A Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for Substance Use Disorders REVISÃO META-ANALÍTICA DO USO DE INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS NO TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA Publicado: Am J Psychiattry 165:2, February 2008 Autor: Lissa Dutra, Geórgia Stathopoulou, Shawnee L. Basden, Teresa M. Leyro, Mark B. Powers, Michael W. Otto. Nos últimos 30 anos, ocorreu um significante progresso no desenvolvimento e validação das abordagens psicossociais para tratamento de dependência e abuso de substâncias, com foco predominante na validação de tratamentos cognitivocomportamentais. Dentre as abordagens o destaque tem sido para intervenções de manejo de contingência e intervenções que enfatizam a análise funcional e estratégias par mudança de situações de alto risco no uso de drogas tanto através de prevenção de recaída como com uso de abordagens cognitivo-comportamentais. Baseado nos princípios de condicionamento operante, as intervenções de manejo de contingência oferecem incentivos ou recompensas para encorajar os pacientes a atingirem objetivos comportamentais específicos. No caso dos tratamentos para dependência de substância, recompensas envolvendo ou não dinheiro podem levar a exames toxicológicos negativos, indicando abstinência do uso de drogas. Uma abordagem alternativa, prevenção de recaída, focada em identificar e intervir nos eventos ou situações de alto risco podem ajudar os indivíduos tanto a evitar quanto a manejar essas situações com respostas alternativas (sem drogas). Similar ao manejo da contingência, mecanismos de prevenção de recaída tem se mostrado benéficas em grande parte dos ensaios clínicos sobre transtornos causados pelo uso de álcool e/ ou drogas.
Atualmente, os tratamentos psicossociais são pouco conhecidos quando comparados com outras variáveis importantes do resultado do tratamento (abstinência, taxa de abandono de tratamento), e menos ainda é conhecido a respeito das abordagens psicossociais no uso das diferentes drogas. Este estudo é uma meta-análise que investiga sistematicamente a eficácia dos tratamentos psicossociais no uso de drogas e fornece índices relacionados a intervenções específicas associadas a transtornos por uso de drogas específicos. Fornecemos um estudo a respeito da eficácia do tratamento congnitivo-comportamental usado no uso e abuso de cocaína, opióides, maconha e uso concomitante de outras drogas. Estudamos também as diferentes variáveis que podem influenciar no resultado (incluindo abstinência, aderência e abandono do tratamento). Finalmente, evidenciamos ao longo do estudo fatores que podem alterar o resultado do tratamento. MÉTODO Seleção dos Estudos Selecionamos ensaios clínicos controlados e randomizados através de uma pesquisa abrangente. As bases de dados utilizadas foram: PsycINFO (artigos entre 1840 e Março de 2005), e MEDLINE (artigos 1966 e Março de 2005, Cochraine Central Register of Controlled Trials. Limitamos nossa pesquisa no PsycINFO e no MEDLINE para estudos feitos em humanos e publicados em Inglês. Ensaios controlados comparando a eficácia da variedade de intensidade do tratamento (por exemplo, uma vez por semana versus duas vezes por semana no mesmo tipo de terapia) foram excluídos caso não fosse possível avaliar um grupo controle Outros estudos
encontrados também foram excluídos, como hipnose, rede de telecomunicações e acupuntura. Foram excluídos 30 estudos no total. Procedimento Os tratamentos foram separados da seguinte forma: manejo de contingência (14 estudos), terapia cognitivo-comportamental (13 estudos), prevenção de recaída (5 estudos), e terapia cognitivocomportamental combinada com manejo de contingência (2 estudos). As variáveis do rastreamento toxicológico foram: 1. número de resultados negativos ao longo do tratamento; 2. percentual dos resultados negativos ao longo do tratamento; 3. percentual da amostra demonstrando sintomas clínicos de abstinência significativos. Encontramos grande variedade de definições a respeito do que seria pós-tratamento e/ou sintomas clínicos de abstinência significativos. Essas definições variam entre 4 a 24 semanas de abstinência, mensuradas pelo próprio relato do participante da pesquisa ou através de testes toxicológicos. RESULTADOS A média de idade dos participantes foi de 34,9 anos, sendo a maioria dos participantes solteira (67,7%), e menos da metade estava empregada (42,7%). Os participantes relataram fazer uso de drogas há aproximadamente 10,1 anos. Cerca de 50,7% dos participantes de comorbidade com abuso ou dependência de álcool, embora esta substância não fosse o alvo desse estudo sobre tratamento. No total, em 43,6% dos estudos os participantes receberam medicação (ex:metadona) junto com o tratamento experimental e as condições do controle. Em média os tratamentos duraram cerca de 21 semanas, e a média de sessões por semana era de 1,8 sessões.
Aproximadamente um terço dos participantes abandonaram o tratamento antes de completá-lo (35,4%). A média de abandono entre o grupo controle foi de 44,6%. Entre os grupos de abuso de substâncias, usuários de cocaína e opióides obtiveram maiores taxas de abandono (42% e 37%, respectivamente) quando comparados com os grupos de tratamento dos pacientes usuários de maconha e múltiplas substâncias (27,8% e 31,3%, respectivamente). O Manejo de contingência demonstrou as menores taxas de abandono (29,4%), seguido de terapia cognitivo-comportamental (35,3%) e manejo de contingência associado à terapia conginitivo-comportamental (44,5%). Apenas dois estudos revelaram abandono de tratamento na fase de prevenção de recaída, sendo os dois específicos do tratamento de cocaína. Enquanto cocaína e opióides apresentam uma janela de aproximadamente 1 a 3 dias para detecção de seus efeitos, a janela de detecção para maconha pode ser de semanas a meses em indivíduos com história de uso crônico de grande quantidade. Em relação aos tipos de tratamento os resultados evidenciaram que os tratamentos associando terapia cognitivo-comportamental e o manejo de contingência tiveram altas taxas de eficácia; embora, esses resultados devam ser interpretados cuidadosamente já que existem poucos estudos a esse respeito. Os tratamentos que utilizaram apenas Manejo de contingência mostraram eficácia moderada, e tanto terapia cognitivo-comportamental quanto prevenção de recaída revelaram baixa eficácia. Em relação às taxas de abstinência, aproximadamente um terço dos participantes alcançaram o pós-tratamento e/ou abstinência. Alternadamente, apenas 13% dos participantes do grupo controle obtiveram abstinência. Entre os grupos de uso de drogas a taxas foram similares, 36,2% dos usuários de opióides, 31,7% dos usuários de cocaína, e 26% dos usuários de maconha alcançaram abstinência durante o período do estudo.
Apesar da associação de terapia cognitivo-comportamenrtal e o Manejo de contingência evidenciar alta taxa de eficácia esta vantagem não é observada na taxa de abstinência no período de póstratamento (26,5%). Tratamentos relacionados à prevenção de recaída mostraram altas taxas de abstinência no pós-tratamento (39%). A taxa de abstinência nos tratamentos que utilizaram apenas a técnica de terapia conginitivo-comportamental foi de 27,1%, e 31% nos que utilizaram apenas Manejo de contingência. Na tentativa de entender melhor os resultados encontrados, examinamos as variáveis que poderiam interferir na eficácia e na aderência ao tratamento ( por exemplo:idade, sexo, etnia, estado civil, tempo de uso da substância). Foi encontrada uma correlação negativa significativa entre idade e intensidade do efeito, sugerindo que amostras com indivíduos mais jovens eram mais comprometidas em relação aos efeitos. Outra correlação negativa encontrada foi entre os anos de uso da substância e a taxa de abandono do tratamento, indicando que indivíduos com muito tempo de uso interrompiam menos o tratamento do que os com história de uso há pouco tempo. Além disso, examinamos o número de variáveis do tratamento em relação principais resultados encontrados. Estas variáveis incluíram o número de sessões de tratamento por semana, e se as medicações eram fornecidas ou não. Pacientes que receberam medicação abandonaram menos o tratamento do que os pacientes que não receberam. Em relação à síntese desta meta-análise, investigadores reconheceram que existe uma grande discrepância entre o número de ensaios feitos e o número de trabalhos publicados. Caso esses estudos não tenham sido publicados porque os resultados não foram significativos, isso pode fazer com que as meta-análises tenham resultados superestimados.
DISCUSSÃO Revisões de meta-análises sobre o tratamento psicossocial do uso de drogas revela resultados promissores. Dada a devida proporção à eficácia do tratamento a evidência atual sugere que a média de pacientes submetidos a intervenções psicossociais alcança melhores resultados do que aproximadamente 67% dos pacientes do grupo controle. Os objetivos para pesquisas futuras incluem estudos sobre como melhorar a taxa de aderência ao tratamento do uso de todos os tipos de drogas, assim como aumentar a eficácia do tratamento dos pacientes usuários de múltiplas substâncias.