ACRETISMO PLACENTÁRIO

ACRETISMO PLACENTÁRIO

CASO CLÍNICO Sra Y, 36 anos, G8P7, 02 cesarianas anteriores, terceiro trimestre de gestação é atendida em consulta de pré-natal. Negava morbidades. Comparece à consulta com os seguintes achados ultrassonográficos 1 1 Título de la presentación

(Placenta ) (Polo cefálico) L: lagos placentários, BL: Bexiga Palacios-Jaraquemada 2 JM. Placental Adhesive Disorders, 2012

(Feto ) PL: placenta, BL: Bexiga Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012

QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? ACRETISMO PLACENTÁRIO 4 Título da apresentação

DEFINIÇÃO ACRETISMO PLACENTÁRIO Placentação anormal, na qual o vilo placentário adere-se profundamente, atingindo o miométrio ou mesmo órgãos adjacentes Imagem: https://en.wikipedia.org/wiki/placenta_accreta

MORBIMORTALIDADE RELACIONADA AO ACRETISMO PLACENTÁRIO Causa importante de hemorragia maciça Principal causa de histerectomia de urgência Alta morbidade materna: até 60% Mortalidade materna: até 7% 6 ACOG. Committee opinion no. 529: placenta accreta. Reaffirmed 2015

ACRETISMO PLACENTÁRIO FATORES DE RISCO FATOR DE RISCO OR ajustado ( IC 95%) Valor p 35 anos 3.48 (1.52 7.96) 0.0032 Cirurgia uterina prévia 3.4 (1.30 8.91) 0.0128 01 cesariana prévia 14 (5.31 36.93) < 0.0001 2 cesarianas prévias 16.3 (4.09 64.99) 0.0001 Gestação por Fertilização in vitro 32.1 (2.03 509.23) 0.0138 Placenta prévia com diagnóstico antenatal 65.02 (16.58 254.96) < 0.0001 CESARIANA ANTERIOR E PLACENTA PRÉVIA: FATORES DE RISCO DE DESTAQUE Fitzpatrick KE, et al. (2012) PLoS ONE 7(12): e52893.

ACRETISMO PLACENTÁRIO FATORES DE RISCO MAIS FREQUENTE FREQUENTE INFREQUENTE INESPECÍFICO Cesariana anterior e placenta prévia Placenta na parede anterior e cesarianas iterativas prévias Ablação térmica do endometrio Tabagismo Curetagens (múltiplas e abrasivas) Placenta inserida em área de cirurgia uterina prévia Radiação > 35 anos Placenta prévia, cesariana e curetagens Infecção endometrial pós aborto Placenta prévia e concepção assistida - Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012

COMO DIAGNOSTICAR O ACRETISMO PLACENTÁRIO? SUSPEITA CLÍNICA PROPEDEUTICA COMPLEMENTAR

SUSPEITA CLÍNICA DE ACRETISMO GESTANTE COM CESARIANA ANTERIOR: RECOMENDA-SE AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA NO PRÉ- NATAL PARA AVALIAR LOCALIZAÇÃO DA PLACENTA. 10

DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO ACRETISMO PLACENTÁRIO Fonte: RCOG. Green-top Guideline No. 27, 2011 US: sinais de acretismo podem ser visualizados a partir de 18 semanas Doppler: acentua os espaços vasculares, ajuda visualização mas não melhora acurácia 3D: útil no diagnóstico de invasão placentária e na diferenciação de placenta prévia RCOG. Green-top Guideline No. 27, 2011 Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012;

ACRETISMO PLACENTÁRIO RESSONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Útil no esclarecimento de dúvidas do US Avalia extensão da invasão placentária Melhor método para invasão parametrial Útil no planejamento cirúrgico T.H. Teo et al. Clinical Radiology, 2009; 64: 511 J.M. Palacios-Jaraquemada 12 et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013; 92: 392 Satija B, et al Indian J Radiol Imaging 2015;25:464

ACRETISMO PLACENTÁRIO DIAGNÓSTICO US X RNM Sensibilidade Especificidade VPP VPN US com doppler 93% 71% 74 % 92% RNM 80% 65% 67% 79% US: É O PADRÃO OURO PARA O RASTREAMENTO DE ACRETISMO Dwyer et 13al. J Ultrasound Med. 2008 ; 27(9): 1275.

ESCORE DE RISCO ACRETISMO PLACENTÁRIO PARÂMETRO VALOR 2 cesarianas 3.0 Lacunas/Lagos Grau 3 3.5 Grau 2 1.0 Menor Espessura miometrial (Sagital) 1mm 1.0 >1mm - 3mm 0.5 >3mm - 5mm 0.25 Placenta prévia anterior 1.0 Índice para pacientes com cesariana(s) prévia(s) Índice baseado na história clínica e em achados ultrassonográficos de acretismo É uma ferramenta adicional, não uma definição absoluta de risco Cesariana prévia + placenta na parede anterior: pensar em acretismo independente do escore Vasos comunicantes 0.5 Rac MWF et al. Am J Obstet Gynecol 2015;212:343.e1-7

ESCORE DE RISCO ACRETISMO PLACENTÁRIO Rac MWF et al. Am J Obstet Gynecol 2015;212:343.e1-7

QUAL A SUA CONDUTA NESSE CASO DE PRÉ-NATAL?

TRANSFERIR A PACIENTE PARA PRÉ-NATAL CAPAZ DE ACOMPANHÁ-LA GESTANTES COM PLACENTA PRÉVIA E CESARIANA ANTERIOR DEVEM TER O PARTO EM SERVIÇO TERCIÁRIO.

CASO CLÍNICO Sra Y, não conseguiu transferência para o pré-natal de alto risco e evoluiu com amniorrexe com 38 semanas de gravidez. Foi submetida a cesariana na maternidade local. As imagens a seguir demonstram o achado intraoperatório 18 18 Título de la presentación

Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012

QUAL A SUA CONDUTA? 20 Título da apresentação

CLASSIFICAÇÃO TOPOGRAFICA/CIRÚRGICA INVASÃO TIPO 1: Ausência de neovasos. Presença de plano cirúrgico entre bexiga e útero INVASÃO TIPO 2: Presença de neovasos. Traves fibroticas entre bexiga e útero INVASÃOTIPO 3: Presença ou não de neovasos. Tecido conectivo fibroso entre bexiga e útero Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012

ACRETISMO E HISTEROTOMIA Incisão antero-posterior CASO CLÍNICO Incisão guiada : histerotomia fora da área atingida pelo acretismo Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012 Palacios-Jaraquemada JM et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83: 738

EXTRAÇÃO PLACENTÁRIA NO ACRETISMO Complicação COM Tentativa de retirar a Placenta SEM Tentativa de retirar a Placenta Valor p Perda sanguínea 3700 ml 1750 ml 0,001 Perda > 2500 ml 69% 44% 0,011 Transfusão 86% 57% < 0,001 Tentativa de remover a placenta esteve associada a maior sangramento e maior necessidade de transfusão, mesmos quando se opta pela histerectomia Fitzpatrick 23 KE et al. BJOG 2014;121:62

Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012 Palacios-Jaraquemada JM et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83: 738

CUIDADOS NA CIRURGIA ACRETISMO Definir anestesia Preferir incisão mediana ampla Histerotomia corporal fora da área placentária Extração fetal habitual Clampeamento de cordão, sem tracioná-lo Não tentar retirar a placenta ou parte dela Histerorrafia em plano único Manter uterotônicos Localizar uréteres e preparar hipogástricas Monitoramento do estado hemodinâmico e hemostático Histerectomia Cirugia de controle de danos, se necessário 25 Observação pós operatória rigorosa Cortés R, 2016

OPÇÕES TERAPÊUTICAS Histerectomia com placenta in situ Cirurgia conservadora (mioplastia) Conduta Conservadora (se ausência de sangramento) o Deixar placenta in situ e acompanhar o Deixar placenta in situ e reabordar após definição invasão Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012 Fitzpatrick KE, et al. PLoS ONE 7(12) 2012 : e52893 Silver MR 26 et al. Am J Obstet Gynecol 2015: 561 Silver MR et al. Obstet Gynecol 2015; 126:654

CASO CLÍNICO Sra Y, foi manejada de forma conservadora e encaminhada para serviço de alta complexidade. Em função da sua idade e prole definida, optou-se por realizar histerectomia com placenta in situ na primeira semana pós-parto. O procedimento foi realizado após a avaliação da extensão da invasão placentária e a preparação da equipe interdisciplinar. Sra Y recebeu Alta 7 dias depois em bom estado geral 27 27 Título de la presentación

Antecipar o diagnóstico Ajuda interdisciplinar Cuidados de acompanhamento e tratamento MNEUMÔNIO ACRETISMO Reuniões programadas da equipe Resposta imediata diante a emergência Eletiva cesariana e maturação pulmonar fetal Ecografia para mapeamento placentário Técnica anestésica Trocáter (acesso central e arterial) Incisão planejada (mapeamento ecográfico) Placenta in situ Sistematizar a abordagem cirúrgica Sistematizar abordagem interdisciplinar Cortés - Márquez Manejo agressivo com hemocomponentes Adaptado a partir de Cortés Márquez, 2016 Cedido Prof. Rafael Cortés, 2016 28 Observação pós operatória rigorosa Observação de complicações pós operatória

ACRETISMO PLACENTÁRIO CONSIDERAÇÕES Gestantes de risco: rastrear posição placentária US é o exame de escolha para rastreamento do acretismo Cesariana prévia + placenta anterior OU placenta prévia : alto risco de acretismo Programe o parto de paciente com acretismo placentário Histerotomia fora da área de invasão placentária Não tentar dequitar placenta, se acretismo O tratamento depende do contexto clínico