AUTONOMIA PROFISSIONAL NA ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO: ESPAÇO FÍSICO E POLÍTICO DA ENFERMEIRA OBSTETRA E OBSTETRIZES EXPERIÊNCIA DA EQUIPE HANAMI O FLORESCER DA VIDA - PARTO DOMICILIAR PLANEJADO COLLAÇO, Vania Sorgatto 1 É o relato de experiência do atendimento ao parto domiciliar planejado, por enfermeiras da equipe HANAMI: O FLORESCER DA VIDA, que é pioneira na enfermagem nesta área de atuação em Santa Catarina. Dentre os profissionais de saúde capacitados para atuar na assistência ao parto, a Organização Mundial da Saúde - OMS tem apontado a enfermeira obstetra como um provedor de cuidados primários de saúde mais adequado para a função de estimular o parto normal e a maternidade segura. Neste sentido, também recomenda maior participação deste profissional na assistência à gestante de baixo risco e ao parto normal sem distócia. No Brasil a incorporação inapropriada da tecnologia e a elevada taxas de cesarianas produziram nas décadas de 80 e 90 um impacto negativo sobre capacitação e atuação das enfermeiras obstetras no parto, cujo reflexo pode ser observado pelo reduzido número de profissionais qualificadas. Após este período, iniciou-se um movimento de resgate da atuação dos profissionais não-médicos (parteiras, obstetrizes e enfermeiras obstetras) na assistência ao parto com o objetivo de melhorar a qualidade e humanização e consequentemente reduzir os índices de morbimortalidade materna e perinatal. Como obstáculo para a atuação destes profissionais, surge à dificuldade de comunicação e de trabalho em equipe com profissionais médicos nas instituições. Para que o trabalho em equipe ocorra de uma maneira eficiente não basta à eficiência técnica, mas também é preciso boas relações interpessoais como amizade, respeito, união e envolvimento no grupo além da preocupação em conhecer, reconhecer e considerar o trabalho dos demais seja ou não, da mesma área de atuação (BONADIO, et AL, 2002). A equipe HANAMI surgiu não como uma necessidade individual, própria, mas a partir da necessidade das mulheres que iniciaram esse movimento, unida a uma necessidade das enfermeiras em exercer autonomia, desenvolver cuidado próprio e essa é nossa mola 1 Dda Enfermagem na UFSC. Enfª do CO HU/UFSC. Membro do Grupo de Pesquisa em Enfermagem na Saúde da Mulher e do Recém-Nascido (GRUPESMUR) da UFSC. Membro da ABENFO-SC. Profª da Disciplina de Materno-Infantil da UNISUL, Coordenadora do Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica e Neonatal da UNISUL; Membro e Coordenadora da Equipe de Atendimento ao Parto Domiciliar Planejado HANAMI: O Florescer da Vida. Rua: Amaro Antônio Vieira, 1200, Bloco 1, apto 102, Itacorubi, Florianópolis-SC CEP.: 88034-101. Tel: (48) 99717789. Email: parto.domiciliar@gmail.com
propulsora. Nossa autonomia não significa trabalho desvinculado a outros profissionais e em especial ao médico. Buscamos trabalhar em equipe não negando as limitações que a profissão nos impõe. Pensamos na essência da autonomia da enfermeira obstetra que se insere no conhecimento e legitimidade social da categoria, quanto maior a legitimidade social e o saber, maior o âmbito de autonomia profissional para conquistar um espaço próprio e o reconhecimento como uma profissional capaz e o desenvolvimento de uma atitude de autoconfiança. O conhecimento é uma ferramenta muito importante para o exercício da autonomia, por isso nos fortalecemos enquanto equipe participando de um grupo de pesquisa (GRUPESMUR), realizando doutorado, mestrado, especialização em enfermagem obstétrica e neonatal e escrevendo sobre nossa práxis. RIESGO (2002) coloca que a enfermeira obstetra precisa se apropriar do valor do seu saber, que desenvolva sua assistência integralizando seu cuidado, centrando suas ações no indivíduo, desenvolvendo um modelo de assistência centrado na gestante, que respeita suas crenças, seus valores e sua cultura. A equipe HANAMI também corrobora com este pensamento e centra seu cuidado na mulher/família e no respeito as suas crenças, valores e cultura. De acordo com MEIRA (2004) no Brasil a prática do parto no domicílio nunca deixou de existir, afinal, muitos dos nossos pais nasceram em casa. Em um passado não muito remoto, este era o meio mais comum de se vir ao mundo. A equipe Hanami está resgatando está prática com uma nova forma de cuidar e um novo olhar, buscando segurança, respeito, sensibilidade e significado para todos que participam do processo. Segundo LOWDERMILK et.al. (2002) no parto domiciliar a família assiste e participa deste momento, criando um vínculo precoce. Há, também, a não exposição a um ambiente hostil, que é instituição. Para LARGURA (1998) o parto domiciliar é uma excelente alternativa para mulheres e/ou casais que desejem ter uma experiência plena e ativa no parto. A equipe Hanami também acredita e defende as palavras de LEBOYER (1998) quando diz que precisamos devolver à mulher a dignidade e a felicidade que lhe são devidas diante do processo do parto/nascimento e no domicílio nos sentimos competentes, hábeis e seguras para fazê-lo. O nome da equipe surgiu quando se buscava um nome que fosse significativo para todas, pensou-se em algum nome japonês já que muitas técnicas de cuidados foram aprendidas no Japão. Três enfermeiras obstetras da equipe estiveram no Japão e vivenciaram a cultura japonesa, isso era tão forte que todas foram impregnas. Foi quando um membro sugeriu o nome: Hanami, que em japonês significa contemplação das flores, 2
a celebração da vida é um momento em que os japoneses aproveitam para parar o dia-adia e fazer uma reflexão sobre sua vida. Ao mesmo tempo em que o desabrochar das cerejeiras marca o início da primavera e de um novo ano, assinala também o fim de um tempo, cujas lembranças são, agora, apenas lições (Aliança Cultural Brasil-Japão, 2008). A flor da cerejeira é chamada sakura (também é símbolo da felicidade na terra do Sol Nascente) e esta permanece nas árvores em média 2 a 3 semanas; após, suas pétalas soltam-se com o vento fazendo bonitos tapetes cor-de-rosa ( Aliança Cultural Brasil-Japão, 2008). A equipe utilizou o desenho da sakura para integrar a logomarca, que foi criada por uma mulher que teve parto domiciliar com a equipe. Quando todos da equipe compreenderam o significado do nome, ele foi re-significado. Passou-se a perceber, então, a equipe Hanami como facilitadora do florescer de vidas, surgindo o nome: HANAMI: o Florescer da Vida. A organização das enfermeiras como equipe Hanami deu-se em 2006, mas antes já se atendiam partos domiciliares sem formação formal como equipe. A equipe é formada por três enfermeiras obstetras, uma enfermeira com formação em saúde da família, três enfermeiras em formação em obstetrícia e neonatologia e contam com o apoio de um médico obstetra. Os resultados baseiam-se no processo que a equipe se propôs a desenvolver a partir de agosto de 2007, bem como no resultado total de atendimentos durante os seis anos do atendimento ao parto domiciliar. A primeira definição que se realizou foi a de parto domiciliar planejado já que é uma opção das mulheres, visando à mudança de paradigma de local de assistência ao parto, retorno ao sagrado, origens, poder feminino, essência feminina, saúde, envolvimento da família, intimidade/legitimidade, respeito às crenças e valores, respeito ao nascimento, chegada mais acolhedora, enfermagem ativa e autônoma, segurança. A segunda definição foi sobre como a equipe queria que fosse o serviço: diferenciado, profissional, organizado, com metodologia, com qualidade no atendimento, técnico-científico, atualizado, humanizado, em constante transformação. A terceira definição foi à missão: a enfermeira como facilitadora do processo de gestação, parto/nascimento e puerpério, a ser vivenciado no domicílio (ambiente/contexto) enquanto opção, de forma transformadora e significativa, sendo ativo, acolhedor, respeitoso à cultura e ao feminino. A quarta definição foi à meta: ser referência no cuidado de enfermagem obstétrica no parto domiciliar planejado, no qual a enfermeira é uma facilitadora do processo de gestação, parto/nascimento e puerpério, de forma transformadora e significativa. 3
A quinta construção foram os objetivos. Geral: cuidar da mulher/rn/homem e família em seu domicílio (ambiente/contexto) no momento da gestação/parto-nascimento e pósparto, respeitando sua cultura, percepções, expectativas e acordos com a equipe. Específicos: realizar grupo de gestantes com 4 encontros; atender 4 a 5 consultas prénatais no domicílio; cuidar no processo parturitivo e parto; realizar 3 consultas puerperais; fazer uma consulta de fechamento do trabalho no 10º dia. Construiu-se um organograma funcional, para que a equipe tivesse melhor clareza das funções de cada membro. Após lapidou-se a metodologia de assistência já existente. Atualmente a equipe já assistiu mais de 71 partos, sendo que cada um deles foi vivenciado dentro de um contexto único e singular, envolvendo a gestante e as pessoas que lhe são significativas. As mulheres chegam até a equipe através do reconhecimento do trabalho feito com outras mulheres, pelo site www.partodomiciliar.com ou por encaminhamento do médico obstetra. A equipe realiza consultas abertas, o que denominamos consultão, uma vez por mês, que é um encontro com toda a equipe. Nesse encontro convidamos as mulheres que querem conhecer nosso trabalho ou já optaram por um parto domiciliar com a equipe. As mulheres esclarecem dúvidas, receberem orientações quanto ao pré-natal de baixo risco, possibilidade de terem o filho no domicílio, entre outros. Iniciamos o pré-natal no domicílio agendando uma consulta com 37 semanas de gestação, nessa visita verificamos se a gestação é de baixo risco e começamos a criar um laço de intimidade. Esse pré-natal sensível acontece semanalmente até o parto. Nessas consultas verificamos os exames (inclusive o de estreptococos), realizamos o primeiro exame obstétrico, orientamos e esclarecemos dúvidas e iniciamos a preparação para o parto. É bom ressaltar que o pré-natal realizado pelo médico obstetra acontece concomitante ao da equipe, e que será este o profissional que ficará de sobreaviso no dia do trabalho de parto, caso seja o desejo na mulher. O médico não vai ao parto domiciliar. Não são todas as enfermeiras que vão ao parto, terá no mínimo uma enfermeira obstetra e uma enfermeira auxiliar, isso para os partos que não são na água. Quando o parto é na água além das já citadas vão duas enfermeiras encarregadas com a água e demais necessidades. Quando a mulher começa a sentir as primeiras contrações ela entra em contato com um membro da equipe e essa se encarrega de comunicar as demais. Geralmente vai uma enfermeira avaliar a gestante e no decorrer do trabalho de parto as outras vão em seguida. No trabalho de parto e parto a equipe oferece apoio emocional, utiliza métodos não farmacológicos de alívio da dor, além de realizar exame obstétrico, verificação de sinais 4
vitais, controle dos batimentos cardíacos fetais e dinâmica uterina até o nascimento. O parto deve acontecer no local de escolha da mulher e de preferência na posição em que ela se sinta mais confortável. É importante lembrar que a equipe oferece materiais para parto na água, além de materiais para emergências e/ou urgências como aspirador, oxigênio entre outros. A equipe registra (filma) todos os partos, isso é feito para segurança dos profissionais envolvidos no processo. Acompanha-se a mulher no período de Greenberg e o bebê por no mínimo três horas após o parto, momento onde realizamos os exames do bebê. Incentiva-se e auxilia-se o contato pele a pele precoce e amamentação. Administrase vitamina K intramuscular no bebê e realiza-se o teste do reflexo vermelho. Após 24 horas do parto realizam-se a primeira consulta pós-parto. As demais consultas acontecem no 3 e 4 dias para auxiliar na apojadura e oferecer suporte e orientações mais detalhadas quanto a banho humanizado do recém-nascido, amamentação, vacinas, teste do pezinho, teste da orelhinha, além dos cuidados com a puérpera, altura uterina, lóquios, períneo, ordenha do leite utilizando técnica japonesa, se necessário. No 10 dia verifica-se peso e altura do bebê comparando com o do nascimento e avaliação da puérpera. É neste dia que a equipe faz o fechamento do trabalho oferecido e avaliação com os participantes do parto. A equipe possui equipamento necessário para atender dois partos simultaneamente. A seguir serão apresentados alguns dados da equipe nesses sete anos (2002 2009) de atendimento ao parto domiciliar. 1. Já foram atendidas 79 mulheres, sendo que oito (10,1%) mulheres foram encaminhadas ao centro de referência e desse total uma ainda tive parto normal. Das mulheres encaminhadas, cinco (62,5%) foram encaminhadas por falta de progressão, uma (12,5%) por apresentação pélvica, uma (12,5%) por procedência de cordão e uma (12,5%) por desproporção céfalo-pélvica. Dos 70 bebês que nasceram em casa, um (1,4%) foi encaminhado por síndrome congênita. Os resultados mostram que o parto domiciliar planejado, atendido por enfermeira obstetra, é seguro e proporciona a mulher com gestação de baixo risco o direito de escolher o local mais apropriado para o nascimento de seu filho. 2. Uma das grandes vantagens do parto domiciliar é a liberdade de escolha da posição para o parto. Das 71 mulheres (100%) atendidas a primeira opção foi à posição de cócoras por 59 mulheres (83,1%), surgindo subcategorias: cócoras na água - 43 mulheres (60,5%), cócoras no banco - 12 mulheres (16,9%) e cócoras sustentada - 5 mulheres (7 %). A segunda foi à posição genupeitoral por 6 mulheres (8,4%), com subcategorias: genupeitoral na cama - 5 mulheres (7%) e genupeitoral na água 1 mulher (1,4%). A terceira foi ajoelhada por 4 mulheres (5,6%), com subcategorias: ajoelhada na cama - 2 mulheres 5
(2,8%) e ajoelhada na água 2 mulheres (2,8%). A quarta foi a semi-sentada na cama, uma mulher (1,4%). Estes resultados são devido ao trabalho pré-natal da equipe Hanami, no qual um dos temas abordados é a importância da liberdade de escolha, da melhor e mais confortável posição e esta deve ser sentida e decida no momento do parto, facilitando a vivência de um momento de prazer e harmonia. A posição de cócoras é mais freqüente pelas mulheres que buscam um parto fisiológico, assim como na água, favorecendo relaxamento, circulação sanguínea, diminuindo a força da gravidade e percepção da dor. Poucas ousam o diferente (genupeitoral e ajoelhada), de qualquer maneira a equipe considera que isso mostra um processo de mudança. 3. A integridade perineal é uma meta difícil de ser alcançada. Muitas mulheres optam pelo parto domiciliar como uma alternativa para evitar intervenções desnecessárias, desejando uma assistência humanizada e baseada em evidência. Do partos atendidos a equipe obteve 31% de períneos íntegros, 23,9% de lacerações de primeiro grau sem necessidade de sutura, totalizando 54,9% de períneos sem necessidade de sutura, 42,25% de lacerações de primeiro grau com necessidade de sutura, 1,4% de lacerações de segundo grau e 1,4% de episeotomia. Para conseguir tais dados a equipe orienta no pré-natal a massagem perineal e dicas para o período expulsivo como técnicas japonesas para o lento desprendimento cefálico, desestimulando prensa abdominal no período expulsivo, estimula-se também o relaxamento propiciando um momento de prazer e felicidade. O parto na água favorece o relaxamento e a circulação sanguínea e diminui a força da gravidade. Nos outros tipos de parto a equipe realiza proteção perineal, massagem com óleo. A equipe acredita que a realização da episeotomia está mais relacionada à ansiedade do profissional a necessidade perineal e/ou obstétrica. 4. Contato entre mãe e bebê e amamentação precoce. Nos partos assistidos pela equipe Hanami o recém-nascido vai diretamente para o colo da mãe, onde sente aconchego e amor, trazendo ao bebê segurança e tranqüilidade. Muitas vezes a mulher ou o companheiro pegam o bebê e o coloca no colo da mãe, tornando a enfermeira obstetra uma observadora. A maioria dos bebês inicia a amamentação de imediato, enquanto outros preferem descansar antes de mamar, assim como algumas mães desejam tomar banho antes de amamentar. O bebê permanece em contato pele a pele ligado pelo cordão umbilical à sua mãe até a dequitação, momento onde este é cortado pela mulher, pai do bebê ou por uma pessoa significativa. A enfermeira que assiste o bebê deve favorecer o contato e a amamentação e somente intervir quando necessário. 6
Houve uma evolução muito grande no número de partos atendidos, o que deixa os membros da equipe Hanami muito feliz, pois mostra que toda a organização que se propuseram já mostra frutos e que as mulheres estão abertas a esta forma de cuidado. A equipe sabe que números não significam especificamente qualidade, que é o que se busca, porém a avaliação da maioria da clientela se mostra satisfeita com o trabalho oferecido. No início desse ano trazemos mais uma novidade que é o grupo de gestantes da equipe Hanami, pois nas avaliações as mulheres relatavam que seria interessante se houvesse este tipo de atividade. O grupo de gestantes tem por finalidade atender todas gestantes, independente do local do parto, pois a equipe quer que toda mulher entre em contato com seu poder feminino no momento do parto e desfrute de forma integral e plena esse processo. As vivências que a equipe Hanami teve em assistir partos domiciliares contribuíram para uma alteração das nossas concepções sobre parto, cuidado, humanização, enfermagem obstétrica, entre outros. Foi nos possível compreender que é necessário devolver à mulher e à família o papel de protagonista no processo. Cada vivência no parto domiciliar é incomparável a qualquer outra. Ser profissional é saber não interferir, é sentar e esperar, é ficar observando a família atuar, os amigos cuidarem e só agir quando se fizer realmente necessário. É de certeza um campo de trabalho para a enfermeira obstetra sob a perspectiva de humanização do cuidado, por isso sabemos que nossa jornada só está começando e que isso seja incentivo para outras enfermeiras ousarem, assim como nós o fizemos. A mulher ao estar em um ambiente conhecido seu lar, junto de pessoas de seu vínculo afetivo e de sua escolha, apresenta menor ansiedade durante o trabalho de parto, colaborando assim, para que este seja mais rápido, com menos dor e mais significado. Segundo LARGURA (1998) as vantagens do nascimento em casa são: a redução da percepção da dor, do medo, da solidão e do stress, devido ao contato contínuo com familiares, estar ambientada, informada, tranqüila e alimentada. Portanto, enquanto profissionais que atendem ao nascimento devemos estar sensíveis e conscientes de que no parto a mulher possui a força de parir e o bebê o poder de nascer. Possibilitar a harmonia entre eles, sem interferir e contribuir com competência para um mundo melhor, menos agressivo e mais feliz. A equipe contempla o nascimento em âmbito domiciliar, como um evento singular, de extrema felicidade e beleza, onde almejam um ambiente perfeito para a chegada do novo 7
bebê, propiciando empoderamento e felicidade da mulher e seus acompanhantes. Como diz ODENT (1981) Para mudar o mundo é preciso, antes, mudar a forma de nascer. Referências Bibliográficas ALIANÇA CULTURAL BRASIL-JAPÃO. Hanami-a celebração da vida. São Paulo: Disponível em:<http://www.acbj.com.br/alianca/aliancanews.php?materia=5> Acesso em 22/02/08. BONADIO, Isabel C., KOIFFMAN, Márcia D., MINAKAWA, Márcia M. et al. From conflicting relationship to mutual respect: consolidation of the role of midwives in childbirth care.. In: BRAZILIAN NURSING OMMUNICATION SYMPOSIUM, 8., 2002, São Paulo. Proceedings online... Escola de Enfermagem de Riberão Preto - USP, Available from: http://www.proceedings.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=msc0000000052002000 100039&lng=en&nrm=abn>. Acess on: 05 May. 2009. LARGURA, M. Assistência ao parto no Brasil. SP: 1998. LEBOYER, Frederick. Se me contassem o parto. São Paulo: Ground, 1998. LOWDERMILK, D. L; PERRY, S. E; BOBAK, I.M. O cuidado em enfermagem materna. POA: Artmed Editora, 2002. MEIRA, AS. Parto domiciliar / clínica / casa de parto: meios alternativos para um parto humanizado.[on-line]. [citado 01 fev 2004]. Disponível em: www.planetanatural.com.br >. Acessado em: 10 março 2008. ODENT, Michel. Gênese do homem ecológico: mudar a vida, mudar o nascimento: o instinto reencontrado. São Paulo: TAO Editorial, 1981. RIESCO, Maria Luiza Gonzalez and TSUNECHIRO, Maria Alice. Formação profissional de obstetrizes e enfermeiras obstétricas: velhos problemas ou novas possibilidades?. Rev. Estud. Fem. [online]. 2002, vol.10, n.2, pp. 449-459. ISSN 0104-026X. doi: 10.1590/S0104-026X2002000200014. 8