THIAGO FONSECA PEREIRA

THIAGO FONSECA PEREIRA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA DA FISIOTERAPIA MOTORA DO SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP NO PERÍODO DE 1999 A 2009 Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Pró-Reitoria de Extensão, para obtenção do título de Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares. SÃO PAULO 2010

THIAGO FONSECA PEREIRA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA DA FISIOTERAPIA MOTORA DO SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP NO PERÍODO DE 1999 A 2009 BANCA EXAMINADORA Presidente da Banca: Profª. Drª. Márcia Cristina Bauer Cunha Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira Profª. Ms. Francis Meire Fávero Aprovada em / /20

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA DISCIPLINA DE NEUROLOGIA CLÍNICA Chefe do Departamento: Prof. Dr. Mirto Nelso Prand ini Coordenadores do Curso de Especialização: Profª. Ms. Francis Meire Fávero Prof. Dr. Acary Souza Buller Oliveira Profª. Drª. Sissy Veloso Fontes

THIAGO FONSECA PEREIRA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA DA FISIOTERAPIA MOTORA DO SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP NO PERÍODO DE 1999 A 2009 Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Pró-Reitoria de Extensão, para obtenção do título de Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares. Orientadora: Profª Drª Márcia Cristina Bauer Cunha Co-orientadora: Espª. Martina Araújo Duran Co-orientadora: Profª Ms. Rita Helena Duarte Dias Labronici SÃO PAULO 2010

Pereira, Thiago Fonseca Levantamento dos Prontuários da Fisioterapia Motora dos Pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica do Setor de Doenças Neuromusculares da UNIFESP no Período de 1999 a 2009 / Thiago Fonseca Pereira. -- São Paulo, 2010. vi, 34f. Monografia (Especialização) Universidade Federal de São Paulo. Pró-Reitoria de Extensão. Curso de Especialização em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares 1.esclerose lateral amiotrófica. 2.doenças neuromusculares. 3.reabilitação aquática. 4.fisioterapia

DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à Ft. Amanda Conceição Ferreira da Silva, uma pessoa maravilhosa que despertou em mim uma determinação muito maior da que eu já possuía. Um complemento na minha virtude e no meu caráter. Trouxe de volta a minha fé e perseverança. Uma pessoa com um coração enorme sempre disposta a ajudar, a ouvir e apoiar. Obrigado, Amanda!!! iii

AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, a DEUS, pela força e confiança depositadas em mim. Por não retirar os obstáculos da minha frente, mas sim, me proporcionar a força necessária para ultrapassá-los. Agradeço à minha família, minha mãe, meu pai e, especialmente, à minha irmã Thaiane, por sempre me apoiarem nessa minha jornada. Agradeço também a toda a equipe com quem trabalhei e estudei durante esse ano de 2010, na UNIFESP, às minhas orientadoras Márcia, Rita, e um agradecimento especial à Ft. Martina, que foi fundamental na finalização deste trabalho, me proporcionando uma maior clareza e aumentando o meu campo visual, seja em aspecto profissional e, também, pessoal. iv

SUMÁRIO Dedicatória... iii Agradecimentos... iv Resumo... vi Abstract... vii 1 INTRODUÇÃO... 1 2 OBJETIVO(s)... 2 3 REVISÃO DA LITERATURA... 3 4 MATERIAL E MÉTODO... 13 5 RESULTADOS... 14 6 DISCUSSÃO... 20 7 CONCLUSÕES... 23 8 REFERÊNCIAS... 24 Anexos... 29 v

RESUMO Este estudo teve como objetivo realizar um levantamento epidemiológico dos pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica, do Setor de Doenças Neuromusculares da UNIFESP, no período entre 1999 a 2009, e identificar as necessidades de encaminhamentos, seja para a fisioterapia ou terapia aquática, por meio da formulação de um prontuário eletrônico e da coleta dos dados dos pacientes. Com isso, foi verificado que os dados do setor estão semelhantes com os parâmetros epidemiológicos de outros centros de referências do Brasil e do mundo. Foi identificado ainda que, a maioria dos pacientes que procuram o setor, mesmo já freqüentando algum tipo de tratamento fisioterapêutico, apresenta a necessidade de encaminhamentos e orientações mais específicas para a fisioterapia ou terapia aquática. Palavras-chave: Esclerose Lateral Amiotrófica, Doenças Neuromusculares, Reabilitação Aquática, Fisioterapia vi

ABSTRACT This study aimed to do an epidemiological study of patients with ALS of Neuromuscular Diseases section (UNIFESP) for the period 1999 to 2009, and identify the need for referrals, either to physical therapy or aquatic therapy, through the formulation of an electronic medical records and the collection of patient data. Thus, it was found that the sector data are similar with the other epidemiological parameters of reference centers in Brazil and the world. It was identified that most patients who seek the sector, that has been done physical therapy treatment, needs guidelines or more specific orientations for physical therapy or aquatic therapy. Keywords: Amyotrophic Lateral Sclerosis, Neuromuscular Diseases, Acquatic Rehabilitation, Physiotherapy vii

1. Introdução A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) caracteriza-se por ser uma doença degenerativa, que vai afetar os neurônios motores no corno anterior da medula, do tronco cerebral e as células de Betz do córtex motor. Em conseqüência disso, vai causar a morte do neurônio motor, de maneira crônica e progressiva, geralmente, com óbito em torno de 3 a 5 anos após o início da sintomatologia 12. Vários estudos epidemiológicos estão sendo feitos, com isso, acreditase que a incidência da Esclerose Lateral Amiotrófica seja a mesma em todo o mundo, porém, não há um estudo comparativo bem conduzido da ELA entre populações diferentes, grupos étnicos ou área geográfica definida fora da Europa e da América do Norte. No mundo a prevalência da doença é de 3 a 8 casos por 100.000 habitantes, e tem uma incidência por ano de 2/100.000 28. O tratamento destes pacientes exige uma atenção multidisciplinar com várias orientações a fim de contribuir na melhora da qualidade de vida dos mesmos. O tratamento fisioterapêutico é essencial para o paciente de ELA, com uma conduta baseada na prevenção e no quadro clínico atual do paciente. E, apesar do tratamento ser específico e individualizado, é possível estabelecer diretrizes gerais para a reabilitação 12. Com isso, é sempre importante a atualização e notificação dos dados dos pacientes para analisar o perfil clínico que os mesmos apresentam, a progressão da doença, e identificar a real necessidade do paciente, seja ela uma orientação para facilitar o seu dia-a-dia, ou o próprio tratamento fisioterápico ou de terapia aquática.

2 2. Objetivos Gerais Realizar um levantamento epidemiológico dos pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica, do Setor de Doenças Neuromusculares da UNIFESP, no período de 1999 a 2009. Identificar as reais necessidades dos pacientes de serem encaminhados para a fisioterapia motora e/ou aquática.

3 3. Revisão de Literatura As doenças neuromusculares (DNM) são doenças neurodegenerativas progressivas causada pela morte dos neurônios motores do córtex motor, tronco cerebral e medula espinhal 15, podendo ocorrer lesão no corpo do neurônio motor, superior (NMS) e/ou inferior (NMI), ao longo do nervo periférico, na junção neuromuscular e no tecido muscular 14, 25. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é o padrão mais comum, apresentando perda de neurônios motores corticais e NMI na medula espinhal e no tronco encefálico. A paralisia bulbar progressiva (PBP) é caracterizada pela perda de neurônios motores do tronco cerebral. A atrofia muscular progressiva (AMP) mostra perda dos neurônios motores inferiores espinhais. A esclerose lateral primária apresenta perda de neurônios restritos ao córtex motor. Existem também as miopatias, no qual a lesão se encontra no tecido muscular 15. Apesar dessas doenças participarem do mesmo grupo, elas apresentam importantes características que as diferenciam e outras particularidades que podem contribuir para o fechamento do diagnóstico. Essas doenças apresentam diferentes sintomas iniciais, como na AMP, apresentando a fraqueza, a atrofia e a fasciculação. Já na ELA, pode iniciar com fraqueza assimétrica focal, ou com cãibras, dores e rigidez. Nos casos de ELA com envolvimento da musculatura bulbar, assim como na PBP, os sintomas iniciais frequentemente encontrados são a disfagia e a disartria, além disso, a PBP ainda apresenta inicialmente a disfonia 33. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença rara e bastante complexa, porém já vem sido estudada há tempos, desde o século passado. Por volta de 1830, surgiram vários indícios de um mal que causava paralisia progressiva dos membros e da língua nas pessoas, fato este, que foi documentado por um famoso anatomista e cirurgião britânico, Sir Charles Bell, o qual relacionou as raízes nervosas com o movimento. Em um estudo anatomopatológico, que foi feito por ele, de uma paciente, verificou-se que a porção anterior da medula encontrava-se amolecida, com preservação da porção posterior 1, 34.

4 Em 1848, um famoso clínico e escritor médico francês, François Aran, descreveu uma nova síndrome, denominada de Atrofia Muscular Progressiva (AMP), caracterizada por fraqueza muscular progressiva de natureza neurogênica. Em seguida, vários outros casos e características foram sendo descobertas e estudadas, como, por exemplo, em 1869, Jean Martin Charcot e Joffroy, que realizaram vários estudos e determinaram características essenciais para o reconhecimento da ELA, e também, um feito pelo Dr. Charcot, que foi o primeiro professor de neurologia na Salpêtrière, uma descrição da paralisia bulbar progressiva (PBP) e da esclerose lateral primária (ELP), consideradas por ele, distintas da esclerose lateral amiotrófica. E, assim, em 1933, Brain introduziu o termo doença do neurônio motor (DNM) para todas essas doenças, aparentemente, distintas. E foi também Brain, junto com outro médico de nome Walton que, em 1939, consideraram DNM e ELA sinônimos 1, 34. Nos Estados Unidos da América esta entidade é conhecida como Doença de Lou Gehrig, famoso jogador de beisebol das décadas de 1920 e 1930, que veio a falecer com ELA, em 1941, cerca de três anos após a instalação dos primeiros sintomas da doença 1. No Brasil, a primeira descrição de ELA coube ao Dr. Cypriano de Freitas, publicada em 1909 no Brazil Médico e em 1910 nos Archivos Brasileiros de Psychiatria, Neurologia e Medicina Legal, pág. 71. Em seguida, outros profissionais vieram a descrever vários casos, novos estudos e chegando a várias conclusões positivas para o entendimento da doença 1. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma síndrome neurodegenerativa caracterizada por perda progressiva dos neurônios motores do córtex, tronco cerebral e corno anterior da medula espinhal, apresentando como conseqüência paralisia progressiva, fraqueza e atrofia muscular 3, 16, 19. Os pacientes também podem apresentar alterações comportamentais, labilidade emocional e depressão devido às atrofias nas regiões pré-motoras e pré-frontal e raramente alterações cognitivas 33. Dependendo de sua classificação, o tempo de sobrevida poderá ser de 3 a 5 anos após o diagnóstico 18, ocorrendo óbito por insuficiência respiratória 31.

5 ELA, que é uma abreviação de Esclerose Lateral Amiotrófica, é uma doença cujo significado vem contido no próprio nome. Esclerose é um termo genérico que significa endurecimento e cicatrização. Lateral refere-se à porção lateral da medula espinhal que se encontra endurecida, decorrente da morte dos neurônios motores superiores, que se situam na região cortical (neurônios da região cortical, mais precisamente no giro pré-central área motora). A significa não, mio refere-se a músculo e atrofia é um termo médico usado quando alguma coisa torna-se menor ou se enfraquece, logo, "amiotrofia" refere-se a atrofia das fibras musculares, que são desnervadas como correspondentes à degeneração das células no corno anterior da medula, levando à fraqueza dos músculos afetados e fasciculações visíveis. Então, Esclerose Lateral Amiotrófica significa fraqueza muscular secundária a comprometimento dos neurônios motores 1, 38. A ELA é encontrada em todo o mundo e com prevalência bem parecida. A prevalência mundial (número de casos existentes) é de 3-8 casos por 100.000 habitantes, e tem uma incidência por ano (número de novos casos) de 2/100.000 28. A doença atinge mais freqüentemente o adulto entre os 40 a 70 anos de idade, predominando o sexo masculino em uma proporção que varia de 1,2:1 a 2,0:1 5, 20, 24. Apenas 5% dos casos têm início antes dos 30 anos, embora casos de ELA juvenil estão sendo cada vez mais reconhecidos 38. Dados epidemiológicos mostram que a incidência de Esclerose Lateral Amiotrófica Esporádica (ELAe), na década de 1990, é de 1,5 2,7 por 100.000 habitantes/ano (média de 1,89 por 100.000/ano) na Europa e América do Norte. A prevalência, nessa mesma década, foi de 2,7 7,4 por 100.000 habitantes/ano (média 5,2 por 100.000) nos países ocidentais. A doença atinge, mais frequentemente, o adulto com idades entre 40 e 70 anos, tendo um ligeiro predomínio no sexo masculino, com uma relação M : F cerca de 1,5:1, embora dados mais recentes sugerem que a razão de sexo pode estar se aproximando da igualdade 38. As explicações para esse aumento no número de casos de ELA nas mulheres podem estar relacionados com efeitos de uma exposição ambiental recente não identificada, e/ou mudanças no estilo de vida, fazendo com que estas sejam expostas à potenciais tóxicos, como o fumo, exposições ocupacionais entre outros 28.

6 Embora a maioria dos casos de ELA ser esporádico, cerca de 5% dos casos têm uma história familiar de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica familiar - ELAf). Há uma herança genética, com a maioria dos casos, de padrão autossômica dominante, embora casos de heranças autossômicas recessivas têm sido relatados. A idade de início de ELAf é de cerca de uma década antes do que nos casos esporádicos, e afeta ambos os sexos, praticamente da mesma forma, e possuem uma menor sobrevida 38. A ELA é considerada uma doença neurodegenerativa, porém sua causa subjacente que dá início ao processo degenerativo ainda não está totalmente esclarecida. Sabe-se que é multifatorial, atualmente apresentando duas linhas de opiniões. A primeira envolve forças extra-neuronais como, por exemplo, infecções virais, fatores ambientais, como metais pesados e adicionalmente a possibilidade de uma base imunológica para a doença. Também foi reconhecida uma forma familiar da doença que corresponde a 5 a 10% do total de casos, caracterizada por uma herança genética autossômica dominante com mutação no gene cobre/zinco superóxido desmutase (SOD1), onde a deficiência dessa enzima acarreta em uma redução global do mecanismo de proteção antioxidante natural que resulta em um sistema que é propenso a um estresse oxidativo 33. A segunda linha de opinião, e mais importante, é a teoria da excitotoxidade com contribuição da neurotoxicidade pelo glutamato levando à neurodegeneração dos motoneurônios 33. O caminho exato à nível molecular que causa a degeneração dos neurônios motores na ELA ainda é desconhecido 38, porém, acredita-se que a ELA seja uma desordem degenerativa multifatorial, onde diversos mecanismos se interrelacionam e resultam na perda dos neurônios motores vulneráveis 6, 17, ou seja, é provável que seja uma interação complexa entre vários mecanismos patogênicos celulares que podem ou não serem mutuamente exclusivos 38. As descobertas realizadas nos últimos anos, principalmente a descoberta da mutação do gene superóxido desmutase, em 1993, mostram um caminho onde uma susceptibilidade genética e fatores ambientais parecem interagir para disparar o processo degenerativo através de vários mecanismos patogênicos 6. Dentre eles estão, além dos fatores genéticos, o estresse oxidativo, onde temos o acúmulo de

7 cálcio e radicais livres, os quais provocam uma série de reações biológicas danosas (morte celular, por exemplo); a excitotoxicidade, com a estimulação excessiva dos receptores de glutamato causando um influxo excessivo de cálcio e uma maior produção de radicais livres; disfunção de neurofilamentos que resulta em um transporte axonal insuficiente; agregação de proteínas, onde nota-se a existência do desdobramento de proteínas com a formação de agregados intracelulares nas doenças neurodegenerativas, porém ainda não se sabe se essa agregação exerce alguma função dentro da patogênese; a disfunção mitocondrial, que em modelos de ratos com ELA, a mitocôndria apresenta um rompimento precoce e se mostra particularmente susceptível ao dano oxidativo e aos radicais livres; a disfunção inflamatória, na qual microglias reativas e astrócitos se apresentam em abundância em áreas afetadas pela ELA, podendo liberar moléculas inflamatórias que propagam o processo 6, 38. neurodegenerativo; e a apoptose Segue abaixo um esquema que mostra os principais mecanismos causadores da ELA e suas possíveis interações: Fonte: BROCKINGTON, A.; SHAW, P. Developments in the treatment of Motor Neurone Disease. In: ACNR, vol.3, n.5, nov/dez, 2003, p. 13-9

8 A Esclerose Lateral Amiotrófica é uma das várias doenças que apresentam uma perda progressiva de massa muscular e enfraquecimento muscular. Mais da metade dos pacientes com ELA, cerca de 60 a 70%, relatam como primeiro sintoma, a fraqueza muscular (ANEQUINI, 2005; ALS ASSOCIATION, 2005). Normalmente, os primeiros sinais se apresentam de forma assimétrica, sintomas relacionados à fraqueza muscular focal, com início distal ou proximalmente, em membros superiores, inferiores e musculatura bulbar. Os pacientes podem notar fasciculações ou cãibras, anteriormente ao aparecimento da fraqueza ou da perda muscular, mas raramente são estes os sintomas que apresentam 38. A principal característica clínica dessa doença é a coexistência de sinais de degeneração do neurônio motor superior, juntamente com sinais de degeneração de neurônio motor inferior. Dentre os sinais característicos da degeneração do neurônio motor superior temos: perda da destreza, devido à rigidez e à lentidão, perda da força muscular, espasticidade, hiperreflexia patológica, presença de reflexos patológicos, os sinais de Babinski e Hoffmann, e paralisia bulbar espástica. Já os sinais de degeneração do neurônio motor inferior são: atrofia muscular, fraqueza muscular, fasciculações, cãibras, hiporreflexia, hipotonia, entre outras 5, 24, 38. Com a evolução da doença, surgem os transtornos do sono, estresse psico-social e sintomas de origem bulbar, como disartria e disfagia, podendo resultar em morte ou permanência em ventilação mecânica, conservando na maioria das vezes sua capacidade intelectual. Sabe-se, porém, que a progressão dessa doença pode variar consideravelmente entre os pacientes 3. Uma vez que a ELA acomete apenas neurônios motores, o sistema sensitivo do paciente mantém-se inalterado. Em muitos pacientes, a musculatura ocular e pélvica não é afetada, assim como o seu sistema cognitivo 2. Estudos mais recentes sugerem que os processos patogênicos da ELA são mais extensos, envolvendo, além dos neurônios motores, disfunção cortical, afetando também a substância cinzenta e a substância branca, com correlações clínicas de comprometimento na cognição e linguagem. Alguns pacientes apresentaram mudança de personalidade e problemas cognitivos consistentes com a demência frontotemporal DFT 27.

9 O início e a progressão precoce da ELA são freqüentementes insidiosos e os sintomas podem até passar despercebidos e não serem diagnosticados por até 12 meses. O diagnóstico é essencialmente clínico e suspeitado pela história e exame físico, e confirmado com exames laboratoriais, de neuroimagem, eletroneuromiografia, biópsia muscular e estudo genético. Depois de considerado ELA, muitos destes testes de laboratórios são concluídos antes do diagnóstico, e são frequentementes considerados como um diagnóstico de exclusão 25, 27. Por muitos anos, os únicos critérios publicados para o reconhecimento de DNM / ELA foi feita por Lambert (1957, 1969), criados através da eletromiografia. A mudança mais importante nos critérios de diagnóstico ocorreu em 1990. A Federação Mundial de Neurologia (WFN), em conjunto com Fundação Espanhola de Pesquisa em Saúde e a Associação Espanhola de ELA estipularam que para se confirmar o diagnóstico de ELA, é necessário a presença de evidência de degeneração do neurônio motor inferior através de exame clínico, eletrofisiológico e neuropatológico, evidência de degeneração do neurônio motor superior através do exame clínico e aumento progressivo dos sintomas ou sinais dentro de uma região ou para outras regiões, conforme determinado pela história ou exame ; associado à ausência de evidência eletrofisiológica e patológica de outros processos patológicos, que podem explicar os sinais de degeneração do neurônio motor superior e/ou neurônio motor inferior, e neuroimagem de outro processo, que possa explicar a clínica observada e os sinais eletrofisiológicos. Para isso, foi criado o El Escorial, na Espanha, para estabelecer um conjunto de critérios diagnósticos clínicos para ELA 27, 33. Pode-se considerar várias formas de apresentação da doença: a) dependendo das regiões acometidas (bulbar, cervical, medula torácica e medula lombar); b) dependendo da história: esporádica (forma clássica), familiar e do Pacífico Oeste. Quanto à subclassificação pode-se considerar como definida/típica (NMI + NMS em 3 ou mais regiões), provável (NMI + NMS em 2 regiões), possível (NMI + NMS em 1 região ou NMS em 2 ou 3 regiões) ou suspeita (MNS em mais de 1 região ou NMI em pelo menos 2 regiões) 3, 27, 38.

10 Nos últimos anos, esforços consideráveis têm sido realizados visando melhorar o tratamento de pacientes com ELA. A terapia com Riluzol foi aprovada, e em alguns casos houve aumento da sobrevida; a introdução de gastrostomia percutânea (PEG) (utilizada para prevenir a desnutrição) e a ventilação não-invasiva (VNI), (Bipap, introduzida precocemente), visam prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida (QV) destes pacientes 10. O tratamento por meio de uma equipe multidisciplinar torna-se necessário para auxiliar o paciente e sua família na luta diária contra as inúmeras perdas proporcionadas pela doença, entre elas fala, deglutição, respiração, movimentação e realização das atividades de vida diária 3. A fisioterapia motora e respiratória deve ter inicio desde os estágios iniciais da doença, a fim de reduzir os índices de quedas, as deformidades, as dores articulares, os efeitos da imobilização e os problemas respiratórios, além de prevenir a atrofia muscular por desuso e os danos por excesso de uso 3. Ao profissional de reabilitação é necessário conhecer a doença e sua evolução, assim como reconhecer fatores externos que possam interferir no tratamento, e estabelecer objetivos visando adquirir máxima independência funcional possível dentro do quadro motor apresentado, minimizar a progressão da doença e suas possíveis complicações, e melhorar a qualidade de vida do paciente 33. Diante de um quadro desconhecido, relacionado à etiologia e a cura da doença, os profissionais da saúde envolvidos diretamente com os cuidados dos pacientes com ELA perceberam a necessidade de desenvolvimento de projetos e pesquisas para a manutenção do bem estar físico do paciente, visando a qualidade de vida e, consequentemente, o aumento da sobrevida dos mesmos, baseados na evolução dos sintomas clínicos. A fisioterapia, propriamente dita, busca em geral cuidar de aspectos relacionados ao sistema osteomuscular, como a manutenção da movimentação ativa, manutenção do comprometimento muscular e consequente prevenção de deformidades articulares, manutenção da postura e adequação ao quadro clínico do paciente, treino de função adaptadas as AVDs; ao sistema respiratório, visando a manutenção de volumes e capacidades pulmonares buscando manter a integridade da complacência pulmonar e suas propriedades viscoelásticas, auxiliar a

11 higiene, manutenção da força e resistência da musculatura respiratória; e a orientações para pacientes e familiares no sentido de se adaptarem a cada fase da doença, levando em consideração o caráter progressivo da doença, por exemplo, adaptações das residências para atenderem as demandas das atividades de vida diária do paciente, visando a maior independencia possivel de acordo com a progressão da patologia 23. Apesar de todas as controvérsias quanto à correta intervenção fisioterapêutica, indica-se a realização de exercícios de alongamentos globais, exercícios leves de intensidade submáxima nos grupos musculares sem fraqueza intensa, além de terapias manuais, facilitação neuromuscular proprioceptiva, estimulação elétrica transcutânea TENS (para fins analgésicos) e técnicas de relaxamento 3. A Fisioterapia Aquática é um recurso fisioterapêutico com benefício no tratamento de diversas doenças neuromusculares. Sua utilização na ELA ainda é pouco encontrada na literatura, entretanto, seus benefícios são principalmente relacionados à diminuição da força gravitacional, melhorando o relaxamento muscular, a liberdade de movimento, o controle do equilíbrio, o trabalho respiratório, além de contribuir para diminuição do estresse 3. E por se tratar de uma enfermidade progressiva, em um determinado momento, o paciente se tornará totalmente dependente de seu cuidador, principalmente para questões de sobrevivência como higiene, alimentação e cuidados respiratórios. Isto é de suma importância do ponto de vista clínico, pois o paciente tem dificuldades, por exemplo, para eliminar a secreção pulmonar que é uma das grandes causas de infecções pulmonares recorrentes e piora acelerada do quadro geral 23. Com base nisso, os objetivos gerais da reabilitação nos pacientes adultos com DNM são: aprimorar habilidades funcionais (visando maior independência possível); prolongar/manter capacidade de locomoção; melhorar qualidade de vida; e oferecer acesso à integração social 25. A Fisioterapia, como parte fundamental da equipe de reabilitação, atua seguindo estes objetivos e, para tal busca, otimizar a força muscular e o condicionamento físico (levando em consideração os aspectos respiratórios) e minimizar complicações, como o desuso e as deformidades articulares. Outros aspectos

12 contemplados na abordagem fisioterapêutica são o controle do equilíbrio e coordenação motora, considerando a funcionalidade do paciente. Também a manutenção da ADM e ortetização quando necessário 25.

13 4. Material e Método Este foi um estudo transversal e retrospectivo, baseado em uma formulação de prontuário eletrônico a partir das fichas de avaliação da fisioterapia motora, do Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. A partir disso, foram coletados itens como dados pessoais dos pacientes (nome completo, data de nascimento, data do atendimento e sexo), dados do diagnóstico (data de confirmação do diagnóstico, a idade do paciente no momento da confirmação, a doença, o primeiro sintoma e a idade de surgimento do primeiro sintoma), as alterações funcionais (na alimentação, na higiene básica e elementar, no vestir-se, no caminhar e subir ou descer escadas), orientações passadas aos pacientes (alongamentos, posicionamento, marcha, indicação de apoio anti-equino, uso de colar cervical e bengala, técnicas de conservação de energia, estabilizadores de ombro e imobilizadores de joelho) e encaminhamentos, para a Fisioterapia Motora e/ou Aquática (Anexo II e III). Para a criação do prontuário eletrônico, foi utilizado o programa Microsoft Access 2003. De um total de 300 prontuários, 195 foram analisados neste estudo. O trabalho foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo sob o protocolo de número CEP 1954/10. Para a análise estatística foram feitos testes paramétricos e nãoparamétricos. As técnicas utilizadas para as análises foram a Correlação de Pearson (técnica utilizada para mensurar o quanto as variáveis estão interligadas), o teste de Correlação (média e variância), ANOVA (análise de variância), a Igualdade de Duas Proporções (determina se são estatisticamente significantes ou não) e o Intervalo de Confiança para a Média (o quanto a média pode variar numa determinada probabilidade de confiança).

14 5. Resultados Antes de iniciarmos com os resultados, vamos definir para este trabalho um nível de significância (o quanto admitimos errar nas conclusões estatísticas, ou seja, o erro estatístico que estamos cometendo nas análises) de 0,05 (5%). Lembramos também que todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho, foram construídos com 95% de confiança estatística. Nós vamos iniciar os resultados realizando uma analise descritiva completa para as variáveis quantitativas que são a idade, no momento da avaliação, a idade em que recebeu o diagnóstico (a confirmação) e a idade em que surgiu o primeiro sintoma. (Tabela 1) Tabela 1: Descritiva Completa para Idades Verificamos que em todas as idades a variabilidade é baixa, isso porque o coeficiente de variação (CV - estatística que avalia o quanto a variabilidade representa a média) é menor que 50%. Isso é bom, pois mostra que os dados são homogêneos. O intervalo de confiança (IC), ora somado e ora subtraído, nos mostra a variação da média segundo uma probabilidade estatística. Podemos dizer, com isso, que a idade média dos pacientes, na avaliação foi de 57,1 ± 1,8 anos, a idade média em que os pacientes receberam a confirmação do diagnóstico 57,0 ± 2,1 anos, e que a idade média do surgimento dos primeiros sintomas foi de 54,6 ± 2,0 anos. (Gráfico 1)

15 Gráfico 1: Descritiva Completa para Idades Foi utilizado o teste de Igualdade de Duas Proporções para caracterizar a distribuição das freqüências relativas (percentuais) das variáveis qualitativas, para que fosse analisado a distribuição do sexo dos pacientes. (Tabela 2) Tabela 2: Distribuição de Sexo Concluímos, então, que existe, estatisticamente, uma maior porcentagem de homens na amostra, ou seja, 60,5% em relação à porcentagem de mulheres, que foi de 39,5%. (Gráfico 2)

16 Gráfico 2: Distribuição de Sexo No gráfico 3, mostramos uma relação entre a idade média e o sexo, no qual os pacientes do sexo feminino apresentam uma idade superior em relação ao sexo masculino (58,3 anos contra 56,4 anos). Gráfico 3: Idade X Sexo

17 Prosseguindo com a caracterização, analisaremos a prevalência do tipo de Esclerose Lateral Amiotrófica. (Tabela 3) Tabela 3: Distribuição de Doença Na última coluna da tabela, nós temos os p-valores da comparação de cada nível sempre em relação ao mais prevalente que no caso foi ELA com 59,5%. Este percentual é considerado estatisticamente diferente de todos os demais percentuais dos tipos de Esclerose Lateral Amiotrófica (Gráfico 4). Gráfico 4: Prevalência do tipo de Esclerose Lateral Amiotrófica

18 Vamos analisar agora, o resultado dos encaminhamentos, ou seja, vamos analisar conjuntamente as variáveis Encaminhado para a Fisioterapia Motora, Encaminhado para a Fisioterapia Aquática, ou Ambas. Utilizamos nesta análise o teste de Igualdade de Duas Proporções. Como esta variável possui mais do que dois níveis de resposta, a análise é feita em duas etapas. A primeira (Tabela 4), nos mostra a distribuição proporcional entre todos os níveis de resposta. No entanto para determinar se existe ou não diferença entre eles, é preciso compará-los todos dois a dois. Desta forma, a segunda tabela traz somente os p-valores destas comparações. Nesta tabela (Tabela 5), basta cruzar a informação de linha com a coluna para se obter o p-valor da comparação desejada. Tabela 4: Distribuição de Encaminhamentos (Fisioterapia + Hidroterapia) Tabela 5: P-valores da tabela 4 Verificamos que a variável mais prevalente foi de Sem Encaminhamento, com 37,9%, mas este percentual não pode ser considerado diferente dos 35,4% que foram encaminhados a fazer fisioterapia. Ambos os percentuais são considerados diferentes dos demais, que mostraram que 13,8% foram encaminhados tanto para a fisioterapia quanto para a hidroterapia, 12,8% foram encaminhados para a hidroterapia (Gráfico 5).

19 Gráfico 5: Distribuição de Encaminhamentos (Fisioterapia Motora + Terapia Aquática) Isso mostra que a maioria dos pacientes, que procuram atendimento no Setor de Doenças Neuromusculares da UNIFESP, ou não precisa ser encaminhado ou já faz algum tipo de tratamento fisioterápico.

20 6. Discussão A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa caracterizada por perda progressiva dos neurônios motores do córtex, tronco cerebral e corno anterior da medula espinhal, apresentando como conseqüência paralisia progressiva, fraqueza e atrofia muscular 1, 18, 34. Dependendo de sua classificação, o tempo de sobrevida poderá ser de 3 a 5 anos após o diagnóstico 16, ocorrendo por insuficiência respiratória 19. A ELA é encontrada em todo o mundo e com prevalência bem parecida. De acordo com dados da Associação de Esclerose Lateral Amiotrófica do Canadá (ALS- CA, 2005), a incidência mundial é de cerca de 2 a cada 100.000 habitantes e uma prevalência de 4-7 a cada 100.000 habitantes. A doença atinge mais freqüentemente o adulto entre os 40 a 70 anos de idade, predominando o sexo masculino em uma proporção que varia de 1,2:1 a 2,0:1 3. Apenas 5% dos casos têm início antes dos 30 anos, embora casos de ELA juvenil estão sendo cada vez mais reconhecidos 31. A fisioterapia, motora e respiratória, assim como a hidroterapia, deve se iniciar logo que o paciente apresenta os sintomas iniciais da doença, a fim de reduzir os índices de quedas, as contraturas, as dores articulares, os efeitos da imobilização e os problemas respiratórios, além de prevenir a atrofia muscular por desuso e os danos por excesso de uso 18. Neste estudo foi realizado um levantamento do perfil epidemiológico e dos encaminhamentos para a fisioterapia e/ou hidroterapia dos pacientes com ELA do Setor de Doenças Neuromusculares da UNIFESP, por meio de coleta de dados dos prontuários, a fim de identificar a real necessidade na procura do Setor de Fisioterapia Motora deste centro de referência, e comparar os achados deste centro com outros de diferentes localidades. Os resultados obtidos nesse trabalho nos permitiram evidenciar, com outros resultados de outras pesquisas, uma semelhança nas variáveis estudadas.

21 Segundo achados de Werneck et al. (2006), realizado no sul do Brasil, nos 251 casos estudados, a idade média, no momento da avaliação, foi de 54,4 ± 12,3 anos, sendo um número bem próximo dos achados no atual estudo, que obteve idade média de 57,1 ± 12,7 anos. Nesse mesmo estudo de Werneck, foi verificado predomínio de ELA, seguido por ELA bulbar e em seguida, a ELA familiar, o que segue a mesma ordem dos nossos achados. Shoesmith e Strong (2006) encontraram em estudo uma proporção masculino feminino de 1,4:1,0. Nesse resultado nota-se uma semelhança com os achados do atual trabalho, no qual 60,5% dos pacientes são do sexo masculino e 39,5%, do sexo feminino, o que gera uma proporção masculino-feminino, aproximadamente de 1,5:1,0. Um achado interessante, é o tempo entre o surgimento do primeiro sintoma e a procura de atendimento médico por parte dos pacientes. Mais uma vez, Werneck et al. (2006), evidenciaram que os sintomas iniciaram 17,9 ± 15,7 meses antes do atendimento médico, enquanto que em nossos achados, esse tempo foi de 30 ± 12,7 meses. Chen et al. (2007) evidenciaram em sua pesquisa, feita nos Estados Unidos da América, em centros de referências da Nova Inglaterra, que a idade média de confirmação de diagnóstico era de 58,3 anos, em média 14,3 meses após o início dos sintomas. Também, na mesma variável, Fang et al. (2007), mostrou que em seus achados, a idade média de diagnóstico foi de 69 anos. No mesmo trabalho, constatou que 53% dos pacientes eram do sexo masculino, e que a idade média de diagnóstico dos homens eram de 68 anos, enquanto que as mulheres apresentavam uma idade média de 70 anos. Mais uma vez, os dados obtidos na pesquisa (58,3 anos para as mulheres e 56,4 anos para os homens) se mostram um pouco abaixo em relação aos achados em pesquisas de outros lugares do mundo. Porém, esse nosso achado, nos indica um fato não muito positivo em relação ao nosso país. Os brasileiros estão desenvolvendo a Esclerose Lateral Amiotrófica mas precocemente quando comparado com outros países.

22 Em um trabalho de atualização realizado por Cascon et al. (2010), foram apresentados vários estudos que mostram uma dicotomia em relação ao exercício físico na ELA, porém, os estudos contrários à prática do exercício, além de não serem atuais, também não apresentam dados experimentais satisfatórios para uma plena conclusão. Segundo Pozza et al. (2006), o exercício moderado e regular, monitorado por profissionais e cuidadores treinados, é considerado importante para os pacientes com ELA, onde a cinesioterapia age na melhora da qualidade de vida dos pacientes e prolonga sua funcionalidade por mais tempo, principalmente quando os fisioterapeutas incentivam aos pacientes e aos seus cuidadores, e estes realizam os exercícios recomendados em casa. Em relação à hidroterapia, segundo Arcanjo et al. (2009), a piscina terapêutica pode ser utilizada como um recurso para manutenção da marcha, do equilíbrio e da qualidade vida em um paciente com ELA. Complementando, Pinto et al (2009) afirma que a fisioterapia aquática demonstrou ser eficaz como um método de tratamento para a melhora da qualidade de vida.

23 7. Conclusão Com este estudo foi possível observar que, no Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, se assemelha, em termos epidemiológicos, à diversos centros de referências de diversos lugares, não apenas no Brasil, como em outros países do mundo. Também foi possível, através desta pesquisa, verificar uma tendência à igualdade da proporção masculino-feminino, que há alguns anos encontravam-se, em média, 1,7:1,0, e agora, no atual estudo, encontramos 1,5:1,0, e também que, pacientes do sexo feminino, em relação aos do sexo masculino, ou desenvolve a doença mais tardiamente, ou demoram mais tempo para procurar atendimento médico. É importante ressaltar que, com esses achados, podemos afirmar que a real busca, pelos pacientes, no Setor Fisioterapia Motora do Centro de Referência em questão, não é por encaminhamentos, seja para a Fisioterapia ou para a Fisioterapia Aquática, mas sim por outros tipos de orientações para a facilitação de realizações de suas AVD s, o mais independente possível.

24 8. Referências 1. ABrELA Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica. Apresenta textos e diversas informações a respeito da Esclerose Lateral Amiotrófica. Disponível em: http://www.abrela.org.br Acesso em 08/12/2010. 2. ALS ASSOCIATION. Desenvolvido por The ALS association. Apresenta textos e diversas informações a respeito da Esclerose Lateral Amiotrófica. Disponível em: http://www.alsa.org. Acesso em: 05/03/2011. 3. ANEQUINI IP.; PALLESI JB. Avaliação das Atividades da ABRELA: Orientações Oferecidas, Expectativas Atingidas. 2005. 35f. Monografia (Especialização) Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, 2005. 4. ARCANJO TP; RODRIGUES EC; CONCEIÇÃO EC; CUNHA MC. Benefícios da piscina terapêutica para manutenção da marcha e do equilíbrio na esclerose lateral amiotrófica: estudo de caso. Disponível em: http://www.congressodehidroterapia.com/artigos/arigo19.pdf Acesso em: 12 fev. 2011. 5. BORASIO G; MILLER R. Clinical Characteristics and Management of ALS. In: Seminars in Neurology, v.21, n.2, p. 155-166, 2001 6. BROCKINGTON A; SHAW P. Developments in the treatment of Motor Neurone Disease. In: ACNR, v.3, n.5, p. 13-9, nov/dez 2003. 7. CASCON R, ORSINI M, LEITE MA, MELLO MP., FREITAS MR, NASCIMENTO OJ. Exercícios de Força na Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA): Atualização. Rev Neurocienc 2010; 18(1): 116-121.

25 8. CHEN H, RICHARD M, SANDLER DP, UMBACH DM, KAMEL F. Head Injury and Amyotrophic Lateral Sclerosis. NIH-PA Author Manuscript. Am J Epidemiol. 2007 October 1; 166(7): 810 816. 9. CONOVER WU. Pratical Nonparametric Statistics, 1º edição, New York, Jonh Willy & Sons, 1971. 10. CZAPLINSKI A. Slower Disease Progression and Prolonged Survival in Contemporary Patients With Amyotrophic Lateral Sclerosis. Arch Neurol. Vol. 63, 2006. 11. DANIEL WW. Bioestatistics: a foundayion for Analysis in the Health Sciences. 6th. Ed. Georgia/USA: Jonh Wiley, 1995. 12. DURAN MA. Fisioterapia Motora na Esclerose Lateral Amiotrófica. Revista Neurociências V14 N2 (supl-versão eletrônica) abr/jun, 2006. 13. FANG F, YE W, FALL K, LEKANDER M, WIGZELL H, SPARÉN P, ADAMI H, VALDIMARSDÓTTIR U. Loss of a Child and the Risk of Amyotrophic Lateral Sclerosis. American Journal of Epidemiology. Vol. 167, No. 2. Am J Epidemiol 2008;167:203 210. 14. FERNANDES AC et al. AACD medicina e reabilitação: principios e práticas. São Paulo: Artes Médicas, 2007. 15. FONTES SV et al. Fisioterapia Funcional Fundamentos para a Prática. São Paulo: Atheneu São Paulo, 2007. 16. FORSBERG K et al. Novel Antibodies Reveal Inclusions Containing Non- Native SOD1 in Sporadic ALS Patients. Umea, Sweden, 2010.

26 17. GELINAS D. Managing your symptoms and treatment. 2 nd ed, California: ALS Association, 2005. 18. HENRIQUES A et al. Neurotrophic growth factors for the treatment of amyotrophic lateral sclerosis: where do we stand. Frontiers in Neuroscience, 2010. 19. HIDEYAMA T et al. Novel Etiological and Therapeutic Strategies for Neurodiseases: RNA Editing Enzyme Abnormality in Sporadic Amyotrophic Lateral Sclerosis. Journal of Pharmacological Sciences. 2010. 20. HOWARD R; ORRELL R. Management of motor neurone disease. In: Postgrad Med J, v. 78, p. 736-741, 2002. 21. JAIRO SF ;MARTINS GA, Curso de Estatística, 6ª Edição, Editora Atlas São Paulo 1996. 22. MAROCO J. Análise Estatística com utilização do SPSS, 2ª Edição, Editora Silabo, Lisboa 2003. 23. MARTUCCI R. Estudo do processo de morte-morrer do ponto de vista de cuidadores, familiares e pacientes com esclerose lateral amiotrófica: uma revisão da literatura. 2008. 21f. Monografia (Especialização) Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, 2008. 24. MCCARTHY J. A manual for people living with ALS. 3 rd ed., Toronto: Amyotrophic Lateral Sclerosis Society of Canada, 2005. 25. MOURA E; SILVA P. Fisioterapia aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 2ª edição. São Paulo: Artes Médicas, 2010.

27 26. MURRAY RS, Estatística Coleção Schaum, 3ª Edição, Editora Afiliada, São Paulo 1993. 27. OLIVEIRA AS ;PEREIRA RD. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS): Three Letters That Change the People's Life. For Ever. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2009, vol.67, n.3a, pp. 750-782. ISSN 0004-282X. 28. PEREIRA RD. Epidemiologia: ELA no Mundo. Revista Neurociências V14 N2 (supl-versão eletrônica) abr/jun, 2006. 29. PINTO SM, DUARTE MS. Efeitos terapêuticos da fisioterapia aquática na reabilitação. Disponível em: http://www.frasce.edu.br/nova/prod_cientifica/hidroterapia.pdf Acesso em 12 fev. 2011. 30. POZZA AM et al. Physiotherapeutic conduct in amyotrophic lateral sclerosis. São Paulo Med. J. [online]. 2006, vol.124, n.6, pp. 350-354. ISSN 1516-3180. 31. SCORISA JM et al. The review of the methods to obtain non-neuronal cells to study glial influence on Amyotrophic Lateral Sclerosis pathophysiology at molecular level in vitro. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 25, 2010. 32. SHOESMITH CL, STRONG MJ. Amyotrophic lateral sclerosis: Update for family physicians. Canadian Family Physician Le Médecin de famille canadien. Vol 52: december décembre 2006. 33. SIMÕES MS. Avaliação Clínica e Análise dos sintomas iniciais, tipo clínico e prognóstico em doença do neurônio motor: estudo retrospectivo. 2007. 25f. Monografia (Especialização) Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, 2007.

28 34. Tudo Sobre ELA Apresenta textos e diversas informações a respeito da Esclerose Lateral Amiotrófica. Disponível em: http://www.tudosobreela.com.br Acesso em 24/10/2010. 35. VIEIRA S. Bioestatística: Tópicos Avançados, 2ª Edição, Editora Campus, Rio de Janeiro 2004. 36. VIEIRA S. Introdução à Bioestatística. Editora Campus, Rio de Janeiro, 1991. 37. WERNECK LC et al. Estudo clínico epidemiológico de 251 casos de esclerose lateral amiotrófica no sul do Brasil. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.65 no.2a São Paulo June 2007. 38. WIJESEKERA LC, LEIGH PN. Amyotrophic Lateral Sclerosis - Review. Orphanet Journal of Rare Diseases. London, UK. 2009.

ANEXO I Cronograma NOV / 2010 DEZ / 2010 JAN / 2011 FEV/2011 ELABORAÇÃO DO PROJETO / REVISÃO DE LITERATURA X COLETA DOS DADOS X ANÁLISE DOS DADOS X ELABORAÇÃO DO ARTIGO X X X

ANEXO II

ANEXO III