edição abril de 2012
Dr. Carlos D'Ancona Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp na Internet. Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de assuntos das diversas subespecialidades da urologia, novidades, controvérsias, bem como informações da Disciplina de Urologia da Unicamp.
corpo EDITORIAL EDITORES: EDITOR ASSOCIADO: Dr. Carlos D'Ancona Dr. Paulo Palma Dr. Daniel Carlos Silva CO EDITORES Dr. Cassio Riccetto Dr. Ricardo Miyaoka Dr. Ricardo Souza COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA Dr. Adilson Prando Dr. Athanese Billis COMITÊ EDITORIAL Dr. Guido Barbagli Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Mark Soloway Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek
caso CLÍNICO edição: abril de 2012 Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva Pielonefrite Xantogranulomatosa
caso CLÍNICO Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva Paciente do sexo feminino, com 48 anos, apresentava dor lombar recorrente à direita há dois anos e infecção urinária de repetição. Os antecedentes pessoais eram diabetes mellitus e hipertensão arterial que estavam controlados além da obesidade. A paciente procurou Pronto Socorro devido a piora dos sintomas nas últimas 48 horas. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, afebril, sem sinais clínicos que sugerissem quadro séptico. Apresentava sinal de Giordano positivo à direita, sem outras alterações. Na investigação laboratorial apresentava leucocitose, função renal normal e infecção urinária por Proteus mirabillis. O exame de ultrassonografia de rins e vias urinárias demonstrou (Fig. 1 e 2): Figura 1- Rim esquerdo medindo 13,9 cm, sem alterações. Figura 2 - Rim direito de dimensões aumentadas, medindo 20 cm. Nota-se acentuada dilatação do sistema pielocalicinal com debris em suspensão e redução da espessura do parênquima renal. Presença de cálculo piélico de 4,5cm (seta).
caso CLÍNICO Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva A investigação foi complementada com tomografia computadorizada de abdome para confirmação do diagnóstico (Fig. 3 a 6): Figura 5 - Aspecto final da cirurgia, com derivação cateterizada. Figuras (3 6) - TC de abdome em cortes axiais após injeção do contraste intravenoso mostra imagem de cálculo de 4,0 cm na junção pieloureteral à direita (seta), determinando acentuada hidronefrose, mas com conteúdo espesso. Observase ainda aumento do diâmetro renal (20 cm), redução da espessura do parênquima e contornos bocelados. Pelo aspecto tomográfico, não é possível diferencia hidronefrose de pionefrose. Entretanto, a presença de cálculo renal, material que preenche os cálices é de densidade maior que a urina e aumento importante do rim deve ser considerado o diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatose. O adelgaçamento do parênquima renal praticamente confirmam exclusão renal, não sendo necessários outros exames como a cintilografia renal com ácido dimercaptosuccinico (DMSA) Adílson Prando Hospital Vera Cruz Campinas, SP
caso CLÍNICO Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva Conduta: Diante do quadro clínico e radiológico foi indicado dos achados nefrectomia direita (Fig. 7 a 10). Figuras 7 e 8: Aspecto da peça após difícil mobilização cirúrgica pelas extenas aderências aos tecidos vizinhos. Imagem de cavitação (abscesso) para o interior do parênquima hepático, secundário ao quadro infeccioso (seta). Figuras 9 e 10 Secreção purulenta evidenciada após abertura da peça cirúrgica e cálculo piélico retirada da junção pieloureteral. No transoperatório a paciente apresentou quadro de bacteremia em decorrência da manipulação renal. Devido à instabilidade hemodinâmica necessitou de droga vasoativa. Encaminhada à UTI, evoluiu de forma favorável, com alta para enfermaria no após 72 horas e alta hospitalar no sétimo dia de pósoperatório. O anatomopatológico demonstrou: pielonefrite crônica xantogranulomatosa, dilatação pielocalicinal e necrose fibrinopurulenta multifocal.
caso CLÍNICO Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva COMENTÁRIOS A pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) é uma condição grave, rara, que resulta tipicamente em destruição difusa do parênquima renal. A maioria dos casos são unilaterais, com exclusão renal e associados à uropatia obstrutiva secundária a nefrolitíase. Os fatores primários envolvidos e deflagradores do processo são: litíase, obstrução e infecção. O pico de incidência ocorre entre os 50-60 anos. Os pacientes referem infecção urinária de repetição, dor lombar, episódios febris e bacteriúria persistente. A bactéria mais comumente encontrada é o Proteus mirabilis, embora a infecção por Escherichia coli também seja comum.(1) Referências Bibliográficas: 1 2 3 4 Karaman A, Samdancı E, Doğan M, Aksoy RT, Sığırcı A, Demircan M. Xanthogranulomatous pyelonephritis with unconnected liver lesion. Urology. 2011 Jul;78(1):189-91 Rajesh A, Jakanani G, Mayer N, Mulcahy K. Computed tomography findings in xanthogranulomatous pyelonephritis. J Clin Imaging Sci. 2011;1:45. Siddappa S, Ramprasad K, Muddegowda MK. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a retrospective review of 16 cases.korean J Urol. 2011 Jun;52(6):421-4. Chuang CK, Lai MK, Chang PL, et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis: experience in 36 cases. J Urol 1992; 147:333. Tomografia computadorizada é o melhor exame a ser realizado. 50% a 80% dos pacientes apresentam a clássica tríade de aumento unilateral do rim, exclusão funcional e presença de cálculo piélico de grandes dimensões. Observa-se em alguns casos a presença de cálculo na pelve renal, mas sem a dilatação piélica.(2) O tratamento, quando há comprometimento renal difuso, é a nefrectomia. Em alguns casos pode ser necessário antibioticoterapia préoperatória, visando estabilizar o paciente e controlar o quadro infeccioso. Se houver PNX localizada, o que raramente ocorre, a nefrectomia parcial pode ser tentada. Ao propor a cirurgia conservadora devemos atentar para a associação entre PNX e carcinoma renal.(3,4) Thiago Pereira e Daniel Silva Disciplina de Urologia Unicamp
aprendendo por IMAGEM Thiago Gonçalves Pereira, Osamu Ikari Priapismo de Alto Fluxo Investigação e Tratamento
aprendendo por IMAGEM Thiago Gonçalves Pereira, Osamu Ikari Estudante de medicina de 21 anos, relata de queda de cadeira com trauma em região perineal. Apresentou, 48 horas após, quadro de ereção prolongada, indolor, sem qualquer estímulo sexual. Nega comorbidades a 1 - Corpos cavernosos sem alterações Figura 2 - Fluxo aumentado em corpo cavernoso à direita Figura 3 - Medida do tamanho da fístula (1,3 X 0,8cm) Figura 4 - Tomografia computadorizada (corte axial, coronal, sagital e reconstrução), identificando o trajeto fistuloso para corpo cavernoso direito (setas) Diante do diagnóstico optado por embolização seletiva do corpo cavernoso à direita pela cirurgia vascular. Houve resolução parcial do quadro após o procedimento, mantendo ereção parcial. Figura 5 - Ultrassom doppler mostrando manutenção do trajeto fistuloso, porém com redução do fluxo em relação ao exame anterior
aprendendo por IMAGEM Thiago Gonçalves Pereira, Osamu Ikari Figura 6 - Imagens de tomografia e reconstrução mostrando redução do fluxo para o trajeto fistuloso (setas) Atualmente paciente com recuperação parcial da função sexual, necessitando de inibidores da 5- fosfodiesterase para ereção plena. COMENTÁRIOS O priapismo é uma enfermidade não muito comum e caracteriza-se pela ereção prolongada por mais de 4 horas, sem o estímulo sexual. Na abordagem dessa doença é fundamental diferenciar em duas categorias: isquêmico ou de baixo fluxo e não isquêmico ou de alto fluxo. A história minuciosa, os achados da gasometria e do Ultrassom Doppler, permitem fazer o diagnóstico correto. O tratamento consiste em adquirir a detumescência e preservar a função erétil. O priapismo de alto fluxo pode ser mantido em observação por cerca de 30 dias, com taxa de resolução espontânea ao redor de 62% O tratamento deve ser individualizado para cada caso, pois dependendo do desejo do paciente e após ampla discussão sobre os riscos do tratamento, pode-se oferecer a embolização seletiva. A angiotomografia define a exata localização da fístula arteriovenosa e auxilia no planejamento terapêutico para a embolização seletiva. Na embolização, deve-se dar preferência a substâncias absorvíveis como coágulo autólogo ou gels absorvíveis, com sucesso de 74% e 5% de disfunção erétil. Os materiais permanentes como coils, etanol, partículas de álcool polivinil ou cola acrílica o sucesso chega ao redor de 72%, porém com disfunção erétil de 39%. A exploração cirúrgica deve ser evitada porque a chance de evoluir com disfunção erétil é muito elevado atingindo 50% dos casos. Referências Bibliográficas: 1Priapism - AUA clinical guidlines,2010 2 Priapismo- Projeto diretrizes, SBU,2006 Osamu Ikari Disciplina de Urologia Unicamp
novas TECNOLOGIAS Ricardo Souza Revisão sistemática da eficácia e segurança do HIFU no tratamento primário e de resgate do câncer da próstata
novas TECNOLOGIAS Ricardo Souza O HIFU (High-intensity focussed ultrasound) é um tratamento minimamente invasivo baseado em ondas de ultrassom de alta intensidade direcionadas à próstata. Essas ondas são emitidas por um transdutor transretal capaz de gerar efeitos térmicos e mecânicos como cavitação. A meta do HIFU é alcançar uma temperatura acima de 65º e culminar com necrose de coagulação do tecido neoplásico. Para a EAU, o HIFU necessita de maior avaliação em clinical trials e não pode ser considerado terapia padrão, porém pode ser aplicado como salvamento após falha de outros tratamentos. Na França, a Associação Francesa de Urologia o autoriza como opção primária em pacientes selecionados: idade > 70 anos, estádio T1-T2N0M0, Gleason < 7, PSA < 15 e volume prostático inferior a 40 ml. Diversas outras associações urológicas não recomendam de rotina o HIFU para o CaP. Esta é uma revisão sistemática sobre o HIFU utilizando trabalhos publicados em língua inglesa e alemã entre 2000 a 2010 coletados em diferentes bancos de dados. Não há uma definição específica sobre critério para diagnosticar falhas após o HIFU no tratamento do câncer de próstata (CaP). A chamada definição de Stuttgart tem sido utilizada (elevação de 1,2 do PSA acima do nadir), porém sem validação. No total, 20 trabalhos foram utilizados nesta revisão (nenhum prospectivo) com 3018 pacientes incluídos, sendo que 93% utilizaram o HIFU como tratamento primário enquanto que nos 7% restantes como terapia de salvamento. Como terapia primária, avaliou-se pacientes de 66-72 anos com doença até estádio T2N0M0, baixo valor de PSA, Gleason 7 e volume prostático até 37 ml. Parcela dos pacientes receberam tratamento neoadjuvante através de deprivação androgênica e RTU associada. A taxa livre de recorrência bioquímica em 5 anos foi de 45-84%. Já como opção para salvamento, obteve-se uma taxa de biopsias negativas de cerca de 80% após 15 meses em um trial. Complicações descritas: estenose de uretra/colo vesical, retenção urinária, ITU, incontinência, queimadura retal e fistula retouretral, disfunção eréctil e ejaculação retrógrada. CONCLUSÕES Os dados atuais sobre o HIFU são limitados devido falta de estudos adequados com seguimento prospectivos e grupos controle, com uniforme seleção de pacientes e não contaminada por diferentes empregos de terapias adicionais associadas. A ideia de que o HIFU é um tratamento minimamente invasivo talvez mereça ser reconsiderada ao avaliar a quantidade de complicações possíveis. A sinalização atual tem apontado o papel da técnica em 2 situações: 1. Casos de tumores selecionados em pacientes com comorbidades não elegíveis para tratamento padrão (prostatectomia ou radioterapia); 2. Como opção para terapia de salvamento.
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