ISSN - 1519-0501 DOI: 10.4034/1519.0501.2008.0082.0014 Avaliação da Comprovação de Documetos Emitidos Durate o Atedimeto Odotológico e do Arquivameto das Radiografias os Protuários de Saúde da Uimotes, Motes Claros, Brasil Assessmet of the Corroboratio of Documets Issued Durig the Detal Treatmet ad Radiograph Filig i the Health Records of the State Uiversity of Motes Claros (Uimotes) i Motes Claros, MG, Brazil Simoe de Melo COSTA I Suely de Lima BRAGA II Mauro Herique Nogueira Guimarães de ABREU III Paulo Rogério Ferreti BONAN IV I Mestre em Ciêcias da Saúde. Professora do Curso de Odotologia da Uiversidade Estadual de Motes Claros (UNIMONTES), Motes Claros/MG, Brasil. II Cirurgiã-Detista, Motes Claros/MG, Brasil. III Doutor em Epidemiologia. Professor Adjuto o Departameto de Odotologia Social e Prevetiva da Faculdade de Odotologia da Uiversidade Federal de Mias Gerais (UFMG), Belo Horizote/MG, Brasil. IV Doutor em Estomatopatologia. Professor do Curso de Odotologia da Uiversidade Estadual de Motes Claros (UNIMONTES), Motes Claros/MG, Brasil. RESUMO Objetivo: Avaliar os protuários de saúde das Clíicas Odotológicas da Uiversidade Estadual de Motes Claros (Uimotes), Mias Gerais, Brasil, com relação à preseça de cópias de documetos emitidos durate o atedimeto clíico, assim como avaliar o arquivameto das radiografias odotológicas. Método: Foram icluídos todos os protuários de pacietes atedidos o 1º semestre de 2005 em disciplias do 4º ao 9º período do curso de graduação em Odotologia da Uimotes. Os dados foram coletados por um úico examiador devidamete calibrado. A aálise estatística descritiva foi realizada o programa SPSS for Widows versão 11.0. Resultados: Aalisaram-se oitocetos e oiteta e um (881) protuários odotológicos, sedo ecotradas cópias de documetos em 69,5 desses. De todos os protuários, quatro por ceto (4) possuíam orietações profissioais, quareta e um por ceto (41) prescrições medicametosas, vite e dois por ceto (22) ecamihametos para outros profissioais de saúde, dez por ceto (10) atestados de saúde, e 37,5 possuíam outros documetos, como diário dietético, questioário de avaliação do usuário, solicitação de exames, plaejameto cirúrgico e resultados de exames laboratoriais. As radiografias odotológicas foram ecotradas em 72 dos protuários de saúde, sedo que 69 estavam arquivadas em cartões apropriados, 43 ão estavam datadas e 58 ão idetificadas. Coclusão: A maioria dos protuários apresetava cópias de documetos e que um elevado percetual de radiografias ão apresetava o arquivameto correto. ABSTRACT Objective: To evaluate the health records of the detal cliics of the State Uiversity of Motes Claros (Uimotes), i Motes Claros, MG, Brazil, cocerig the presece of copies of documets issued durig the cliical treatmet as well as assess the the filig of detal radiographs. Method: The data for this study were collected from all health records of patiets treated i the 1st semester 2005 of the disciplies from the 4th to 9th periods of the Detal Course of Uimotes. The data were collected by a sigle duly traied examier. The descriptive statistics was performed usig the SPSS for Widows v. 11.0 software. Results: Eight hudred ad eighty oe detal records were reviewed ad 69.5 of them preseted copies of documets. Amog all the health records, 4 had writte professioal istructios, 41 had drug prescriptios, 22 had referral documets to other health professioals, 10 had health certificates ad 37.5 had other documets, such as diet daily record, user evaluatio questioaires, requests for lab tests, surgical plaig ad results of lab tests. Detal radiographs were ecoutered i 72 of the health records ad 69 of them were filed i appropriate paper cards, 43 were ot dated ad 58 were uidetified. Coclusio: Most of the health records preseted copies of documets ad a high percetage of the radiographs were ot correctly filed. DESCRITORES Radiografia detária; Documetação; Avaliação em saúde. DESCRIPTORS Detal radiograph; Documetatio; Health evaluatio. Pesq Bras Odotoped Cli Itegr, João Pessoa, 8(2):209-213, maio/ago. 2008 209
INTRODUÇÃO Vários documetos fazem parte do protuário odotológico, como atestados de saúde, prescrições medicametosas, orietações aos usuários de saúde, exames complemetares, detre outros. O protuário odotológico deve ser bem elaborado e seguir determiadas regras deotológicas, tais como: duplicar toda documetação emitida durate o atedimeto odotológico e arquivar corretamete os exames complemetares, iclusive os radiográficos. Dessa forma, o protuário poderá costituir-se de elemetos importates a tomada de decisão do tratameto, acompahameto do caso clíico e verificação da eficácia do tratameto. O protuário odotológico é um importate meio para se cohecer a adequação clíica de diagóstico, plao de tratameto e a modalidade de terapia istituída. Sedo de fudametal importâcia a idetificação de cadáveres, quado se faz ecessário 1. Além disso, o protuário é cosiderado o melhor istrumeto que o profissioal tem a seu alcace para produzir as provas ecessárias à sua defesa diate de processos judiciais 2. Detre os iúmeros beefícios alcaçados pelo correto preechimeto e elaboração do protuário acresceta-se a possibilidade de obteção de dados cofiáveis para trabalhos cietíficos e epidemiológicos 3-8 ; também para outras aplicações como: uso em testes de pateridade e estimativa de idade 6,9. Para esses fis, a documetação deverá coter os dados ecessários e suficietes para prestar todos os esclarecimetos que se fizerem ecessários 3,4. Cosiderase que, a correta elaboração e arquivameto da documetação as istituições de esio superior ajudam a coscietizar o graduado sobre a importâcia do protuário de saúde; torado-se um profissioal orgaizado e ciete de suas obrigações 3 éticas e legais. As atividades clíicas itra-muros do curso de odotologia da Uiversidade Estadual de Motes Claros são desevolvidas do quarto ao oo período. As clíicas são orgaizadas em ível crescete de complexidade e evolvem disciplias de ateção básica e de ateção secudária. As atividades clíicas dos discetes são supervisioadas por, pelo meos, três professores. Cosiderado que o projeto político-pedagógico do curso de odotologia vai ao ecotro das Diretrizes Curriculares Nacioais para os cursos de graduação em Odotologia 10, o processo esio-apredizagem prevê o respeito aos pricípios éticos e legais, bem como o comprometimeto com o sujeito acolhido pelas clíicas odotológicas. Levado em cosideração a importâcia do protuário em saúde, este trabalho objetivou avaliar a preseça de cópias de documetos emitidos e o arquivameto das radiografias processadas durate o atedimeto odotológico as Clíicas da Uiversidade Estadual de Motes Claros, Uimotes. METODOLOGIA O estudo foi desevolvido utilizado protuários de usuários atedidos as Clíicas Odotológicas do Curso de Graduação em Odotologia da Uimotes, a cidade de Motes Claros/MG, Brasil. Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa foi realizado um teste piloto, para adequação do istrumeto de coleta de dados e treiameto dos pesquisadores à metodologia proposta. Os protuários foram avaliados por disciplia, sedo selecioados a partir de uma lista de registro dos omes dos pacietes atedidos o 1º semestre de 2005. Para coleta de dados, criou-se uma ficha de avaliação com critérios pré-estabelecidos: radiografias presetes ou ão; radiografias datadas ou ão, idetificadas ou ão, arquivadas em cartelas apropriadas ou ão, preseça ou ão de documetos emitidos durate o atedimeto clíico, se presete, registrou-se o tipo de documeto emitido. Os dados coletados foram tabulados e aalisados utilizado o programa SPSS 11.0 for Widows. Foram garatidos o aoimato e sigilo das iformações cotidas os protuários, coforme Resolução 196/96 do Coselho Nacioal da Saúde/Miistério da Saúde, que trata de pesquisa em seres humaos 11. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram aalisados 881 protuários das Clíicas Odotológicas da Uiversidade Estadual de Motes Claros, Uimotes, Mias Gerais, Brasil. Esses protuários correspodem ao atedimeto clíico realizado em 19 disciplias do curso, coforme Tabela 1. Tabela 1. Distribuição dos protuários coforme disciplia. Uimotes/MG, 2005. Freqüêcia Disciplia Semiologia Clíica Itegrada I Ifatil I Clíica Itegrada II Restauradora III Ifatil II Clíica Itegrada III Estomatologia Prótese Removível Clíica Itegrada - Pacietes com ecessidades especiais Clíica Itegrada - Pacietes portadores HIV/Aids Adequação do Meio Reabilitação Oral Periodotia I Cirurgia II Edodotia I Clíica Restauradora I Periodotia II Cirurgia III Edodotia II Total 31 31 28 28 35 61 106 19 39 62 29 27 22 64 49 83 29 881 3,5 3,5 3,2 3,2 4,0 6,9 12,0 2,2 4,4 7,0 3,3 3,1 2,5 7,3 5,6 9,4 3,3 100,0 210 Pesq Bras Odotoped Cli Itegr, João Pessoa, 8(2):209-213, maio/ago. 2008
Observa-se a Tabela 1 que a Clíica de Estomatologia foi a disciplia que apresetou maior úmero de atedimeto clíico o período avaliado, correspodedo a 12 dos protuários; e a meor parcela correspodeu à disciplia Prótese Removível (2,2). Isto pode ser explicado pelo tipo de procedimeto clíico realizado essas duas clíicas, sedo que, para cofecção da Prótese Removível é demadado maior tempo devido às várias fases laboratoriais, sedo muitas delas, executadas fora da uiversidade, depededo de serviços de terceiros. Isso faz com que o úmero de pessoas atedidas seja meor, pois um mesmo paciete retora por muitas vezes à clíica até receber a prótese removível. Foram avaliados os protuários referetes a seis períodos do curso (4º ao 9º) que apresetam atividades de atedimeto clíico odotológico. Quato ao período da graduação do curso de Odotologia, o maior percetual de protuários aalisados correspodeu ao 8º período (25) e a meor parcela (9,9) ao 7º período da graduação. Coforme observado a Tabela 2, a maioria (69,5) dos protuários odotológicos aalisados apresetou cópias de documetos emitidos durate a assistêcia as Clíicas Odotológicas da Uimotes. O documeto mais emitido foi a prescrição de medicametos, ecotrado em 40,9 dos protuários. Tabela 2. Distribuição dos protuários coforme preseça de cópias de documetos emitidos durate o atedimeto clíico. Uimotes/MG, 2005. Documetos Carboados Arquivados Juto aos Sim Não Protuários Odotológicos Cópias de documetos Orietações aos usuários de saúde Prescrições de medicametos Ecamihametos Atestado de saúde Outros documetos 611 34 360 190 89 330 69,5 3,9 40,9 21,6 10,1 37,5 270 847 521 691 792 551 30,5 96,1 59,1 78,4 89,9 62,5 Prescrições médicas e odotológicas são documetos pelos quais o profissioal autoriza o paciete a adquirir e utilizar um medicameto, por isso elas devem ser bem elaboradas. Esses documetos devem costar o ome e o edereço do paciete e do profissioal, úmero de registro do profissioal o coselho de classe, úmero de comprimidos/ cápsulas/ ampolas, esquema posológico (dose em miligramas e itervalo de tempo etre as tomadas) e duração do tratameto. Etretato é pouco freqüete ecotrar prescrições odotológicas elaboradas por escrito 12. Por outro lado, o presete estudo costatou que a proporção de protuários (40,9) que apresetou a cópia de prescrição medicametosa foi cosiderável. Deve-se lembrar que, o caso de prescrições, o profissioal deve fazê-la de modo legível, cotedo iformações claras que se adaptem ao ível cultural do paciete, ter em mete a sua codição ecoômica para prescrever medicametos de preços acessíveis, coforme a realidade de cada um, e ter cohecimeto sobre a droga a ser prescrita 13. As orietações aos usuários de saúde foram os documetos meos ecotrados (3,9). Esse resultado apóia a idéia de que, provavelmete, as orietações teham sido repassadas ao paciete somete de forma verbal. Em 37,5 dos protuários foram ecotrados outros documetos como: diário dietético, questioário de avaliação de cohecimeto do usuário de saúde com relação à saúde bucal, pedido de exames laboratoriais, plaejameto cirúrgico e resultados de exames laboratoriais. Desses documetos, os que apareceram com maior freqüêcia foram o diário dietético e o questioário de avaliação de cohecimeto sobre saúde bucal, que são documetos exigidos como protocolo para atedimeto a disciplia de Clíica de Adequação do Meio, do 4º período do curso. Vários documetos foram ecotrados os protuários odotológicos das Clíicas da Uimotes. Essa diversidade corrobora a literatura, a qual cosidera que o protuário deve ser composto por vários documetos, iclusive cópias carboadas de atestados, prescrições, orietações e ecamihametos a outros profissioais da saúde, cópias de exames complemetares e termo de cosetimeto para utilização dos dados do paciete em trabalhos cietíficos e para apresetações em sala de aula ou cogressos 3,7,8,13. Quato aos atestados e declarações, eles devem deixar claro o fim a que se destiam, e o protuário deve ser assiado pelo profissioal e pelo paciete ou seu resposável, cocordado com a forma de tratameto proposto 14 e comprovado o recebimeto do origial. Os aspectos éticos e legais pertietes aos protuários de saúde são muito importates, tais como o respeito à resposabilidade que o profissioal de saúde assume ao assiar um documeto, seja ele atestado, receita ou laudo 15. Nesse cotexto, o profissioal deve ficar ateto ao preechimeto da documetação. Há casos de prescrições ilegíveis e falta de detalhameto o preechimeto das fichas que podem causar daos morais, além de judiciais (o caso do profissioal) icalculáveis para os evolvidos 16. No que diz respeito ao correto arquivameto de cópias de documetos emitidos durate a assistêcia ao paciete, ão só a Odotologia faz essa exigêcia, mas também, outras áreas da saúde determiam que todos os exames complemetares sejam arquivados o protuário. O Maual de Orietação das Autorizações de Iterações Hospitalares - AIHs, que objetiva capacitar os servidores das Uidades, iforma que, o Miistério da Saúde determiou, como obrigatório, o preechimeto do protuário médico. Sedo que, todos os documetos Pesq Bras Odotoped Cli Itegr, João Pessoa, 8(2):209-213, maio/ago. 2008 211
referetes ao protuário devem ser corretamete preechidos com letra legível, assiados e carimbados e os exames complemetares devem ser arquivados juto ao protuário 18. Tabela 3. Distribuição em valores absolutos e percetuais dos protuários coforme o arquivameto das radiografias. Uimotes/MG, 2005. Radiografias Arquivadas Juto aos Protuários Odotológicos Preseça de Radiografias Radiografias Cartoadas Radiografias Datadas Radiografias Idetificadas 636 441 272 371 Sim 72,2 69,3 42,8 58,3 Não 245 195 364 265 27,8 30,7 57,2 41,7 Na Tabela 3 observou-se que, a preseça de radiografias odotológicas foi ecotrada em 72,2 dos protuários avaliados, demostrado que o exame radiográfico é muito utilizado a Odotologia, tato como auxiliar o diagóstico das doeças bucais como para o acompahameto do tratameto executado. Para o correto acompahameto de determiadas codições bucais fazse ecessário que as radiografias sejam datadas corretamete, permitido acompahar o processo que está sedo aalisado em determiado período de tempo. É preocupate idetificar que a maioria dos protuários aalisados (57,2) ão cotiha radiografias datadas. A idetificação da cartela em que foi arquivada a radiografia é outra codição extremamete importate e que deve ser cosiderada pelos profissioais de saúde, pois ao mausear o protuário as radiografias poderão cair dos mesmos, impossibilitado posteriormete a idetificação do protuário a qual elas pertecem. Além disso, essas falhas ficam sujeitas a acotecerem com maior freqüêcia, pricipalmete se as radiografias estiverem fora de cartela apropriada para o arquivameto, o que foi ecotrado em 30,7 dos protuários selecioados para esse estudo. Cosiderado, aida, a importâcia desse exame complemetar o atedimeto clíico odotológico, toda documetação radiográfica deve ser arquivada em cartelas apropriadas, idetificadas pelo ome completo do usuário do serviço de saúde e datadas, coforme dia, mês e ao da tomada radiográfica. Assim como os modelos e fotografias devem ser idetificados e arquivados corretamete 7. A deficiêcia a elaboração de protuários e a falta de radiografias dificultam os trabalhos periciais. As radiografias costituem um dos exames mais solicitados diate de processos judiciais e para idetificação humaa. Por esse motivo, sempre que possível deveriam ser reproduzidas, uma vez que existe a possibilidade delas 212 serem requeridas pelo paciete ou como prova em acusações 7,14,17. Detre os motivos de egligêcia quato à elaboração do protuário, os profissioais alegam: gasto de tempo, dificuldade de espaço para a guarda da documetação e cosideram uma atividade burocrática desecessária 7. Essa visão profissioal de achar que o protuário é uma atividade desecessária, provavelmete, está ligada ao fato de descohecimeto das implicações éticas e legais que poderão comprometer o bom exercício da odotologia. O erro a documetação clíica reflete o caráter e modo de trabalho dos profissioais de saúde. A resposabilidade profissioal deveria torar o profissioal mais prudete em relação à elaboração e arquivameto da documetação odotológica. Essa situação, especialmete as istituições de esio superior, é, mais uma vez, preocupate, pois essas clíicas oferecem atedimeto clíico a muitos pacietes. Parece que este aspecto, o curso de odotologia avaliado ecessita de refletir sobre seu papel de formação de futuros cirurgiões-detistas. O descaso com os exames complemetares sigifica que cuidado com o paciete está falho, podedo acarretar em diversos problemas. Detre esses, podem ser citados o plaejameto iadequado da assistêcia à saúde bucal, bem como a repetição desecessária de radiografias. Assim, é ecessária uma urgete discussão com o corpo docete, discete e toda a comuidade acadêmica sobre os dados apresetados, visado à costrução coletiva 10 de estratégias pedagógicas corretivas. Assim, pode-se vislumbrar, por um lado, uma melhoria do cuidado com a documetação odotológica e, por coseqüêcia, com próprio paciete. Por outro lado, a formação do cirurgião-detista estaria avaçado o setido do respeito ao paciete, à ética e aos pricípios legais que regem a prática odotológica. CONCLUSÃO A maioria dos protuários apresetava cópias de documetos e que um elevado percetual de radiografias ão apresetava o arquivameto correto. Essa última situação é preocupate, uma vez que os seus impactos sobre o esio e a assistêcia à saúde bucal do paciete são egativos. Desta forma, estratégias pedagógicas devem ser istituídas por toda a comuidade acadêmica, visado o respeito ao paciete e à formação de um profissioal ético. REFERÊNCIAS 1. Coselho Regioal de Odotologia de Mias Gerais. Maual de orietação profissioal. Belo Horizote: CRO-MG, 2000. 80p. 2. Léllis RT, Garbi CAS, Garbi AJI. Avaliação dos cuidados adotados por cirurgiões detistas com relação à documetação Pesq Bras Odotoped Cli Itegr, João Pessoa, 8(2):209-213, maio/ago. 2008
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