P R O V A O B J E T I V A

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1 P O N T I F Í C I A U N I V E R S I D A D E C A T Ó L I C A D O P A R A N Á P R O C E S S O S E L E T I V O E D I T A L N. º 1 4 / P R O V A O B J E T I V A R E S I D Ê N C I A M É D I C A H U C / H M S B 14 DE NOVEMBRO DE 2018 PRÉ-REQUISITO EM CIRURGIA TORÁCICA L E I A A T E N T A M E N T E A S I N F O R M A Ç Õ E S E I N S T R U Ç Õ E S A B A I X O : 1. Esta PROVA contém 40 questões numeradas de 01 a 40, sendo que cada uma equivale a 2,5 pontos. As questões numeradas de 01 a 30 apresentam 5 opções identificadas pelas letras A, B, C, D e E. Apenas uma responde corretamente à questão. As questões numeradas de 31 a 40 são questões de verdadeiro ou falso e se referem aos casos clínicos apresentados. Para essas questões marque no CARTÃO-RESPOSTA, no espaço correspondente o código V, caso julgue o item VERDADEIRO/CORRETO, ou o código F, caso julgue o item FALSO/INCORRETO. 2. Confira se a sua PROVA contém a quantidade de questões correta e se corresponde à sua ESPECIALIDADE. Em caso negativo, comunique imediatamente ao fiscal de sala para a substituição da prova. 3. Verifique, no CARTÃO-RESPOSTA, se os seus dados estão registrados corretamente. Caso encontre alguma divergência, informe imediatamente ao fiscal de sala. 4. Após a conferência do CARTÃO-RESPOSTA, assine seu nome no local indicado. 5. Para as marcações do CARTÃO-RESPOSTA, utilize apenas caneta esferográfica, com ponta grossa e tinta preta. 6. Para o preenchimento do CARTÃO-RESPOSTA, observe: a. Para cada questão, preencher apenas uma resposta. b. Preencha totalmente o espaço compreendido no retângulo correspondente à opção escolhida para resposta. A marcação em mais de uma opção anula a questão, mesmo que uma das respostas esteja correta. Preenchimento correto; Preenchimento incorreto; Preenchimento incorreto. RESPOSTAS 7. O tempo disponível para esta prova é de 03 (três) horas, com início às 14 horas e término às 17 horas. 8. Você poderá deixar o local de prova somente após as 15 horas. 9. O caderno de PROVA NÃO poderá ser levado pelo candidato. 10. Você poderá ser eliminado da PROVA, a qualquer tempo, no caso de: a. ausentar-se da sala sem o acompanhamento do fiscal; b. ausentar-se do local de provas antes de decorrida 1 ( uma) hora do início da PROVA; c. ausentar-se da sala de provas levando CARTÃO- RESPOSTA da Prova Objetiva e/ou caderno de PROVA; d. ser surpreendido, durante a realização da PRO- VA, em comunicação com outras pessoas ou utilizando-se de livro ou qualquer material não permitido; e. fazer uso de qualquer tipo de aparelho eletrônico ou de comunicação, bem como protetores auriculares sem a permissão da Comissão; f. perturbar, de qualquer modo, a ordem dos trabalhos, incorrendo em comportamento indevido; g. não cumprir com o disposto no edital do Exame

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3 1. Em relação à anatomia e histologia brônquica, assinale a informação CORRETA: Pág. 3/12 A traqueia termina na carina, bifurcando-se em brônquio direito e esquerdo ao nível da sétima vértebra torácica. O epitélio de revestimento das vias aéreas contém células endócrinas conhecidas como células de Kulchitsky ou células K. O brônquio principal esquerdo é bastante curto e horizontalizado. O brônquio segmentar posterior do lobo superior direito é um dos mais fáceis para acesso via broncoscopia. O epitélio de revestimento da traqueia é psudoestratificado, com superfície celular lisa e o clareamento das partículas inaladas ocorre exclusivamente por secreção de muco. 2. Ricardo, 53 anos, tabagista ativo há 25 anos, dá entrada em Unidade de Emergência com queixa de dificuldade respiratória, cornagem e estridor há 24 horas com piora progressiva. Ao ser questionado refere que realizou uma cirurgia no ombro esquerdo há um mês em que foi submetido à anestesia geral e intubação orotraqueal. Nega febre, tosse ou dor torácica. Ao exame apresenta pressão arterial =160x100mmHg, frequência cardíaca=108 batimentos por minuto, temperatura=36,6 graus Celsius, frequência respiratória=28 movimentos respiratórios por minuto e saturação arterial de oxigênio de 92%. Para diagnóstico e primeira medida terapêutica, as melhores opções são: Broncoscopia flexível e 0,5 mg de adrenalina via subcutânea. Broncoscopia flexível e terbutalina 0,5mg via subcutânea. Broncoscopia flexível e oxigênio associado a hidrocortisona via endovenosa em dose máxima permitida. Gasometria arterial e oxigênio e terbutalina 0,5mg via subcutânea. Radiografia de tórax e nebulização com medicamento broncodilatador. 3. Em relação ao diagnóstico dos tumores de mediastino anterior, assinale a alternativa CORRETA: Na história clínica é comum queixas de sintomas de dor torácica anterior e sinais de compressão das estruturas mediastinais. O PET CT é atualmente o exame mais solicitado e o que mais contribui na avaliação destas lesões. Os tumores de mediastino mais comum em adultos são os linfomas. A dosagem de marcadores humorais como gonadotrofina coriônica - fração beta, hormônios tireoidianos pouco ajudam no diagnóstico diferencial entre os tumores de mediastino anterior. A tomografia de tórax mostra as relações entre as estruturas, define com precisão a localização, as dimensões e a densidade das lesões, e, embora não permita determinar o diagnóstico histológico, aumenta a suspeita diagnóstica e pode dirigir uma biópsia por punção (citologia ou fragmento). 4. Assinale o valor de VEF1 que permite a realização de pneumonectomia com segurança: VEF1 > 1,0 L VEF1 > 1,2 L VEF1 > 1,5 L VEF1 > 2,0 L VEF1 > 1,8 L 5. Sobre as lesões neoplásicas osteocartilaginosas de parede torácica, as mais comuns respectivamente, benignas e malignas, são: Displasia fibrosa e Condrossarcoma. Osteocondroma e Sarcoma de Ewing. Granuloma Eosinofílico e Plasmocitoma. Osteocondroma e Plasmocitoma. Osteocondroma e Condrossarcoma.

4 Pág. 4/12 6. Paciente masculino, 26 anos, portador da Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (SIDA), apresenta-se no pronto atendimento com queixa de tosse seca e febre há 12 dias. A ausculta pulmonar evidencia redução do murmúrio vesicular em 1/3 superior direito e discretos estertores crepitantes. Além de exames laboratoriais, é solicitado como imagem inicial radiografia de tórax que evidencia opacidade em 1/3 superior de pulmão direito. Avançando a investigação, é solicitada tomografia computadorizada de tórax que apresenta a imagem a seguir. Assinale a alternativa CORRETA: A broncoscopia flexível é um exame que pouco auxilia no diagnóstico e não deve ser realizado. As hipóteses diagnósticas para o caso apresentado são pneumonia em imunossuprimidos, tuberculose e doenças fúngicas. O único meio para diagnóstico é a biópsia a céu aberto em lobo superior direito. De acordo com a imagem apresentada é possível afirmar que se trata de uma consolidação de lobo médio. É improvável que esse paciente apresente hemoptise em algum momento da evolução da doença. 7. Sobre sedação e anestesia em broncoscopia, assinale a alternativa CORRETA: A lidocaína é a droga mais utilizada para anestesia local por sua segurança, alta absorção, porém, a dose máxima de 7mg/kg deve ser respeitada. Propofol é uma das drogas mais seguras para pacientes cardiopatas por não alterar a pressão arterial. Cetamina não deve ser usado em pacientes asmáticos. Benzodiazepínicos nunca devem ser usados como hipnóticos. A ventilação pulmonar não é possível durante o exame de broncoscopia. 8. A respeito da hemoptise, assinale a alternativa CORRETA: Hemoptise maciça é definida como a perda de sangue proveniente das vias aéreas baixas acima de 2000ml em 24 horas. Neoplasia pulmonar e doenças autoimunes constituem as principais causas da hemoptise. Dentre as principais medidas terapêuticas iniciais na hemoptise maciça encontram-se a codeína, hidratação endovenosa, decúbito lateral sobre o lado comprometido e proibição de fisioterapia respiratória. O sangue que invade a árvore brônquica durante a hemoptise se origina exclusivamente do sistema arterial brônquico. A broncoscopia rígida não deve ser utilizada em pacientes apresentando hemoptise maciça. 9. As alternativas a seguir, referem-se a contraindicações para a biópsia transbrônquica, EXCETO: Hipertensão pulmonar. Proteinose Alveolar. Trombocitopenia. Uremia. Hepatopatia grave com alteração das provas de coagulação.

5 Pág. 5/ A ultrassonografia endobrônquica é uma modalidade endoscópica minimamente invasiva que tem como fundamento a punção aspirativa de linfonodos mediastinais, com agulha guiada. Acerca desse exame, assinale a alternativa CORRETA: A ultrassonografia endobrônquica não foi considerada avanço tecnológico para a Endocopia Respiratória nesta década. A ultrassonografia endobrônquica apresenta inúmeras vantagens em relação à mediastinoscopia convencional pois, permite a realização da coleta de material para diagnóstico em ambiente ambulatorial, com o paciente sob sedação com rápida recuperação, porém, não pode ser repetida em reestadiamentos pois, desenvolve fibroses locais intensas. A ultrassonografia endobrônquica permite acesso às cadeias ganglionares paratraqueais alta e baixa, subcarinais e hilares, porém não é possível alcançar linfonodos lobares e interlobares. Apesar da semelhança com a broncoscopia convencional, as complicações são diferentes e muito frequentes. As principais indicações são: diagnóstico e estadiamento de neoplasias pulmonares e mediastinais, reestadiamento após terapia neoadjuvante, diagnóstico de tumores pulmonares adjacentes às grandes vias aéreas e outras linfonodomegalias como na sarcoidose. Leia a seguir para responder as questões 11 e 12. Catarina, 56 anos, inicia quadro de emagrecimento, dor torácica e dispneia há 1 mês. A radiografia de tórax evidencia derrame pleural à direita e a principal suspeita diagnóstica é o derrame pleural neoplásico. 11. Nesse contexto, assinale a alternativa CORRETA: A melhor conduta terapêutica neste momento é a toracocentese com biópsia pleural, bioquímica e citologia oncótica do líquido pleural. A melhor conduta terapêutica neste momento é a videotoracoscopia para visualização da pleura e biópsia. A neoplasia primária mais comum em mulheres desta idade que desenvolvem derrame pleural são tumores de sitio desconhecido. O PET -CT é o primeiro exame que deve ser realizado para rastreamento do tumor primário. Além dos sintomas do quadro clínico apresentado, costumam estar presentes febre alta e bastonetose no hemograma. 12. Ainda considerando o caso clínico relatado na questão anterior, assinale a alternativa CORRETA: Como terapêutica, toracocenteses de repetição costumam ser altamente efetivas no controle de derrames neoplásicos. Além da instilação de talco, existem outras substâncias que podem ser utilizadas, como o antibiótico claritromicina. As diversas formas de pleurodeses são suficientes para o tratamento dos derrames pleurais e a quimioterapia sistêmica não tem interferência no sucesso desse tratamento. Do ponto de vista terapêutico, a pleurodese por talco pela toracoscopia é um método efetivo para controlar os derrames pleurais malignos, com média de 90% de sucesso, porém, a seleção de pacientes é importante, tendo em vista a natureza invasiva do procedimento. Após o advento da videotoracoscopia, a pleurectomia tem sido um dos tratamentos mais indicados. 13. Sobre o mesotelioma, assinale a alternativa CORRETA: O mesotelioma é um tumor secundário da pleura e seu sítio primário é normalmente o pulmão. A exposição ao asbesto está associada ao desenvolvimento do mesotelioma. O mesotelioma é um tumor exclusivo da pleura. A grande maioria dos tumores de pleura são malignos. A radioterapia é o tratamento de escolha para o mesotelioma maligno.

6 Pág. 6/ Adelcio, 32 anos, no primeiro pós-operatório de videotoracoscopia para tratamento de derrame pleural parapneumônico complicado, apresenta queixa de tosse produtiva com secreção esbranquiçada. Encontra-se eupnéico e com sinais vitais normais. Diante dessa história clínica e da imagem da radiografia de controle pós-operatório a seguir, assinale a alternativa que mostra a conduta mais apropriada: Fibrobroncoscopia. Tomografia de tórax. Videotoracoscopia. Fisioterapia Respiratória. Ventilação Pulmonar Não Invasiva. 15. O exame padrão ouro para o diagnóstico topográfico de um tumor primário de partes moles da parede anterior do tórax é: PET -CT. Tomografia Computadorizada de Tórax. Ressonância Nuclear Magnética. Angiografia Torácica. Tomografia Computadorizada de Tórax com reconstrução 3D. 16. O tumor benigno de pulmão mais comum é: Xantoma. Amiloidoma. Teratoma. Condroma. Hamartoma. 17. Em relação à robótica na cirurgia torácica, assinale a alternativa CORRETA: O advento da cirurgia robótica torácica no Brasil é realizado há mais de 20 anos e ainda não apresentou resultados que se compare à VATS (cirurgia torácica vídeo-assisitida). A cirurgia robótica é uma modalidade que representa a evolução de cirurgia minimamente invasiva pois nela convergem alguns avanços tecnológicos tais como: visão tridimensional, maior mobilidade e amplitude dos movimentos cirúrgicos, maior precisão dos movimentos e maior segurança em cirurgias em espaços anatômicos restritos. A cirurgia robótica torácica é aplicada para a realização de ressecções pulmonares (lobectomias e pneumonectomias) porém, não é aplicável para cirurgias em mediastino. A cirurgia torácica vídeo-assistida (VATS) ainda é superior à cirurgia robótica, segundo estudos publicados. A principal vantagem da cirurgia robótica é o conforto e a segurança do cirurgião.

7 18. Sobre o lavado broncoalveolar, assinale a alternativa CORRETA: Pág. 7/12 Sua aplicação é apenas nos diagnósticos das patologias pulmonares infecciosas. Não tem aplicabilidade, nem tampouco vantagens no diagnóstico de neoplasias pulmonares. Deve-se realizar a coleta de lavado broncoalveolar apenas em um segmento pulmonar para evitar hipoxemia. Febre, sangramento e broncoespasmo constituem as principais complicações da coleta de lavado broncoalveolar. Devido às novas tecnologias de análise laboratorial, hemácias e secreções em excesso não tornam a amostra insatisfatória. 19. Dentre as indicações e contraindicações da broncoscopia e seus efeitos funcionais a seguir, assinale a alternativa CORRETA: Os efeitos hemodinâmicos deste exame são redução da frequência cardíaca, redução da pressão arterial e do débito cardíaco. Os efeitos pulmonares deste exame são aumento do volume expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1) e inalteração da saturação arterial de hemoglobina. Asma brônquica constitui indicação mandatória da broncoscopia. A broncoscopia pode ser usada como terapêutica em casos de nódulos pulmonares e bronquiectasias. Arritmias cardíacas podem contraindicar a realização de broncoscopia. 20. Analise as afirmativas a seguir sobre o tratamento endoscópio de enfisema pulmonar: I. Além das válvulas unidirecionais, existe um método de redução volumétrica biológico que consiste na aplicação de espuma e líquido em espaço endobrônquico causando reação inflamatória seguida de remodelamento e consequente redução volumétrica. II. A redução volumétrica obtida pela instalação endoscópica de válvulas unidirecionais independe da existência de cissura completa nos lobos a serem tratados. III. Consiste em etapa primordial para o sucesso desta terapêutica a seleção detalhada dos pacientes, baseada na avaliação clínica pulmonar e sistêmica, função pulmonar e planejamento com exames de imagem. Assinale a alternativa CORRETA: Somente I e III estão corretas. Somente I e II estão corretas. Somente II e III estão corretas. Somente I, II e III estão corretas. Somente III está correta. 21. Ronaldo, 19 anos, dá entrada do pronto atendimento com queixa de dor torácica à direita de início súbito tipo pontada, enquanto dormia, e discreta dificuldade respiratória. Ao ser questionado sobre sua história mórbida pregressa nega doenças previas, tabagismo e etilismo. Ao exame físico apresenta sinais vitais normais e estáveis, ausculta cardíaca sem alterações e ausculta pulmonar com redução do murmúrio vesicular à direita. Considerando o caso clínico apresentado, a conduta apropriada neste momento é a realização de: radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo secundário. radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax traumático. radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo primário. de radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax espontâneo catamenial. punção no bordo superior da segunda costela à direita, pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax hipertensivo. 22. Em relação ao pneumotórax, assinale a alternativa CORRETA: Trata-se de uma doença descoberta e descrita há aproximadamente 100 anos e que teve grande evolução em sua terapêutica nos últimos 2 anos. Nódulos pulmonares metastáticos não constituem uma provável causa de pneumotórax. Todo pneumotórax iatrogênico tem seu tratamento é idêntico ao do pneumotórax espontâneo primário. As principais consequências fisiológicas do pneumotórax dependem da sua magnitude, da condição do pulmão subjacente e do nível tensional, que ocasionam restrição à ventilação pulmonar. A tomografia computadorizada de tórax pouco auxilia no diagnóstico e planejamento terapêutico.

8 23. Sobre o tratamento do pneumotórax, analise as afirmativas a seguir: Pág. 8/12 I. As principais finalidades do tratamento do pneumotórax são, remover o ar do espaço pleural, restabelecendo a função pulmonar, e diminuir a probabilidade de recidiva que é de aproximadamente 30% a partir do primeiro episódio e 60% a 80% após o segundo episódio. II. A indicação de procedimentos cirúrgicos que previnam a recidiva para pacientes com pneumotórax espontâneo primário, no primeiro episódio, e que foram submetidos a medidas terapêuticas conservadoras ainda é assunto controverso na literatura. III. Os pacientes que estão em regime de ventilação mecânica com pressão positiva devem, obrigatoriamente, ser submetidos à drenagem torácica em selo d agua. Assinale a alternativa CORRETA: Apenas III está correta. Apenas I e II estão corretas. Apenas II e III estão corretas. Apenas I e III estão corretas. Apenas I, II e III estão corretas. 24. Elizabeth, 79 anos, sofreu queda de mesmo nível ao tropeçar em tapete e chega ao pronto socorro com queixa de dor ventilatório dependente em face anterolateral do hemitórax esquerdo e dor à palpação das costelas nesse local. Radiografia de tórax e arcos costais demonstram fraturas sem desvio das costelas em sexta, sétima e oitava costelas à esquerda. Acerca desse quadro, assinale a alternativa CORRETA: Este tipo de fratura é raro em pessoas dessa idade e a paciente deve ser encaminhada para investigação de provável doença sistêmica com acometimento ósseo. A fratura do esterno ainda é mais comum do que as fraturas de costelas. O tratamento cirúrgico de fixação de costelas é mandatório pois as complicações podem ser altamente prejudiciais. O tratamento ideal engloba analgésicos potentes como opióides, fisioterapia respiratória, deambulação e radiografias de controle. Além das complicações mais comuns como hemotórax e pneumotórax, instabilidade torácica e insuficiência respiratória são bastante comuns nesse tipo de fratura. 25. Referente ao diagnóstico e tratamento do empiema pleural no adulto, assinale a alternativa CORRETA: A definição correta da fase do empiema (aguda ou exsudativa / fase de transição / crônica) e a correlação adequada entre os métodos disponíveis e a fase evolutiva representam o sucesso terapêutico. O uso indiscriminado de antimicrobianos não influenciam no espectro bacteriológico. As micobacterias ainda são bastante comuns como etiologia. Na maioria das vezes ecografia torácica é superior à tomografia computadorizada de tórax para a definição da fase evolutiva. A videotoracoscopia é a única opção terapêutica eficiente que pode ser utilizada nas 3 fases evolutivas. 26. São indicações clássicas e frequentes do transplante pulmonar, EXCETO: Hipertensão Pulmonar Primária Idiopática. Enfisema Pulmonar com ou sem deficiência de alfa-1-antitripsina. Fibrose Cística. Fibrose Pulmonar Idiopática. Nódulos pulmonares difusos em decorrência de colagenoses como artrite reumatoide. 27. A respeito das estenoses traqueais, assinale a alternativa CORRETA: Estenose traqueal pós-intubação traqueal é a mais comum em nosso meio, seguindo em segundo lugar as doenças autoimunes como a granulomatose de Wegener. O tubo em T de silicone de Montgomery é um método seguro e eficiente para o tratamento temporário da estenose de traqueia e subglótica. Pode ser utilizado durante o preparo para o tratamento definitivo com a ressecção cirúrgica e reconstrução, nos pacientes sem indicação cirúrgica, e para recuperar uma via aérea, após uma cirurgia de reconstrução com complicações. Os pacientes podem ser assintomáticos ou sintomáticos quando há acometimento a partir de 60-70% da luz traqueal e estes sintomas são mais comumente tosse seca e disfonia.

9 Pág. 9/12 A endoscopia respiratória, a tomografia computadorizada de pescoço e tórax e o PET-CT são fundamentais para planejamento terapêutico de estenoses traqueais mais complexas com as severas e as longas. A laringoscopia é dispensável na grande maioria das vezes durante o planejamento do tratamento cirúrgico das estenoses de traqueia. 28. São indicações clássicas da simpatectomia torácica, EXCETO: Síndrome do QT Longo. Síndromes Dolorosas Pós-Traumáticas de Membros Superiores. Síndrome de Horner. Hiperidrose Essencial ou Primária. Isquemia de Extremidades de Membros Superiores. 29. A respeito do estadiamento do câncer de pulmão, assinale a alternativa CORRETA. O PET-CT não apresenta boa acurácia na investigação de metástases provenientes de neoplasia pulmonar maligna. Muitos estudos têm sido publicados apontando diferença significativa entre as mortalidades dos pacientes classificados inicialmente nos estadios IIA e IIB A presença de um tumor de 5 cm no seu maior diâmetro que invade a pleura visceral, associado ao estadiamento linfonodal negativo e a investigação de metástases à distância negativa, constituem o estádio T2N0M0 EC IIA. O envolvimento de gânglios supraclaviculares ipsilateral N3 nos tumores de Pancoast classificado como T3 apresenta pior prognóstico que o envolvimento N2. Um paciente que apresente um tumor de 2,5cm em sulco superior de pulmão direito com invasão de pleura visceral e parede torácica será diagnosticado com Tumor de Pancoast estadio T Em relação às neoplasias pulmonares, assinale a alternativa CORRETA: O câncer de pulmão ocupa hoje o terceiro lugar em causas mais frequentes de óbito por doenças malignas no mundo. O carcinoma brônquico de pequenas células apresenta-se na forma disseminada no momento do diagnóstico em um percentual reduzido dos pacientes. O local mais comum de sítio de metástases de carcinoma de pequenas células é o osso. Um paciente com um adenocarcinoma de pulmão de 5 cm no lobo superior esquerdo e gânglio hilar ipsilateral comprometido, e que, adicionalmente, apresenta outra lesão de 2 cm no lobo inferior esquerdo, deve ter seu tumor classificado como T4N1M0, estadio IIIB. A cirurgia de mestastasectomia pulmonar deve presumir ressecabilidade completa da totalidade da doença metastática, função pulmonar que permita ressecção planejada, tumor primário controlado e não haver evidências de metástases extrapulmonares. CASO CLÍNICO 1 Paciente masculino, 34 anos, previamente hígido, trabalha em escritório de contabilidade, submetido à exodontia eletiva de terceiros molares inferiores. Apresentou calafrios e drenagem de secreção purulenta no sítio operatório dentário após três dias do procedimento. Procurou pronto-socorro (PS), obtendo diagnóstico de infecção dentária pósoperatória. Prescrito antibioticoterapia (ampicilina e sulbactam) e retorno com seu dentista. Cinco dias após, apresentou dor torácica, febre e dispneia, fez uso de sintomáticos e apenas no sexto pós-operatório da drenagem periamigdaliana retornou ao PS. Apresentava quadro de tosse produtiva, dispneia aos pequenos esforços, dor torácica ventilatório-dependente, febre e astenia. Ao exame físico estava hipocorado (++/IV), taquipneico (22 movimentos respiratórios/minuto), pressão arterial de mmhg, frequência cardíaca de 124 batimentos por minuto com edema e hiperemia cervical, murmúrio vesicular reduzido em terços médio e inferior bilateral, mas sem alterações à ausculta cardíaca. Exames laboratoriais mostravam leucocitose (16.000/µL), com 9% de bastões e 81% de neutrófilos, trombocitose ( /µL), proteína C reativa de 201 mg/l). A radiografia de tórax mostrava alargamento mediastinal superior e aumento de área cardíaca. Solicitado tomografia cervicotorácica, que evidenciou coleções com conteúdo gasoso iniciando na região cervical, seguindo pela bainha carotídea esquerda e estendendo-se para o mediastino anterior e médio.

10 Com base no caso clínico apresentado, assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas: Pág. 10/ ( V ) O diagnóstico sindrômico do paciente é sepse e medidas terapêuticas imediatas devem ser tomadas entre elas reposição volêmica, coleta de hemoculturas (02 amostras), antibioticoterapia de largo espectro conforme protocolo institucional nos primeiros 60 minutos após a identificação da sepse. 32. ( V ) Baseado nos resultados laboratoriais e de imagem as principais hipóteses diagnósticas são de abscesso cervical e mediastinite descendente necrosante e o tratamento cirúrgico deve ser emergencial. 33. ( F ) Apesar do quadro clínico, exames laboratoriais e radiológicos apresentados sugerirem o diagnóstico acima, a história previa de exodontia não constitui fator de risco comum para esta patologia. 34. ( F ) Com o advento da tecnologia e desenvolvimento de antibióticos de amplo espectro, a mortalidade caiu mais de 60%, não sendo mais uma patologia preocupante do ponto de vista de mortalidade. 35. ( V ) Além da cervicotomia imperativa nesta situação, a intervenção torácica minimamente invasiva com auxílio da videotoracoscopia tem se disseminado pois oferece ao paciente com infecção sistêmica grave menor trauma cirúrgico, menor liberação de citocinas inflamatórias e menos dor no pós-operatório, fazendo da videotoracoscopia um método de abordagem seguro e eficaz na resolução do quadro quando bem indicado. CASO CLÍNICO 2 Paciente feminina, 52 anos, procura o pronto-socorro com queixa de astenia, dispneia aos médios esforços, dor abdominal difusa e inespecífica e um pico febril. Tem diagnóstico de linfoma mediastinal e está em tratamento quimioterápico há 3 semanas. Nega outras patologias previas. Ao exame físico encontra-se hipocorada (++/IV), pressão arterial de 90x60mmHg, frequência respiratória de 22 movimentos respiratórios por minuto, saturação O2 de 90% em ar ambiente, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, nível de consciência normal. Exames laboratoriais demonstravam Hb=10g/dL, Leucócitos=800 cél/ mm³ e contagem diferencial impossível de ser realizada, plaquetas= , proteína C Reativa= 227mg/L e parcial de urina com leucocitúria. Radiografia de tórax demonstrava derrame pleural à esquerda. Iniciado imediatamente protocolo de sepse com coleta de hemoculturas, reposição volêmica e antibioticoterapia. Além das primeiras condutas, realizado toracocentese com drenagem pleural fechada à esquerda em que o aspecto do líquido era turvo e encaminhado o líquido para análise e cultura. Com base no caso clínico apresentado, assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas: 36. ( V ) Apesar do quadro clínico evidente de sepse pulmonar e neutropenia febril, a análise do líquido pleural deve incluir dosagem de triglicerídeos, bem como deve ser realizada pesquisa de outros focos de infecção como por exemplo foco urinário. 37. ( F ) A dosagem de triglicerídeos no líquido pleural pouco auxilia neste caso pois o diagnóstico de empiema pleural é evidente e não há dúvidas quanto ao foco de infecção pleuropulmonar. 38. ( V ) A dosagem de triglicerídeos em líquido pleural deve ser solicitada quando da hipótese de quilotórax. Este representa diagnóstico diferencial importante a ser considerado visto que a paciente se encontra em tratamento de linfoma mediastinal. 39. ( F ) Diante do quadro clínico apresentado, se o nível de triglicerídeos for superior a 110 mg/l, confirma-se o diagnóstico de quilotórax. Resultados inferiores a 110 mg/l descartam completamente o diagnóstico mesmo diante de fatores que aumentem a suspeita como aspecto do líquido e presença de neoplasia mediastinal. 40. ( V ) Caso se confirme o diagnóstico de quilotórax, deve-se iniciar dieta hipogordurosa rica em triglicerídeos de cadeia média ou jejum e nutrição parenteral, manter a drenagem pleural fechada pois uma porcentagem considerável dos casos costuma ter boa evolução com abordagens conservadoras.

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