PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE COM DÉFICE DE ATENÇÃO (PHDA) Conceitos chave: diagnóstico, prevalência, comorbilidade, formulações etiológicas e desenvolvimentais, trajectórias desenvolvimentais, perturbação de hiperactividade com défice de atenção, perturbação do comportamento, perturbação de oposição. Introdução A Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) tem sido objecto de estudo desde há um século, sendo das perturbações relativas à infância a mais conhecida. Vários conceitos têm sido utilizados para descrever esta perturbação nos últimos 60 anos; no entanto, apesar das diferenças terminológicas, é do acordo geral que o que caracteriza esta perturbação são aspectos como desatenção, impulsividade e hiperactividade. As características das crianças que têm esta perturbação causam, não raras vezes, problemas ao nível social e académico, como seria de prever. Numerosos estudos documentam que as várias dificuldades sentidas por estas crianças a nível social se prendem essencialmente com os seus défices cognitivos (nomeadamente a nível da manutenção da atenção, do processamento de informação complexa, da inibição de respostas motoras, e do controlo de respostas impulsivas em tarefas cognitivas). Critérios de Diagnóstico Na DSM-IV (APA, 1994), a Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção é definida por: nove sintomas de desatenção; seis sintomas de hiperactividade; três sintomas de impulsividade. (cf. Tabela 1) Tabela 1 Sintomas de PHDA incluídos na DSM-IV Desatenção Hiperactividade Impulsividade Não presta atenção aos pormenores Inquietação Precipita as respostas Dificuldades em manter a atenção Sai do lugar inadequadamente Dificuldade em esperar pela sua vez Parece não ouvir Corre ou salta excessivamente Interrompe Não segue instruções Dificuldade em organizar tarefas Evita tarefas que requeiram esforço mental contínuo Perde coisas com frequência Distracção com estímulos externos Esquecimento Dificuldade em jogar tranquilamente Actua como se estivesse ligado a um motor Fala em excesso 1
A perturbação é baseada em 3 tipos, a saber: - Tipo Predominantemente Desatento (pelo menos seis sintomas de desatenção); - Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo (pelo menos seis sintomas no grupo de hiperactividade e impulsividade); - Tipo Misto (se estão preenchidos os critérios nos três aspectos desatenção, hiperactividade e impulsividade). No entanto, para que possam ser encontrados os critérios para qualquer um dos tipos da PHDA, os sintomas devem surgir antes dos 7 anos de idade, persistir pelo menos durante 6 meses, e serem considerados simultaneamente como desadaptativos e inapropriados ao nível de desenvolvimento da criança. Adicionalmente, as dificuldades no funcionamento devem ser preenchidos pelo menos em dois contextos (em casa e na escola). Passamos, em seguida, a apresentar os critérios de diagnóstico para Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, segundo o que está estipulado na DSM-IV- TR (2002): Critério A: 1) ou 2): 1) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de atenção devem persistir pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em relação com o nível de desenvolvimento: Falta de Atenção (a) com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades; (b) com frequência tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades; (c) com frequência parece não ouvir quando se lhe fala directamente; (d) com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposição ou por incompreensão das instruções); (e) com frequência tem dificuldades em organizar tarefas e actividades; (f) com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforço mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de índole administrativa); (g) com frequência perde objectos necessários a tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas); (h) com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes; (i) esquece-se com frequência das actividades quotidianas. 2) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperactividade-impulsividade persistiram pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Hiperactividade (a) com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando está sentado; (b) com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado; (c) com frequência corre ou salta excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impaciência); (d) com frequência tem dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de ócio; (e) com frequência «anda» ou só actua como se estivesse «ligado a um motor»; (f) com frequência fala em excesso; Impulsividade (g) com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado; (h) com frequência tem dificuldade em esperar pela sua vez; (i) com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos); Critério B: Alguns sintomas de hiperactividade-impulsividade ou de falta de atenção que causam défices surgem antes dos 7 anos de idade. Critério C: Alguns défices provocados pelos sintomas estão presentes em 2 ou mais contextos (por exemplo, escola (ou trabalho) e em casa). 2
Critério D: Devem existir provas claras de um défice clinicamente significativo do funcionamento social, académico ou laboral. Critério E: Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante uma Perturbação Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbação Psicótica e não são melhor explicados por outra perturbação mental (por exemplo, Perturbação do Humor, Perturbação do Humor, Perturbação da Ansiedade, Perturbação Dissociativa ou Perturbação da Personalidade). É de salientar ainda que se pode diagnosticar uma Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção Sem Outra Especificação, nos seguintes casos: - Aparecimento dos sintomas de falta de atenção ou de hiperactividadeimpulsividade em indivíduos com 7 ou mais anos de idade; - Indivíduos com um défice clinicamente significativo que manifestam falta de atenção e cujo quadro sintomático não preenche todos os critérios da perturbação, mas têm um padrão de comportamento marcado por lentidão, sonhar acordado e hipoactividade. Finalmente, resta referir que, no caso de sujeitos (particularmente adolescentes e adultos), que actualmente tenham sintomas, mas já não preencham todos os critérios, deve especificar-se «em Remissão». Prevalência As taxas de prevalência acerca da PHDA têm variado muito, de acordo com as idades das crianças estudadas, com a definição de PHDA utilizada, com a forma como é medida, e com quem descreve os sintomas. O uso da DSM-III, DSM-IIIR e DSM-IV levaram a diferentes estimativas da prevalência; a mudança para o uso da DSM-IV e a inclusão de três subtipos levou a um aumento de prevalência desta perturbação. A forma como a informação sobre os sintomas é recolhida e posteriormente tratada também influencia, obviamente, as taxas de prevalência; por exemplo, a prevalência desta perturbação é menor, quanto mais estritos são os sintomas utilizados para a descrever. Mesmo entre os estudos epidemiológicos mais recentes e cuidadosos, as taxas variam entre 1% a 9%, enquanto a DSM-IV estima uma prevalência entre os 3% e 5%. Os estudos indicam também que esta perturbação é mais frequente em rapazes do que em raparigas (estas diferenças são tanto mais fortes quanto se recorre mais às descrições feitas pelos professores das crianças). A DSM-IV estima uma diferença de género de 4:1 a 9:1 em favor dos rapazes. Por este mesmo motivo, as investigações desenvolvidas focam-se mais nos rapazes do que nas raparigas, o que pode enviesar estes números. Por outro lado, a PHDA nas raparigas pode estar mais associado às dificuldades de aprendizagem do que aos problemas do comportamento ou oposição, e apenas os casos mais severos são diagnosticados clinicamente. É ainda de realçar que os défices sociais, académicos e de disfuncionamento familiar não parecem distinguir as raparigas e os rapazes com esta perturbação. Há ainda a dizer que os estudos transversais indicam que a prevalência desta perturbação diminui à medida que aumenta a idade, o que sugere que esta perturbação se encontra relacionada com a idade; no entanto, estudos longitudinais sugerem que as manifestações da PHDA mudam um pouco com o desenvolvimento e novos casos raramente são detectados após os 10 ou 11 anos de idade. É de salientar ainda que isto não significa que os problemas tendam a desaparecer com o advento da adolescência. 3
Comorbilidade Como se sabe, a comorbilidade diz respeito à tendência das crianças com esta perturbação demonstrarem simultaneamente sintomas de outras perturbações. Os estudos epidemiológicos demonstram que cerca de metade das crianças com esta perturbação preenchem também critérios de diagnóstico de outras perturbações, especialmente para Perturbação do Comportamento e/ou Perturbação de Oposição (PC/PO), mas também para Depressão e Ansiedade. É de notar que, em amostras clínicas, as taxas de comorbilidade tendem a ser ainda mais elevadas. Estudos recentes com crianças apenas com a PHDA e crianças com PHDA e simultaneamente PC/PO sugerem que muitos dos factores que se pensa caracterizarem a perturbação de hiperactividade, podem ser encontrados pela co-ocorrência de PC/PO ou pela combinação da PHDA e PC. Obviamente, estes resultados põem em causa a distinção que se tem feito da PHDA em si mesma, bem como levantam a possibilidade de quando esta perturbação ocorre em simultâneo com outras, se forma uma nova perturbação, com características distintas. Estes padrões de hiperactividade surgem no DSM-IV nos subtipos propostos; assim, o subtipo desatento ocorre simultaneamente com os problemas de aprendizagem, enquanto o subtipo hiperactivo-impulsivo tende a ocorrer mais associado a padrões de comportamento disruptivo, agressivo e anti-social. Aquelas crianças que combinam o subtipo desatento com o hiperactivo-impulsivo podem demonstrar défices no funcionamento cognitivo e na auto-regulação e comportamento social, reflectindo assim problemas não só de comportamento oposicional e anti-social, mas também dificuldades de aprendizagem. Multi-causalidade e curso de desenvolvimento: A Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) resulta de múltiplas causas entre as quais se destacam factores biológicos e genéticos, ambiente familiar e factores do meio que interagem entre si conduzindo a variações na idade de começo dos problemas, expressão dos sintomas, severidade, comorbilidade, desenvolvimento e resposta ao tratamento. Devido à semelhança entre os sintomas da hiperactividade e os sintomas da Perturbação do Comportamento (PC) e a Perturbação de Oposição (PD), nem sempre é óbvia a perturbação que está a ser alvo de estudo. Baseando-se numa perspectiva desenvolvimental da psicopatologia, torna-se possível especular acerca dos cursos desenvolvimentais da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção que podem reflectir diferentes sub-tipos ou padrões de comorbilidade. Há alguma evidência empírica de que crianças irritáveis, difíceis de consolar e hiper-estimuladas são frequentemente descritas, no pré-escolar, como problemáticas comparativamente a crianças menos reactivas. Uma consequência possível deste alto índice de reactividade e afecto negativo poderá ser uma PHDA, que em última análise reflecte dificuldades em regular a atenção, actividade motora excessiva e impulsividade. Esta conclusão foi validada pelo Australian Temperament Project que veio demonstrar a capacidade preditora do temperamento em termos de desatenção e alta reactividade no contexto de outros factores de risco (prematuridade, complicações no parto). Apesar da investigação acerca dos efeitos das complicações no parto e prematuridade no posterior desencadear de problemas ao nível do comportamento se ter revelado equívoca, deduz- 4
se que rapazes inconsoláveis que sofreram complicações à nascença ou nasceram prematuros, podem sofrer um risco acrescido de vir a desenvolver uma Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção e problemas ao nível do comportamento e aprendizagem em idade escolar. Note-se que este resultado será mais provável no contexto de circunstâncias familiares adversas, nas quais a psicopatologia parental e o comportamento parental inconsistente e reprovável conjugam-se de forma a exacerbar as dificuldades de auto-regulação precoces. Convém referir, ainda, que sintomas de impulsividade e hiperactividade são identificados anteriormente à desatenção, normalmente no período pré-escolar. Há dados que sugerem o facto de os sintomas de hiperactividade poderem persistir no caso de ocorrerem conjuntamente com outros sintomas (agressão e desobediência) e no contexto de múltiplos indicadores de adversidade familiar. Em idade escolar, as crianças hiperactivas, têm problemas em gerir as exigências escolares e do grupo de pares. Frequentemente os professores sublinham o seu pobre rendimento e o seu comportamento perturbador. São crianças com dificuldades acrescidas na transição do pré-escolar para a primeira classe, em que as expectativas para cumprir regras, cooperar com os demais, permanecer em silêncio e estar atento durante longos períodos de tempo, exigem esforços acrescidos às suas capacidades de controlo e auto-regulação. Em particular, as crianças com o sub-tipo desatento apenas podem começar a ter sérias dificuldades aquando da aprendizagem da leitura. Normalmente, são crianças rejeitadas pelos colegas devido ao seu comportamento provocativo e inapropriado. Quando se integram num novo grupo chamam a atenção e tentam mudar o foco das actividades do grupo ou iniciam comportamentos desobedientes. Além disso, são crianças desatentas aos avisos dos outros e têm dificuldade em cooperar com os membros do grupo de forma a atingir objectivos comuns. Estes problemas nas relações com os pares podem desencadear problemas na adolescência no caso dos jovens se isolarem ou no caso de se juntarem a grupos marginais. Investigações recentes que associaram comportamentos inapropriados no grupo de pares a padrões de relações familiares, vieram sugerir que muitos dos problemas sociais dos hiperactivos emergem de estratégias de resolução de problemas agressivas e provocativas e modos de relação inicialmente aprendidos em famílias disfuncionais. Problemas primeiramente evidentes no meio familiar podem tornar-se mais abrangentes com o desenvolvimento, afectando o funcionamento da criança em diversos contextos. Estudos de follow-up sugerem que os problemas têm tendência a persistir, principalmente em sujeitos com comportamento agressivo e de oposição e cujas famílias sejam disfuncionais. Barkley nos seus estudos acerca do funcionamento cognitivo e académico concluiu que os rapazes hiperactivos (especialmente aqueles que são diagnosticados com perturbações do comportamento) foram mais vezes suspensos da escola; tiveram resultados pobres em provas de leitura e em matemática e demonstraram piores resultados no que diz respeito à atenção e impulsividade. Relativamente à interacção mãe-adolescente e clima familiar, Barkley refere que as mães de sujeitos hiperactivos mencionaram mais frequentemente conflitos familiares e conjugais, stress e sintomas depressivos. Estes estudos para além de sugerirem a persistência dos sintomas, também assinalam o papel fulcral da comorbilidade tal como o papel da adversidade familiar na previsão das sequelas. Uma das possibilidades é de que crianças hiperactivas no seio de uma família disfuncional estão mais sujeitas a desenvolver perturbações do comportamento e quanto mais abrangentes e graves forem 5
os sintomas e os problemas familiares, mais severo e prolongado será o distúrbio. Neste processo estão implicados os mecanismos de modelamento negativo e comportamentos agressivos dos pais. Estas crianças rejeitadas parecem associar-se mais frequentemente a pares mais desviantes, o que parece reflectir uma vulnerabilidade biológica ilustrada pela psicopatologia parental e défices cognitivos. Os dois maiores estudos (Mannuzza; Weiss e Hechtman) acerca da persistência na idade adulta dos problemas das crianças hiperactivas, sugerem resultados diferentes consoante haja ou não comorbilidade com Perturbação do Comportamento ou Perturbação de Oposição. O estudo longitudinal de Weiss e Hechtman indica que as crianças hiperactivas evoluíram menos positivamente que os sujeitos do grupo controlo em termos de sucesso escolar e ocupacional na idade adulta. Demonstraram pouca estabilidade no emprego, baixa satisfação ocupacional, pior funcionamento interpessoal e nas relações íntimas. São sujeitos que evidenciam maiores taxas de personalidade anti-social e abuso de substâncias. Padrões de comorbilidade e funcionamento familiar estão associados a diferentes resultados. As crianças cujos sintomas de hiperactividade não estão associados a comportamentos agressivos e de oposição e que não cresceram em famílias perturbadas parecem funcionar mais adequadamente na idade adulta. Será a Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção e a Perturbação de Oposição precursores desenvolvimentais da Perturbação do Comportamento? Se uma psicopatologia suave pode preceder a emergência de psicopatologias sérias, é possível identificar os factores que orientam a progressão desenvolvimental de perturbações mais sérias. Se estes factores forem modificáveis, algumas extensões de algumas perturbações sérias podem ser prevenidas. A Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção refere-se a problemas de atenção em níveis inapropriados de desenvolvimento, à hiperactividade motora e ao comportamento impulsivo. A Perturbação de Oposição é definida em termos de irritabilidade, deficiência e aborrecimento intencional em relação aos outros, em níveis inapropriados de desenvolvimento. A Perturbação do Comportamento é caracterizada por persistentes altos níveis de mentira, luta, vandalismo e outros comportamentos antisociais durante a infância e a adolescência. Embora alguns estudos demonstrem a evidência de uma possível relação desenvolvimental entre estas perturbações, este grupo de estudos é limitado por sérios problemas metodológicos. As características da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, da Perturbação de Oposição e da Perturbação do Comportamento têm permanecido constantes ao longo das últimas quatro edições da DSM. Aparentemente, de edição para edição tem-se verificado pequenas mudanças nos critérios diagnósticos, o que originou algumas vezes, mudanças na prevalência das perturbações. Alguns estudos recorreram a amostras clínicas, enquanto outros se basearam em amostras de população base. Os estudos clínicos têm tendência para elevadas taxas de comorbilidade, que podem exagerar o grau de associação entre as perturbações. Existem algumas limitações nos registos de alguns estudos realizados, nomeadamente a exclusão de raparigas de alguns, e a exclusão de um número representativo de indivíduos de alguns grupos étnicos dos Estados Unidos de outros, o 6
que não surpreende, o facto destes estudos, nem sempre resultarem decisões e veredictos consistentes. Relação desenvolvimental entre a Perturbação de Oposição e a Perturbação do Comportamento Hipóteses referentes aos percursores desenvolvimentais da Perturbação do Comportamento: Comportamentos de Perturbação de Oposição são precursores do Distúrbio de conduta nos rapazes, mas comportamentos de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção não são; ou seja, rapazes com elevado número de comportamentos de Perturbação de Oposição na infância têm um maior risco de desenvolver posteriormente comportamentos doa Perturbação do Comportamento, apresentem ou não comportamentos de perturbação de hiperactividade cm défice de atenção, mas rapazes com elevado número de comportamentos desta estão em risco de posterior Perturbação do Comportamento; Comportamentos de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção e de Perturbação de Oposição são ambos precursores desenvolvimentais da Perturbação do Comportamento nas raparigas. Esta hipótese é especulativa, mas a identificação das diferenças de género nos precursores desenvolvimentais da Perturbação do Comportamento seria tão importante que esta hipótese é avançada para estimular testes empíricos; Nem todas as crianças em que se encontram critérios para a Perturbação do Comportamento na infância ou adolescência passam por um período precoce durante o qual exibem um número significativo de comportamentos de Perturbação de Oposição. Esta hipótese também é especulativa, mas é possível que um número substancial de jovens na população geral apresente critérios para a Perturbação do Comportamento sem exibirem anteriormente comportamentos de Perturbação de Oposição; Parece que os rapazes (e talvez especialmente as raparigas) com Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção estão em grande risco para uma posterior Perturbação do Comportamento. Este pode ser o caso apenas porque a Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção e a Perturbação de Oposição são altamente comórbidas, mas seria importante estudar a progressão desenvolvimental da Perturbação do Comportamento por duas razões. Primeiro, porque muitas crianças que desenvolvem uma Perturbação do Comportamento apresentam história de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção. Segundo, as evidências sugerem que a Perturbação do Comportamento que emerge nas crianças com Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção tem início mais precoce, é mais persistente, e pode ser mais severa. Mesmo sendo a Perturbação de Oposição o precursor desenvolvimental para a Perturbação do Comportamento nos rapazes, ambos rapazes e raparigas com Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção são uma importante população de alto risco que precisa de estudos ulteriores 7
Relação desenvolvimental entre a Perturbação de Hiperactividade e a Perturbação do Comportamento A Perturbação de Hiperactividade na infância, tem sido considerada um precursor desenvolvimental da Perturbação do Comportamento. Estudos longitudinais conduzidos por Hechtman, Weiss e Perlman (1984), Loney, Kramer and Milich (1981), e Satterfield, Hoppe e Schell (1982) demonstraram que crianças com Perturbação de Hiperactividade, muitas vezes apresentam altos níveis de comportamento anti-social durante a adolescência. Não é possível concluir, com base nestes estudos antecipados, que a Perturbação de Hiperactividade na infância prediz a emergência de um novo comportamento anti-social depois da infância. Contudo, nenhum esforço foi feito para excluir crianças com Perturbação do Comportamento concorrente, no começo destes estudos. Estudos feitos não apoiaram as hipóteses de que as crianças com Perturbação de Hiperactividade na ausência dos distúrbios de conduta da infância, estão em risco aumentado de mais tarde vir a sofrer de comportamento anti-social quando os problemas de conduta antecipados são controlados (Loeber, 1988b; Loeber e tal, 1995; Magnusson, 1984; Satterfield & Schell, 1997). Um estudo de Farrington et al. (1990) encontra suporte para estas hipóteses, em algumas variáveis dependentes mas não em outras. Um outro estudo encontra evidência do risco aumentado da Perturbação do Comportamento tardia entre jovens com taxas elevadas de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, mas taxas baixas de agressão durante a infância (Lambert, 1988). Satterfield e Schell (1997) verificaram que os problemas de conduta encobertos (mentira e roubo) durante a infância e os relatos dos pais, são mais preditores da criminalidade adulta do que a agressão na infância, e que os relatos dos pais são melhores preditores do que os relatos dos professores. Hiperactividade com Défice de Atenção e a idade de aparecimento da Perturbação do Comportamento A hiperactividade está associada com o aparecimento precoce do comportamento anti-social. Esta constatação é comprovada pelas investigações de Offord, Sullivan, Allen e Abrams (1979) que demonstraram que os delinquentes com PHDA (perturbação de hiperactividade e défice de atenção) tinham começado mais cedo a exibir comportamentos delinquentes graves do que os que não tinham PHDA. A esta conclusão chegaram também outros investigadores, nomeadamente Walker, Lahey, Hynd e Frame (1987), Moffitt (1990) e mais recentemente Loeber et al. (1995). Pode-se daqui inferir também a possibilidade de a PHDA estar de igual forma relacionado com o aparecimento precoce da Perturbação do Comportamento. Persistência e severidade da Perturbação do Comportamento que coexiste com a PHDA A idade de início da Perturbação do Comportamento está relacionada com uma maior persistência da mesma perturbação e a níveis elevados de agressividade. Logo, pode-se inferir que a Perturbação do Comportamento que surge nas crianças com PHDA 8
será mais persistente e grave pois a PHDA estará relacionada com um aparecimento precoce da Perturbação do Comportamento. Farrington et al. defendem a possibilidade de a coexistência da PHDA e dos problemas de comportamento na infância ser preditora da ofensa crónica (ou seja, ter seis ou mais condenações até aos vinte e cinco anos). Magnusson (1984), no mesmo sentido, chega à conclusão de que os rapazes com níveis elevados de agressividade e PHDA aos treze anos teriam maior probabilidade de cometer crimes na idade adulta do que os rapazes apenas com níveis elevados de agressividade na mesma idade. Apesar de não haver consenso entre os investigadores, pode-se afirmar que muitos estudos e investigações demonstraram que os problemas de comportamento na infância são mais persistentes quando emergem em crianças com PHDA (Farrington et al., 1990; Loeber, 1988; Magnusson, 1984; Moffitt, 1990; Schachar et al., 1981). Um pouco neste seguimento, Offord et al. efectuaram um estudo com o objectivo de determinar se existiam diferenças entre os jovens delinquentes com e sem PHDA. Concluíram que os delinquentes com PHDA têm maior probabilidade de ter comportamentos de agressão física, de ter um maior número de sintomatologia da Perturbação do Comportamento e de sofrer rejeição pelos pares e pela sociedade. Lahey e Loeber (1997) após uma tentativa falhada de replicar a investigação anterior, sugeriram que essas diferenças poderiam variar, dependendo da idade dos sujeitos. Neste sentido, levantaram a hipótese de que as diferenças na gravidade das Perturbações do Comportamento associados à PHDA poderiam não surgir até à adolescência. Numa tentativa de sistematizar os vários estudos, parece provável que as Perturbações do Comportamento que surgem em crianças com PHDA apareçam mais cedo e que tenham tendência a persistir na adolescência e na idade adulta. Deste modo, é também possível que os jovens em que a PHDA e as Perturbações do Comportamento coexistem tenham maior probabilidade de ter comportamentos agressivos, particularmente na adolescência, do que os jovens que só preenchem o critério para Perturbação do Comportamento Referências Bibliográficas: - Achenbach, T. M. (2000). Assessment of Psychopathology. In A. Sameroff, M. Lewis & S. Miller. Handboook of Developmental Psychopathology (pp. 383-445). New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. - Amerucan Psychiatric Association (2002), DSM-IV-TR, Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (4ª ed.), Lisboa: Climepsi Editores. 9