ANTIBIÓTICOS TICOS NO TRAUMA ABDOMINAL: Quando e como? Orlando Jorge Martins Torres Professor Livre-Docente - UFMA
Trauma Principal causa de morte e incapacidade durante o período mais produtivo da vida. Infecção Depois que a fase aguda da lesão é tratada, a infecção é a causa mais prevalente de morbidade e mortalidade.
Risco de Infecção no Trauma Risco 1. Ruptura de barreira mecânica 2. Contaminação bacteriana 3. Fatores locais na ferida 4. Diagnóstico invasivo e intervenções terapêuticas 5. Resistência comprometida Exemplo pele, mucosa intestinal exógena x endógena quantidade e virulência trauma tecidual, material estranho, hematoma e vascularização tubo traqueal, traqueostomia, linhas vasculares, catéteres profundos, sonda vesical, toracostomias, operações Hipovolemia, hipóxia, imunossupressão, nutrição Moore, Mattox, Feliciano - Trauma, 1991 (adaptado)
Antibioticoprofilaxia 1.Administra Administração antes do início do insulto cirúrgico. rgico. 2.Cobertura visando organismos específicos da operação. 3.Curta duração. Cornwell et al. J Gastrontest Surg 3:648-653,1999. 653,1999.
Fatores de risco para infecção relacionada ao trauma Infecção da ferida Abscesso intra-abdominal abdominal Infecção no trajeto do dreno Infecção urinária ria
Fatores de Risco para Infecção Variáveis Índice de trauma abdominal penetrante (PATI) Tempo de sala operatória ria (h) Transfusão de sangue recebida (%) Unidade de sangue transfundido Infectado 15,0 (4-61) 2,8 (1-7,3) 14 (67) 8,3 ± 13,1 Delgado Jr, et al. J Trauma 53:673-678, 678, 2002. Não infectado 11,0(2-40) 1,7 (0,8-8,9) 8,9) 17 (22) 1,3 ± 4,0 p 0,020 0,006 < 0,001 < 0,001
Trauma - Medidas Gerais Preventivas Medidas 1. Ressuscitação adequada 2. Cuidados precoce com a ferida Exemplos Tratar hipoxemia, hipovolemia Desbridamento, irrigação, hemostasia, imobilização 3. Antibióticos Administração precoce, escolha apropriada, níveis adequados, curta duração 4. Profilaxia do tétano Toxóide, imunoglobulina Moore, Mattox, Feliciano - Trauma, 1991
Antibióticos ticos no Trauma 3 questões: 1 O antibiótico tico reduz as taxas de infecção? 2 Qual(is) antibiótico(s) tico(s) deve(m) ser utilizado(s)? 3 Por quanto tempo ele(s) deve(m) ser continuado?
Incidência de infecção 15 a 25% Menores (urinária, ria, drenos) Maiores (pleuropulmonares( pleuropulmonares,, intra-abdominal) abdominal) Trauma Abdominal Penetrante Risco elevado por imunossupressão Hemorragia Transfusão Alta probabilidade de lesão intestinal (delgado) Arma branca 29% Arma de fogo 45% Lesão de cólonc Arma branca 18% Arma de fogo 38% Bozorgzadeh A et al Am J Surg 1999;177:125-131 131 Antibioticoterapia no Trauma
Órgãos Lesados em Pacientes com Evisceração Omental Nº % Intestino delgado Cólon Estômago Fígado Baço Duodeno Mesentério Outros 15 5 4 6 3 3 10 7 40,5 13,5 10,8 16,2 8,1 8,1 27,0 18,9 Torres et al. Rev Col Bras Cir 1996;24:85-87
Variáveis Grupo I (148) Grupo II (152) Total p Qualquer episódio de infecção Infecção intra- abdominal ITU Acesso intravenoso Pneumonia Infec.. superficial do sítios 41 (27,7) 9 (6,1) 16 (10,8) 4 (2,7) 10 (6,8) 15 (10,1) 35 (23,0) 9 (5,9) 9 (5,9) 2 (1,3) 14 (9,2) 17 (11,2) 76 (25,3) 18 (6,0) 25 (8,3) 6 (2,0) 24 (8,0) 32 (10,7) 0,35 0,95 0,12 0,39 0,43 0,77 Grupo I Cefoxitina 1g EV 6/6h (24 horas 4 doses) Grupo II Cefoxitina 1g EV 6/6h (5 dias 20 doses) Bozorgzadeh A et al Am J Surg 1999;177:125-131 131
Tempo de administração Antibioticoterapia no Trauma Relação Temporal entre a Administração de Antibiótico tico Profilático e os Índices de Infecção da Ferida Operatória ria (2-24h) Precoce Nº de Pacientes 369 Nº (%) de Infecção 14 (3,8) (0-2h) Pré-operatório (até 3h) Perioperatório (> 3h) Pós-operatório Total 1708 282 488 2847 10 (0,59) 4 (1,4) 16 (3,3) 44 (1,5) Classen et al N Engl J Med, 1992
Momento da Administração do Antimicrobiano Trauma abdominal penetrante na emergência no momento da indicação da laparotomia Trauma abdominal contuso intra-operat operatório rio Melches GA, Ruedi TP Eur J Surg 576:59. Suppl,, 1996. Hirsnberg A, Mattox K Eur J Surg 576:56-58. 58. Suppl,, 1996.
Antibióticos ticos para Condições Abdominais Comuns Antibioticoterapia no Trauma Doença Apendicite aguda - não perfurada - perfurada Úlcera perfurada - diagnóstico < 12h - diagnóstico > 12h Lesão colônica - diagnóstico < 12h - diagnóstico > 12h Diverticulite aguda - peritonite localizada - peritonite difusa Isquemia intestinal Schein M, et al Eur J Surg 576:66-69. Suppl. 1996. Duração da Terapia dose única 3-5 dias dose única 3 dias dose única 3-5 dias 3-5 dias 5 7 dias dose única
Taxa de Infecção Relacionado ao Trauma Por Regime de Antibiótico Monoterapia Cefamandole Cefoxitina Carbenicilina Cefotaxime Moxalactam Terapia Combinada Aminoglicosídeo/Cefalotina Doxiciclina/Penincilina Aminoglicosídeo/Clindamicina Aminoglicosídeo/Metronidazol Nº de pacientes 229 578 90 368 270 97 81 878 80 % infecção Dellinger EP Rev Infect Dis 1991;13:847 / Sousa HP Tese Doutorado-Unicamp,2000 20 14 12 10 7 26 20 14 13
Racional 1. A administração do antibiótico tico antes do trauma não é possível. 2. As defesas do hospedeiro não estão estabelecidas durante as primeiras 8 horas de multiplicação bacteriana na ferida 3. Início retardado do antibiótico tico não é efetivo
Racional (cont.) 4. Antibióticos ticos ofertados após s a lesão não são capazes de modificar resultados na ferida traumática tica ou dentro do abdome. 5. A principal função é impedir a infecção na ferida operatória ria criada recentemente.
Se a prevenção da infecção da ferida é o principal objetivo da antibioticoprofilaxia,, o uso excessivo e a longo prazo é claramente ilógico. Shein e Wittmann
Controle do Dano Packing Laparotomia abreviada Reparo estadiado O uso do antimicrobiano deve ser continuado até que o packing seja removido.
Duração do Tratamento Estudo Pacientes Tempo atb % infecção Variação 16 730 Até 24h 12 0-19 14 2125 2 a 7 dias 13 0-62 Dellinger EP Rev Infect Dis 1991;13:847
Fonte de sepse em 53 pacientes do grupo Short e 55 do grupo Long Fonte de Sepse Short n = 133 Long n = 117 p Abdome 15 (11) 15 (13) 0,84 Pulmão 47 (35) 43 (37) 0,89 Sangue 38 (29) 39 (33) 0,49 Urina 11 (8) 6 (5) 0,45 Velmahos et al. Arch Surg 137:537-542, 542, 2002.
Antibioticoprofilaxia em trauma abdominal penetrante Guidelines EAST Antibioticoterapia no Trauma Estern Association for the Surgery of Trauma Classe I Estudo prospectivo, randomizado,, duplo-cego Classe II Estudo prospectivo, randomizado Classe III Estudo retrospectivo ou meta-an análise Luchette et al. J Trauma 48:508-518, 518, 2000.
Recomendações Nível I dados Classe I e II recomendam antibioticoprofilaxia dose única. Na ausência de lesão de víscera v oca não fazer administração adicional Nível II dados Classe I e II recomendam continuar o antibiótico tico profilático por 24 horas na presença a de qualquer lesão de víscera v oca Nível III dados clínicos insuficientes para proporcionar diretrizes para reduzir os riscos de infecção em pacientes com trauma e choque hemorrágico. Luchette et al. J Trauma 48:508-518, 518, 2000.
Escolha do Agente Antimicrobiano Dados Classe I indicam antibiótico tico único ou combinação são igualmente efetivos em minimizar as infecções relacionadas ao trauma após s ferimento abdominal penetrante. Os antibióticos ticos não precisam ser continuados por tempo superior a 24 horas após s a lesão. Luchette et al. J Trauma 48:508-518, 518, 2000.
Duração da Terapia Dados Classe II sustentam limitar a profilaxia a 24 horas ou menos, pois não háh benefício documentado com um curso longo. A dose ajustada para pacientes hemodinamicamente instáveis pode ser benéfico. Luchette et al. J Trauma 48:508-518, 518, 2000.
Obrigado! Antibioticoterapia no Trauma