PROTOCOLO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA E ASSISTÊNCIA AOS CASOS DE INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1) 2009 Cmitê Estadual de Enfrentament à Influenza MINAS GERAIS 2010 1
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS GOVERNADOR ANTÔNIO AUGUSTO ANASTASIA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SECRETÁRIO ANTÔNIO JORGE DE SOUZA MARQUES SECRETÁRIO ADJUNTO WAGNER EDUARDO FERREIRA SUBSECRETARIA DE POLÍTICAS E AÇÕES DE SAÚDE Subsecretária - HELIDÉA DE OLIVEIRA LIMA SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Subsecretária GISELE ONETE MARANI BAHIA SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Superintendente MARCO ANTÔNIO BRAGANÇA DE MATOS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Superintendente AUGUSTO AFONSO GUERRA JÚNIOR SUPERINTENDÊNCIA DE EPIDEMIOLOGIA Superintendente FRANCISCO LEOPOLDO LEMOS SUPERINTENDÊNCIA DE REGULAÇÃO Superintendente - MYRIAM ARAÚJO COELHO ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL Assessra GISELE MARIA BICALHO RESENDE 2
COMITÊ ESTADUAL DE ENFRENATAMENTO À INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1) 2009: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ANVISA ASSOCIAÇÃO DE HOSPITAIS DE MINAS GERAIS - AHMG COLEGIADO DOS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE DE MINAS GERAIS - COSEMSMG DEFESA CIVIL DE MINAS GERAIS FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS FUNED FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS FHEMIG HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS HCUFMG EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA - INFRAERO INSTITUTO BRASILEIRO DE DESENVOLVIMENTO DO SETOR SAÚDE IBEDESS MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MINAS GERAIS - MPMG POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS- PMMG SECRETARIA DE ESTADO DE GOVERNO DE MINAS GERAIS SEGOV SECRETAIA DE ESTADO DE TURISMO DE MINAS GERAIS SETUR SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE SMSA-BH SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BETIM SMS-BETIM SINDICATO DOS MÉDICOS DE MINAS GERAIS SINMED-MG SOCIEDADE MINEIRA DE INFECTOLOGIA SMI SOCIEDADE MINEIRA DE TERAPIA INTENSIVA SOMITI UNIMED BELO HORIZONTE ORGANIZADORES Marc Antôni Bragança de Mats Jsiane Batista da Silva Thais Abreu Maia 3
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Sumári 1. INTRODUÇÃO...9 2. DEFINIÇÕES IMPORTANTES...12 3. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA...16 3.1. Cass que devem ser ntificads...16 3.2. Ntificaçã e investigaçã ds cass de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009......16 3.3. Cnduta frente as cntats próxims de síndrme respiratória aguda grave 16 4. DETECÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE SURTOS...18 4.1. Medidas imediatas...18 4.2. Investigaçã...18 5. ASSISTÊNCIA À SAÚDE...55 5.1. Recmendações gerais...55 5.2. Avaliaçã clínica...55 5.3. Classificaçã de risc ds pacientes e flux de encaminhament ds pacientes entre s níveis de atençã à saúde...56 5.3.1. Indivídus cm síndrme gripal - GRUPO A...57 5.3.2. Indivídus cm síndrme gripal que pertencem as grups de risc u que apresentam fatres de risc - GRUPO A ESPECIAL...59 5.3.3. Indivídus cm síndrme gripal que apresentem sinais de alerta GRUPO B...62 5.3.4. Indivídus cm síndrme gripal que apresentem sinais de gravidade, sem indicaçã de UTI - GRUPO C...64 5.3.5. Indivídus cm síndrme gripal que apresentem sinais de gravidade, cm indicaçã de UTI - GRUPO D...66 5.4. Tratament específic cm Oseltamivir...68 5.4.1. Indicaçã de us de Oseltamivir...68 5.4.2. Períd para iníci d tratament cm Oseltamivir...68 5.4.3. Duraçã d tratament e dsagem recmendada...68 5.4.4. Infrmações adicinais...69 5.4.5. Ntificaçã de efeits adverss...70 5.5. Indicações d us de Zanamivir...70 5.6. Quimiprfilaxia...71 5.6.1. Us de Oseltamivir...71 5.6.1.1. Indicaçã...71 5
5.6.1.2. Dsagem recmendada...71 5.6.2. Us de Zanamivir...71 5.6.2.1. Indicaçã...71 5.7. Infecçã pulmnar bacteriana assciada à Influenza em adults - Recmendações da Sciedade Mineira de Infectlgia...71 5.7.1. Infrmações gerais...71 5.7.2. Características clínicas e labratriais da pneumnia relacinada à Influenza e pneumnia bacteriana assciada...73 5.7.3. Indicaçã d us de antibiótics...75 5.7.3.1. Recmendações de antibiticterapia empírica em adults cm suspeita de pneumnia secundária à Influenza Pandêmica (H1N1) 2009...75 5.7.3.2. Duraçã d tratament cm antibiótic...78 5.8. Avaliaçã em crianças...79 5.8.1. Indicações para internaçã...80 5.8.2. Antibiótics indicads...81 5.9. Abrdagem de pacientes adults admitids em unidade de terapia intensiva (UTI) cm suspeita de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009...83 5.9.1.Indicações para admissã em UTI...83 5.9.2. Indicações para us de Oseltamivir...84 5.9.3. Indicaçã d us de antimicrbians...84 5.9.4. Abrdagem ventilatória...84 5.9.4.1. Ventilaçã invasiva...86 5.9.4.2. Oxigenaçã extracrpórea pr membrana (ECMO)...86 5.9.5. Us de crticóides...87 5.9.6. Abrdagem hemdinâmica...87 5.9.7. Sedaçã e analgesia...88 5.9.8. Cntrle Glicêmic...88 5.9.9. Prfilaxia de trmbse vensa prfunda...88 5.9.10. Prfilaxia de úlcera pr stress...88 5.9.11. Critéris para agrupaments de cass...89 5.9.12. Medidas de precauçã...89 6. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO E CONTROLE...90 6.1. Medidas preventivas...90 6
6.2. Medidas de precauçã...90 6.2.1. Indicações das medidas de precauçã...90 6.2.2. Equipaments de prteçã individual - EPI...91 6.2.2.1. Máscara cirúrgica...91 6.2.2.2. Máscara de prteçã respiratória (respiradr particulad u N95)...91 6.2.2.3. Luvas...92 6.2.2.4. Prtetr cular u prtetr de face...93 6.2.2.5. Grr descartável...93 6.2.2.6. Capte/avental...93 6.2.2.7. Higienizaçã das mãs...94 6.2.2.7.1. Higienizaçã das mãs cm água e sabnete...94 6.2.2.7.2. Higienizaçã das mãs cm preparaçã alcólica...96 6.2.2.8. Medidas n atendiment ambulatrial e prnt atendiment...97 6.2.2.9. Medidas n transprte de pacientes...98 6.2.2.10. Islament n ambiente hspitalar...98 6.2.2.10.1. Islament em quart privativ ds cass de síndrme respiratória aguda grave...98 6.2.2.10.2. Islament pr crte...99 6.2.2.10.3. Outras rientações...99 6.2.2.11. Prcessament de prduts para saúde, rupas, limpeza e desinfecçã de superfícies e tratament de resídus...99 6.2.2.11.1. Prcessament de prduts para a saúde...99 6.2.2.11.2. Limpeza e desinfecçã de superfícies...100 6.2.2.11.3. Prcessament de rupas...101 6.2.2.11.4. Tratament de resídus...101 7. ANEXOS...102 7.1. ANEXO I - Ficha de investigaçã epidemilógica para Influenza Pandêmica (H1N1) 2009...103 7.2. ANEXO II - Lista de cntats da vigilância epidemilógica reginal...104 7
7.3. ANEXO III - Prtcl para cleta, armazenament e transprte de amstras de cass suspeits de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009...105 7.4. Indicações de cleta de material para cnfirmaçã diagnóstica...105 7.5. Cleta de amstras para testes diagnóstics...106 7.6. Materiais necessáris para cleta de amstras...106 7.7. Técnica para a cleta d aspirad de nasfaringe (ANF)...107 7.8. Técnica para a cleta d swab cmbinad (nasal/ral)...108 7.9. Identificaçã adequada ds frascs...109 7.10. Acndicinament, transprte e envi das amstras para diagnóstic...109 7.10.1. Diagnóstic viral...110 7.10.2. Diagnóstic diferencial bacterian...110 7.10.3. Diagnóstic histpatlógic...111 7.11. Indicaçã para a cleta de amstras em situaçã de óbit...111 7.12. Cleta ds espécimes teciduais...111 7.13. Pnts anatômics para cleta de amstras...112 8. BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS...113 8
1. INTRODUÇÃO A Influenza é uma infecçã viral que afeta principalmente as vias aéreas superires e, casinalmente, as inferires. Sã cnhecids três tips de vírus da Influenza: A B e C. Esses vírus sã altamente transmissíveis e pdem sfrer mutações send tip A mais mutável. Em 02 de abril de 2009, a Organizaçã Mundial de Saúde (OMS) declaru a Emergência em Saúde Pública de Imprtância Internacinal (ESPII) devid á crrência de cass humans de Influenza pr um nv subtip A (H1N1) n Méxic e ns Estads Unids da América. N Brasil, a pandemia fi dividida em duas fases epidemilógicas e peracinais distintas: Fase de cntençã: Períd em que vírus se disseminava n mund e s cass estavam relacinads às viagens internacinais u cntat cm pessas dentes que realizaram viagens internacinais. Fase de mitigaçã: É a fase que vem desde a semana epidemilógica (SE) 29, após a declaraçã de transmissã sustentada d vírus da Influenza Pandêmica em td territóri nacinal. A situaçã epidemilógica, n Brasil e n mund, caracteriza-se pr uma pandemia cm predminância de cass clinicamente leves e baixa letalidade. Este fenômen pde favrecer a recmbinaçã genética, pdend levar a surgiment de nvas ndas epidêmicas e eventual alteraçã de sua virulência. O Ministéri da Saúde mediante esta situaçã epidemilógica passu adtar as seguintes diretrizes: A partir de 01 de janeir de 2010 será bjet de ntificaçã e cleta de material bilógic, para exame de islament viral, smente s 9
pacientes cm SRAG (Síndrme Respiratória Aguda Grave) que estiverem hspitalizads; Investigaçã e acmpanhament da evluçã de cass de SRAG hspitalizads; Investigaçã de surts de síndrme gripal em ambientes restrits; Mnitrament das internações e da mrtalidade pr Influenza e pneumnia; Vigilância de síndrme gripal em unidades sentinelas. Minas Gerais pssui transmissã sustentada d vírus A H1N1, de acrd cm as nrmas atuais d Ministéri da Saúde e da Organizaçã Mundial da Saúde. Em 2010, a assistência terá papel fundamental na cnduçã desta segunda nda epidêmica, bjetivand detectar s cass de síndrme respiratória aguda grave (SRAG) de maneira prtuna; reduzir a crrência de frmas graves e óbits; além de mnitrar as cmplicações da dença e acmpanhar s cass de SRAG hspitalizads. Mesm cm a vacinaçã de indivídus que apresentam fatres de risc para cmplicações e para óbit em decrrência da dença, espera-se aument da demanda pr serviçs de saúde ambulatriais e hspitalares, principalmente para pacientes cm necessidade de tratament intensiv. O Estad apresentu respsta satisfatória à epidemia d an passad. O Cmitê Estadual de Enfrentament à Influenza demnstru alta capacidade para mbilizar diverss setres, instituições e sciedade civil. Em 2010, espera-se adequar s fluxs de referências entre s pnts de atençã à saúde, cm bjetiv de assegurar atendiment as pacientes, na unidade de saúde que tenha adensament tecnlógic adequad para s cass, seguind as diretrizes atuais; qualificar s prfissinais de saúde em tds s níveis de atençã, para adtarem bas práticas durante manej clínic d paciente cm 10
suspeita de infecçã pr Influenza; implementar acess ds pacientes ns níveis de atençã primária, secundária e terciária; recmendar a adçã de medidas de vigilância epidemilógica pertinentes assciadas a estratégias efetivas de cmunicaçã. 11
2. DEFINIÇÕES IMPORTANTES Nmenclatura Definiçã Síndrme Gripal Indivídu cm dença aguda, cm duraçã máxima de 5 dias; Febre, ainda que referida, acmpanhada de tsse e/u dr de garganta, na ausência de utrs diagnóstics. Síndrme Gripal Nã Cmplicada Períd de febre mais freqüente e mais alta: as primeiras 24 hras; Duraçã típica da febre: 3 dias, pdend variar entre: 1 e 5 dias; Tsse prdutiva pde crrer em até 40% ds cass; Mialgia é cmum (>50%), geralmente em drs e pernas; Tsse, astenia e fraqueza pdem persistir pr 2 a 6 semanas. Grups de Risc e Fatres de Risc para Cmplicações pr Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 Grups de Risc: Imundepressã: Indivídus transplantads; Pacientes cm câncer; Pacientes em tratament para AIDS; Pacientes em us de medicaments imunssupressres. Cndições crônicas: Hemglbinpatias; Cardipatias; Pneumpatias; Denças renais crônicas; Diabetes Mellitus; Denças neurlógicas; Denças genéticas (Síndrme de Dwn); Obesidade grau III - Crianças: 10 ans cm IMC 25; 10 ans e < 18 ans cm IMC 35. 12
Nmenclatura Definiçã Obesidade grau III Adults: 18 ans cm IMC > 40. Indígenas: aldeads. Fatres de risc: Idade: menr u igual a 2 ans u mair u igual a 60 ans Gestaçã: independente da idade gestacinal. Sinais de Alerta Taquipnéia em Crianças: Até 2 meses: FR 60 irpm; > 2meses e <12 meses: FR 50 irpm; De 13 meses a 4 ans: FR 40 irpm; > 4 ans: FR 30 irpm. Taquipnéia em Adults: FR: >25 irpm, na ausência de febre. Desidrataçã u Incapacidade de ingerir líquids u em amamentar; Agravament ds sinais e sintmas iniciais: febre, mialgia, tsse, dispnéia; Pira d estad geral; Taquicardia em Crianças: Recém-nascids: FC > 190 De 01 a 11 meses: FC > 160 bpm; 02 ans: FC > 130bpm; 4 ans: FC > 120bpm; 6 ans: FC > 115bpm; Entre 8 e 10 ans: > 110bpm. Taquicardia em Adults: FC: > 120 bpm. Febre: > 38 C, persistente, após 3º dia de iníci ds sintmas; Dr abdminal intensa; Dr trácica intensa. Sinais de Hiptensã arterial em Lactentes: Gravidade De 1mês a 11 meses: PAS <70 mm Hg. 13
Nmenclatura Síndrme Respiratória Aguda Grave (SRAG) Definiçã Hiptensã arterial em Crianças: De 1 a 10 ans: PAS < 70 mm Hg+ (idade em ans x 2). Hiptensã arterial em Crianças > 10 ans e Adults: PAD < 60 mmhg u PAS< 90 mmhg. Cnvulsões; Alteraçã d estad de cnsciência; Oximetria de puls (se dispnível na unidade): Sat. O 2 < 94%. Cianse; Sinal de esfrç respiratóri: Gemência; Batiment de asa de nariz; Tiragem intercstal; Crnagem. Alterações labratriais: Leuccitse; Leucpenia u neutrfilia; Radigrafia de tórax: infiltrad intersticial lcalizad u Infiltrad difus u Presença de área de cndensaçã. Indivídu de qualquer idade cm síndrme respiratória aguda caracterizada pr: Febre acima de 38º C, Tsse e, Dispnéia, acmpanhada u nã ds sinais e sintmas abaix: Aument da freqüência respiratória; Hiptensã em relaçã à pressã arterial habitual d paciente; Em crianças, bservar também: Batiments de asa de nariz; 14
Nmenclatura Definiçã Cianse; Tiragem intercstal; Desidrataçã e, Inapetência. Quadr clínic pde u nã ser acmpanhad de: Alterações labratriais: Leuccitse Leucpenia u Neutrfilia; Alterações radilógicas: Infiltrad intersticial lcalizad; u Infiltrad intersticial difus; u Presença de área de cndensaçã. Surt de Síndrme Gripal Ocrrência de, pel mens, três cass de síndrme gripal em ambientes fechads/restrits, cm interval de até sete dias entre as datas de iníci ds sintmas. Exempls de ambientes fechads/restrits: Asils e Clínicas para repus; Creches; Unidades prisinais u crrecinais; Ppulaçã albergada; Drmitóris cletivs; Bases militares; Mesma unidade de prduçã em empresas u em indústrias; Mesm setr de hspitais, entre utrs. ATENÇÃO: Em ambiente hspitalar, cnsiderar a crrência de pel mens 3 cass de síndrme gripal crrids n mesm setr, vinculads epidemilgicamente e que crreram, n mínim, 72h após a data de admissã. 15
3. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 3.1. Cass que devem ser ntificads Pacientes internads cm SRAG; Óbit pr SRAG; Surts de síndrme gripal em cmunidades fechadas: Devem ser ntificads de frma agregada n módul de surt n SINAN Net, assinaland n camp: códig de Agrav/Dença: CIDJ06. ATENÇÃO: Cass de surts de SG que evluírem para frma grave (SRAG) e frem hspitalizads, deverã ser ntificads individualmente n SINAN n- line Influenza. 3.2. Ntificaçã e investigaçã ds cass de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 Ntificar cas suspeit, imediatamente à Vigilância Epidemilógica da Secretaria Municipal de Saúde; Preencher a Ficha de Ntificaçã de Influenza Humana pr Nv Subtip (H1N1) para tds s cass de SRAG internads, cnfrme ANEXO I, dispnível também n site: http://dtr2004.saude.gv.br/sinanweb/nv/dcuments/sinannet/fich as/influenza.pdf 3.3. Cnduta frente as cntats próxims de síndrme respiratória aguda grave Cnsiderar mment em que crreu a expsiçã à fnte de infecçã, u seja, a cas suspeit u cnfirmad de SRAG, verificand se huve expsiçã durante períd de transmissã 16
da dença: Adults: um dia antes d iníci ds sintmas, até 7 dias após iníci ds sintmas; Crianças menres 12 an: um dia antes d iníci ds sintmas, até 14º dia após iníci ds sintmas. Frma grave: após avaliaçã, se cntat apresentar SRAG, smente ntificar cas que necessitar de hspitalizaçã. Síndrme gripal cm fatres de risc para as cmplicações: avaliaçã médica, nã é necessári ntificar cas. Síndrme gripal sem fatr de risc: avaliaçã médica, se apresentar sinais e sintmas de SG, rientar para evitar aglmerações de pessas, se pssível, permanecer n dmicili enquant durar s sintmas, nã é necessári ntificar cas. 17
4. DETECÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE SURTOS Os respnsáveis pela instituiçã u serviç devem cmunicar imediatamente à Vigilância Epidemilógica (VE) d municípi, a crrência de surts em ambientes fechads restrits. Vide ANEXO II Lista de cntats da Vigilância Epidemilógica lcal deste prtcl. A VE/SMS deverá investigar imediatamente a suspeita ntificada e cmunicar à VE da SES/MG (Gerência Reginal de Saúde GRS u a Nível Central), Ntifica/UEPICAMPO. 4.1. Medidas imediatas Orientar tdas as pessas da instituiçã sbre s sintmas da influenza e as medidas de prevençã para nvs cass; Islar aquelas cm sintmas de síndrme gripal e prvidenciar avaliaçã médica para as mesmas; Utilizar equipaments de prteçã individual (EPI s), adtar e rientar prfissinal que realizará atendiment sbre medidas para cntrle de infecçã. 4.2. Investigaçã Preencher a planilha de cass, detalhand cada cas suspeit: nme, idade, data d iníci ds sintmas, necessidade de hspitalizaçã, presença de cmrbidades u fatres de risc, us de medicaments, história de vacinaçã cntra Influenza, cnfrme Anex I; Selecinar 03 (três) cass para cleta de espécimes clínics (swab cmbinad de nasfaringe); Cnsiderar na cadeia de transmissã apenas s cass identificads n mment da investigaçã, nã send necessária a inclusã ds demais cass identificads psterirmente, mesm que tenham víncul epidemilógic; 18
Surts de síndrme gripal em cmunidades fechadas devem ser ntificads de frma agrega n módul de surt n SINAN Net, assinaland n camp códig de Agrav/Dença CIDJ06. ATENÇÃO: Cass de surts de SG que evluírem para frma grave (SRAG) e frem hspitalizads, deverã ser ntificads individualmente n SINAN n- line Influenza. 19
5. ASSISTÊNCIA À SAÚDE 5.1. Recmendações gerais Para assistência as pacientes cm suspeita da Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 é necessária avaliaçã clínica criterisa cm a classificaçã de risc e estabeleciment ds fluxs ds pacientes na rede assistencial. A mairia ds cass suspeits será atendida na atençã primária. 5.2. Avaliaçã clínica Na avaliaçã clínica é imprtante avaliaçã ds seguintes aspects: Avaliaçã clínica em adults Alteraçã d nível de cnsciência; Snlência; Cnvulsã; Paralisia; Freqüência Respiratória; PA diastólica: < 60 mmhg u PA sistólica: < 90 mmhg. Avaliaçã clínica em crianças Cianse; Batiment de asa de nariz; Taquipnéia: < 2 meses: FR: 60 ipm; 2 a 11 meses: FR: 50 ipm; 1 a 5 ans: FR: 40 irpm. Txemia; Tiragem intercstal; Desidrataçã; Vômits; Inapetência; Letargia; Dificuldade para ingestã de líquids u para amamentar; Estad geral cmprmetid; Dificuldades familiares em medicar e bservar cuidadsamente; Presença de cmrbidades; Imundepressã. 55
5.3. Classificaçã de risc ds pacientes e flux de encaminhament ds pacientes entre s níveis de atençã à saúde Paciente cm Síndrme Gripal Respiraçã; Nível de cnsciência; Snlência; Cnvulsã; Paralisia; Pressã arterial; Perfusã periférica; Txemia; Desidrataçã; Vômits; Letargia; Presença de cmrbidades; Avaliaçã Médica: Dificuldade para alimentaçã e/u ingestã de líquids; Estad geral; Dificuldades familiares em medicar e bservar cuidadsamente; Imundepressã. Sinais de Gravidade cm Indicaçã de UTI SIM Grup D Vermelh Hspital de Referência na Micr u Macrrregiã cm UTI NÃO Sinais de Gravidade sem Indicaçã de UTI SIM Grup C Laranja Hspital de Referência na Micr u Macrrregiã NÃO Sinais de Alerta SIM Grup B Amarel Prnt Atendiment NÃO Síndrme Gripal - Grup u Fatres de Risc SIM Grup A Verde Unidades de Atençã Primária NÃO Síndrme Gripal Nã Cmplicada Grup A Azul Unidades de Atençã Primária FIGURA 1: Classificaçã de risc ds pacientes e flux de encaminhament ds pacientes entre s níveis de atençã 56
Manej clínic 5.3.1. Indivídus cm síndrme gripal GRUPO A Afastament das atividades de rtina (trabalh, escla, etc.) pr um períd de até 24 hras após desapareciment da febre u de acrd cm rientaçã médica; Prescriçã de medicaments para alívi da sintmatlgia: analgésics e antipirétics. ATENÇÃO: A prescriçã e us de salicilats para cass suspeits u cnfirmads de infecçã pr Influenza sã cntra-indicads para menres de 18 ans de idade, devid a risc de desenvlviment da Síndrme de Reye. Orientar retrn se sinais de alerta u gravidade; Nã há indicaçã para ntificar cas; Nã há indicaçã para cleta de material bilógic para cnfirmaçã diagnóstica; Nã há indicaçã de tratament cm antiviral (Oseltamivir). 57
Grup A AZUL Síndrme Gripal Sem Cmplicações Sinais e Sintmas Síndrme Gripal: - Indivídu cm dença aguda, cm duraçã máxima de 5 dias; - Febre; + - Tsse e/u; - Dr de garganta. Observaçã: Períd de febre mais freqüente e mais alta: nas primeiras 24 hras. Duraçã típica da febre: 3 dias, pdend variar entre: 1 e 5 dias. Tsse prdutiva pde crrer em até 40% ds cass. Mialgia é cmum (>50%), geralmente em drs e pernas. Tsse, astenia e fraqueza pdem persistir pr 2 a 6 semanas. Tratament n Dmicíli Acmpanhament dmiciliar Medicaments para alívi da sintmatlgia: - Analgésic, - Antipirétic. Se pssível afastar das atividades pel períd de até 24 hras após términ da febre u cnfrme rientaçã médica. Orientar sbre medidas de precauçã. Orientar sbre sinais de alerta. Orientar sbre sinais de gravidade. Nã realizar: ntificaçã, cleta de exame específic u prescriçã de antiviral. SIM Melhra Clínica NÃO Orientar sbre medidas de precauçã. Orientar sbre sinais de alerta. Orientar sbre sinais de gravidade. Tratar cm Grup B AMARELO Após 24 hras d términ da febre. ALTA FIGURA 2 Atendiment as indivídus cm síndrme gripal: Grup A 58
5.3.2. Indivídus cm síndrme gripal que pertencem as grups de risc u que apresentam fatres de risc GRUPO A ESPECIAL Indicar us d antiviral (Oseltamivir), preferencialmente se iníci ds sintmas até 48 hras; Afastament das atividades de rtina (trabalh, escla, etc.) pr um períd de até 24 hras após desapareciment da febre u de acrd cm rientaçã médica; Prescriçã de sintmátics; Orientar retrn se sinais de alerta u gravidade; Orientar retrn se apresentar efeits adverss devid a us d antiviral, e após términ d antiviral Oseltamivir; Nã há indicaçã para ntificar cas; Nã há indicaçã para cleta de material bilógic para cnfirmaçã diagnóstica. Denças Crônicas Pacientes cm grande besidade (Grau III), atualmente: Crianças 10 ans (IMC 25); > 10 ans e < 18 ans (IMC 35); Adults 18 ans (IMC > 40). Indivídus cm dença respiratória crônica desde a infância: (Ex: fibrse cística, displasia brncpulmnar) Indivídus asmátics: Prtadres de frmas graves Cnfrme Prtcl da Sciedade Brasileira de Pneumlgia); Indivídus cm dença neurmuscular cm cmprmetiment da funçã respiratória: (Ex: distrfia neurmuscular); Pacientes cm imundepressã pr us de medicaçã u relacinada às denças crônicas; Pacientes cm diabetes; Pacientes cm Dença Pulmnar Obstrutiva Crônica (DPOC); Outras denças respiratórias crônicas cm insuficiência respiratória crônica: 59
Denças Crônicas (Ex: fibrse pulmnar, seqüelas de tuberculse, pneumcnises) Pacientes cm dença hepática: Atresia biliar, cirrse, hepatite crônica cm alteraçã da funçã hepática e/u terapêutica antiviral. Pacientes cm dença renal: Insuficiência renal crônica, principalmente em dentes em diálise. Pacientes cm dença hematlógica: Hemglbinpatias. Pacientes cm terapêutica cntínua cm salicilats em indivídus cm idade 18 ans: Ex: dença reumática aut-imune, dença de Kawasaki) Pacientes prtadres da Síndrme Clínica de Insuficiência Cardíaca. Pacientes prtadres de cardipatia estrutural cm repercussã clínica e/u hemdinâmica: Hipertensã arterial pulmnar; Valvulpatias; Cardipatia isquêmica cm disfunçã ventricular (fraçã de ejeçã d ventrícul esquerd (FEVE) < 0.40; Cardipatia hipertensiva cm disfunçã ventricular (FEVE < 0.40); Cardipatias cngênitas cianóticas; Cardipatias cngênitas acianóticas, nã crrigidas cirurgicamente u pr intervençã percutânea; Micardipatias (Dilatada, Hipertrófica u Restritiva); PericardipatiasIndivídu cm dença aguda, cm duraçã máxima de 5 dias; Febre, ainda que referida, acmpanhada de tsse e/u dr de garganta, na ausência de utrs diagnóstics. Fnte: MS, Estratégia Nacinal de Vacinaçã cntra Vírus Influenza Pandêmic (H1N1) 2009 60
Grup A VERDE Síndrme Gripal Sem Cmplicações Pacientes de Grups de Risc e/u cm Fatres de Risc Sinais e Sintmas Síndrme Gripal + Grups de Risc: - Imundepressã; - Cndições crônicas; - Indígenas: aldeads. e/u Fatres de risc: - Idade: menr u igual a 2 ans u mair u igual a 60 ans; - Gestaçã. Tratament n Dmicíli: Iniciar antiviral (Oseltamivir), preferencialmente se iníci ds sintmas < 48 hras. Medicaments para alívi da sintmatlgia: - Analgésic, - Antipirétic. Hidrataçã. Avaliaçã médica quant a afastament das atividades (até 24 hras após términ da febre). Orientar sbre medida de precauçã. Orientar sbre efeits adverss d antiviral. Orientar sbre sinais de alerta. Orientar sbre sinais de gravidade. Nã realizar: ntificaçã e cleta de exame específic. Reavaliaçã médica em até 72 hras SIM Sinais de Gravidade NÃO Tratar cm Grup C LARANJA u Grup D VERMELHO SIM Tratar cm Grup B AMARELO Sinais de Alerta NÃO ALTA FIGURA 3 Atendiment as indivídus cm síndrme gripal: Grup A ESPECIAL 61
5.3.3. Indivídus cm síndrme gripal que apresentem sinais de alerta GRUPO B Avaliar e mnitrar paciente clinicamente; Iniciar us d antiviral, preferencialmente se iníci ds sinais e sintmas fr < 48 hras; Slicitar exames labratriais e cmplementares: Hemgrama; Gasmetria arterial; Rai - X de tórax; Outrs exames, a critéri médic; Avaliar presença de infecçã bacteriana se huver suspeita, iniciar antibiticterapia; Manter paciente em bservaçã pel períd mínim de 24 hras; Reavaliar paciente: Em cas de melhra clínica: Dar alta para paciente e fazer acmpanhament. O acmpanhament deverá ser feit preferencialmente pela Unidade de Atençã Primária à Saúde; Orientar retrn após términ d antiviral Oseltamivir e/u antibiticterapia; Orientar retrn se sinais de alerta u sinais de gravidade; Em cas de evluçã clínica desfavrável e sem melhra: Internar paciente. 62
Grup B AMARELO Síndrme Gripal cm Sinais de Alerta Sinais e Sintmas Síndrme Gripal + Presença de um u mais sinais de alerta: - Taquipnéia na ausência de febre; - Desidrataçã u incapacidade de ingerir líquids u em amamentar; - Agravament ds sinais e sintmas iniciais: febre, mialgia, tsse; - Pira d estad geral; - Taquicardia na ausência de febre; - Febre: > 38 C, persistente, após 3º dia de iníci ds sintmas; - Dr abdminal intensa; Tratament em Prnt Atendiment Iniciar antiviral (Oseltamivir). Manter paciente em bservaçã pr 24 hras. Exames: - Rai-X de Tórax, Hemgrama e Gasmetria Arterial; - Outrs exames, a critéri médic. Avaliaçã clínica periódica. Antibiticterapia, se necessári. Nã realizar: ntificaçã e cleta de exame específic. SIM Instabilidade hemdinâmica; Insuficiência respiratória; Alteraçã d estad de cnsciência. NÃO Tratar cm Grup D VERMELHO SIM Tratar cm Grup C LARANJA Alterações Clínicas: Cnvulsões; Cianse; Saturaçã de O2 > 90% e < 94%. Alterações Labratriais:Leuccitse; Leucpenia; Neutrfilia. Alterações n Rai-X de tórax: Infiltrad intersticial lcalizad u difus; Presença de área de cndensaçã. Manutençã ds sinais de alerta. NÃO Tratament n Dmicíli: Manter antiviral (Oseltamivir) até cmpletar tratament; Avaliaçã médica quant a afastament das atividades (até 24 hras após términ da febre). Medicaments para alívi da sintmatlgia. Orientar sbre medidas de precauçã. Hidrataçã. Orientar sbre efeits adverss d antiviral. Orientar sbre sinais de alerta. Orientar sbre sinais de gravidade. Reavaliaçã médica em até 72 hras SIM Melhra Clínica NÃO ALTA REAVALIAR CASO FIGURA 4 Atendiment as indivídus cm síndrme gripal: Grup B 63
5.3.4. Indivídus cm síndrme gripal que apresentem sinais de gravidade, sem indicaçã de UTI GRUPO C Indicar us d antiviral, preferencialmente se iníci ds sintmas fr < 48 hras; Slicitar exames labratriais e cmplementares: Hemgrama; Gasmetria arterial; Desidrgenase Láctica (DHL); Creatinafsfquinase (CPK); Funçã Renal; Rai - X de tórax; Hemculturas Outrs exames, a critéri médic; Cletar material bilógic para cnfirmaçã diagnóstica, preferencialmente até 3 dia após iníci ds sintmas, e, n máxim até 7º dia, após iníci ds sintmas; Cnsiderar frtemente iníci da antibiticterapia; Ntificar cas; Reavaliar paciente: Em cas de melhra clínica: Dar alta para paciente e fazer acmpanhament. O acmpanhament deverá ser feit preferencialmente pela Unidade de Atençã Primária à Saúde; Orientar retrn após términ d antiviral Oseltamivir e/u antibiticterapia; Orientar retrn se sinais de alerta u sinais de gravidade; Em cas de evluçã clínica desfavrável e sem melhra: Avaliar internaçã em UTI. 64
Grup C LARANJA Síndrme Gripal cm Sinais de Gravidade Sinais e Sintmas Síndrme Gripal; + Presença de um u mais sinais de gravidade: - Manutençã ds sinais de alerta após 24 hras de iníci d tratament específic; - Saturaçã de O 2 > 90% e < 94%; - Cianse; - Cnvulsões; - Alterações labratriais: - Radigrafia de tórax: Leuccitse u, Infiltrad intersticial lcalizad u; Leucpenia u, Infiltrad difus u; Neutrfilia. Presença de área de cndensaçã; Tratament em Hspital de Referência Micr u Macrrreginal Internar paciente, preferencialmente em islament; Iniciar antiviral (Oseltamivir). Cnsiderar frtemente Antibiticterapia. Preencher ficha de ntificaçã; Exames (Clínic, Labratóri u Imagem): - Hemgrama, - Gasmetria arterial, - Hemculturas, - LDH, CPK, - Rai X de tórax, - Funçã Renal, - Outrs exames, a critéri médic. Cletar material bilógic para detecçã viral: - Até 7 dias após iníci ds sintmas u, - Até 24 hras após iníci d antiviral. Avaliaçã clínica periódica. SIM Instabilidade hemdinâmica. Insuficiência respiratória. Alteraçã d estad de cnsciência. NÃO Tratar cm Grup D VERMELHO SIM Temperatura > 37,8ºC. FC > 100 bpm. Necessidade de antibiticterapia vensa. NÃO MANTER INTERNAÇÃO ALTA HOSPITALAR Manter antiviral (Oseltamivir) até cmpletar tratament; Manter antibiótic até cmpletar tratament; Orientar retrn em cas de pira clínica. FIGURA 5 Atendiment as indivídus cm síndrme gripal: Grup C 65
5.3.5. Indivídus cm síndrme gripal que apresentem sinais de gravidade, cm indicaçã de UTI GRUPO D A internaçã de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) está indicada nas situações em que paciente apresenta: Instabilidade Hemdinâmica; Sinais e sintmas de insuficiência respiratória; Cmprmetiment pulmnar a exame radilógic; Hipxemia, cm necessidade de suplementaçã de xigêni acima de 3 l/min. para manter saturaçã arterial de xigêni acima de 90%; Relaçã PO 2 /FiO 2 abaix de 300, caracterizand a lesã pulmnar aguda; Necessidade de atendiment fisiterápic cntínu; Alterações clínicas e labratriais: Alteraçã d nível de cnsciência. Elevaçã significativa de desidrgenase láctica (DHL) e, Elevaçã significativa de creatinfsfquinase (CPK); Alteraçã da funçã renal. 66
Grup D VERMELHO Síndrme Respiratória Aguda Grave (SRAG) Cm Indicaçã de Internaçã em UTI Paciente apresentand: - Instabilidade hemdinâmica. - Sinais e sintmas de insuficiência respiratória. - Hipxemia, cm necessidade de suplementaçã de xigêni acima de 3 l/min para manter saturaçã arterial de xigêni acima de 90%. - Relaçã PO 2 /FiO 2 abaix de 300, caracterizand a lesã pulmnar aguda. - Necessidade de atendiment fisiterápic cntínu. - Alterações labratriais cm elevaçã significativa de desidrgenase láctica (DHL) e creatinfsfquinase (CPK), alteraçã da funçã renal. - Alteraçã d nível de cnsciência. Tratament em Hspital de Referência Micr u Macrrreginal em UTI - Iniciar antiviral (Oseltamivir); - Iniciar antibiótic; - Preencher ficha de ntificaçã; - Exames: Hemgrama, Gasmetria, Hemcultura, Outrs exames, a critéri médic. LDH, CPK, Rai-X de tórax, Funçã Renal; - Cletar material bilógic para detecçã viral: Até 7 dias após iníci ds sintmas u Até 24 hras após iníci d antiviral. Iniciar medidas de suprte de terapia intensiva de acrd cm avaliaçã clínica e labratrial. SIM Hemdinâmica estável pr mais de 48 hras sem us de drgas vasativas. Sem ventilaçã mecânica há mais de 48 hras, sem necessidade de ventilaçã nã invasiva há mais de 48 hras. Suprte ventilatóri máxim de máscara facial cm mens de 4 l/minut. NÃO Tratar cm Grup C LARANJA MANTER INTERNADO NA UTI FIGURA 6 Atendiment as indivídus cm síndrme gripal: Grup D 67
5.4. Tratament específic cm Oseltamivir 5.4.1. Indicaçã de us de Oseltamivir Síndrme Respiratória Aguda Grave (SRAG); Pacientes cm síndrme gripal que pertencem as grups de risc u apresentam fatres de risc. 5.4.2. Períd para iníci d tratament cm Oseltamivir Preferencialmente nas primeiras 48 hras após iníci ds sintmas; Ns cass graves este períd pde ser estendid de acrd cm avaliaçã médica. 5.4.3. Duraçã d tratament e dsagem recmendada A duraçã d tratament é de 05 (cinc) dias. A dse recmendada para adults: 75mg duas vezes a dia. A dse recmendada para crianças menres de 01 an varia cm a idade: Idade Dse Frequência < 3 meses 12mg Duas vezes a dia 3-5 meses 20mg Duas vezes a dia De 6-11 meses 25mg Duas vezes a dia A dse recmendada para crianças acima de 01 an e menres que 12 ans, cm pes inferir a 40 Kg, varia de acrd cm pes: Pes Dse Frequência Mens de 15 kg 30mg Duas vezes a dia De 15 a 23 kg 45mg Duas vezes a dia De 23 a 40 kg 60mg Duas vezes a dia Acima de 40 kg 75mg Duas vezes a dia 68
Cnsiderar a pssibilidade de utilizaçã de dse dbrada de Oseltamivir (150mg) de 12 em 12 hras nas seguintes circunstâncias: Insuficiência respiratória; Neutrpenia; Imunssupressã; Quimiterapia; Us de crticsteróides; Obesidade grau III em funçã da idade; Na insuficiência renal a dse deve ser ajustada a clearence: 10-30ml/min = 75mg de 24/24h, em hemdiálise; 30mg após a hemdiálise; Diálise peritneal= 30mg 1 vez pr semana 5.4.4. Infrmações adicinais Os pacientes que desenvlvem efeits adverss gastrintestinais graves pdem reduzir a absrçã ral d Oseltamivir. Prém, atualmente, nã há nenhuma evidência científica para sugerir aument da dse u d temp de utilizaçã d antiviral, nesta situaçã. Para s pacientes que vmitam até uma hra após a ingestã d medicament, pde ser administrada uma dse adicinal, cnfrme esquema anterir. Tã imprtante quant tratament específic para a síndrme respiratória aguda grave é a adçã prtuna de tdas as medidas de suprte clínic a paciente, segund avaliaçã médica de cada cas, além d us de medidas nã farmaclógicas. ATENÇÃO: Se fr afastad diagnóstic de infecçã pr qualquer vírus Influenza, suspender a administraçã d Oseltamivir; 69
Na ficha de ntificaçã, atualizar u incluir n camp infrmações adicinais as atualizações sbre data de iníci d tratament cm Oseltamivir e as medidas cmplementares adtadas. 5.4.5. Ntificaçã de efeits adverss A ntificaçã de efeits adverss a medicament deve ser feita à ANVISA pr mei d endereç eletrônic anvisa@saude.gv.br. Para maires infrmações acessar: www.anvisa.gv.br. 5.5. Indicações d us de Zanamivir Em cass de resistência a Oseltamivir, deve-se usar Zanamivir, medicament inibidr da neuraminidase, administrad pr via inalatória. Pacientes que nã apresentam respsta a Oseltamivir, quand este fr intrduzid até 48h após iníci ds sintmas e que estejam em unidade hspitalar; Pacientes imuncmprmetids que nã apresentaram respsta a Oseltamivir. Idade Tratament Quimiprfilaxia Adults e crianças = > 7 ans Fnte: GSK e CDC. 10mg pr dia: 5mg de 12/12h pr 05 dias 10 mg pr dia, durante 10 dias. O medicament está cntra indicad em pessas cm: Pneumpatias crônicas, devid a risc de prvcar brncespasm, e, O us d medicament nã é aprvad para crianças cm mens de sete ans de idade. (CDC) 70
5.6. Quimiprfilaxia 5.6.1. Us de Oseltamivir 5.6.1.1. Indicaçã A quimiprfilaxia está indicada APENAS para as seguintes situações: Prfissinais de labratóri que tenham manipulad amstras clínicas que cntenham vírus Influenza pandêmic (H1N1)2009 sem us de Equipament de Prteçã Individual (EPI) u que s utilizu de maneira inadequada; Trabalhadres de saúde que estiveram envlvids na realizaçã de prcediments invasivs (geradres de aerssóis) u manipulaçã de secreções de um cas suspeit u cnfirmad de infecçã pela Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 sem us de EPI u que utilizaram EPI de maneira inadequada. 5.6.1.2. Dsagem recmendada 75 mg uma vez a dia, durante 10 (dez) dias após a expsiçã. 5.6.2. Us de Zanamivir 5.6.2.1. Indicaçã Cntats próxims de pacientes (prfissinais de saúde, parentes, etc), que fram infectads cm alguma cepa resistente a Oseltamivir e cmprvadas labratrialmente pr um ds labratóris de referência. 5.7. Infecçã pulmnar bacteriana assciada à Influenza em adults Recmendações da Sciedade Mineira de Infectlgia 5.7.1. Infrmações gerais Ns quadrs clínics de mair gravidade, prfissinal de saúde que atende pacientes cm Síndrme Gripal (SG) u cm Síndrme Respiratória Aguda Grave (SRAG) deve estar atent para diagnóstic e tratament de infecções bacterianas, sbretud pulmnares. 71
N períd da pandemia de Influenza muits cass de pneumnia adquirida na cmunidade se trnarã suspeits de Influenza, principalmente s quadrs mais graves. Ns pacientes cm suspeita de Influenza, infiltrad radilógic e a gravidade d quadr clínic sã fatres indicadres de infecçã pulmnar bacteriana. Apesar da presença de infiltrad pulmnar nestes pacientes ser principalmente devid à pneumnia viral u à Síndrme da Angústia Respiratória n Adult (SARA), estuds recentes indicam que 4 a 24% ds pacientes apresentam pneumnia bacteriana cm c-infecçã u cm infecçã secundária à Influenza. Recente publicaçã d CDC demnstru que de 77 pacientes cm Influenza e pneumnia que evluíram para óbit e que fram submetids à necrpsia, 29% tinham evidência de c-infecçã bacteriana. Cm relaçã as agentes bacterians mais cmumente bservads, ns pacientes cm Influenza, s mais cmumente islads fram: Streptcccus pneumniae, Staphylcccus aureus, Streptcccus pygenes, Haemphylus influenzae, Mraxella catharralis, diferind ds agentes mais cmumente encntrads na Pneumnia Adquirida na Cmunidade (PAC), principalmente cm relaçã a S. aureus, pdend ser um ds fatres assciads à alta taxa de mrtalidade nestes pacientes. N quadr abaix estã descrits s patógens mais cmumente assciads à PAC. Quadr I Patógens mais cmuns assciads à Pneumnia Adquirida na Cmunidade (PAC) em rdem decrescente Internads (Nã em Internads em unidade de PAC ambulatrial (leve) unidade de terapia terapia intensiva (grave) intensiva) Streptcccus pneumniae Streptcccus pneumniae Streptcccus pneumniae Mycplasma pneumniae Mycplasma pneumniae Bacils gram-negativs Clamydia pneumniae Clamydia pneumniae Haemphylus influenzae Vírus respiratóris Vírus respiratóris Leginella sp. Haemphylus influenzae Haemphylus influenzae Staphylcccus aureus Leginella sp. Fnte: Adaptad d Jrnal Brasileir de Pneumlgia. 2009;35(6):574-601. 72
Em pacientes internads, principalmente em UTI existe risc adicinal de adquirir infecçã hspitalar principalmente Sthaphylccus aureus xacilin resistente (MARSA) e gram negativs resistentes, send muit freqüentes s clifrmes e Pseudmnas aeruginsa. Em pacientes internads cm pneumnia grave é praticamente impssível excluir a presença de pneumnia bacteriana mesm se fr identificad vírus da Influenza Pandêmica (H1N1) 2009. O diagnóstic micrbilógic é de difícil realizaçã mesm cm hemculturas u culturas de secreçã respiratória baixa psitivas, pel risc de nã identificaçã de patógen respnsável. 5.7.2. Características clínicas e labratriais da pneumnia relacinada à Influenza e pneumnia bacteriana assciada Algumas características clínicas e labratriais sã sugestivas de pneumnia viral e utras de pneumnia bacteriana assciada. N entant em tds s cass graves é imperativa a indicaçã de antibiticterapia. N quadr abaix, apresentams as características clínicas e labratriais que crrem na pneumnia pr Influenza e na pneumnia bacteriana. 73
Características clínicas e labratriais da pneumnia relacinada à Influenza e pneumnia bacteriana assciada Características clínicas e labratriais Cmprmetiment respiratóri Evluçã d quadr respiratóri Febre Pneumnia Influenza 01 a 02 dias, após a instalaçã ds sintmas. Tsse geralmente seca (pdend ser prdutiva em 40% ds cass), dispnéia, taquipnéia, presença de hemptóics, alterações na gasmetria arterial, rápida deteriraçã clínica cm evluçã para insuficiência respiratória. +++, pic nas primeiras 24 hras d iníci ds sintmas, cm duraçã geralmente de 3 dias (variaçã de 1 a 5 dias). Pneumnia bacteriana 04 a 07 dias, após a instalaçã ds sintmas. Pira de sintmas respiratóris: tsse, dispnéia, taquipnéia, aument da expectraçã, presença de escarr purulent, presença de hemptóics, dr trácica, alterações na gasmetria arterial (queda na saturaçã de O 2, retençã de CO 2, acidse). +++; febre após períd de defervescência febril, u aument da temperatura u persistência da febre após 03 a 05 dias. Rx de tórax Prcess difus. Presença de infiltrad lbar u Cntagem leucócits Identificaçã de Influenza Pesquisa de bactérias em amstras d trat respiratóri baix (escarr, aspirad traqueal, lavad brncalvelar) de Nrmal u baix, raramente aumentad. apareciment de nv infiltrad. Aumentad +++ ++ - diminui a chance de Flra nrmal identificaçã viral pr ser mais tardia Cultura u Gram cm predminância ds seguintes micrrganisms: Streptcccus pneumniae, Staphylcccus aureus, Streptcccus pygenes, Haemphylus influenzae, Mraxella catharralis 74
Fnte: Adaptad de N Engl J Med, 2009 Dec 10;361(24):e112 e British Clumbia s H1N1 Pandemic Influenza Respnse Plan (2009) Antibitics fr Secndary Pneumnia in Cmmunity and Acute Care Settings Antibitic Therapy. Guidance Clinical Care Advisry Grup. Oct 2009. 5.7.3. Indicaçã d us de antibiótics Para tds s pacientes internads em UTI; Pacientes internads: frtemente indicad principalmente se infiltrad lbar u escarr purulent; Pacientes ambulatriais: antibiótics devem ser prescrits para tds s cass cm critéri clínic e /u radilógic de pneumnia. IMPORTANTE: Adults previamente hígids sem critéris de pneumnia nã requerem habitualmente antibiótics. N entant, us de antibiótics deverá ser cnsiderad para: Pacientes previamente hígids que evluírem cm pira ds sintmas, tais cm recrudescência da febre u aument da dispnéia; Pacientes cm alt de risc para cmplicaçã u para infecçã secundária durante quadr infecçã pr Influenza, cm: idss, prtadres de cmrbidades pulmnares u insuficiência cardíaca, quand apresentarem sinais clínics de infecçã respiratória baixa. 5.7.3.1. Recmendações de antibiticterapia empírica em adults cm suspeita de pneumnia secundária à Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 Para pacientes ambulatriais previamente hígids e sem us prévi de antibiótics há três meses é recmendad us de macrlíde (Azitrmicina u Claritrmicina) u Amxicilina/Clavulanat. Se a paciente apresenta cmrbidades u usu antibiótics há três meses está recmendad us de Amxicilina/Clavulanat assciad à: Claritrmicina u à Azitrmicina u us de quinlna respiratória (Levflxacina u Mxiflxacina). 75
Para s pacientes internads cm infecçã adquirida na cmunidade a indicaçã é de uma cefalsprina de terceira geraçã (Ceftriaxna u Ceftaxima) assciada a macrlíde (Azitrmicina u Claritrmicina) u quinlna respiratória (Levflxacina u Mxiflxacina). Outras pções de beta lactâmics para substituiçã da Ceftriaxna u Ceftaxima pdem ser utilizadas cm a Amxicilina/Clavulanat pr via intravensa. Para pacientes cm suspeita de infecçã hspitalar, admitids na Unidade, pr períd mair u igual a 72 hras, levar em cnsideraçã a flra da instiuiçã devend esquema de antibiótic ser indicad pela Cmissã de Cntrle de Infecçã Hspitalar (CCIH). Para s pacientes admitids em UTI se a infecçã fr adquirida na cmunidade pdem ser utilizads s mesm esquemas ds pacientes internads, e, para s pacientes cm suspeita de infecçã hspitalar levar em cnsideraçã a flra da instituiçã devend esquema de antibiótic ser indicad pela CCIH. 76
Antibiticterapia (ATB) Empírica em Adults Paciente em Tratament Ambulatrial Paciente Hspitalizad Paciente Hspitalizad em UTI NÃO Hígid e sem us de ATB ns últims 3 meses SIM NÃO Infecçã adquirida na cmunidade SIM NÃO Infecçã adquirida na cmunidade SIM Apresenta denças assciadas u Usu ATB há mens de 3 meses Opçã 1: Amxicilina/ Clavulanat + Claritrmicina u Azitrmicina Opçã 2: Quinlna respiratória Opçã 1: Claritrmicina Opçã 2: Azitrmicina Opçã 3: Amxicilina/ Clavulanat Infecçã hspitalar De acrd cm a flra da Instituiçã de Saúde (Indicaçã da CCIH) Opçã 1: Ceftaxima u Ceftriaxna u Amxiclina/ Clavulanat (IV) u Outrs Beta Lactâmics (Equivalentes) + Claritrmicina u Azitrmicina Infecçã hspitalar De acrd cm a flra da Instituiçã de Saúde (Indicaçã da CCIH) Opçã 1: Ceftaxima u Ceftriaxna u Amxiclina/ Clavulanat (IV) u Outrs Beta Lactâmics (Equivalentes) + Claritrmicina u Azitrmicina FIGURA 7: Antibiticterapia empírica em adults Opçã 2: Quinlna respiratória (IV) Opçã 2: Quinlna respiratória (IV) 77
Antibiótic Via de administraçã Dse Amxicilina + Clavulanat Oral 500mg - 8/8h u 875mg - 12/12h Amxicilina + Clavulanat Intravensa 500mg - 8/8h 12/12h Azitrmicina Oral 500mg - 24/24hras u 500mg - 1º dia e 250mg - 24/24 hras a partir d segund dia Azitrmicina Intravensa 500mg - 24/24hras Ceftaxima Intravensa 2 g - 8/8h Ceftriaxna Intravensa 1 g - 12/12h Claritrmicina Levflxacina Mxiflxacina Oral u Intravensa Oral u Intravensa Oral u intravensa 500mg - 12/12h 500 u 750mg - 24/24h 400mg - 24/24 hras 5.7.3.2. Duraçã d tratament cm antibiótic Se iníci d tratament fr cm antibiótic parenteral, tratament deve ser mdificad para esquema ral após melhra clínica e temperatura nrmal após 24 hras, se nã huver nenhuma cntra indicaçã da via ral; Pacientes internads: Cm pneumnia nã grave e sem cmplicações: períd de tratament recmendad é de 07 dias; Cm pneumnia grave: períd de tratament recmendad é de 10 dias, devend ser estendid para 14 dias se suspeita u cnfirmaçã de infecçã pr Staphylcccus aureus, Acinetbacter u Pseudmnas. 78
5.8. Avaliaçã em crianças O Fluxgrama a seguir apresenta uma sistematizaçã da abrdagem da criança cm pneumnia. Criança cm Suspeita de Pneumnia Tsse e/u dificuldade de respirar SIM Pneumnia é puc prvável Frequência respiratória nrmal NÃO Prvável Pneumnia Reavaliar após 24-48 hras SIM Outrs sinais e/u radigrafia de tórax nrmal História de brncespasm Sibilância Temp expiratóri prlngad Avaliar asma Encaminhar à unidade de internaçã SIM NÃO Existe indicaçã de internaçã NÃO SIM Apresentaçã clínic-radilógica típica NÃO Pneumnia bacteriana Antibióticterapia, cnfrme faixa etária Pneumnia pr Micplasma u Clamídia Reavaliar após 24-48 hras Pneumnia pr Vírus Macrlíde Hidratar Oxigeniterapia, se necessári Antiviral, se necessári FIGURA 8 - Abrdagem da criança cm suspeita de pneumnia Fnte: Linha Guia de Atençã à Saúde da Criança, SES MG, NO PRELO. 79
5.8.1. Indicações para internaçã Indicaçã para internaçã Idade inferir a 6 meses (principalmente se < 2 meses) A exame clínic, presença de: Sinais imprtantes de dificuldade respiratória: Tiragens intercstais; Batiments de aletas nasais; Balanç tórac- abdmnial; Cianse; Hipxemia; Irregularidade respiratória; Apnéia; Dificuldade para se alimentar; Vômits; Desidrataçã; Alterações d sensóri (cnfusã mental, irritabilidade); Instabilidade hemdinâmica (pulss fins, perfusã capilar lenta, hiptensã); FC>130 Bpm; Sinais radilógics de mair gravidade: Pneumnia extensa; Pneumatceles; Pneumtórax; Derrame Pleural; Abscess Cndições assciadas: Cardipatia; Mucviscidse; Displasia brncpulmnar; Imundeficiência; Desnutriçã grave; Situaçã scial seriamente cmprmetida; Falha d tratament ambulatrial. 80
A mairia das crianças cm pneumnia é tratada ambulatrialmente, cm acmpanhament clínic criteris. Entretant, algumas requerem internaçã hspitalar. N quadr acima, apresentams algumas cndições, sinais e sintmas indicativs para internaçã de crianças. 5.8.2. Antibiótics indicads A esclha d antibiótic deve ser rientada pr critéris clínics: pneumnia típica u atípica e pr critéris epidemilógics, tais cm idade d paciente, história vacinal e padrões de resistência bacteriana lcais. 81
Diagnóstic Prvável de Pneumnia Idade : menres de 02 meses Hspitalizads Idade: igual u superir a 02 meses Idade < 01 semana: Ampicilina + Aminglicsíde Idade > 01 semana: Ampicilina + Cefalsprina de 3ª geraçã u Eritrmicina, em cas de suspeita de infecçã pr C. tracmatis Cnsiderar a utilizaçã de Oxacilina, se huver indícis clínics-radilógics de infecçã estafilcócica. Em tratament ambulatrial Amxicilina u Penicilina Prcaína u Eritrmicina em cass suspeits de infecçã pr: C. trachmatis C. pneumniae C. pertusis 48 hras sem melhra clínica Hspitalizad Paciente Grave 1ª pçã (Sempre): Penicilina Cristalina (200.000 UI/Kg/dia divida de 6/6h) u Ampicilina Paciente Muit Grave Oxacilina+ Clranfenicl u Oxacilina + Ceftriaxna Amxicilina + Clavulanat u Cefalsprina de 2ª geraçã 48 hras sem melhra clínica u Cm agravament da cndiçã clínica Se huver : Cmplicações (derrame, abscess); Imudepressã; Pneumcc resistente Cnsiderar: Vancmicina + Ceftriaxna FIGURA 9: Tratament antimicrbian inicial de crianças cm pneumnia cmunitária. Fnte: Nasciment-Carvalh CM, Suza-Marques HH. Adaptad de Linha Guia de Atençã à Saúde da Criança, SES/MG. 82
Em 2009, fram publicadas as nvas recmendações da OMS em relaçã a tratament da pneumnia nã-grave em crianças abaix de cinc ans. Neste painel, fi recmendad que antibiótic de primeira esclha seja a Amxicilina, 50mg/kg/dia, em 2 u 3 dses, para cbertura de S. pneumniae e H. influenzae. Ns cass de falha terapêutica, excluind-se a necessidade de internaçã, a recmendaçã é substituir Amxicilina pr Amxicilina+Clavulanat, 80-90mg/kg/dia. Os autres clcam que cefalsprinas de segunda geraçã nã sã tã efetivas quant à alta dse de Amxicillina Clavulanat para S. pneumniae. Em crianças maires que três ans que nã estã melhrand, mas nã estã pirand, haveria a alternativa de se assciar um macrlíde à Amxicilina para estender espectr para bactérias atípicas. Lembrand que s macrlídes sã puc ativs cntra H. influenzae e há aument na resistência d S. pneumniae. 5.9. Abrdagem de pacientes adults admitids em unidade de terapia intensiva (UTI) cm suspeita de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 As indicações para internar u para transferir um paciente cm suspeita de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009, nã sã diferentes das indicações para pacientes cm utras patlgias. A necessidade de tratament intensiv nestes pacientes geralmente é decrrente de pneumnia relacinada à Influenza u a grave exacerbaçã de cmrbidades subjacentes. Os principais achads anatmpatlógics nestes pacientes mstram alterações principalmente relacinadas as pulmões, cm lesã alvelar assciada à hemrragia alvelar u brnquilite necrsante. Pacientes admitids em CTI devem ser assistids pr equipe multidisciplinar cnfrme descrit na RDC ANVISA n 7, de 24 de fevereir de 2010. 5.9.1. Indicações para admissã em UTI Necessidade de suplementaçã de xigêni > 5l/min para manter saturaçã periférica de O 2 > 90% [1]. Pacientes cm escre CURB-65 de valr 4 u 5, um pnt para cada item [2]: C: Cnfusã mental aguda 83