P O N T I F Í C I A U N I V E R S I D A D E C A T Ó L I C A D O P A R A N Á P R O C E S S O S E L E T I V O E D I T A L N. º 01/ 2 0 1 9 P R O V A O B J E T I V A R E S I D Ê N C I A M É D I C A H U C / H M S B 28 DE FEVEREIRO DE 2019 PRÉ-REQUISITO EM CIRURGIA TORÁCICA L E I A A T E N T A M E N T E A S I N F O R M A Ç Õ E S E I N S T R U Ç Õ E S A B A I X O : 1. Esta PROVA contém 20 questões numeradas de 01 a 20, sendo que cada uma equivale a 5 pontos. As questões numeradas de 01 a 15 apresentam 5 opções identificadas pelas letras A, B, C, D e E. Apenas uma responde corretamente à questão. As questões numeradas de 16 a 20 são questões de verdadeiro ou falso e se referem aos casos clínicos apresentados. Para essas questões marque no CARTÃO-RES- POSTA, no espaço correspondente o código V, caso julgue o item VERDADEIRO/CORRETO, ou o código F, caso julgue o item FALSO/INCORRETO. 2. Confira se a sua PROVA contém a quantidade de questões correta e se corresponde à sua ESPECIALIDADE. Em caso negativo, comunique imediatamente ao fiscal de sala para a substituição da prova. 3. Verifique, no CARTÃO-RESPOSTA, se os seus dados estão registrados corretamente. Caso encontre alguma divergência, informe imediatamente ao fiscal de sala. 4. Após a conferência do CARTÃO-RESPOSTA, assine seu nome no local indicado. 5. Para as marcações do CARTÃO-RESPOSTA, utilize apenas caneta esferográfica, com ponta grossa e tinta preta. 6. Para o preenchimento do CARTÃO-RESPOSTA, observe: a. Para cada questão, preencher apenas uma resposta. b. Preencha totalmente o espaço compreendido no retângulo correspondente à opção escolhida para resposta. A marcação em mais de uma opção anula a questão, mesmo que uma das respostas esteja correta. Preenchimento correto; Preenchimento incorreto; Preenchimento incorreto. 7. O tempo disponível para esta prova é de 02 (duas) horas, com início às 14 horas e término às 16 horas. 8. Você poderá deixar o local de prova somente após as 15 horas. 9. O caderno de PROVA NÃO poderá ser levado pelo candidato. 10. Você poderá ser eliminado da PROVA, a qualquer tempo, no caso de: a. ausentar-se da sala sem o acompanhamento do fiscal; b. ausentar-se do local de provas antes de decorrida 1 ( uma) hora do início da PROVA; c. ausentar-se da sala de provas levando CARTÃO- RESPOSTA da Prova Objetiva e/ou caderno de PROVA; d. ser surpreendido, durante a realização da PROVA, em comunicação com outras pessoas ou utilizando-se de livro ou qualquer material não permitido; e. fazer uso de qualquer tipo de aparelho eletrônico ou de comunicação, bem como protetores auriculares sem a permissão da Comissão; f. perturbar, de qualquer modo, a ordem dos trabalhos, incorrendo em comportamento indevido; g. não cumprir com o disposto no edital do Exame. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- RESPOSTAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
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1. A respeito do estadiamento do câncer de pulmão, assinale a alternativa CORRETA. Pág. 3/8 A presença de um tumor de 5 cm no seu maior diâmetro que invade a pleura visceral, associado ao estadiamento linfonodal negativo e a investigação de metástases à distância negativa, constituem o estádio T2N0M0 EC IIA. O envolvimento de gânglios supraclaviculares ipsilateral N3 nos tumores de Pancoast classificado como T3 apresenta pior prognóstico que o envolvimento N2. Um paciente que apresente um tumor de 2,5cm em sulco superior de pulmão direito com invasão de pleura visceral e parede torácica será diagnosticado com Tumor de Pancoast estadio T1. O PET-CT não apresenta boa acurácia na investigação de metástases provenientes de neoplasia pulmonar maligna. Muitos estudos têm sido publicados apontando diferença significativa entre as mortalidades dos pacientes classificados inicialmente nos estadios IIA e IIB 2. Em relação à robótica na cirurgia torácica, assinale a alternativa CORRETA: A cirurgia torácica vídeo-assistida (VATS) ainda é superior à cirurgia robótica, segundo estudos publicados. A principal vantagem da cirurgia robótica é o conforto e a segurança do cirurgião. O advento da cirurgia robótica torácica no Brasil é realizado há mais de 20 anos e ainda não apresentou resultados que se compare à VATS (cirurgia torácica vídeo-assistida). A cirurgia robótica é uma modalidade que representa a evolução de cirurgia minimamente invasiva pois nela convergem alguns avanços tecnológicos tais como: visão tridimensional, maior mobilidade e amplitude dos movimentos cirúrgicos, maior precisão dos movimentos e maior segurança em cirurgias em espaços anatômicos restritos. A cirurgia robótica torácica é aplicada para a realização de ressecções pulmonares (lobectomias e pneumonectomias) porém, não é aplicável para cirurgias em mediastino. 3. São indicações clássicas da simpatectomia torácica, EXCETO: Síndrome de Horner. Hiperidrose Essencial ou Primária. Isquemia de Extremidades de Membros Superiores. Síndrome do QT Longo. Síndromes Dolorosas Pós-Traumáticas de Membros Superiores. 4. Sobre as lesões neoplásicas osteocartilaginosas de parede torácica, as mais comuns respectivamente, benignas e malignas, são: Granuloma Eosinofílico e Plasmocitoma. Osteocondroma e Plasmocitoma. Displasia fibrosa e Condrossarcoma. Osteocondroma e Sarcoma de Ewing. Osteocondroma e Condrossarcoma. 5. Paciente, 53 anos, tabagista ativo há 25 anos, dá entrada em Unidade de Emergência com queixa de dificuldade respiratória, cornagem e estridor há 24 horas com piora progressiva. Ao ser questionado refere que realizou uma cirurgia no ombro esquerdo há um mês em que foi submetido à anestesia geral e intubação orotraqueal. Nega febre, tosse ou dor torácica. Ao exame apresenta pressão arterial =160x100mmHg, frequência cardíaca=108 batimentos por minuto, temperatura=36,6 graus Celsius, frequência respiratória=28 movimentos respiratórios por minuto e saturação arterial de oxigênio de 92%. Para diagnóstico e primeira medida terapêutica, as melhores opções são: Gasometria arterial e oxigênio e terbutalina 0,5mg via subcutânea. Broncoscopia flexível e 0,5 mg de adrenalina via subcutânea. Broncoscopia flexível e terbutalina 0,5mg via subcutânea. Broncoscopia flexível e oxigênio associado a hidrocortisona via endovenosa em dose máxima permitida. Radiografia de tórax e nebulização com medicamento broncodilatador.
6. A respeito da hemoptise, assinale a alternativa CORRETA: Pág. 4/8 O sangue que invade a árvore brônquica durante a hemoptise se origina exclusivamente do sistema arterial brônquico. Dentre as principais medidas terapêuticas iniciais na hemoptise maciça encontram-se a codeína, hidratação endovenosa, decúbito lateral sobre o lado comprometido e proibição de fisioterapia respiratória. A broncoscopia rígida não deve ser utilizada em pacientes apresentando hemoptise maciça. Neoplasia pulmonar e doenças autoimunes constituem as principais causas da hemoptise. Hemoptise maciça é definida como a perda de sangue proveniente das vias aéreas baixas acima de 2000ml em 24 horas. 7. Dentre as indicações e contraindicações da broncoscopia e seus efeitos funcionais a seguir, assinale a alternativa CORRETA: Asma brônquica constitui indicação mandatória da broncoscopia. A broncoscopia pode ser usada como terapêutica em casos de nódulos pulmonares e bronquiectasias. Arritmias cardíacas podem contraindicar a realização de broncoscopia. Os efeitos hemodinâmicos deste exame são redução da frequência cardíaca, redução da pressão arterial e do débito cardíaco. Os efeitos pulmonares deste exame são aumento do volume expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1) e inalteração da saturação arterial de hemoglobina. 8. Paciente, 19 anos, dá entrada do pronto atendimento com queixa de dor torácica à direita de início súbito tipo pontada, enquanto dormia, e discreta dificuldade respiratória. Ao ser questionado sobre sua história mórbida pregressa nega doenças previas, tabagismo e etilismo. Ao exame físico apresenta sinais vitais normais e estáveis, ausculta cardíaca sem alterações e ausculta pulmonar com redução do murmúrio vesicular à direita. Considerando o caso clínico apresentado, a conduta apropriada neste momento é a realização de: de radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo catamenial. punção no bordo superior da segunda costela à direita, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax hipertensivo. radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo secundário. radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax traumático. radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo primário. 9. As alternativas a seguir, referem-se a contraindicações para a biópsia transbrônquica, EXCETO: Proteinose Alveolar. Trombocitopenia. Hipertensão pulmonar. Hepatopatia grave com alteração das provas de coagulação. Uremia. 10. O exame padrão ouro para o diagnóstico topográfico de um tumor primário de partes moles da parede anterior do tórax é: Angiografia Torácica. Tomografia Computadorizada de Tórax com reconstrução 3D. Tomografia Computadorizada de Tórax. Ressonância Nuclear Magnética. PET -CT. 11. Sobre o mesotelioma, assinale a alternativa CORRETA: O mesotelioma é um tumor exclusivo da pleura. A grande maioria dos tumores de pleura são malignos. A exposição ao asbesto está associada ao desenvolvimento do mesotelioma. A radioterapia é o tratamento de escolha para o mesotelioma maligno. O mesotelioma é um tumor secundário da pleura e seu sítio primário é normalmente o pulmão.
Pág. 5/8 12. A ultrassonografia endobrônquica é uma modalidade endoscópica minimamente invasiva que tem como fundamento a punção aspirativa de linfonodos mediastinais, com agulha guiada. Acerca desse exame, assinale a alternativa CORRETA: A ultrassonografia endobrônquica permite acesso às cadeias ganglionares paratraqueais alta e baixa, subcarinais e hilares, porém não é possível alcançar linfonodos lobares e interlobares. As principais indicações são: diagnóstico e estadiamento de neoplasias pulmonares e mediastinais, reestadiamento após terapia neoadjuvante, diagnóstico de tumores pulmonares adjacentes às grandes vias aéreas e outras linfonodomegalias como na sarcoidose. Apesar da semelhança com a broncoscopia convencional, as complicações são diferentes e muito frequentes. A ultrassonografia endobrônquica não foi considerada avanço tecnológico para a Endocopia Respiratória nesta década. A ultrassonografia endobrônquica apresenta inúmeras vantagens em relação à mediastinoscopia convencional pois, permite a realização da coleta de material para diagnóstico em ambiente ambulatorial, com o paciente sob sedação com rápida recuperação, porém, não pode ser repetida em reestadiamentos pois, desenvolve fibroses locais intensas. 13. O tumor benigno de pulmão mais comum é: Hamartoma. Amiloidoma. Xantoma. Condroma. Teratoma. 14. São indicações clássicas e frequentes do transplante pulmonar, EXCETO: Fibrose Cística. Fibrose Pulmonar Idiopática. Nódulos pulmonares difusos em decorrência de colagenoses como artrite reumatoide. Enfisema Pulmonar com ou sem deficiência de alfa-1-antitripsina. Hipertensão Pulmonar Primária Idiopática. 15. A respeito das estenoses traqueais, assinale a alternativa CORRETA: Os pacientes podem ser assintomáticos ou sintomáticos quando há acometimento a partir de 60-70% da luz traqueal e estes sintomas são mais comumente tosse seca e disfonia. A endoscopia respiratória, a tomografia computadorizada de pescoço e tórax e o PET-CT são fundamentais para planejamento terapêutico de estenoses traqueais mais complexas com as severas e as longas. Estenose traqueal pós-intubação traqueal é a mais comum em nosso meio, seguindo em segundo lugar as doenças autoimunes como a granulomatose de Wegener. A laringoscopia é dispensável na grande maioria das vezes durante o planejamento do tratamento cirúrgico das estenoses de traqueia. O tubo em T de silicone de Montgomery é um método seguro e eficiente para o tratamento temporário da estenose de traqueia e subglótica. Pode ser utilizado durante o preparo para o tratamento definitivo com a ressecção cirúrgica e reconstrução, nos pacientes sem indicação cirúrgica, e para recuperar uma via aérea, após uma cirurgia de reconstrução com complicações.
CASO CLÍNICO Pág. 6/8 Paciente masculino, 34 anos, previamente hígido, trabalha em escritório de contabilidade, submetido à exodontia eletiva de terceiros molares inferiores. Apresentou calafrios e drenagem de secreção purulenta no sítio operatório dentário após três dias do procedimento. Procurou pronto-socorro (PS), obtendo diagnóstico de infecção dentária pós-operatória. Prescrito antibioticoterapia (ampicilina e sulbactam) e retorno com seu dentista. Cinco dias após, apresentou dor torácica, febre e dispneia, fez uso de sintomáticos e apenas no sexto pós-operatório da drenagem periamigdaliana retornou ao PS. Apresentava quadro de tosse produtiva, dispneia aos pequenos esforços, dor torácica ventilatório-dependente, febre e astenia. Ao exame físico estava hipocorado (++/IV), taquipneico (22 movimentos respiratórios/minuto), pressão arterial de 90 60 mmhg, frequência cardíaca de 124 batimentos por minuto com edema e hiperemia cervical, murmúrio vesicular reduzido em terços médio e inferior bilateral, mas sem alterações à ausculta cardíaca. Exames laboratoriais mostravam leucocitose (16.000/µL), com 9% de bastões e 81% de neutrófilos, trombocitose (610.000/µL), proteína C reativa de 201 mg/l). A radiografia de tórax mostrava alargamento mediastinal superior e aumento de área cardíaca. Solicitado tomografia cervicotorácica, que evidenciou coleções com conteúdo gasoso iniciando na região cervical, seguindo pela bainha carotídea esquerda e estendendo-se para o mediastino anterior e médio. Com base no caso clínico apresentado, assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas: 16. ( F ) Apesar do quadro clínico, exames laboratoriais e radiológicos apresentados sugerirem o diagnóstico acima, a história previa de exodontia não constitui fator de risco comum para esta patologia. 17. ( V ) Além da cervicotomia imperativa nesta situação, a intervenção torácica minimamente invasiva com auxílio da videotoracoscopia tem se disseminado pois oferece ao paciente com infecção sistêmica grave menor trauma cirúrgico, menor liberação de citocinas inflamatórias e menos dor no pós-operatório, fazendo da videotoracoscopia um método de abordagem seguro e eficaz na resolução do quadro quando bem indicado. 18. ( F ) Com o advento da tecnologia e desenvolvimento de antibióticos de amplo espectro, a mortalidade caiu mais de 60%, não sendo mais uma patologia preocupante do ponto de vista de mortalidade. 19. ( V ) O diagnóstico sindrômico do paciente é sepse e medidas terapêuticas imediatas devem ser tomadas entre elas reposição volêmica, coleta de hemoculturas (02 amostras), antibioticoterapia de largo espectro conforme protocolo institucional nos primeiros 60 minutos após a identificação da sepse. 20. ( V ) Baseado nos resultados laboratoriais e de imagem as principais hipóteses diagnósticas são de abscesso cervical e mediastinite descendente necrosante e o tratamento cirúrgico deve ser emergencial.
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