ACERTO na Admissão: Identificando o tempo de jejum dos pacientes admitidos em um hospital da rede privada na cidade de Lauro de Freitas-BA, uma marcha para implantação do protocolo. ACERTO in the Admission: Identifying the fasting time of hospitalized patients in a hospital of the network of hospitalization of Lauro de Freitas-BA, a walk for implantation of the protocol. Mara Regina Soares Pereira, Luiz Carlos Oliveira Silva, Fernando Jorge Cotrim Arantes, Viviane Almeida Lima, Claúdia Maria West Nano Rêgo, Alzira Cristina Rodrigues, Shirlen Oliveira Trindade - Hospital Aeroporto, Lauro de Freitas - BA - Brasil. RESUMO: Objetivo: Quantificar a média de tempo em que os pacientes permanecem em jejum para procedimentos eletivos e de urgência/emergência. Métodos: Pesquisa retrospectiva, realizada a partir dos indicadores de qualidade executados no serviço de nutrição dos pacientes admitidos no ano de 2018, utilizando planilha EXCEL 2017. Foram considerados: sexo, média de idade, Índice de massa corpórea (IMC), diagnóstico clínico e nutricional, comorbidades, nível de assistência e média de tempo em que os pacientes permanecem em jejum para procedimentos eletivos ou de urgência e emergência. Resultados: Foram admitidos no período de janeiro a dezembro de 2018, 1287 pacientes em dieta zero, dos quais 46% eram do sexo masculino e 54% do sexo feminino, com IMC médio 27 Kg/m² evidenciando sobrepeso, segundo a OMS 1997 e média de idade de 47 anos. A maioria dos pacientes admitidos no período não apresentavam comorbidades associadas. Os números de pacientes em dieta zero estão com baixo risco para desnutrição, conforme NutritionalRiskScreening (NRS 2002) na admissão hospitalar. A menor média de tempo de jejum foi de 15 horas, e o maior foi de mais de 25 horas, todos estes decorrentes de diagnósticos por motivos cirúrgicos (72%), Clínicos (21%) e para exames (7%). Conclusão: Foi observado que a média de tempo de jejum extrapolava ao intervalo de tempo preconizado pela literatura (6 a 8 horas antes do procedimento). Com base nos achados faz-se necessária implantação do protocolo de abreviação de jejum, que visa reduzir os intervalos extensos, de acordo ao procedimento a ser realizado, envolvendo todo o corpo clínico nas suas respectivas áreas de atuação e da equipe multiprofissional. Descritores: Jejum pré-operatório, Projeto ACERTO, Maltodextrina, Cirurgia eletiva, Protocolos jejum, Anestesia.
INTRODUÇÃO O jejum noturno pré-operatório foi instituído com o objetivo de evitar complicações respiratórias decorrentes de vômitos e aspiração de conteúdo gástrico, numa época em que as técnicas anestésicas ainda eram bastante limitadas (CAMPOSet al,2017). No caso de pacientes candidatos à procedimentos eletivos o jejum pré-operatório não deve ser prolongado. De acordo com o PROJETO ACERTO (Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória), recomenda-se jejum de sólidos de 6-8h antes do procedimento e líquidos contendo carboidratos (maltodextrina) devem ser ingeridos até 2h antes da anestesia, com exceção para procedimento de emergência ou em casos de retardo no esvaziamento gástrico. (NASCIMENTOetal.,2017). O jejum prolongado pode estar associado à depleção nutricional, comprometendo assim, a resposta imunológica e o processo de cicatrização, ocorrendo mudanças na composição corporal e na fisiologia dos órgãos, além de outras consequências, que induzem à maior possibilidade de ocorrência de infecções, lesão por pressão, prolongamento do tempo de internação, bem como o aumento do número de reinternações (ROCHA, 2017). A Instituição Hospitalar tem como objetivo principal a recuperação da saúde, do bem estar e a atenção integral ao paciente internado. Sendo assim, abrange um conjunto de cuidados, dentre estes os relacionados à alimentação e à nutrição em seus diferentes níveis de complexidade (GARCIA, 2006). Este trabalho tem por objetivo, quantificar a média de tempo em que os pacientes permanecem em jejum para procedimentos eletivos, de urgência /emergência no Hospital de rede privada na cidade de Lauro de Freitas- BA. Após conhecer a realidade, serão definidas ações para implantação de protocolo institucional de abreviação do jejum. METODOLOGIA Pesquisa retrospectiva, realizada a partir dos indicadores de qualidade instituído no serviço de Nutrição dos pacientes admitidos no ano de 2018 no Hospital da rede privada, localizado na cidade de - Lauro de Freitas/BA, utilizando planilha EXCEL 2017. O registro das informações foi realizado no momento da admissão do paciente, executado pela visita do Nutricionista beira leito, através de métodos como: anamnese, triagem e avaliação nutricional. O paciente informa a data e hora do início do jejum onde é registrado no indicador. Posteriormente, quando a dieta é liberada pela enfermagem de acordo a prescrição médica, é registrada a data e hora da liberação em protocolo da nutrição. Em seguida o registro no indicador é alimentado, fechando assim, o intervalo do tempo do jejum. Foram considerados: sexo, média de idade, Índice de massa corpórea (IMC), diagnóstico clínico e nutricional, comorbidades, nível de assistência e média de tempo em que os pacientes permanecem em jejum para procedimentos eletivos ou de emergência. Foi realizada no mês de janeiro de 2019, a interpretação dos dados coletados
e consequentemente a apresentação dos resultados obtidos no indicador da Nutrição trazendo estas informações através de gráficos e discussões embasadas na literatura existente. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram admitidos no período de janeiro a dezembro de 2018, 1287pacientes em dieta zero, dos quais 46% eram do sexo masculino e 54% do sexo feminino, média de idade de 47 anos, apresentando IMC médio 27 Kg/m² evidenciando sobrepeso, segundo a OMS 1997(Tabela1). Tabela1. Média de Idade e IMC de pacientes admitidos em jejum no ano de 2018. Meses de 2018 Masculino Feminino Média IMC Média Idade N de Pacientes Janeiro 52 56 27 Kg/m² 48 anos 108 Fevereiro 34 49 27 Kg/m² 45 anos 83 Março 25 50 28 Kg/m² 46 anos 75 Abril 50 58 27 Kg/m² 48 anos 108 Maio 56 48 26 Kg/m² 46 anos 104 Junho 50 37 27 Kg/m² 48 anos 87 Julho 54 52 27 Kg/m² 46 anos 106 Agosto 49 72 27 Kg/m² 48 anos 121 Setembro 39 56 27 Kg/m² 48 anos 95 Outubro 64 75 27 Kg/m² 47 anos 139 Novembro 67 81 25 Kg/m² 46 anos 148 Dezembro 53 60 27 Kg/m² 45 anos 113 Segundo Aquino (2011) os homens não têm o hábito de se consultarem por medidas preventivas e são muito menos atentos às alterações de peso e de consumo alimentar quando comparado às mulheres. Desta forma, entende-se que, por esta razão o número de mulheres na maioria dos meses tem predominância. No presente estudo percebe-se que o número de pacientes com sobrepeso se iguala ao número de pacientes bem nutridos seguidos de obesidade e com números baixos de pacientes com desnutrição (Figura 1). Esta é uma realidade que contrapõe o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), que, em seu estudo clássico realizado na década de 90 em hospitais brasileiros, constatou-se que cerca de 48,1% dos pacientes hospitalizados da rede pública apresentavam desnutrição hospitalar. Parâmetros isolados não caracterizam a condição nutricional do indivíduo, sendo necessário empregar uma associação de vários indicadores para melhorar a precisão de um diagnóstico nutricional (DUARTE, et al.,2016). A maioria dos pacientes admitidos no período referiu não ter comorbidades associadas. Dentre as encontradas prevaleceu Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 20%, seguido de Diabetes Mellitus (DM) e HAS 9% (Figura 2). Para Paiva (2004), um paciente diabético (tipo 1) insulino-dependente poderá não suportar um período de jejum prolongado e entrar em cetoacidose se não tiver um aporte insulínico suficiente; já um paciente diabético (tipo 2) insulino-resistente, poderá ser significativamente menos sensível à insulina administrada, necessitando de
quantidades maiores, mas geralmente suportará o jejum com mais facilidade, desde que se mantenha bem hidratado. Nestes casos, implicando cuidados e vigilância específicos. Em 2013, o Brasil ocupou a quarta posição entre os países com maior número de pessoas diabéticas, contando com 11,9 milhões de casos entre indivíduos adultos (FLOR, 2017). Lorentz (2005) aponta que o adequado controle da pressão arterial no préoperatório, bem como a abordagem do paciente hipertenso pelo anestesiologista, tem sido alvo de constantes debates nos últimos 30 anos. A decisão de postergar ou não uma cirurgia eletiva no paciente com a pressão arterial alterada é, provavelmente, o motivo mais frequente de controvérsia entre os anestesiologistas e os cirurgiões. Segundo dados da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016), no Brasil, à HAS atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% dos idosos, contribuindo direta ou indiretamente para 50% das mortes por doença cardiovascular (DCV), Junto com Diabetes Melitus (DM). DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL NO ANO DE 2018 OBRN 5% RN 7% BN 32% OB 21% DEPG 0% DEPM 0% DEPL 3% SP 32% Figura1. Diagnostico Nutricional de Pacientes Admitidos em Jejum, no ano de 2018. 63% 5% HAS 20% 3% 9% DM HAS e DM NENHUMA OUTRAS Figura 2. Comorbidades apresentadas pelos pacientes admitidos em jejum, no ano de 2018.
Podemos observar na figura 3, que no período em que os dados foram coletados, houve maior número de admissões de pacientes em jejum para procedimento cirúrgico (72%), seguido de motivos clínicos (21%) e realização de exames (7%) respectivamente. Os estudos trazem protocolos de tempo de jejum de duas a oito horas para procedimento hospitalar sem especificação de quanto tempo seria necessário para cada procedimento. Na Figura 4, podem ser observados que o número de pacientes admitidos sem comorbidades Nivel1 de assistência nutricional (73%) tiveram maior prevalência, seguidos de nível 2 (21%) com alguma comorbidades associada, e de nível 3 (6%) com um grau maior de atenção. A classificação do nível de assistência nutricional preconiza e prioriza o cuidado ao paciente hospitalizado dentro de suas demandas de intervenção, sendo fundamental identificar o risco e estado nutricional do indivíduo hospitalizado na sua admissão (Silva, 2017). O nível de assistência é uma classificação interna utilizada pelo serviço de nutrição do hospital, no qual os pacientes previamente admitidos são classificados de acordo com o tipo de procedimento e patologia/comorbidades associada. Nível 1 Visa prestar assistência a pacientes considerados saudáveis e/ou aqueles cuja causa de internamento exija cuidados dietoterápicos básicos, e inexistam fatores de risco nutricional. Nível 2 Visa prestar assistência a paciente cuja patologia de base exija cuidados dietoterápicos específicos e inexistam fatores de risco nutricional iminente. Nível 3 Visa prestar assistência a pacientes cuja patologia de base exija cuidados dietoterápicos intensivos e existam fatores de risco nutricional. 120 108 100 80 60 89 62 47 77 72 63 80 89 64 96 87 40 35 34 20 0 17 17 14 11 5 4 JANEIRO FEVEREIRO MARÇO 23 23 8 9 ABRIL MAIO 25 24 19 17 17 15 5 5 6 8 6 JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO 2 CIR CLI EXA Figura 3. Motivo de Internamento de Pacientes Admitidos em Jejum, no ano de 2018.
120 100 80 77 81 85 72 84 78 97 99 89 60 63 61 60 40 28 38 29 37 45 20 0 JANEIRO 15 3 5 FEVEREIRO 12 MARÇO 2 18 ABRIL 9 14 MAIO 5 JUNHO 10 5 17 14 10 5 5 6 5 4 JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO N1 N2 N3 Figura 4. Nível de assistência de pacientes admitidos em jejum, no ano de 2018. A Figura 5 mostra que o número de pacientes na sua maioria eram adultos jovens pacientes em dieta zero está com baixo risco com o diagnóstico de bem nutrido e ou para desnutrição, já que se encontram em sobrepeso. valores menores que três na triagem A Figura 6 mostra que a menor média nutricionalnutritionalriskscreening(nrs de tempo de jejum foi de 15 horas, a maior foi 2002) aplicada na admissão hospitalar. de mais de 25 horas e a média anual de 20 A triagem nutricional consiste de horas, sendo que as diretrizes recentemente realização de inquérito simples ao paciente ou publicadas acerca do tempo de jejum seus familiares com o propósito de classificar preconizam o período sem ingestão de o risco nutricional. Identifica pacientes alimentos sólidos deve ser de 6 horas e de desnutridos ou em risco para desnutrição, líquidos claros até 2 horas antes do mudanças na condição que afetem o estado procedimento. nutricional do doente, fatores que possam ter O comprometimento do estado nutricional como consequências problemas relacionados em pacientes hospitalizados pode ser à nutrição. Para a triagem do risco nutricional, desencadeado por diversos fatores, podendo utilizam-se dados objetivos como: altura, estar relacionado com o tempo de jejum idade, peso corporal, alteração de peso, prolongado. O jejum extenso para realizações diagnóstico e presença de comorbidades de exames implica em queixas, além de riscos (RASLAN, et al.2008). de desequilíbrio hidroeletrolítico, metabólico e No presente estudo pode ser nutricional (ALMEIDA,2017). observado que a maioria dos pacientes (94% Segundo a literatura, após algumas horas possuíam NRS<3) confirmando assim maior de jejum, os índices de insulina diminuem e os percentual nível1 de assistência, não de glucagon se elevam, determinando uma apresentando risco nutricional para rápida utilização dos moderados recursos de desnutrição, segundo a NRS-2002. Podendo glicogênio armazenados pelo organismo, estar relacionado com o achado que os especialmente no fígado e nos músculos.
O jejum pré-operatório contribui para o aumento da resistência à insulina, piorando, assim o estresse metabólico Peri operatório, elevando a glicemia, o que é sério fator de risco para maiores morbidades e mortalidade. Além disso, quanto maior a resistência à insulina, mais longo será o tempo de internação. Para Flores et al. (2013) o longo período em jejum desencadeia maior produção de mediadores inflamatórios que pioram a resposta orgânica, contribuindo para o aumento da resistência insulínica, proteólise muscular, lipólise, podendo ocasionar resposta inflamatória sistêmica. Os benefícios do jejum de seis a oito horas, por exemplo, como forma de evitar o risco de aspiração gástrica durante a indução anestésica, tem sido questionada por diversos autores (AGUILAR-NASCIMENTO, 2009). Segundo Da Silva Nunes(2015), a reintrodução da dieta no pós-operatório na maioria dos procedimentos cirúrgicos deve ser realizada precocemente, entre 12 e 24 horas, por via oral ou sonda nasoentérica. Sabe-se que a realimentação precoce é segura e confere melhores resultados, como redução do tempo de internamento e aceleração do processo de cicatrização. Além dos benefícios metabólicos, estudos relataram também que abreviação do jejum pré-operatório promove a diminuição da irritabilidade e maior satisfação dos pacientes, aumento do ph gástrico e diminuição do risco de hipoglicemia e desidratação (DIAS,2014). 160 140 120 100 80 99 76 73 100 99 81 104 117 90 134 142 97 60 40 20 0 16 9 7 8 2 5 6 6 4 5 5 6 JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO NRS < 3 NRS 3 Figura 5.Triagem nutricional associadas aos pacientes em jejum no ano de 2018. DEZEMBRO NOVEMBRO OUTUBRO 20:12 21:05 19:10 SETEMBRO AGOSTO JULHO 20:53 19:29 25:42:00 JUNHO MAIO ABRIL 17:48 21:18 21:25 MARÇO FEVEREIRO JANEIRO 15:19 19:20 22:26 00:00 04:48 09:36 14:24 19:12 00:00 04:48 Tempo de Jejum Figura 6. Média de tempo de jejum, associadas aos pacientes admitidos no ano de 2018.
CONCLUSÃO procedimento a ser realizado juntamente com o envolvimento do corpo clínico nas suas A desnutrição é uma importante causa para diminuição da massa muscular, dessa respectivas áreas de atuação e da equipe multiprofissional. forma, o jejum pré operatório não deve ser prolongado, conforme recomendações das REFERÊNCIAS diretrizes do projeto ACERTO (Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória). Os AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo de et benefícios da abreviação do jejum estão na al. Jejum pré-operatório de 8 horas ou de 2 melhora dos parâmetros metabólicos, horas: o que revela a evidência?. Revista do especialmente com a redução da resistência Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 36, n. 4, insulínica e incremento da capacidade p. 350-352, 2009. funcional no pós- operatório. CAMPOS, Samara Bomfim Gomes et al. PRE- O projeto ACERTO vem demonstrando OPERATIVE FASTING: WHY bons resultados com a redução do tempo de jejum no pré-operatório com soluções ricas em carboidratos, com até duas horas antes do ABBREVIATE?. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 31, n. 2, 2018. procedimento, diminuindo o período de internamento com uma melhor recuperação do DA FONSECA FLORES, Patrícia; EL KIK, paciente. Raquel Milani. Jejum pré-operatório em De acordo, com o trabalho desenvolvido no Hospital da rede privada em Lauro de Freitas (Ba) percebe-se que no estudo, o perfil nutricional dos pacientes difere dos estudos multicêntricos nacionais e latino americanos, pacientes hospitalizados. Ciência & Saúde, v. 6, n. 3, p. 214-221, 2013. DA SILVA NUNES, Francisca Leideet al. Tempo de jejum perioperatório versus tempo de permanência hospitalar e complicações pós onde se observa uma taxa de desnutrição operatórias em pacientes submetidos a elevada (45-50%), isso se deve naturalmente cirurgias do trato gastrointestinal e de parede ao aspecto socioeconômico de nossa abdominal. Nutrición clínica y dietética população e por se tratar de um hospital de hospitalaria, v. 35, n. 2, p. 35-40, 2015. atendimentos a saúde suplementar. Foi observado no presente estudo que, as DE-AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo médias de tempo de jejum nos quais os et al. ACERTO pacientes são submetidos extrapolam ao intervalo de tempo preconizado pela literatura (6 a 8 horas antes do procedimento). Com guidelinesofperioperativenutritionalintervention s in elective general surgery. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 44, n. 6, base nos achados faz-se necessária a p. 633-648, 2017. implantação do protocolo de abreviação de jejum que visa a redução significativa dos DE AQUINO, Rita de Cássia; PHILIPPI, Sonia Tucunduva. Identificação de fatores de risco intervalos extensos, de acordo ao de desnutrição em pacientes
internados. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 57, n. 6, p. 637-643, 2011. DE ALMEIDA, Rebeca Rocha; DE SOUSA, Márcia Ferreira Cândido. Tempo de jejum para exames e as implicações no estado nutricional de pacientes hospitalizados. Nutrición clínica y dietética hospitalaria, v. 37, n. 3, p. 124-130, 2017. DIAS, Ana Laura de Almeida et al. Tempo de jejum pré-operatório realizado em hospitais brasileiros: estudo multicêntrico. 2014. DUARTE, Agniset al. Risco nutricional em pacientes hospitalizados durante o período de internação. Nutrición clínica y dietética hospitalaria, v. 36, n. 3, p. 146-152, 2016. FLOR, LuisaSorio; CAMPOS, Monica Rodrigues. Prevalência de diabetes mellitus e fatores associados na população adulta brasileira: evidências de um inquérito de base populacional. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 20, p. 16-29, 2017. GARCIA, R. A dieta hospitalar na perspectiva dos sujeitos envolvidos em sua produção e em seu planejamento. Rev Nutri 19(2):129-144, 2006. sistêmica e anestesia. RevBrasAnestesiol, v. 55, n. 5, p. 586-94, 2005. MALACHIAS, M. V. B. et al. 7ª Diretriz brasileira de hipertensão arterial. ArqBrasCardiol, v. 107, n. 3, p. 1-103, 2016. PAIVA, Isabel. Diabetes Mellitus e Cirurgia: Preparação do doente diabético para cirurgia. 2004. RASLAN, Mariana et al. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Revista de Nutrição, v. 21, n. 5, p. 553-561, 2008. ROCHA DE ALMEIDA, Rebeca; FERREIRA CANDIDO DE SOUSA, Marcia. Fasting time for examinationsandimplicationsonthenutritional status ofhospitalizedpatients. NUTRICION CLINICA Y DIETETICA HOSPITALARIA, v. 37, n. 3, p. 124-130, 2017. SILVA, Fernanda Ramos et al. Triagem nutricional de pacientes internados no serviço de emergência. BRASPEN J; 32 (4) 353-61.2017. LORENTZ, Michelle Nacur; SANTOS, Alexandre Xavier. Hipertensão arterial