UNICESUMAR - CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA

UNICESUMAR - CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA Revisão dos métodos de diagnóstico por imagem na avaliação da doença de Crohn Gabriel Sena de Godoy Iohane Liz Spoladore Cavasin MARINGÁ PR 2018

Gabriel Sena de Godoy Iohane Liz Spoladore Cavasin Revisão dos métodos de diagnóstico por imagem na avaliação da doença de Crohn Artigo apresentado ao curso de graduação em Biomedicina da UniCesumar Centro Universitário de Maringá como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em biomedicina, sob a orientação da Prof. Msc. Fernanda Paini Leite. MARINGÁ PR 2018

REVISÃO DOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NA AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE CROHN Gabriel Sena de Godoy Iohane Liz Spoladore Cavasin RESUMO As doenças inflamatórias intestinais são caracterizadas por um processo de inflamação crônico e contínuo, podem ser retocolite ulcerativa ou doença de Crohn (DC), a qual afeta o trato gastrointestinal e promove uma inflamação da mucosa, ocorrendo manifestações desde o início até o final do sistema digestivo de forma descontínua. O presente artigo se trata de um estudo de natureza bibliográfica, no qual foram descritos os métodos de diagnóstico por imagem mais comuns voltados à identificação precoce da DC. O estudo foi realizado a partir de buscas em bases de dados eletrônicas, utilizando os descritores Doença inflamatória intestinal, meio de contraste, imaginologia. Foram incluídos artigos que possuíam, no título e no resumo, assuntos relacionados ao tema, cumprindo o critério de inclusão artigos dos últimos 10 anos, incluindo materiais internacionais. Considerando o elevado número de casos de DC e a quantidade de falsos diagnósticos já que a sintomatologia da DC se confunde a demais alterações intestinais, esse artigo compara os exames de colonoscopia, radiografia contrastada, entero-tc e entero- RM quanto à sua eficiência no diagnóstico precoce, custo e aplicabilidade. Considerando que o diagnóstico confirmatório, quando em estágio inicial da doença, pode proporcionar uma sobrevida maior ao paciente, com melhoria da qualidade de vida, é de grande valia o conhecimento dos métodos de diagnósticos disponíveis para o esclarecimento da DC. Com esta revisão, foi possível identificar vantagens e desvantagens de cada método de diagnóstico e sua aplicabilidade de acordo com o estágio no qual a patologia se encontra. Palavras-chave: Doença inflamatórias intestinais; meio de contraste; imaginologia. REVIEW OF IMAGE DIAGNOSTIC METHODS FOR CROHN'S DISEASE ABSTRACT Inflammatory bowel diseases are characterized by a chronic and continuous inflammation process, which may be ulcerative colitis or Crohn's disease (DC), which affects the gastrointestinal tract promoting inflammation of the mucosa, and manifestations can occur from the beginning to the end of the system digestive tract discontinuously. The present article deals with a bibliographic study, in which the most common diagnostic imaging methods aimed at the early identification of CD were described. The study was conducted from searches in electronic databases using the descriptors "inflammatory bowel disease", "contrast medium", "imaging".

We included articles that had in the title and in the abstract topics related to the subject, fulfilling the criterion of inclusion: articles of the last 10 years, including international materials. Considering the high number of cases of CD and the number of false diagnoses as soon as the symptoms of CD are confounded with other intestinal changes, this article compares the colonoscopy, contrast-x-ray, entero-ct, and enter- early diagnosis, cost and applicability. Considering that the confirmatory diagnosis, when in an early stage of the disease can provide a greater survival to the patient, with an improvement in the quality of life, it is of great value the knowledge of the diagnostic methods available for the clarification of the CD. With this review it was possible to identify the advantages and disadvantages of each diagnostic method and its applicability according to the stage in which the pathology is. KEYWORDS: Disease in intestinal columns; contrast medium; imaging.

1 INTRODUÇÃO Segundo Torres (2011), as doenças inflamatórias intestinais (DII) representam um problema de saúde pública em muitos países. Estudos epidemiológicos, realizados a partir dos anos 90, já demonstravam uma tendência mundial para o aumento da incidência de DII (MACHADO, 2008; OLIVEIRA et. al., 2008; VICTORIA et. al., 2008). Atualmente, doenças do trato gastrointestinal, como as doenças inflamatórias, acabam sendo classificadas como de notificação compulsória, ou seja, as notificações e os relatos da doença não são adequados, já que, na maioria dos casos, o diagnóstico é dado como virose (parasitológica ou bacteriana), evento que, com investigações aprimoradas, culminaria no diagnóstico para DII (MACHADO et. al., 2011). As doenças inflamatórias intestinais são caracterizadas por um processo de inflamação crônico e contínuo, que resultam de uma resposta imunológica inapropriada em indivíduos geneticamente suscetíveis, podendo resultar em danos à estrutura do intestino. Há dois tipos principais de DII: a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn (DC). Muitas vezes, as DII podem ser confundidas com a Síndrome do Intestino Irritável (SII), porém esta se apresenta apenas como um distúrbio funcional, o que significa que o sistema digestivo permanece com o aspecto normal (FREITAS et. al., 2014). Um estudo realizado no estado do Mato Grosso demonstrou dados epidemiológicos semelhantes a outros estados do Brasil, apontando um aumento da doença de Crohn no país. De 220 pacientes avaliados com DII, 117 tinham retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), 86 doença de Crohn e 17 apresentavam colite indeterminada, demonstrando a DC como a segunda doença inflamatória intestinal de maior predominância, sendo ainda mais comum no sexo feminino. No cenário internacional, os dados se repetem com, aproximadamente, 1,5 milhões de pessoas diagnosticadas nos Estados Unidos e 2,2 milhões na Europa (MACHADO et. al., 2008; MACHADO et. al., 2011). Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença de Crohn são múltiplos, porém as condições imunológicas, ambientais, alimentares e,

6 principalmente, as diferenças de permeabilidade da barreira do epitélio intestinal são as mais comuns (MERCALI, 2011; ARANTES et. al., 2017). Segundo a Associação Brasileira de Coloproctologia (2009), a doença de Crohn afeta o trato gastrointestinal, promovendo uma inflamação da mucosa, ocorrendo manifestações desde o início até o final do sistema digestivo de forma descontínua, passando pelo esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso. A doença pode ocorrer de forma transmural, ou seja, pode envolver toda a espessura da parede intestinal e causar úlceras no revestimento interno (GUIMARAES e YOSHIDA, 2008; PINHEIRO et. al., 2017). A sintomatologia da doença é bastante variável, podendo ser de assintomática à extremamente presente ou, até mesmo, apresentar sintomas extraintestinais, fator contribuinte no diagnóstico tardio. Essas diferentes formas de manifestação podem ser relacionadas com a intensidade do processo inflamatório (HABR-GAMA et. al., 2008). Geralmente, sintomas como diarreia crônica, febre, dor abdominal, perda ponderal e sangramento retal direcionam a anamnese. Os sinais clínicos incluem ainda desnutrição, palidez, distensão ou presença de fístulas na parede abdominal. Plicomas, fístulas ou abscessos anais podem ocorrer inicialmente de forma isolada, assim como as manifestações extraintestinais (HABR-GAMA et. al., 2008; GARCIA et. al., 2017). Além dos sinais clínicos, a DC pode trazer danos psicossociais ao paciente, pois pode prejudicar relações interpessoais com indivíduos mais próximos (GUIMARAES e YOSHIDA, 2008; CORREIA et. al., 2017). Dentre os métodos de diagnóstico da doença de Crohn, o mais utilizado é a endoscopia a partir da técnica de colonoscopia, a qual permite a visualização de todo cólon, válvula ileocecal e íleo terminal. A colonoscopia se mostra bastante útil no diagnóstico da doença quanto à localização das lesões e o auxílio na retirada de amostras de tecido para exames histopatológicos. A partir da amostragem coletada durante exame endoscópico, é realizada a biópsia, uma avaliação bastante preditiva da cronicidade da doença, porque lâminas com celularidade aumentada e de características inflamatórias podem determinar o diagnóstico de DC (CORREIA et. al., 2017). Dessa forma, de acordo com a Associação Brasileira de Coloproctologia (2009), os métodos endoscópicos e anatomopatológicos são complementares, logo a colonoscopia permite detalhes quanto à localização das lesões, e os métodos de coleta de material para biópsia permitem a identificação da fase da doença na qual

7 se encontra o paciente, porém é válido lembrar que, isoladamente, eles não fornecem diagnóstico de DC. Na tentativa de tornar o diagnóstico de doença de Crohn mais seguro e menos invasivo, surgiram técnicas a partir de exames de diagnóstico por imagem, os quais conseguem analisar características anatômicas do tecido intestinal, podendo demonstrar anormalidades na parede intestinal, tais como úlceras, estenoses, espessamentos, fístulas internas e abscessos, fornecendo informações que podem determinar a fase da doença em que o paciente se encontra (CORREIA et. al., 2017). Os métodos de diagnóstico por imagem podem ser realizados a partir das técnicas de radiografia contrastada (trânsito intestinal e enema opaco), tomografia computadorizada (entero-tc) e ressonância magnética (entero-rm). Em ambas as técnicas, se faz necessária à aplicação de um ou mais contrastes, em via oral e/ou retal e endovenosa (MISZPUTEN, 2013). Dessa forma, o presente artigo objetiva a caracterização dos métodos de diagnóstico por imagem disponíveis para a avaliação da doença de Crohn e compará-los em relação à precisão de diagnóstico. 2 METODOLOGIA O presente estudo se trata de uma revisão da literatura, a qual foi realizada a partir de buscas em bases de dados eletrônicas, como Bireme (http://www.bireme.br/php/index.php), SciELO (http://www.scielo.org), PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências de Saúde). A seleção dos descritores utilizados no processo de revisão foi efetuada mediante consulta ao DECs (descritores de assunto em ciências da saúde da BIREME). Nas buscas, os seguintes descritores, em língua portuguesa e inglesa, foram considerados: Doença de Crohn, Diagnóstico por Imagem, Imagem por ressonância magnética, Diagnóstico por Raio-x. Foram incluídos artigos que possuíam, no título e no resumo, assuntos relacionados ao tema, tendo como critério de inclusão artigos referente aos anos de 2008 a 2018, incluindo materiais em língua estrangeira. Após a seleção dos artigos a

8 partir dos resumos, foi realizada uma avaliação de cada artigo a partir da leitura crítica de ambos os autores deste estudo para que o artigo de revisão fosse elaborado. 3 DISCUSSÃO 3.1 ASPECTOS E EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CROHN A prevalência da doença de Crohn está relacionada tanto ao nível de desenvolvimento do país quanto ao cotidiano das pessoas acometidas pela doença, apresentando maior prevalência no sexo feminino (SOUZA et. al., 2008; LEITE et. al., 2012). Estudos indicam que Estados Unidos, Inglaterra, Itália e o norte da Europa apresentam o maior número de casos da doença. Mesmo o Brasil não estando nesse grupo por não possuir um padrão epidemiológico bem definido para a DC, sabe-se que existem muitos casos da doença. A falta de notificações é justificada por diagnósticos inconclusivos, e isso não tem permitido a construção de dados epidemiológicos da doença no país (SOUZA et. al., 2008; SANTOS et. al., 2017). A doença de Crohn foi conhecida, em 1932, pelo médico Dr. Burril Bernard Crohn, responsável pela pesquisa de doenças inflamatórias intestinais, e, desde então, vem sendo caracterizada com o auxílio de diagnósticos mais precisos (SANTOS et. al., 2013; PAPACOSTA et. al., 2017). O acometimento dessa patologia ocorre com inflamações que correspondem a lesões segmentares, possuindo, entre as lesões, regiões com segmentos normais, podendo apresentar úlceras, edema, aumento de linfócitos, plasmócitos e macrófagos (RODRIGUES et.al., 2008). Normalmente, apresenta-se em três padrões: doença no íleo e ceco (40% dos pacientes), doença restrita ao intestino delgado (30%) e doença restrita ao cólon (25%), sendo que a localização das lesões altera a sintomatologia da doença (MARANHÃO et.al., 2015). Os sintomas mais comuns se limitam à diarreia, dor abdominal, febre, anorexia e perca de peso. As complicações podem ser observadas a partir da presença de estenoses e fístulas, além da obstrução do intestino delgado, tendo risco de agravamento para um câncer de intestino delgado ou cólon, que se

9 traduzem em hospitalizações e cirurgias, acarretando a evolução para doença incapacitante (MAGRO et. al., 2011, LIMA et. al., 2012). Pesquisas realizadas sobre a fisiopatologia da doença de Crohn até o presente momento são pouco conclusivas, porém há indícios de fatores que colaboram no seu aparecimento, como a presença de bactérias (Pseudomonas aeruginosa e Micobactérias atípicas) ou vírus, que, por uma deficiência na barreira intestinal, permitem a passagem de antígenos, que levam a um processo inflamatório no intestino (MARANHÃO et al., 2015; LIBÂNIO et. al., 2017). Além desses fatores, Benhayon e colaboradores (2013) analisaram a relação entre o distúrbio do sono e a inflamação causada na DC em jovens, e se observou que cerca de 50% da população estudada apresentava perturbação do sono clinicamente significativa. Outros estudos demonstram como fator de risco uma resposta imunológica exacerbada pela presença de mediadores inflamatórios, podendo ocorrer efluxo de leucócitos e moléculas do plasma para a região do foco inflamatório, levando a lesões de caráter autoimune (SANTOS et. al., 2013; MARANHÃO et. al., 2015). Em controvérsia, um indivíduo com a imunidade deprimida sustenta o desenvolvimento de infecções por antígenos patogênicos ou não persistentes, desenvolvendo também uma resposta inflamatória (SANTOS et. al., 2013). Outro fator importante que pode estar relacionado ao aparecimento da DC é a condição genética, em que a história familiar está relacionada com o aumento do risco em desenvolver a doença e não por si só relacionada à causa da DC, estabelecendo, assim uma correlação genótipo-fenótipo, porém muitos dos resultados não foram replicados (MAGRO et. al., 2011). A doença de Crohn, atualmente, pode ser descrita através da classificação de Montreal (CM), uma revisão da classificação de Viena, a qual detecta a localização, a idade e o comportamento da doença. A CM se torna mais sensível na avaliação fenotípica do comportamento da doença, principalmente, após a exclusão da doença perianal da categoria de doença penetrante, tornando esse grupo mais homogêneo, com maior percentual de doentes submetidos à terapêutica cirúrgica (REBELO et. al., 2011). O tratamento aplicado à DC se enquadra em diminuição dos sintomas, já que sua cura não é conhecida. A utilização de probióticos que atuam na competição por sítios de adesão possibilita uma barreira física contra patógenos, levando a efeitos

10 benéficos como supressão da inflamação, produzindo ácidos graxos de cadeias curta, amenizando a intolerância à lactose e melhorando os sintomas intestinais (LIBÂNIO et. al., 2017). Embora o tratamento médico e cirúrgico possibilite uma melhora no controle da DC, não se pode deixar vago a natureza psicológica do paciente, uma vez que isso também está relacionado com a sintomatologia do organismo (LIMA et. al., 2012). 3.2 DIAGNÓSTICO DA DC POR MÉTODO ENDOSCÓPICO - COLONOSCOPIA O método mais conhecido e aplicado para diagnóstico de alterações gastrointestinais, como a doença de Crohn, é a colonoscopia, a qual se aplica com o paciente sedado. No procedimento, é introduzido um aparelho no orifício anal, que percorre as alças intestinais. Na extremidade final do aparelho, localiza-se uma mini câmera que irá transmitir as imagens do interior do intestino do paciente para um monitor, onde as mesmas poderão ser fotografadas e gravadas, possibilitando, ainda, ao médico, realizar uma biópsia, caso necessário (SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA et. al. 2011; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE COLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN, 2013). Contudo, esse método, de forma isolada, não permite o diagnóstico da DC, sendo necessária a união da colonoscopia com a história clínica do paciente e a complementação com a biopsia do tecido intestinal, que levará ao exame histológico, para que possa ser verificado o grau de inflamação e a diferenciação de doença de Crohn de Retocolite Ulcerativa. Entretanto, por ser um método invasivo, nem todo paciente opta em fazê-lo ou apresenta condições seguras para sua realização, uma vez que envolve sedação, limpeza completa do intestino e dieta de 24 horas antes do exame sem resíduos (ROSA et. al. 2010; MAGRO et. al.; 2012).

11 Figura 1 - Exame de colonoscopia em que se apresenta a formação de úlceras localizadas ao longo do tubo digestivo Fonte: Rodrigues (2016). 3.3 DIAGNÓSTICO DA DC POR RADIOGRAFIA CONTRASTADA O trânsito intestinal e o enema opaco são técnicas de radiografia contrastada aplicadas na avaliação do sistema digestivo, destacando-se pela boa avaliação funcional, porém não sendo muito valiosa quanto à caracterização morfológica das alças. A sugestão de doença de Crohn se dá pelo padrão de edema de mucosa com espessamento das pregas intestinais e áreas de falha de enchimento de contraste (figura 2), combinações de úlceras lineares e longitudinais com fissuras profundas e transversais, dando à mucosa um padrão de chão forrado com paralelepípedo, também chamado de sinal da corda ou pedra de calçamento (figura 3) e alterações de calibre das alças (figura 4) (SOC. BRAS. COLOPROCTOLOGIA, 2011). O trânsito intestinal permite a avaliação das alças do intestino delgado, verificando estreitamentos ou dilatações a partir do uso de contraste baritado por via oral, tendo o início do exame no duodeno e o encerramento quando há presença de contraste na transição ileocecal. O tempo do exame tem duração de cerca de duas horas, sendo necessário o preparo do paciente com jejum e limpeza intestinal (CHAGAS, 2011).

12 Figura 2 Trânsito intestinal demonstrando espessamento da mucosa e segmentação da coluna de contraste Fonte: Nacif et. al (2004). Figura 3 Trânsito intestinal, observa-se íleo com aspecto de pedra de calçamento Fonte: Nacif et. al (2004) Logo, o exame de enema opaco permite a avaliação das alças do intestino grosso na detecção de doenças colorretais, como pólipos, úlceras, fístulas e alterações inflamatórias no intestino. A duração do exame é de, aproximadamente, trinta minutos, e exige um preparo do paciente com dieta restritiva, jejum e limpeza

13 intestinal com uso de laxativos. O contraste baritado é aplicado pela via retal juntamente com o uso de ar para promover a distensão das alças, procedimento que torna o exame bastante doloroso e desconfortável (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE COLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN 2013). Figura 4 Enema opaco apresentando alteração do calibre do cólon sigmoide e reto de forma parcial Fonte: Nacif et. al (2004). 3.4 DIAGNÓSTICO DA DC POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA- ENTEROTOMOGRAFIA Com o passar do tempo, fez-se necessária a utilização de um novo método de diagnóstico por imagem que se apresentasse mais rápido e menos incômodo para o paciente, e, devido aos avanços tanto na área da tomografia quanto na disponibilidade do uso de contrastes, surgiu, então, a enterografia por tomografia computadorizada (entero-tc). O diagnóstico pela Enterotomografia apresenta alta resolução espacial e permite a visualização do lúmen e do relevo mucoso, tendo a grande vantagem de ser capaz de avaliar a espessura parietal, além de eventuais alterações mesentéricas e extraintestinais associadas (COSTA-SILVA et. al. 2010; BURLIN 2017).

14 Uma das maiores diferenças entre a TC convencional e a entero-tc se baseia na quantidade de contraste ingerido via oral e a espessura dos cortes, sendo, na entero-tc, cortes bem finos e feitos por reconstruções multiplanares. Sua principal indicação é a avaliação de sangramento gastrointestinal, diagnóstico ou acompanhamento de doenças inflamatórias intestinais, tais como a doença de Crohn ou a Retocolite Ulcerativa, em que o uso do contraste se faz de total importância para o achado clínico (DALMAZO et. al., 2010; D'IPPOLITO et. al., 2012; PARENTE 2012). Os contrastes via oral neutros (água ou PEG - Polietilenoglicol) permitem a melhor distinção de segmentos com realce mural aumentado, de massas hipervasculares e de outros processos inflamatórios. A distensão luminal é essencial para o diagnóstico das doenças intestinais, já que alças colabadas podem obscurecer afecções intraluminais ou mimetizar espessamento e áreas de realce aumentado de segmentos intestinais. Já o uso do contraste iodado venoso tem, como maior objetivo, a caracterização do aparecimento de alguma massa tumoral, além da avaliação anatômica vascular (D'IPPOLITO et. al., 2012; HOCHHEGGER et. al., 2017). O protocolo indicado pela Escola de Radiologia Brasileira (2010) se baseia na administração oral de 70g de Polietilenoglicol diluídos em 1.000 ml de água, dividida em duas doses: a primeira, 40 minutos antes do exame, permitindo que o contraste atinja as alças do intestino grosso, e a segunda, 20 minutos antes do exame para contrastação das alças do intestino delgado. Imediatamente antes da aquisição das imagens, os pacientes são orientados a ingerir 350 ml de água, permitindo a adequada distensão do estômago, duodeno e jejuno proximal. Em todos os casos, é indicada a injeção intravenosa do meio de contraste iodado hidrossolúvel não iônico, a dose variando entre 1,5 e 2,0 ml/kg de peso, com auxílio da bomba injetora a 3 ml/s. Posteriormente, são realizadas aquisições volumétricas axiais de 1,5 mm de espessura nas fases arterial e entérica (30 segundos e 55 segundos após o início da administração intravenosa do meio de contraste). Devido à boa resolução das imagens geradas pela entero-tc, faz-se possível a detecção de alterações do intestino que ajudariam no diagnóstico ou acompanhamento da doença de Crohn. Os aspectos radiológicos mais comuns na DC são as lesões hipervasculares, dilatações, estenoses, fístulas, segmentos intestinais com hiperimpregnação e sinal do pente, correspondendo à dilatação ou

15 ingurgitamento de uma artéria (COSTA-SILVA et. al. 2010; AZEVEDO et. al.; 2017; BURLIN et. al.; 2017). Figura 5 Entero-TC normal, utilizado como contraste oral neutro Polietilenoglicol, demonstrando boa distinção de diferentes segmentos intestinais Fonte: Costa-Silva et. al. (2010). Figura 6. Entetero-TC de paciente portador da doença de Crohn, evidenciando o espessamento do íleo distal, com estenose e dilatação, caracterizando uma fístula enterocólica (setas) Fonte: Costa-Silva et. al. (2010).

16 Figura 7. Entero-TC. Em A, observa-se a alça do intestino delgado espessada com realce da mucosa (seta) e o sinal do pente, dilatação de uma artéria (cabeça de seta), correspondendo a ingurgitamento da arcada mesentérica. Logo na imagem B, a seta indica área de estenose ileal, com dilatação das alças a montante (asterisco). Com a imagem C, observa-se fístula (seta) caracterizada por imagem estrelada correspondendo ao trajeto fistuloso comunicando alças intestinais na fossa ilíaca direita. Nota-se, na região marcada pelas setas, a estratificação mural da alça ileal e realce mucoso, permitindo distinguir as várias camadas parietais (imagem D) Fonte: Costa-Silva et. al. (2010). As vantagens da entero-tc em relação à colonoscopia partem da facilidade da realização do exame para o paciente, uma vez que não envolve sedação, e por se tratar de um exame não invasivo, que não utiliza ferramentas de varredura no interior do paciente. Além disso, apresenta curto tempo de exame e altíssima resolução espacial com boa visualização da parede intestinal, fornecendo uma visão semelhante à obtida pelo método de colonoscopia (SOARES 2009; COSTA-SILVA et. al., 2010; TORRÃO et. al., 2012). A entero-tc ajuda a definir o caráter inflamatório ou fibrótico de alguma lesão advinda da doença de Crohn, como uma estenose, tornando mais fácil a decisão

17 sobre a conduta terapêutica. Contudo, ainda existem algumas desvantagens, como a exposição à radiação ionizante. Dessa forma, visando o custo-benefício da exposição à radiação, a entero-tc não é indicada quando a DC está estável ou com pouca sintomatologia (ALVARES, 2013; MISZPUTEN, 2013). 3.5 DIAGNÓSTICO DA DC POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA- ENTERORESSONÂNCIA A ressonância magnética (RM) é um método de diagnóstico por imagem que vem sendo, a cada dia, mais utilizado devido à sua alta capacidade de diferenciação de tecidos. A aquisição de imagens ocorre a partir de uma interação do forte campo magnético produzido pelo equipamento com os prótons de hidrogênio do corpo humano, permitindo enviar um pulso de radiofrequência captado pelas bobinas de superfície, disposta sob o paciente, até o console para a geração da imagem (MAZZOLA, 2009). Com o uso da RM, é possível identificar três características teciduais, sendo o tempo de relaxamento T1, T2 e densidade de prótons (DP). Com o uso dessas ponderações, as estruturas se diferenciam pelo brilho, auxiliando na distinção entre tecido normal e processos patológicos (SANTOS et. al., 2011). Dentro da ressonância magnética, é possível realizar o protocolo da Enteroressonância, o qual se torna de grande importância para diagnóstico em doenças inflamatórias, incluindo a DC. Estudos revelam que a RM possui uma sensibilidade superior a 90% quando se trata da avaliação da extensão e atividade da DC, ajudando em um planejamento terapêutico mais eficiente (BILHIM et. al., 2010). Com a realização da Entero-RM, é possível visualizar a extensão do intestino delgado, demonstrando estágios da doença como penetrante ou estenosante, detectando, também, o espessamento da mucosa (POUSINHA, 2016). Para os radiologistas, uma imagem que demonstra uma espessura da parede intestinal superior a 3 mm ou aumento do contraste já é considerada patológica, e anormalidades maiores são avaliadas para atividade da DC, como a espessura, intensidade do sinal T2 e realce da parede intestinal (LI et. al., 2015). O preparo do paciente de Entero-RM determina um jejum de 4 a 6 horas, pois será necessária a utilização de meios de contraste via oral e endovenosa

18 (RODRÍGUEZ et. al., 2014; KOC et. al., 2016). Os contrastes via oral são, de preferência, contrastes neutros (manitol), justamente por apresentarem densidade de água, permitindo identificar o realce das alças intestinais após a injeção do contraste endovenoso (gadolíneo), sendo muito importante para a caracterização da lesão (D IPPOLITO et. al., 2011). Faz-se o uso do medicamento Buscopan (brometo de escopolamina-n-butil) para que ocorra uma diminuição da motilidade intestinal e redução das cólicas abdominais que podem ser ocasionadas pelo manitol (PARK, 2016; LEE et. al., 2018; PUYLAERT et. al, 2018). Os protocolos aplicados a pacientes com DC se baseiam em sequências T2 coronal com e sem supressão de gordura; difusão (DWI) de respiração livre; mapeamento do coeficiente de difusão (ADC); T1 gradiente-eco com supressão de gordura, sendo sem contraste e em fases dinâmicas após administração de contraste endovenoso, e T1 pós-contraste gradiente-eco com supressão de gordura em fase dinâmica; uso de sequência volumétrica com contraste. Utiliza-se 10 mg de brometo de escopolamina-n-butilo três vezes durante o exame: uma dose antes do exame iniciar para diminuir o peristaltismo intestinal, antes do DWI e a dose é repetida antes do T1 contrastado (LI et. al., 2015; LEE et. al., 2018; PUYLAERT et. al.,2018). A sequência difusão (DWI) é uma técnica em que se mapeia as moléculas de água, ou seja, fornece informações sobre o movimento aleatório da água extracelular no paciente. Recentemente, essa técnica tem sido usada para exames de pacientes com doença inflamatória intestinal, como a DC, pois a doença causa difusão mural restrita no DWI (LI et. al., 2015). De acordo com Park (2016), é possível constatar que a hiperintensidade no DWI foi maior que nas sequências pós-contraste quando avaliada a mesma parede intestinal, no entanto, a alta viscosidade do lúmen pode acarretar em resultados falso-positivos, como outros aspectos ainda estudados. Puylaert e colaboradores (2018) ressaltam que a utilização da sequência de difusão não descarta a importância do uso de sequências ponderadas em T1 e T2 ou a utilização de contraste, já que a difusão possui baixa resolução (qualidade anatômica). Estudos mostram que a utilização da sequência DWI pode ser vantajosa por não requerer, necessariamente, o uso do contraste endovenoso e oral. Dessa forma, pacientes alérgicos são possibilitados de realizar o exame (PUYLAERT et. al., 2018). Além de ser um método quantitativo, com o uso dos coeficientes de difusão

19 aparente (ADCs), sendo, assim, um biomarcador para avaliar a gravidade da inflamação intestinal. Porém, o descarte de contraste oral ainda não é totalmente definido, há estudos que demonstram exames sem o seu uso com resultados variáveis (Li et. al., 2015). Dessa forma, a sequência T1 pós-contraste apresenta hipersinal em região de inflamação, com melhor resolução para identificação anatômica (figura 8). Em contrapartida, a figura 9 demonstra o uso da sequência difusão, a qual possibilita identificação de hiperssinal em região com inflamação, porém sem a utilização de meio de contraste, com pior resolução anatômica. Figura 8. Entetero-RM adquirida em ponderação T1 após injeção de gadolíneo Fonte: LI et. al. (2015). Figura 9. Entero-RM adquirida em sequência de pulso Difusão (DWI) Fonte: LI et. al. (2015).

20 A identificação da doença de Crohn a partir de características específicas se torna mais evidentes com uso de algumas ponderações e sequências. A figura 10 demonstra a presença de fístulas perianais, comum na doença de Crohn, aparecendo como áreas lineares de alta intensidade nas imagens ponderadas em T2 Fast Spin Eco. Já a figura 11 demonstra a ingurgitação da artéria mesentérica, em que, muitas vezes, é referido como sinal do pente a partir de uma sequência T2 Fast Spin-Eco com saturação de gordura (SMITH et. al., 2011). Figura 10. Entero-RM adquirida em T2 Fast Spin Eco Fonte: Smith et. al. (2011). Figura 11. Entero-RM adquirida em sequência T2 Fast Spin-Eco com saturação de gordura Fonte: Smith et. al. (2011).

21 Dessa forma, a Entero-RM se destaca pela sua alta sensibilidade, permitindo identificação de danos estruturais de forma precoce a partir da disponibilidade de ponderações que permitem maior diferenciação de tecidos anatômicos e patológicos (MOTA et. al., 2011). Além disso, permite utilização de contraste não iodado, o qual possui uma sensibilidade paramagnética maior e não expõe o paciente aos danos da radiação ionizante (SANTOS et. al., 2011). Em comparação, a Entero-TC apresenta maior sensibilidade quando relacionada à detecção de estenoses intestinais e realce da parede ileal (FIORINO et. al., 2011). Em contrapartida, a Entero-RM apresenta desvantagens em relação ao alto custo e tempo longo de duração, além da dificuldade em realização para pacientes claustrofóbicos. A presença de contraindicações absolutas, como clipes de aneurisma, marca-passo cardíaco, implante coclear e expansores mamários impede a entrada na sala de exame. Sendo, ainda, que a presença de pequenos metais em região abdominal podem gerar artefatos, reduzindo a qualidade do exame (MOTA, et. al., 2011; SANTOS et. al., 2017). 4 CONCLUSÃO Os métodos de diagnósticos disponíveis para identificação da doença de Crohn são variados, cada um apresentando limitação e sensibilidade diferenciada. A aplicação mais conhecida é pela colonoscopia, porém se apresenta como um exame invasivo e que pode ter limitações quando se trata de obstruções intestinais que não permitem a passagem da cânula para aquisição de imagens. Quando não possível a avaliação de algum segmento intestinal por obstrução parcial, é possível a complementação a partir da radiografia contrastada, método não invasivo, mas que fornece baixa definição anatômica da parede intestinal. A colonoscopia, porém, destaca-se pela capacidade de coleta de segmento tecidual para posterior exame histopatológico para complementação de laudo, procedimento não realizado nos demais exames devido a presença de contraste. Considerando a pouca definição anatômica das estruturas intestinais apresentadas pela radiografia contrastada, a Entero-TC e a Entero-RM se destacam pela capacidade de aquisição de imagem em cortes finos e multiplanares,

22 promovendo detalhamento de imagem que permite identificação de lesões sutis e, ainda, assintomáticas ao paciente. Os exames a partir da tomografia e ressonância magnética permitiram, ainda, a utilização de contrastes que promoveram melhor definição das alças intestinais (contraste oral) e avaliação de danos vasculares (contraste endovenoso). Sendo assim, a doença de Crohn vem sendo diagnosticada por diferentes métodos de imagem, alguns apresentando mais ou menos sensibilidade, porém atuando de forma complementar uns aos outros em busca de diagnósticos mais precoces, visando tratamentos mais eficazes e melhores prognósticos. É de grande importância acompanhar a evolução dos estudos voltados ao diagnóstico e diferenciação das alterações intestinais, buscando uma redução nos índices epidemiológicos do país, sempre visando menor custo- benefício ao paciente na escolha do exame. REFERÊNCIAS ALVES, Filipe Caseiro.; Enterografia por TC. Abr 2013. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE COLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN; Revista ABCD, São Paulo, nº54, 2013. AZEVEDO, Aida Cristina Correia Oliveira et. al.; Computed tomography enterography and magnetic resonance enterography in small intestine of Crohn's disease. Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro), v. 37, n. 3, p. 251-254, 2017. BARROS et al.; Utilização e vantagens da Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico em Universidade Pública. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v. 69, n. 4, p. 336-9, 2015. Benhayon D, Youk A, McCarthy FN, et. al., Characterization of relations among sleep, inflammation, and psychiatric dysfunction in depressed youth with Crohn disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013;57(3):335-42. BILHIM, Tiago et al.; Avaliação Imagiológica da Doença Inflamatória Intestinal Idiopática. 2010. nº 85, pág. 45-50, Acta Radiológica Portuguesa. BURLIN S et. al.; Avaliação da doença de Crohn por meio da enterografia por tomografia computadorizada: qual o impacto da experiência dos examinadores na reprodutibilidade do método? Radiol Bras.; 50(1):13 18, 2017 Jan/ Fev. CHAGAS NETO, et. al.; Avaliação e seguimento de pacientes adultos com

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