PROCEDIMENTOS GERAIS

PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS CONSULTAS 10101012 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 0,00 43,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 43,00 N N 10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0,00 43,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 43,00 N S VISITAS 10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 0,00 32,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 32,00 N S 10103023 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA DE PARTO 0,00 94,72 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 94,72 N S 10104011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) 0,00 32,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 32,00 N N INTERNAÇÃO CLINICA Código Descrição SH SP SADT 16000010 INTERNACAO CLINICA (POR DIA DE INTERNACAO) 150,00 0,00 9,80 Hospitalar 1 Principal 159,80 N S 16000020 INTERNACAO PSIQUIATRICA E CUIDADOS PROLONGADOS(POR DIA DE INTERNACAO) 72,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 72,80 N S Página 1 04/10/2012

PROCEDIMENTOS GERAIS INTERNAÇÃO CLINICA Código Descrição SH SP SADT 16000022 INTERNACAO NEUROLOGICA/PSIQUIATRICA-TRATAMENTO TRANSTORNO MENTAL OLIGOFRENIA LEVE A MODERADA-PACOTE GLOBAL 150,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 150,00 N N 16000024 INTERNACAO PSIQUIATRICA EM HOSPITAL DIA 65,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 65,00 N N 16000026 INTERNACAO NEUROLOGICA/PSIQUIATRICA-TRATAMENTO TRANSTORNO MENTAL OLIGOFRENIA GRAVE A PROFUNDA-PACOTE GLOBAL 175,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 175,40 N N 16000032 INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA (QQ VIA, EXCETO ORAL) 94,64 0,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 94,64 N N 16000040 INTERNACAO ODONTOLOGICA 0,01 0,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 0,01 N N 40710041 TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE - INTERNACAO 150,00 94,14 0,00 Hospitalar 3 Principal 244,14 N N PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO Código Descrição SH SP SADT 15005011 PEQUENOS PROCEDIMENTOS E/OU ADM DE MEDICACAO INJETAVEL PROPRIA DO PACTE EM PRONTO ATENDIMENTO 4,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,50 N S 15005012 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MENOR QUE 8 HORAS MEDICACAO ORAL E/OU INJETAVEL Atualizações: Descrição Item 10,90 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 10,90 N S Página 2 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO Código Descrição SH SP SADT 15005013 ATENDIMENTO MEDICO C/ DURACAO MENOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO INJETAVEL E SOROTERAPIA Atualizações: Descrição Item 15005015 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MAIOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO INJETAVEL E SOROTERAPIA Atualizações: Descrição Item 35,09 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 35,09 N S 76,68 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 76,68 N S MONITORIZAÇÕES Código Descrição SH SP SADT 20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO 75,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 75,00 N N 20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 75,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 75,00 N N 20102038 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 75,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 75,00 N N 20102070 TESTE DE INCLINACAO ORTOSTATICA (TILT TEST) - (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA P/ ANS) 150,60 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 150,60 N N OUTROS Código Descrição SH SP SADT 10101543 SESSAO FONOAUDIOLOGIA 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 12,00 N N 10101551 SESSAO TERAPIA OCUPACIONAL 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 12,00 N N Página 3 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES Código Descrição SH SP SADT 20103018 ADAPTACAO E TREINAMENTO RECURSOS OPTICOS P/ VISAO SUBNORMAL(SESSAO) BINOCULAR 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,00 N N 20103026 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103034 AMPUTACAO BILATERAL ( TREINAMENTO PROTETICO) 9,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,00 N N 20103042 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,80 N N 20103050 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103069 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS 4,50 0,00 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 4,50 N S 20103077 ATAXIAS 4,20 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,20 N N 20103107 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO 4,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,65 N N 20103132 EXAME DE BIOFEEDBACK COM EMG 20,27 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 20,27 N N 20103137 CINESIOTERAPIA PELVICA 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103140 BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU C/ TOXINA BOTULINA (DE PONTOS MOTORES)- P/ SEGMENTO 26,25 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 26,25 N N Página 4 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES Código Descrição SH SP SADT 20103158 CONFECCAO DE ORTESES EM MATERIAL TERMO-SENSIVEL (POR UNIDADE 7,60 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,60 N N 20103166 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA 45,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 45,00 N N 20103174 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA 37,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 37,50 N N 20103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,00 N N 20103190 DISFUNCAO VESICO-URETRAL 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103204 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,00 N N 20103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS 4,20 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 4,20 N N 20103220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,80 N N 20103239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) 4,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,00 N N 20103247 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (AULAS COLETIVAS) 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 3,60 N N 20103255 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (AULAS INDIVIDUAIS) 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,20 N N Página 5 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES Código Descrição SH SP SADT 20103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,00 N N 20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,00 N N 20103301 INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO)ARTICULAR OU DE TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO 9,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,00 N N 20103310 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO C/ ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,80 N N 20103328 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO C/ ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 3,75 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 3,75 N N 20103336 MANIPULACAO VERTEBRAL 14,40 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 14,40 N N 20103344 MIOPATIAS 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103360 PACIENTE C/ D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,80 N N 20103379 PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, (2 A 3 VEZES P/ SEMANA) 5,25 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 5,25 N N 20103387 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO - DE 8 A 24 SEMANAS 4,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,50 N N Página 6 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES Código Descrição SH SP SADT 20103395 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO - ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA 5,25 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 5,25 N N 20103409 PACIENTES COM DOENCAS NEUROMUSCULOESQUELETICAS C/ ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR 5,25 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 5,25 N N 20103417 PACIENTE SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS (2 A 3 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 3,00 N N 20103425 PARALISIA CEREBRAL 9,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,00 N N 20103441 PARAPARESIA E TETRAPARESIA 9,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,00 N N 20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 9,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,00 N N 20103468 PARKINSON 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,00 N N 20103476 PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA 10,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 10,50 N N 20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 4,20 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,20 N N 20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL 4,20 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,20 N N Página 7 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES Código Descrição SH SP SADT 20103514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103515 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103522 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADE DIARIA 9,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,00 N N 20103530 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS, FRATURA OU LUXACAO COLUNA VERTEBRAL S/ COMPROMETIMENTO 5,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 5,50 N N 20103565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 3,00 N N 20103611 QUEIMADOS - SEGMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (P/ SEGMENTO) 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103620 REABILITACAO DE PACIENTE COM ENDOPROTESE 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103638 REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,00 N N 20103647 REABILITACAO PERINEAL C/ BIOFEEDBACK E ELETROESTIMULACAO 24,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 24,00 N N 20103654 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS 8,25 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 8,25 N N 20103662 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICACOES NEURO-VASCULARES AFETANDO UM 6,75 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,75 N N Página 8 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES Código Descrição SH SP SADT 20103670 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICACOES NEURO-VASCULARES AFETANDO MA 8,25 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 8,25 N N 20103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 7,50 N N 20103697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS 4,20 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,20 N N 20103700 SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) 17,49 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 17,49 N N 20103719 SINUSITES 2,25 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 2,25 N N 20103731 DRENAGEM LINFATICA C/ USO DE EQUIPAMENTOS E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS (INCLUI MATERIAIS) 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 18,00 N N 20103785 CONTUSOES 4,20 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,20 N N 20103801 ESTUDO CITO-ALERGOLOGICO (ECA) 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 6,00 N N 20103812 ESPIROMETRIA SIMPLES (ES) 16,08 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 16,08 N N PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES/AMBULATORIAIS - TERAPIAS / MONITORIZAÇÕES Código Descrição SH SP SADT Página 9 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES/AMBULATORIAIS - TERAPIAS / MONITORIZAÇÕES Código Descrição SH SP SADT 20103820 HIPOSSENSIBILIZACAO C/ PRODUTOS AUTOGENOS - 30 DIAS- 10 APLICACOES 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,60 N N 20103834 HIPOSSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - 30 DIAS - 10 APLICACOES 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,60 N N 20103843 HIPOSSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - 30 DIAS - 10 APLICACOES 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,60 N N 20104014 ACTINOTERAPIA - POR SESSAO 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,80 N N 20104022 APLICACOES DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO -POR APLICACAO 0,96 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 0,96 N N 20104044 MASSAGEM PROSTATICA 0,00 12,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 12,00 N N 20104049 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 42,80 12,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 54,80 N S 20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 42,80 30,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 72,80 N N 20104065 CERUMEN - REMOCAO 0,00 5,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 5,00 N N 20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) 0,00 28,80 0,00 Ambulatorial Suplementar 28,80 N N 20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES 12,00 9,60 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 21,60 N S Página 10 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES/AMBULATORIAIS - TERAPIAS / MONITORIZAÇÕES Código Descrição SH SP SADT 20104103 CURATIVO SEM ANESTESIA 6,50 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 6,50 N S 20104111 DILATACAO URETRAL (SESSAO) 54,80 24,00 0,00 Ambos 0 Principal 78,80 N S 20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) - POR SESSAO 8,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 8,00 N N 20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS ( IE) 21,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 21,00 N N 20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS ( II) 21,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 21,00 N N 20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 54,80 12,00 0,00 Ambos 0 Principal 66,80 N N 20104170 SESSAO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA C/ OXIMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG) SOB ANESTESIA 0,00 43,00 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 43,00 N N 20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 3,60 N N 20104260 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL-POR PROCEDIMENTO 40,00 28,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 68,00 N S 20104278 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1 40,00 67,50 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 107,50 N N 20104286 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE 40,00 9,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 49,00 N N Página 11 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES/AMBULATORIAIS - TERAPIAS / MONITORIZAÇÕES Código Descrição SH SP SADT 20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO 40,00 32,40 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 72,40 N N 20104308 TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 40,00 5,40 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 45,40 N N 20104383 PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - AMBULATORIAL 30,00 32,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 62,00 N N 20104391 TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - AMBULATORIAL 0,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 62,00 N N 20201052 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA OU DE EMERGENCIA (AVALIACAO CLINICA, ELETROCARDIOGRAFICA INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO) 40,00 0,00 0,00 Ambos 0 Principal 40,00 N S 20201109 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL 0,00 32,00 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 32,00 N N 20201117 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL 0,00 32,00 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 32,00 N N 20201125 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL 0,00 41,60 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 41,60 N N 20202016 TOCOCARDIOTOGRAFIA ANTEPARTO 20,00 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 20,00 N S 20202024 TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS - EXTERNA 6,00 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 6,00 N N 20203012 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA 7,20 0,00 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 7,20 N S Página 12 04/10/2012

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES/AMBULATORIAIS - TERAPIAS / MONITORIZAÇÕES Código Descrição SH SP SADT 20203020 ELETROESTIMULACAO ASSOALHO PELVICO E/OU OUTRA TEC. EXERCICIOS PERINEAIS- SESSAO 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 9,60 N N 20203047 ASSISTENCIA FISIOTERAPICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO 4,50 0,00 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 4,50 N S 20203055 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE/POS-OPERATORIO PACIENTES P/PREVENCAO SEQUELAS 4,65 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,65 N N 20204035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM UNIDADE DE EMERGENCIA (AVALIACAO CLINICA, ELETROCARDIOGRAFICA INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO 40,00 0,00 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 40,00 N S 20204043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO 22,80 33,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 55,80 N S 20204044 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE)TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA (AVAL. VASC PULM) 46,80 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 46,80 N N 20204159 PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR 72,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 72,80 N N PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição SH SP SADT 30100000 PROCEDIMENTOS MULTIPLOS 0,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 0,00 N S Página 13 04/10/2012

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição SH SP SADT 30101069 AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO 332,20 101,12 0,00 Ambos 4 Principal 433,32 S N 30101077 BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC 34,80 32,16 0,00 Ambos 0 Suplementar 66,96 N N 30101085 BIOPSIA DE UNHA 34,80 18,44 0,00 Ambos 0 Suplementar 53,24 N N 30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR GRUPO DE ATE 5 34,80 19,20 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 54,00 N N 30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 32,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 32,00 N N 30101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) 42,80 63,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 105,80 S N 30101140 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) 661,32 577,97 38,72 Hospitalar 3 Principal 1278,01 S N 30101158 CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIAO) 429,00 414,75 0,00 Hospitalar 3 Principal 843,75 S N 30101204 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS 32,00 0,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 32,00 N N 30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) AMBULATORIAL 34,80 14,06 0,00 Ambos 0 Suplementar 48,86 N S 30101247 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) 42,80 50,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 92,80 N N Página 14 04/10/2012

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição SH SP SADT 30101255 CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 34,80 28,80 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 63,60 N N 30101263 DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS 34,80 50,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 84,80 S N 30101271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL APOS TRAT DE OBESIDADE MORBIDA (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 928,95 565,86 21,45 Hospitalar 2 Principal 1516,26 S N 30101280 DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) 118,00 120,00 0,00 Hospitalar 2 Principal 238,00 S S 30101298 ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 30,80 28,80 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 59,60 N N 30101310 ENXERTO COMPOSTO 332,20 297,28 13,92 Hospitalar 2 Principal 643,40 S N 30101328 ENXERTO DE MUCOSA 316,80 258,88 11,00 Hospitalar 2 Principal 586,68 S N 30101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 316,80 283,20 11,00 Hospitalar 2 Principal 611,00 S N 30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) 316,80 258,88 11,00 Hospitalar 2 Principal 586,68 S N 30101352 EPILACAO DE CILIOS POR ELETROLISE POR SESSAO 0,00 15,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 15,00 N N 30101360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 429,00 368,64 13,92 Hospitalar 2 Principal 811,56 S S Página 15 04/10/2012

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição SH SP SADT 30101379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO 762,30 573,09 13,92 Hospitalar 3 Principal 1349,31 S S 30101387 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) 120,00 59,94 0,00 Hospitalar 1 Principal 179,94 N S 30101425 EXERESE DE HIGROMA CISTICO 969,20 293,99 79,75 Hospitalar 4 Principal 1342,94 S N 30101433 EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE 1.069,2 892,86 79,75 Hospitalar 4 Principal 2041,81 S N 30101441 EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA 140,25 95,20 7,15 Hospitalar 1 Principal 242,60 S N 30101450 EXERESE E SUTURA DE LESOES (CIRCULARES OU NAO) COM ROTACAO DE RETALHOS CUTANEOS 298,10 246,40 11,00 Hospitalar 2 Principal 555,50 S N 30101468 EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 73,38 60,00 0,00 Ambos 2 Suplementar 133,38 N N 30101476 EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO-CUTANEO 656,70 494,31 37,40 Hospitalar 2 Principal 1188,41 S N 30101484 EXERESE DE UNHA 32,80 26,88 0,00 Ambos 0 Suplementar 59,68 N S 30101492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 32,80 36,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 68,80 N N 30101493 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES - GRUPO DE ATE 5 LESOES (NA 42,80 60,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 102,80 N N Página 16 04/10/2012

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição SH SP SADT 30101514 EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) 57,20 19,20 0,00 Ambos 0 Suplementar 76,40 N N 30101522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO 577,50 345,82 37,40 Hospitalar 2 Principal 960,72 S N 30101530 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTAGIO) 584,10 691,28 13,92 Hospitalar 3 Principal 1289,30 S N 30101549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS CUTANEOS A DISTANCIA 423,50 359,84 13,92 Hospitalar 3 Principal 797,26 S N 30101557 EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES-EXERESE E ROTACAO RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL 318,50 315,98 13,92 Hospitalar 3 Principal 648,40 S N 30101565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS 574,20 563,76 13,92 Hospitalar 3 Principal 1151,88 S N 30101573 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES 574,20 482,99 13,92 Hospitalar 3 Principal 1071,11 S N 30101581 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO CUTANEO 425,70 371,66 13,92 Hospitalar 3 Principal 811,28 S N 30101590 FACE - BIOPSIA 34,80 19,37 0,00 Ambos 0 Suplementar 54,17 N N 30101603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) 73,38 110,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 183,38 S S Página 17 04/10/2012

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição SH SP SADT 30101611 INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS 133,10 176,00 0,00 Ambos 1 Principal 309,10 S S 30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO 37,80 24,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 61,80 N S 30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO 42,80 72,28 0,00 Ambos 0 Suplementar 115,08 S S 30101646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSAO 12,00 12,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 24,00 N N 30101670 PLASTICA EM Z OU W 73,38 100,00 0,00 Ambos 1 Principal 173,38 S N 30101689 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA 403,50 345,20 13,92 Hospitalar 2 Principal 762,62 S S 30101697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) 785,40 675,04 37,40 Hospitalar 3 Principal 1497,84 S N 30101700 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 577,50 471,68 37,40 Hospitalar 3 Principal 1086,58 S N 30101719 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 656,70 649,12 37,40 Ambos 3 Principal 1343,22 S N 30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 37,80 36,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 73,80 N S 30101743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO 462,00 381,44 7,15 Hospitalar 2 Principal 850,59 S N Página 18 04/10/2012

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição SH SP SADT 30101751 RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 420,31 381,44 13,86 Hospitalar 3 Principal 815,61 S N 30101760 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 462,00 297,28 7,15 Hospitalar 2 Principal 766,43 S N 30101778 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 420,31 297,28 13,86 Hospitalar 2 Principal 731,45 S N 30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 314,60 211,70 11,00 Ambos 1 Principal 537,30 S S 30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 37,80 32,16 0,00 Ambos 0 Suplementar 69,96 N S 30101808 TRANSECCAO DE RETALHO 269,50 189,75 0,00 Hospitalar 2 Principal 459,25 S N 30101816 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 269,50 258,88 0,00 Hospitalar 2 Principal 528,38 S N 30101824 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 420,31 359,84 7,15 Hospitalar 2 Principal 787,30 S N 30101832 TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 381,44 524,67 0,00 Hospitalar 3 Principal 906,11 S N 30101840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 0,00 15,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 15,00 N S 30101867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE 316,80 381,79 11,00 Hospitalar 2 Principal 709,59 S N Página 19 04/10/2012

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição SH SP SADT 30101875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS 269,50 269,84 0,00 Hospitalar 2 Principal 539,34 S N 30101883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES 425,70 581,75 37,40 Hospitalar 2 Principal 1044,85 S N 30101891 TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA 149,44 107,02 0,00 Ambos 1 Principal 256,46 S N 30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE 93,50 98,53 0,00 Ambos 1 Principal 192,03 S N 30101921 EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 32,80 40,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 72,80 N N 30101930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO 32,80 24,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 56,80 N S 30101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL 47,80 37,98 0,00 Ambos 0 Suplementar 85,78 N N 30101956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO 146,50 38,40 0,00 Ambos 0 Principal 184,90 N N CABEÇA E PESCOÇO LÁBIO Página 20 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO LÁBIO 30201012 BIOPSIA DE LABIO 37,80 16,89 0,00 Ambos 0 Suplementar 54,69 N N 30201020 EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO 520,08 363,20 7,15 Hospitalar 2 Principal 890,43 S N 30201039 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 542,85 526,40 7,15 Hospitalar 2 Principal 1076,40 S N 30201047 EXCISAO COM RECOSNTRUCAO TOTAL 1.032,9 861,51 9,69 Hospitalar 3 Principal 1904,10 S N 30201055 EXCISAO EM CUNHA 161,59 48,00 0,00 Ambos 0 Principal 209,59 N N 30201063 FRENOTOMIA LABIAL 37,80 40,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 77,80 N N 30201071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL-POR ESTAGIO 609,84 511,83 7,91 Hospitalar 2 Principal 1129,58 S N 30201080 RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 462,00 326,40 7,15 Hospitalar 2 Principal 795,55 S S 30201098 RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO 1.032,9 798,81 9,69 Hospitalar 3 Principal 1841,40 S S 30201101 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 462,00 297,28 7,15 Hospitalar 2 Principal 766,43 S N Página 21 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO LÁBIO 30201110 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 462,00 297,28 7,15 Hospitalar 2 Principal 766,43 S N BOCA 30202019 ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE 595,32 494,27 11,00 Hospitalar 3 Principal 1100,59 S N 30202027 BIOPSIA DE BOCA 37,80 25,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 62,80 N N 30202035 EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS LOCAIS 595,32 540,80 11,00 Hospitalar 2 Principal 1147,12 S N 30202043 EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA LOCAIS 595,32 864,22 30,80 Hospitalar 3 Principal 1490,34 S N 30202051 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO 536,14 318,08 11,00 Hospitalar 2 Principal 865,22 S N 30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 536,14 321,20 11,00 Hospitalar 2 Principal 868,34 S N 30202078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 595,32 491,57 30,80 Hospitalar 5 Principal 1117,69 S N 30202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 797,06 469,52 11,00 Hospitalar 3 Principal 1277,58 S N Página 22 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO BOCA 30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 972,96 717,27 11,00 Hospitalar 3 Principal 1701,23 S N 30202108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 991,10 777,89 11,00 Hospitalar 3 Principal 1779,99 S N 30202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 991,10 501,16 11,00 Hospitalar 3 Principal 1503,26 S N 30202124 PALATOPLASTIA PARCIAL 797,06 557,82 11,00 Hospitalar 3 Principal 1365,88 S N 30202132 PALATOPLASTIA TOTAL 952,49 694,29 11,00 Hospitalar 3 Principal 1657,78 S N 30202140 PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO 455,95 348,34 11,00 Hospitalar 2 Principal 815,29 S N LÍNGUA 30203015 FRENOTOMIA LINGUAL 37,80 40,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 77,80 N N 30203023 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO 251,79 152,30 30,80 Hospitalar 2 Principal 434,89 S N 30203031 BIOPSIA DA LINGUA 57,20 22,11 0,00 Ambos 0 Suplementar 79,31 N N Página 23 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO GLANDULAS SALIVARES 30204011 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR 37,80 33,77 0,00 Ambos 0 Suplementar 71,57 N N 30204020 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR 419,64 478,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 928,84 S N 30204038 EXCISAO DE RANULA OU MUCOCELE 172,17 204,80 30,80 Hospitalar 1 Principal 407,77 S N 30204046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL 417,73 757,60 22,81 Hospitalar 2 Principal 1198,14 S N 30204054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS LOCAIS 546,15 748,48 30,80 Hospitalar 2 Principal 1325,43 S N 30204062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL 417,73 809,24 30,80 Hospitalar 2 Principal 1257,77 S N 30204070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL 632,67 875,27 20,80 Hospitalar 2 Principal 1528,74 S N 30204089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUCAO 417,73 630,40 22,81 Hospitalar 2 Principal 1070,94 S N 30204097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO/RANULA 417,73 204,80 22,81 Hospitalar 2 Principal 645,34 S N 30204100 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 147,61 326,91 30,80 Hospitalar 2 Principal 505,32 S N Página 24 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO FARINGE 30205018 ABSCESSO FARINGEO-QUALQUER AREA 123,93 60,30 0,00 Ambos 1 Principal 184,23 N S 30205026 ADENO TONSILECTOMIA-REVISAO CIRURGICA 305,25 309,29 3,12 Hospitalar 2 Principal 617,66 S S 30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 297,00 267,40 4,90 Hospitalar 2 Principal 569,30 S N 30205042 ADENOIDECTOMIA 188,10 217,60 4,90 Hospitalar 2 Principal 410,60 S N 30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 224,40 217,60 3,12 Hospitalar 2 Principal 445,12 S N 30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 305,25 264,73 3,12 Hospitalar 1 Principal 573,10 S N 30205077 BIOPSIA DO CAVUM,OROFARINGE OU HIPOFARINGE 37,80 35,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 72,80 N N 30205085 CAUTERIZACAO POR SESSAO LESOES DE FARINGE 42,80 20,90 0,00 Ambos 0 Suplementar 63,70 N N 30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE- RETIRADA EM CONSULTORIO 0,00 24,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 24,00 N S 30205107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL 123,93 122,74 3,12 Ambos 1 Principal 249,79 S S Página 25 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO FARINGE 30205115 CRIPTOLISE AMIGDALIANA 147,61 255,68 0,00 Hospitalar 2 Principal 403,29 S N 30205140 FARINGOLARINGECTOMIA 1.463,5 842,22 109,40 Hospitalar 4 Principal 2415,17 S N 30205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 1.950,0 1408,8 203,50 Hospitalar 4 Principal 3562,44 S N 30205166 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA 809,60 927,04 109,40 Hospitalar 4 Principal 1846,04 S N 30205174 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE(VIA BUCAL OU NASAL) 546,15 464,55 30,80 Hospitalar 2 Principal 1041,50 S N 30205182 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL. 1.045,0 833,44 30,80 Hospitalar 3 Principal 1909,24 S N 30205190 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 809,60 909,76 27,50 Hospitalar 3 Principal 1746,86 S N 30205204 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 809,60 894,64 30,80 Hospitalar 3 Principal 1735,04 S N 30205212 RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA 546,15 392,19 30,80 Hospitalar 2 Principal 969,14 S N 30205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE-RESSECCAO 148,50 139,47 7,62 Hospitalar 1 Principal 295,59 S N Página 26 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO FARINGE 30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 792,00 687,84 30,80 Hospitalar 2 Principal 1510,64 S N LARINGE 30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 381,70 294,88 30,80 Hospitalar 1 Principal 707,38 S N 30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA 303,60 278,40 23,10 Hospitalar 3 Principal 605,10 S N 30206030 ARITONOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 592,67 505,09 45,38 Hospitalar 3 Principal 1143,14 S N 30206049 CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA 408,90 741,28 30,80 Hospitalar 3 Principal 1180,98 S N 30206065 EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA 221,10 299,52 30,80 Hospitalar 1 Principal 551,42 S N 30206103 INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA 125,00 192,48 0,00 Hospitalar 1 Principal 317,48 S N 30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL 932,81 560,87 68,77 Hospitalar 4 Principal 1562,45 S N 30206138 LARINGECTOMIA TOTAL 932,80 842,27 68,77 Hospitalar 4 Principal 1843,84 S N Página 27 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO LARINGE 30206170 LARINGOFISSURA(INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 503,25 441,44 45,38 Hospitalar 3 Principal 990,07 S N 30206200 LARINGOTRANQUEOPLASTIA 691,35 582,56 49,67 Hospitalar 4 Principal 1323,58 S N 30206219 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS 932,80 389,27 23,30 Hospitalar 3 Principal 1345,37 S N 30206227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS 932,80 262,40 23,30 Hospitalar 2 Principal 1218,50 S N 30206235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 503,25 278,40 45,38 Hospitalar 2 Principal 827,03 S N 30206243 MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL 403,25 240,00 23,30 Hospitalar 2 Principal 666,55 S N 30206251 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA 378,25 278,40 23,30 Hospitalar 1 Principal 679,95 S N 30206260 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU GRANULOMA 455,50 214,50 23,30 Hospitalar 1 Principal 693,30 S N 30206278 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE MATERIAIS) 378,25 240,00 23,30 Hospitalar 2 Principal 641,55 S N 30206294 RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA 450,00 287,28 23,30 Hospitalar 2 Principal 760,58 S N Página 28 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO LARINGE 30206308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE 402,68 490,00 23,30 Hospitalar 3 Principal 915,98 S N 30206316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 303,60 368,64 23,30 Hospitalar 2 Principal 695,54 S N 30206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 341,60 410,24 23,30 Hospitalar 2 Principal 775,14 S N 30206359 TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO- TRAQUEAL 832,80 867,04 23,30 Hospitalar 4 Principal 1723,14 S N 30206367 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) 443,35 480,06 23,30 Hospitalar 3 Principal 946,71 S S TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 30207010 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO) 220,00 173,38 22,00 Hospitalar 1 Principal 415,38 S S 30207029 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) 330,66 277,55 22,00 Hospitalar 2 Principal 630,21 S S 30207037 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) 220,00 230,51 22,00 Hospitalar 2 Principal 472,51 S S 30207045 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) 280,00 359,77 22,00 Hospitalar 2 Principal 661,77 S S Página 29 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 30207061 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO 198,00 164,95 22,00 Hospitalar 2 Principal 384,95 S S 30207070 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 330,66 277,55 22,00 Hospitalar 2 Principal 630,21 S S 30207088 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 272,69 192,88 19,03 Hospitalar 2 Principal 484,60 S S 30207096 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 443,36 467,92 20,68 Hospitalar 2 Principal 931,96 S S 30207100 FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL 560,90 729,44 22,00 Hospitalar 2 Principal 1312,34 S S 30207118 FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 382,53 547,00 20,68 Hospitalar 2 Principal 950,21 S S 30207126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR 382,53 593,97 20,68 Hospitalar 2 Principal 997,18 S S 30207134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO 138,82 129,14 7,26 Hospitalar 1 Principal 275,22 S S 30207142 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 272,69 249,44 19,03 Hospitalar 1 Principal 541,16 S S Página 30 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 30207150 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 299,75 307,40 19,03 Hospitalar 2 Principal 626,18 S S 30207169 FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 442,86 389,96 20,68 Hospitalar 2 Principal 853,50 S S 30207177 FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 442,86 574,60 20,68 Hospitalar 2 Principal 1038,14 S S 30207185 FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 274,67 582,55 19,03 Hospitalar 2 Principal 876,25 S S 30207193 FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR 650,00 594,76 20,68 Hospitalar 3 Principal 1265,44 S S 30207207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO CRANIANO 561,44 813,00 44,60 Hospitalar 3 Principal 1419,04 S S 30207215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) 78,00 35,12 20,00 Ambos 0 Suplementar 133,12 N N 30207223 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS 65,50 26,76 19,03 Ambos 0 Suplementar 111,29 N S 30207231 REDUCAO DE LUXACAO DO ATM 83,49 105,12 20,68 Ambos 1 Principal 209,29 S S Página 31 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 1.083,5 813,28 22,00 Hospitalar 2 Principal 1918,78 S N 30208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRA CRANIANA 1.142,9 842,22 22,00 Hospitalar 3 Principal 2007,12 S N 30208084 OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 1.405,8 1155,0 33,00 Hospitalar 3 Principal 2593,83 S N 30208092 REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR COM FIXACAO INTERMAXILAR 353,25 211,70 22,00 Hospitalar 1 Principal 586,95 S S 30208106 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO 971,30 715,59 22,00 Hospitalar 3 Principal 1708,89 S S 30208114 RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA COM PROTESE E/OU ENXERTO OSSEO 1.340,7 1043,3 22,00 Hospitalar 3 Principal 2406,10 S S 30208122 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 668,36 467,92 22,00 Hospitalar 2 Principal 1158,28 S N CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE 30208017 ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPORO- 874,20 690,26 22,00 Hospitalar 2 Principal 1586,46 S N 30208025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 510,40 692,68 22,00 Hospitalar 2 Principal 1225,08 S N Página 32 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE 30208033 OSTEOTOMIAS ALVEOLO-PALATINAS 458,92 337,89 22,00 Hospitalar 2 Principal 818,81 S N 30208041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 613,36 467,92 22,00 Hospitalar 2 Principal 1103,28 S N 30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 668,36 467,92 22,00 Hospitalar 2 Principal 1158,28 S N SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE 30209013 OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS 1.083,5 816,79 22,00 Hospitalar 2 Principal 1922,29 S N 30209021 OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 965,80 736,10 22,00 Hospitalar 2 Principal 1723,90 S N 30209030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO 510,40 381,79 22,00 Hospitalar 2 Principal 914,19 S N 30209048 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA 1.142,9 819,70 22,00 Hospitalar 2 Principal 1984,60 S N 30209056 CORRECAO CIRURGICA DEPRESSAO (AFUNDAMENTO)FS REG FRONTAL 510,40 388,04 22,00 Hospitalar 2 Principal 920,44 S S FACE Página 33 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO FACE 30210011 HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 791,01 414,58 11,00 Hospitalar 3 Principal 1216,59 S N 30210020 CORRECAO TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS C/ AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTAGIO) 792,00 301,04 11,00 Hospitalar 3 Principal 1104,04 S N 30210038 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), SEM NEUROTIZACAO 946,55 536,91 11,00 Hospitalar 3 Principal 1494,46 S N 30210046 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL), SEM NEUROTIZACAO 946,55 441,44 11,00 Hospitalar 3 Principal 1398,99 S N 30210054 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), COM NEUROTIZACAO 1.101,9 742,37 11,00 Hospitalar 3 Principal 1855,35 S N 30210062 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL E ORAL), COM NEUROTIZACAO 817,30 781,24 11,00 Hospitalar 3 Principal 1609,54 S N 30210070 RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS, SUPRA -ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 971,30 501,16 11,00 Hospitalar 3 Principal 1483,46 S N 30210089 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL SUPRA - ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 1.050,0 501,16 11,00 Hospitalar 3 Principal 1562,16 S N 30210097 RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL 1.020,6 374,80 11,00 Hospitalar 3 Principal 1406,40 S N Página 34 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO FACE 30210100 RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL 1.050,0 501,16 11,00 Hospitalar 3 Principal 1562,16 S N 30210119 EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE 184,60 153,58 0,00 Ambos 1 Principal 338,18 S N 30210127 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA 103,70 64,32 0,00 Ambos 1 Principal 168,02 N N MANDÍBULA 30211018 BIOPSIA DE MANDIBULA 68,20 103,78 0,00 Ambos 0 Suplementar 171,98 S N 30211034 RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE ATM 1.252,0 691,28 132,00 Hospitalar 4 Principal 2075,36 S N 30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA 809,60 616,50 27,50 Hospitalar 3 Principal 1453,60 S N 30211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL 1.020,8 681,63 27,50 Hospitalar 3 Principal 1729,93 S N 30211069 MANDIBULECTOMIIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL 1.007,6 608,80 22,00 Hospitalar 4 Principal 1638,40 S N PESCOÇO Página 35 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO PESCOÇO 30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 602,25 422,72 30,80 Hospitalar 2 Principal 1055,77 S N 30212022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 223,74 181,80 11,00 Hospitalar 1 Principal 416,54 S S 30212030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) 433,73 641,10 44,20 Hospitalar 3 Principal 1119,03 S N 30212049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 451,33 863,19 66,20 Hospitalar 4 Principal 1380,72 S N 30212057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 433,73 422,31 44,20 Hospitalar 2 Principal 900,24 S N 30212065 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 429,66 359,84 30,80 Hospitalar 2 Principal 820,30 S N 30212073 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 429,66 359,84 30,80 Hospitalar 2 Principal 820,30 S N 30212081 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL 223,74 332,48 11,00 Hospitalar 2 Principal 567,22 S N 30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 135,00 208,84 7,80 Hospitalar 2 Principal 351,64 S N 30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 42,80 104,12 0,00 Ambos 1 Suplementar 146,92 S N Página 36 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO PESCOÇO 30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE 428,36 798,81 18,43 Hospitalar 3 Principal 1245,60 S N 30212120 PUNCAO BIOPSIA DE PESCOCO 57,20 26,25 0,00 Ambos 0 Suplementar 83,45 N N 30212138 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL 1.817,9 723,55 204,38 Hospitalar 5 Principal 2745,90 S N 30212146 RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO 1.072,5 763,60 109,40 Hospitalar 5 Principal 1945,50 S N 30212154 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO 791,01 757,60 11,00 Hospitalar 2 Principal 1559,61 S N 30212162 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTAGIO 820,05 469,52 11,00 Hospitalar 3 Principal 1300,57 S N 30212170 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 506,88 469,59 11,00 Hospitalar 3 Principal 987,47 S N 30212189 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 428,36 307,40 18,43 Hospitalar 2 Principal 754,19 S N 30212197 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO 429,66 297,28 11,00 Hospitalar 2 Principal 737,94 S N TIREOIDE Página 37 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO TIREOIDE 30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE 109,56 126,96 25,38 Ambos 1 Principal 261,90 S N 30213029 BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO 996,60 842,22 112,20 Hospitalar 3 Principal 1951,02 S N 30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 405,81 298,40 31,49 Hospitalar 2 Principal 735,70 S N 30213045 TIROIDECTOMIA PARCIAL 405,81 396,98 31,49 Hospitalar 2 Principal 834,28 S N 30213053 TIROIDECTOMIA TOTAL 453,15 668,56 40,15 Hospitalar 2 Principal 1161,86 S N PARATIREOIDE 30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE 129,80 205,71 30,80 Ambos 1 Principal 366,31 S N 30214025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 662,70 699,00 41,82 Hospitalar 3 Principal 1403,52 S N 30214033 REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 506,88 367,04 31,49 Hospitalar 2 Principal 905,41 S N 30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO 662,67 500,84 41,85 Hospitalar 3 Principal 1205,36 S N Página 38 04/10/2012

CABEÇA E PESCOÇO PARATIREOIDE 30214050 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO 662,67 597,60 41,85 Hospitalar 3 Principal 1302,12 S N CRÂNIO 30215013 CRANIOPLASTIA 584,30 467,92 34,30 Hospitalar 4 Principal 1086,52 S S 30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 856,34 594,80 75,55 Hospitalar 4 Principal 1526,69 S S 30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS 856,48 352,31 68,95 Hospitalar 4 Principal 1277,74 S S 30215048 RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 1.552,0 1345,4 179,12 Hospitalar 4 Principal 3076,63 S S 30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 539,78 230,79 34,30 Hospitalar 3 Principal 804,87 S N 30215072 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 1.371,5 716,80 68,95 Hospitalar 4 Principal 2157,25 S N 30215080 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO - AFUNDAMENTO 856,48 493,78 68,95 Hospitalar 3 Principal 1419,21 S S 30215099 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO 856,48 359,84 68,95 Hospitalar 3 Principal 1285,27 S S Página 39 04/10/2012

OLHOS PÁLPEBRAS 30301017 ABSCESSO DE PALPEBRA - DRENAGEM 30,00 30,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 60,00 N S 30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA 40,00 33,60 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 73,60 N N 30301033 BLEFARORRAFIA 135,00 146,72 0,00 Ambulatorial 1 Principal 281,72 S N 30301041 CALAZIO 32,00 30,00 0,00 Ambulatorial 0 Principal 62,00 N N 30301050 CANTOPLASTIA LATERAL 198,00 217,28 0,00 Ambos 1 Principal 415,28 S N 30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL 202,00 203,55 0,00 Ambos 1 Principal 405,55 S N 30301084 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO 209,00 255,59 0,00 Ambos 1 Principal 464,59 S N 30301106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL 168,80 214,40 0,00 Ambos 1 Principal 383,20 S N 30301114 EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL 200,00 255,59 0,00 Ambos 1 Principal 455,59 S N 30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA 115,00 100,00 0,00 Ambos 1 Principal 215,00 S N Página 40 04/10/2012

OLHOS PÁLPEBRAS 30301157 LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA 252,00 308,80 0,00 Ambos 1 Principal 560,80 S N 30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) 252,00 346,37 0,00 Ambos 1 Principal 598,37 S N 30301173 PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) - POR ESTAGIO 389,00 435,20 0,00 Ambos 1 Principal 824,20 S N 30301181 PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL 180,00 202,00 0,00 Ambos 1 Principal 382,00 S N 30301190 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS 135,00 189,20 0,00 Ambos 1 Principal 324,20 S N 30301203 RETRACAO PALPEBRAL 214,00 337,89 0,00 Ambos 1 Principal 551,89 S N 30301211 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA 168,80 255,59 0,00 Ambos 1 Principal 424,39 S N 30301220 SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL (VER DIRETRIZES) 292,00 431,04 0,00 Ambos 1 Principal 723,04 S S 30301238 SUTURA DE PALPEBRA 52,00 75,26 0,00 Ambos 0 Principal 127,26 N S 30301246 TARSORRAFIA 82,00 71,79 0,00 Ambos 0 Principal 153,79 S S Página 41 04/10/2012

OLHOS PÁLPEBRAS 30301254 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL 304,00 329,00 0,00 Ambos 1 Principal 633,00 S N 30301262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO 40,00 36,00 0,00 Ambos 0 Principal 76,00 N N CAVIDADE ORBITÁRIA 30302013 CORRECAO DA ENOFTALMIA 286,00 474,08 0,00 Hospitalar 1 Principal 760,08 S N 30302021 DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO 346,00 532,50 0,00 Hospitalar 1 Principal 878,50 S N 30302030 EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA 615,00 494,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 1109,00 S N 30302048 EXENTERACAO DE ORBITA 344,00 627,52 0,00 Hospitalar 1 Principal 971,52 S N 30302056 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) PALPEBRA, CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS 792,00 616,37 0,00 Hospitalar 1 Principal 1408,37 S N 30302064 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA 342,00 399,07 0,00 Hospitalar 1 Principal 741,07 S S 30302072 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO 468,00 520,98 0,00 Hospitalar 1 Principal 988,98 S S Página 42 04/10/2012

OLHOS CAVIDADE ORBITÁRIA 30302080 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA 417,00 484,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 901,00 S S 30302099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS 1.259,5 1068,4 114,15 Hospitalar 1 Principal 2442,13 S N 30302102 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS 554,00 729,44 0,00 Hospitalar 1 Principal 1283,44 S S 30302110 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO 420,00 377,09 0,00 Hospitalar 1 Principal 797,09 S N 30302129 RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO 558,60 594,76 0,00 Hospitalar 1 Principal 1153,36 S N 30302137 TUMOR DE ORBITA - EXERESE Atualizações: do 366,00 560,90 0,00 Ambos 1 Principal 926,90 S N CONJUNTIVA 30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 320,00 371,68 0,00 Ambos 1 Principal 691,68 S N 30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA 43,00 25,60 0,00 Ambos 0 Principal 68,60 N N 30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL 25,00 16,64 0,00 Ambos 0 Principal 41,64 N N Página 43 04/10/2012

OLHOS CONJUNTIVA 30303060 PTERIGIO - EXERESE 248,00 100,00 0,00 Ambos 0 Principal 348,00 N N 30303079 RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO 162,00 126,75 0,00 Ambos 1 Principal 288,75 S N 30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA 248,00 48,24 0,00 Ambos 0 Principal 296,24 N S 30303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE 220,00 80,00 0,00 Ambos 1 Principal 300,00 N N CÓRNEA 30304016 CAUTERIZACAO DE CORNEA 7,50 25,60 0,00 Ambos 0 Principal 33,10 N N 30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 84,00 75,00 0,00 Ambos 0 Principal 159,00 S N 30304032 CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA 7,50 24,00 0,00 Ambos 0 Principal 31,50 N S 30304040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR 155,80 272,00 0,00 Ambos 1 Principal 427,80 N N 30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 152,00 126,75 0,00 Ambos 1 Principal 278,75 S N Página 44 04/10/2012

OLHOS CÓRNEA 30304067 SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) 274,14 235,95 0,00 Ambos 1 Principal 510,09 S S 30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 200,00 295,00 0,00 Ambos 1 Principal 495,00 S N 30304091 FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL PRK CORNEA 155,80 216,00 0,00 Ambos 1 Principal 371,80 N N 30304105 DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL LASIK 155,80 216,00 0,00 Ambos 1 Principal 371,80 N N CÂMARA ANTERIOR 30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR 52,00 55,20 0,00 Ambos 0 Suplementar 107,20 N N 30305020 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR 361,23 526,30 0,00 Ambos 1 Principal 887,53 S S 30305039 REMOCAO DE HIFEMA 155,00 135,07 0,00 Ambos 1 Principal 290,07 N N 30305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR 328,54 219,49 0,00 Ambos 1 Principal 548,03 N S CRISTALINO Página 45 04/10/2012

OLHOS CRISTALINO 30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA 52,00 100,00 0,00 Ambos 0 Principal 152,00 S N 30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO 786,81 497,40 0,00 Ambos 1 Principal 1284,21 S N 30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO 563,61 578,30 0,00 Ambos 1 Principal 1141,91 S N 30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 563,61 588,00 0,00 Ambos 1 Principal 1151,61 S N 30306051 FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA OCULAR (EXCETO PARA CORRECAO ISOLADA DE DISTURBIOS DE REFRACAO) 276,10 337,67 0,00 Ambos 1 Principal 613,77 S N 30306060 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA 595,00 350,00 0,00 Ambos 1 Principal 945,00 S N 30306078 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA- OCULAR COM YAG-LASER 52,00 100,00 0,00 Ambos 0 Principal 152,00 S N CORPO VITREO 30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 201,00 284,88 0,00 Ambos 1 Principal 485,88 S N 30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA 132,00 184,00 0,00 Ambos 1 Principal 316,00 S N Página 46 04/10/2012

OLHOS CORPO VITREO 30307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA 65,00 284,88 0,00 Ambos 1 Principal 349,88 S N 30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO 150,00 459,50 0,00 Ambos 1 Suplementar 609,50 S N 30307058 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO 220,00 249,27 0,00 Ambos 1 Suplementar 469,27 S N 30307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 150,00 240,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 390,00 S N 30307074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CORPO VITREO 481,00 468,15 0,00 Ambos 1 Principal 949,15 S N 30307082 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 481,00 408,53 0,00 Ambos 1 Principal 889,53 S N 30307090 TROCA FLUIDO GASOSA 0,00 156,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 156,00 S N 30307104 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE 750,00 806,29 0,00 Ambos 1 Principal 1556,29 S N 30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR 672,82 453,30 0,00 Ambos 1 Principal 1126,12 S N 30307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 830,00 681,93 0,00 Ambos 1 Principal 1511,93 S S Página 47 04/10/2012

OLHOS CORPO VITREO 30307148 TRATAMENTO OCULAR COM INJECAO DE MEDICACAO INTRAVITREO Atualizações: ESCLERA Suplementar 66,50 117,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 183,50 N N 30308011 BIOPSIA DE ESCLERA 88,00 80,93 0,00 Ambos 0 Principal 168,93 S N 30308020 ENXERTO DE ESCLERA 292,00 441,92 0,00 Ambos 1 Principal 733,92 S N 30308038 SUTURA DE ESCLERA 150,00 190,27 0,00 Ambos 1 Principal 340,27 S S 30308046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA 101,00 195,20 0,00 Ambos 1 Principal 296,20 S N BULBO OCULAR 30309018 ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE 248,04 420,60 0,00 Ambos 1 Principal 668,64 S N 30309026 INJECAO RETROBULBAR 30,00 25,60 0,00 Ambos 0 Principal 55,60 N N 30309034 RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES 400,00 729,44 0,00 Ambos 1 Principal 1129,44 S S Página 48 04/10/2012

OLHOS IRIS E CORPO CILIAR 30310016 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR 206,00 167,52 0,00 Ambos 1 Principal 373,52 S N 30310024 CICLOTERAPIA EM IRIS E CORPO CILIAR 93,00 187,15 0,00 Ambos 1 Principal 280,15 S N 30310032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 330,00 475,44 0,00 Ambos 1 Principal 805,44 S N 30310040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES 399,00 511,84 0,00 Ambos 1 Principal 910,84 S N 30310059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE 300,00 393,52 0,00 Ambos 1 Principal 693,52 S S 30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 81,00 128,00 0,00 Ambos 0 Principal 209,00 N N 30310075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 414,80 729,44 0,00 Ambos 1 Principal 1144,24 S N 30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) 80,00 90,00 0,00 Ambos 1 Principal 170,00 S N 30310091 IRIDOCICLECTOMIA 451,00 779,35 0,00 Ambos 1 Principal 1230,35 S N 30310105 SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA) 200,00 284,80 0,00 Ambos 1 Principal 484,80 S N Página 49 04/10/2012

OLHOS IRIS E CORPO CILIAR 30310113 SINEQUIOTOMIA (LASER) 155,00 134,40 0,00 Ambos 1 Principal 289,40 S N MÚSCULOS 30311012 BIOPSIA DE MUSCULOS 98,00 54,00 0,00 Ambos 0 Principal 152,00 N N 30311020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL 220,00 415,80 0,00 Ambos 1 Principal 635,80 S N 30311039 ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR 491,37 405,66 0,00 Ambos 1 Principal 897,03 S N 30311047 ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR 251,00 405,66 0,00 Ambos 1 Principal 656,66 S N 30311055 INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR 95,00 35,00 0,00 Ambos 0 Principal 130,00 N N RETINA 30312019 APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 275,00 400,60 0,00 Ambos 1 Principal 675,60 S N 30312027 BIOPSIA DE RETINA 225,00 368,56 0,00 Ambos 1 Principal 593,56 S N Página 50 04/10/2012

OLHOS RETINA 30312035 EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR 351,00 568,14 0,00 Ambos 1 Principal 919,14 S N 30312043 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR 0,00 100,00 0,00 Ambos 1 Principal 100,00 N N 30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA 204,00 299,49 0,00 Ambos 1 Principal 503,49 S N 30312078 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL 136,00 228,15 0,00 Ambos 1 Principal 364,15 S N 30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL 484,00 729,44 0,00 Ambos 1 Principal 1213,44 S N 30312094 RETINOPEXIA PNEUMATICA 151,00 117,00 0,00 Ambos 1 Principal 268,00 N N 30312108 RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) 90,00 185,60 0,00 Ambos 1 Principal 275,60 S N VIAS LACRIMAIS 30313015 CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL 311,10 431,04 0,00 Ambos 1 Principal 742,14 S N 30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 250,00 255,59 0,00 Ambos 1 Principal 505,59 S N Página 51 04/10/2012

OLHOS VIAS LACRIMAIS 30313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL 315,00 578,72 0,00 Ambos 1 Principal 893,72 S N 30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 76,50 25,60 0,00 Ambos 0 Principal 102,10 N N 30313058 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 358,00 357,75 0,00 Ambos 1 Principal 715,75 S N 30313066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 86,00 32,16 0,00 Ambos 0 Principal 118,16 N N ORELHA PAVILHÃO AURICULAR 30401011 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 37,80 18,14 0,00 Ambos 0 Suplementar 55,94 N N 30401020 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA PAVILHAO AURICULAR(TEMPO FACIAL) 1.162,0 1434,0 30,80 Hospitalar 3 Principal 2626,80 S N 30401038 EXRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO 73,38 60,00 0,00 Ambos 1 Principal 133,38 S N Página 52 04/10/2012

ORELHA PAVILHÃO AURICULAR 30401054 RECONSTRUCAO DE ORELHA-RETOQUES 204,95 145,52 0,00 Ambos 1 Principal 350,47 S N 30401062 RECONSTRUCAO DE UNIDADES ANATOMICA DO PAVILHAO AURICULAR-POR ESTAGIO 390,00 313,23 7,15 Hospitalar 2 Principal 710,38 S N 30401070 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA(UNICO ESTAGIO) 459,50 724,00 7,15 Hospitalar 2 Principal 1190,65 S N 30401089 RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR,INCUINDO PARTE DO OSSO 809,60 1302,2 56,80 Hospitalar 3 Principal 2168,64 S N 30401097 RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 390,00 324,80 22,00 Hospitalar 2 Principal 736,80 S N 30401100 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR 181,50 186,90 22,00 Ambos 1 Principal 390,40 S N ORELHA EXTERNA 30402018 ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO 12,00 25,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 37,00 N S 30402026 BIOPSIA (ORELHA EXTERNA) 37,80 20,16 0,00 Ambos 0 Suplementar 57,96 N N 30402034 CISTO PRE-AURICULAR(COLOBOMA AURIS)-EXERESE-UNILATERAL 229,85 219,00 3,12 Ambos 0 Principal 451,97 S N Página 53 04/10/2012

ORELHA ORELHA EXTERNA 30402042 CORPOS ESTRANHOS,POLIPOS OU BIOPSIA-EM CONSULTORIO 0,00 15,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 15,00 N S 30402050 CORPOS ESTRANHOS,POLIPOS OU BIOPSIA-EM HOSPITAL SOB-ANESTESIA GERAL 148,50 122,74 3,12 Ambos 1 Principal 274,36 S S 30402069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-CORRECAO 477,18 462,72 4,95 Hospitalar 2 Principal 944,85 S N 30402077 FURUNCULO-DRENAGEM(OUVIDO) 37,80 32,16 0,00 Ambos 0 Suplementar 69,96 N S 30402085 PERICONDRITE DE PAVILHAO-TRATAMENTO CIRURGICO COM DESBRIDAMENTO 204,93 186,24 3,12 Hospitalar 1 Principal 394,29 S S 30402093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-EXERESE 148,50 130,80 3,12 Ambos 1 Principal 282,42 S N ORELHA MÉDIA 30403014 CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA 25,00 20,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 45,00 S N 30403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 692,01 655,68 8,61 Hospitalar 2 Principal 1356,30 S N 30403049 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 803,39 684,80 18,17 Hospitalar 2 Principal 1506,36 S N Página 54 04/10/2012

ORELHA ORELHA MÉDIA 30403057 FISTULA PERILINFATICA-FECHAMENTO CIRURGICO 415,80 326,40 4,95 Hospitalar 2 Principal 747,15 S N 30403065 GLOMUS JUGULAR-RESSECCAO 803,39 891,04 18,17 Hospitalar 2 Principal 1712,60 S N 30403073 GLOMUS TIMPANICUS-RESSECCCAO 649,11 581,84 3,12 Hospitalar 2 Principal 1234,07 S N 30403081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 692,01 655,68 3,12 Hospitalar 2 Principal 1350,81 S N 30403090 OUVIDO CONGENITO-TRATAMENTO CIRURGICO Atualizações: Anestesia 874,50 765,44 15,39 Hospitalar 2 Principal 1655,33 S N 30403103 PARACENTESE DO TIMPANO-MIRINGOTOMIA,UNILATERAL(EM CONSULTORIO) 37,80 25,73 0,00 Ambos 0 Suplementar 63,53 N S 30403111 TIMPANO-MASTOIDECTOMIA 973,50 906,39 3,12 Hospitalar 2 Principal 1883,01 S N 30403120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR 692,01 620,53 3,12 Hospitalar 2 Principal 1315,66 S N 30403138 TIMPANOPLASTIA TIPO 1-MIRINGOPLASTIA UNILATERAL 487,41 472,00 3,47 Hospitalar 2 Principal 962,88 S N 30403146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA-UNILATERAL 181,50 176,00 3,12 Hospitalar 1 Principal 360,62 S N Página 55 04/10/2012

ORELHA ORELHA MÉDIA 30403154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO-UNILATERAL 204,60 179,52 3,12 Hospitalar 1 Principal 387,24 S N 30403162 PARACENTESE DO TIMPANO,UNILATERAL,EM HOSPITAL,SOB ANESTESIA GERAL 110,00 86,70 0,00 Ambos 1 Principal 196,70 S N ORELHA INTERNA 30404010 DOENCA DE MENIERE-TRATAMENTO CIRURGICO-DESCOMPRESSAO DO SACO ENDOLINFATICO OU SHUNT 933,91 768,46 18,17 Hospitalar 2 Principal 1720,54 S N 30404029 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL-DO FORAMEM ESTILO- MASTOIDEO AO GANGLIO GENICULADO 840,40 1019,8 15,39 Hospitalar 2 Principal 1875,62 S N 30404037 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL-DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO 983,40 1150,9 15,39 Hospitalar 2 Principal 2149,74 S N 30404045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 988,90 1007,6 15,39 Hospitalar 2 Principal 2011,97 S N 30404053 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL(TRANSMATOIDEO),TRANSLABIRINTICO,FOSSA MEDIA) 1.362,9 1212,1 18,17 Hospitalar 2 Principal 2593,22 S N 30404061 IMPLANTE COCLEAR(EXCETO A PROTESE) ( VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 1.168,7 1115,6 170,88 Hospitalar 2 Principal 2455,30 S N Página 56 04/10/2012

ORELHA ORELHA INTERNA 30404088 LABIRINTECTOMIA(MEMBRANOSA OU OSSEA)-SEM AUDICAO 712,80 536,91 18,17 Hospitalar 2 Principal 1267,88 S N 30404096 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MEDIA OU POSTERIOR 984,50 995,08 15,39 Hospitalar 2 Principal 1994,97 S N 30404100 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA-SEM AUDICAO 869,00 725,05 15,39 Hospitalar 2 Principal 1609,44 S N 30404126 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL 1.491,6 1284,6 15,39 Hospitalar 4 Principal 2791,62 S N 30404134 TUMOR DO NERVO ACUSTICO-RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA 1.362,9 1284,6 15,39 Hospitalar 2 Principal 2662,92 S N NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 30501016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL-DRENAGEM 42,80 40,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 82,80 N S 30501024 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL-DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 221,10 50,65 0,00 Ambos 1 Principal 271,75 N S 30501040 ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESOES LABIOPALATAIS 486,75 298,58 7,15 Hospitalar 1 Principal 792,48 S N Página 57 04/10/2012

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 30501059 BIOPSIA DE NARIZ 37,80 33,60 0,00 Ambos 0 Suplementar 71,40 N N 30501067 CORNETO INFERIOR-CAUTERIZACAO LINEAR-UNILATERAL 110,00 110,74 0,00 Ambos 1 Principal 220,74 S N 30501075 CORNETO INFERIOR-INFILTRACAO MEDICAMENTOSA(UNILATERAL) 57,20 16,89 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 74,09 N N 30501083 CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA EM CONSULTORIO(NARIZ) 0,00 15,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 15,00 N S 30501091 CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL/HOSPITAL 138,60 119,52 0,00 Ambos 1 Principal 258,12 S S 30501113 EPISTAXE CAUTERIZACAO 10,00 28,15 0,00 Ambos 0 Suplementar 38,15 N S 30501121 EPISTAXE-CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPLATINA COM MICROSCOPIA- 484,88 425,68 22,00 Hospitalar 2 Principal 932,56 S N 30501130 EPISTAXE-CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA-UNILATERAL 484,88 425,68 22,00 Hospitalar 2 Principal 932,56 S N 30501148 EPISTAXE-LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS-ACESSO TRANSORBITARIO- 484,88 557,82 22,00 Hospitalar 2 Principal 1064,70 S N 30501156 EPISTAXE-TEMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 204,60 96,48 0,00 Ambos 1 Principal 301,08 N N Página 58 04/10/2012

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 30501164 EPISTAXE-TEMPONAMENTO ANTERIOR 204,60 54,27 0,00 Ambos 1 Principal 258,87 N N 30501172 EPISTAXE-TEMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL 204,60 274,40 0,00 Ambos 1 Principal 479,00 S N 30501180 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA(TEMPO FACIAL)PIRAMIDE NASAL 1.052,0 1334,0 56,00 Hospitalar 4 Principal 2442,08 S N 30501199 EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 395,00 204,69 21,00 Ambos 2 Principal 620,69 S N 30501202 FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL 1.371,5 695,20 22,00 Hospitalar 4 Principal 2088,70 S N 30501210 FISTULA LIQUORICA-TRAT CIRURGICO ENDOSCOPICO NASAL 1.371,5 589,38 22,00 Hospitalar 4 Principal 1982,88 S N 30501229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS-REDUCAO CIRURGICA E GESSO 264,00 230,96 20,68 Hospitalar 1 Principal 515,64 S S 30501237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS-REDUCAO INCRUENTA E GESSO 85,00 67,54 20,68 Ambos 1 Suplementar 173,22 N S 30501245 IMPERFURACAO COANAL-CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL 412,50 431,18 4,90 Hospitalar 2 Principal 848,58 S N 30501253 IMPERFURACAO COANAL-CORRECAO CIRURGICA TRANSPALINA 589,71 526,50 4,95 Hospitalar 2 Principal 1121,16 S N Página 59 04/10/2012

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 30501261 OZENA-TRATAMENTO CIRURGICO 407,88 343,39 9,77 Hospitalar 1 Principal 761,04 S N 30501270 PERFURACAO DO SEPTO NASAL-CORRECAO CIRRUGICA 356,40 299,49 7,15 Hospitalar 1 Principal 663,04 S N 30501288 POLIPECTOMIA-UNILATERAL 138,60 63,00 0,00 Ambos 1 Principal 201,60 N N 30501296 RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO NARIZ-POR ESTAGIO 558,36 585,59 7,15 Hospitalar 2 Principal 1151,10 S N 30501300 RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ-POR ESTAGIO 558,36 620,53 7,15 Hospitalar 2 Principal 1186,04 S N 30501318 RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 188,10 426,30 0,00 Hospitalar 2 Principal 614,40 S N 30501326 RINECTOMIA PARCIAL 558,36 434,24 7,15 Hospitalar 2 Principal 999,75 S N 30501334 RINECTOMIA TOTAL 770,55 568,64 4,90 Hospitalar 2 Principal 1344,09 S N 30501342 RINOPLASTIA REPARADORA 493,50 475,76 7,15 Hospitalar 2 Principal 976,41 S N 30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 777,98 816,79 7,15 Hospitalar 2 Principal 1601,92 S N Página 60 04/10/2012

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 30501369 SEPTOPLASTIA(QUALQUER TECNICA SEM VIDEO) 412,50 280,00 7,15 Hospitalar 2 Principal 699,65 S N 30501377 SENEQUIAS-RESSECCAO 93,50 88,80 0,00 Ambos 0 Principal 182,30 S N 30501385 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 336,60 326,40 7,15 Hospitalar 2 Principal 670,15 S N 30501393 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA 632,61 336,80 7,15 Hospitalar 3 Principal 976,56 S N 30501407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA 374,22 297,28 8,02 Hospitalar 1 Principal 679,52 S N 30501423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL 777,98 680,50 22,00 Hospitalar 3 Principal 1480,48 S N 30501431 TUMOR INTRANASAL-EXERESE POR RINOTOMIA NASAL 529,10 388,80 4,90 Hospitalar 2 Principal 922,80 S N 30501440 TUMOR INTRANASAL-EXERESE POR VIA INTRANASAL 188,10 156,50 0,00 Hospitalar 1 Principal 344,60 S N 30501458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA UNILATERAL 148,50 119,52 4,90 Hospitalar 1 Principal 272,92 S N 30501474 CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL/HOSPITALAR(NARIZ) POR VIDEOENDOSCOPIA 138,60 119,52 0,00 Hospitalar 1 Principal 258,12 S S Página 61 04/10/2012

NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 30501547 FRATURA DE OSSO PROPRIO DE NARIZ TRATAMENTO CONSERVADOR GESSO 79,20 30,00 22,00 Ambulatorial 0 Suplementar 131,20 N S SEIOS PARANASAIS 30502012 ANGIOFIBROMA-RESSECCAO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA 602,50 736,64 30,80 Hospitalar 3 Principal 1369,94 S N 30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 572,00 186,90 21,00 Hospitalar 3 Principal 779,90 S N 30502039 ARTERIA MAXILAR INTERNA-LIGADURA TRANSMAXILAR 593,34 683,84 21,00 Hospitalar 3 Principal 1298,18 S N 30502047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR-EXERESE 188,10 222,43 21,00 Hospitalar 2 Principal 431,53 S N 30502063 DESCOMPRESSAO TRANSEMOIDAL DO CANAL OPTICO 707,36 725,05 21,00 Hospitalar 3 Principal 1453,41 S N 30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 458,92 365,33 11,00 Hospitalar 3 Principal 835,25 S N 30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 375,00 230,79 11,00 Hospitalar 3 Principal 616,79 S N 30502098 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) 632,61 1552,4 30,80 Hospitalar 3 Principal 2215,88 S N Página 62 04/10/2012

NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS 30502101 EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 412,50 209,00 30,80 Hospitalar 3 Principal 652,30 S N 30502110 FISTULA ORO ANTRAL-TRATAMENTO CIRURGICO 356,40 403,73 11,00 Hospitalar 2 Principal 771,13 S N 30502128 FISTULA ORONASAL-TRATAMENTO CIRURGICO 356,40 203,04 11,00 Hospitalar 2 Principal 570,44 S N 30502136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA 595,00 846,40 11,00 Hospitalar 3 Principal 1452,40 S N 30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL 460,00 552,56 11,00 Hospitalar 3 Principal 1023,56 S N 30502152 MAXILECTOMIA TOTAL 515,00 858,40 30,80 Hospitalar 3 Principal 1404,20 S N 30502160 POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM-EXERESE 72,80 288,00 30,80 Ambos 1 Principal 391,60 S N 30502179 PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA 57,20 64,32 0,00 Ambos 0 Suplementar 121,52 N N 30502187 RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO 188,10 254,80 0,00 Hospitalar 1 Principal 442,90 S N 30502195 SEIOS PARANASAIS BIOPSIA 57,20 113,77 30,80 Ambos 0 Suplementar 201,77 S N Página 63 04/10/2012

NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS 30502209 SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ENDONASAL 572,00 512,96 4,90 Hospitalar 2 Principal 1089,86 S N 30502217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL 533,94 517,76 7,15 Hospitalar 2 Principal 1058,85 S N 30502225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 533,94 494,67 7,15 Hospitalar 2 Principal 1035,76 S N 30502233 SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ORAL(CALDWELL-LUC) 356,40 299,49 7,15 Hospitalar 2 Principal 663,04 S N 30502241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 455,40 381,79 4,90 Hospitalar 2 Principal 842,09 S N 30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 462,00 393,56 4,90 Hospitalar 2 Principal 860,46 S N 30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 382,14 299,49 4,90 Hospitalar 2 Principal 686,53 S N 30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 382,13 321,44 4,90 Hospitalar 2 Principal 708,47 S N 30502284 ANTROSTOMIA MAXILAR ETMOIDECTOMIA ETC(ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) 572,00 428,26 7,15 Hospitalar 3 Principal 1007,41 S N 30502292 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 533,94 186,90 7,15 Hospitalar 2 Principal 727,99 S N Página 64 04/10/2012

NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS 30502314 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 230,79 4,90 Hospitalar 2 Principal 807,69 S N 30502322 SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ENDOSAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 448,64 4,90 Hospitalar 2 Principal 1025,54 S N 30502349 SINUSECTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 448,64 4,90 Hospitalar 2 Principal 1025,54 S N 30502357 SINUSECTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 381,01 4,90 Hospitalar 2 Principal 957,91 S N PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 30601010 CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA 1.117,0 758,24 79,35 Hospitalar 8 Principal 1954,64 S N 30601029 COSTECTOMIA 279,18 189,50 25,98 Hospitalar 2 Principal 494,66 S N 30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 743,52 504,67 79,33 Hospitalar 5 Principal 1327,52 S N 30601045 ESTERNECTOMIA TOTAL 1.009,8 685,44 79,35 Hospitalar 5 Principal 1774,59 S N Página 65 04/10/2012

PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 408,84 280,00 53,37 Hospitalar 2 Principal 742,21 S N 30601070 MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 497,30 691,00 23,10 Hospitalar 4 Principal 1211,40 S N 30601088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 721,57 470,40 79,35 Hospitalar 5 Principal 1271,32 S N 30601096 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA(COM OU SEM PROTESE) 1.032,9 701,12 79,35 Hospitalar 5 Principal 1813,37 S N 30601100 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS 891,60 549,90 79,35 Hospitalar 5 Principal 1520,85 S N 30601118 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU 1.020,8 619,10 79,35 Hospitalar 5 Principal 1719,30 S N 30601126 RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL C/ RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS 1.020,8 780,60 79,35 Hospitalar 5 Principal 1880,80 S N 30601134 RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO 1.259,5 868,00 171,38 Hospitalar 7 Principal 2298,94 S N 30601142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA 356,40 241,92 53,46 Hospitalar 5 Principal 651,78 S S 30601150 TORACECTOMIA 928,95 630,56 79,35 Hospitalar 5 Principal 1638,86 S N Página 66 04/10/2012

PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 30601169 TORACOPLASTIA 891,00 604,80 79,35 Hospitalar 5 Principal 1575,15 S N 30601177 TORACOTOMIA COM BIOPSIA 792,00 537,60 79,35 Hospitalar 5 Principal 1408,95 S N 30601185 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORACICOS) 792,00 537,60 79,35 Hospitalar 5 Principal 1408,95 S S 30601193 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS E NEUROCIRURGICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 543,51 574,56 52,11 Hospitalar 5 Principal 1170,18 S N 30601207 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 313,50 212,80 52,11 Hospitalar 5 Principal 578,41 S N 30601215 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 693,00 470,27 52,10 Hospitalar 5 Principal 1215,37 S S 30601223 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO 147,95 111,44 30,80 Hospitalar 1 Principal 290,19 S N 30601231 FRATURA-LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA 112,20 105,28 30,80 Hospitalar 1 Principal 248,28 N S 30601240 FRATURA-LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRURGICO 264,00 183,57 25,24 Hospitalar 2 Principal 472,81 S S 30601258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO 408,20 309,12 46,77 Hospitalar 2 Principal 764,09 S S Página 67 04/10/2012

PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 30601266 PUNCAO BIOPSIA DA COSTELA OU ESTERNO 57,20 62,16 30,80 Ambos 0 Suplementar 150,16 N N 30601304 FRATURA DE COSTELA - TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 21,60 0,00 Ambos 0 Suplementar 78,80 N S MAMAS 30602017 BIOPSIA INCISIONAL DA MAMA 85,00 49,28 30,80 Ambos 0 Suplementar 165,08 N N 30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DA MAMA 5,00 9,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 14,00 N N 30602041 CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL 176,88 171,52 9,02 Hospitalar 1 Principal 357,42 S N 30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 74,70 51,78 0,00 Ambos 0 Suplementar 126,48 N S 30602068 DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA 42,70 15,36 0,00 Ambos 0 Suplementar 58,06 N S 30602076 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA OU ROLL 402,60 327,52 30,80 Hospitalar 2 Principal 760,92 S N 30602084 EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERARIA - UNILATERAL 270,80 201,53 21,00 Hospitalar 2 Principal 493,33 S N Página 68 04/10/2012

PAREDE TORÁCICA MAMAS 30602092 EXERESE DE NODULO 35,00 39,60 0,00 Ambos 0 Suplementar 74,60 S N 30602106 FISTULECTOMIA DE MAMA 496,10 318,08 9,02 Hospitalar 2 Principal 823,20 S N 30602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL 385,39 327,52 15,01 Hospitalar 2 Principal 727,92 S N 30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR 433,73 621,44 44,20 Hospitalar 3 Principal 1099,37 S N 30602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 881,10 598,08 166,10 Hospitalar 6 Principal 1645,28 S N 30602157 MASTECTOMIA SIMPLES 516,78 425,68 30,80 Hospitalar 3 Principal 973,26 S N 30602165 MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 712,80 635,21 9,02 Hospitalar 3 Principal 1357,03 S N 30602173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL 594,00 539,98 30,80 Hospitalar 3 Principal 1164,78 S N 30602181 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA LESAO PALPAVEL 37,80 38,64 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 76,44 N N 30602190 QUADRANDECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 674,85 731,84 166,10 Hospitalar 3 Principal 1572,79 S N Página 69 04/10/2012

PAREDE TORÁCICA MAMAS 30602203 QUADRANDECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR 242,50 307,68 90,20 Hospitalar 2 Principal 640,38 S N 30602211 RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL 293,70 280,34 11,00 Hospitalar 2 Principal 585,04 S N 30602238 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES - UNILATERAL 1.434,5 1000,0 92,40 Hospitalar 3 Principal 2526,98 S N 30602246 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 970,00 863,20 92,40 Hospitalar 3 Principal 1925,60 S N 30602254 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS-QUADRANDECTOMIA 516,00 386,30 25,00 Hospitalar 3 Principal 927,30 S N 30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 774,40 694,29 30,80 Hospitalar 3 Principal 1499,49 S N 30602289 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA/TORACICA LATERAL 332,75 448,64 30,80 Hospitalar 2 Principal 812,19 S N 30602297 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA/TORACICA MEDIAL 332,75 448,64 30,80 Hospitalar 2 Principal 812,19 S N 30602300 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL 496,10 318,08 30,80 Hospitalar 2 Principal 844,98 S N Página 70 04/10/2012

PAREDE TORÁCICA MAMAS 30602319 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE 126,50 82,88 25,00 Hospitalar 1 Principal 234,38 N N 30602327 SUBSTITUICAO DE PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES DE 574,65 227,52 25,00 Hospitalar 2 Principal 827,17 S N 30602335 BIOPSIA PERCUTANEA COM AGULHA GROSSA EM CONSULTORIO 34,80 36,40 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 71,20 N N SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES Código Descrição SH SP SADT 30702046 RETO ABDOMINAL(RECTUS ABDOMINIS) 970,20 1136,4 72,00 Hospitalar 8 Principal 2178,60 S N TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30701015 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO 1.270,4 1136,4 72,00 Hospitalar 9 Principal 2478,85 S N 30701023 ANTEBRACO TRANSPLANTES CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 1.270,4 973,59 72,00 Hospitalar 9 Principal 2316,04 S N 30701040 COURO CABELUDO 970,20 973,59 46,00 Hospitalar 8 Principal 1989,79 S N 30701058 DELTOPEITORAL 970,20 1136,4 46,00 Hospitalar 8 Principal 2152,60 S N Página 71 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30701066 DIGITAIS(DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS MEDIOS E ANULAR DA MAO) 781,22 748,88 32,00 Hospitalar 8 Principal 1562,10 S N 30701074 DIGITAL DO HALLUX 781,22 748,88 32,00 Hospitalar 8 Principal 1562,10 S N 30701082 DORSAL DO PE 781,22 973,59 32,00 Hospitalar 8 Principal 1786,81 S N 30701090 ESCAPULAR 781,22 1136,4 32,00 Hospitalar 8 Principal 1949,62 S N 30701104 FEMORAL 1.270,4 973,59 46,00 Hospitalar 8 Principal 2290,04 S N 30701112 FOSSA POPLITEA 1.270,4 973,59 46,00 Hospitalar 8 Principal 2290,04 S N 30701120 INGUINO CRURAL 1.270,4 1136,4 46,00 Hospitalar 8 Principal 2452,85 S N 30701139 INTERCOSTAL 781,22 1136,4 46,00 Hospitalar 8 Principal 1963,62 S N 30701147 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PE 679,80 973,59 32,00 Hospitalar 8 Principal 1685,39 S N 30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS 679,80 748,88 32,00 Hospitalar 8 Principal 1460,68 S N Página 72 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30701163 PARAESCAPULAR 781,22 1034,6 46,00 Hospitalar 8 Principal 1861,86 S N 30701171 RETROAURICULAR 781,22 973,59 46,00 Hospitalar 8 Principal 1800,81 S N 30701180 TEMPORAL 781,22 973,59 46,00 Hospitalar 8 Principal 1800,81 S N 30701198 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE 970,20 973,59 72,00 Hospitalar 8 Principal 2015,79 S N 30701201 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE,ILHA NEUROVASCULAR 656,70 435,00 72,00 Hospitalar 8 Principal 1163,70 S N 30701210 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE 781,22 781,23 32,00 Hospitalar 8 Principal 1594,45 S N 30702011 GRANDE DORSAL(LATISSIMUS DORSI) TRANSPLANTES MUSCULOS CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 1.270,4 781,23 72,00 Hospitalar 9 Principal 2123,68 S N 30702020 GRANDE GLUTEO(GLUTEUS MAXIMUS) 970,20 973,59 72,00 Hospitalar 8 Principal 2015,79 S N 30702038 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS 970,20 973,59 72,00 Hospitalar 8 Principal 2015,79 S N 30702054 RETO INTERNO(GLACILIS)TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 1136,4 72,00 Hospitalar 8 Principal 2178,60 S N Página 73 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30702062 SERRATO MAIOR(SERRATUS) TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 1136,4 72,00 Hospitalar 8 Principal 2178,60 S N 30702070 TENSOR DA FASCIA LATA(TENSOR FASCIA LATA)TRANSPLANTES MUSCULOS CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 1136,4 72,00 Hospitalar 8 Principal 2178,60 S N 30702089 TRAPEZIO(TRAPEZIUS) 970,20 973,59 72,00 Hospitalar 8 Principal 2015,79 S N 30703018 BICEPS FEMORAL(BICEPS FEMORIS) 970,20 973,59 32,00 Hospitalar 8 Principal 1975,79 S N 30703026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS(EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) 679,80 851,48 32,00 Hospitalar 8 Principal 1563,28 S N 30703034 EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO(EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) 679,80 748,88 32,00 Hospitalar 8 Principal 1460,68 S N 30703042 FLEXOR CURTO PLANTAR(FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 781,22 973,59 32,00 Hospitalar 8 Principal 1786,81 S N 30703050 GRANDE DORSAL(LATISSIMUS DORSI) TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 1136,4 72,00 Hospitalar 8 Principal 2178,60 S N 30703069 GRANDE PEITORAL(PECTORALIS MAJOR) 970,20 1136,4 72,00 Hospitalar 8 Principal 2178,60 S N Página 74 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30703077 MUSCULO PEDIO(EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 781,22 748,88 32,00 Hospitalar 8 Principal 1562,10 S N 30703085 OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI GRACILIS RECTUS FEMORIS TENSOR FASCIA LATA FLEXOR DIGITORUM BREVIS QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVACAO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNCAO E SENSIBILIDADE,SERAO CONSIDERADOS RETALHOS NEUROVASCULARES LIVRES E SERAO CONSIDERADOS POR ESSE CODIGO 133,10 106,02 18,43 Hospitalar 8 Principal 257,55 S N 30703107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO(EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) 781,22 748,88 32,00 Hospitalar 8 Principal 1562,10 S N 30703115 RETO ANTERIOR(RECTUS FEMORIS) 656,70 445,76 37,40 Hospitalar 8 Principal 1139,86 S N 30703123 RETO INTERNO(GLACILIS)TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 1.270,4 621,00 76,65 Hospitalar 8 Principal 1968,10 S N 30703131 SARTORIO(SARTORIUS) 656,70 445,76 37,40 Hospitalar 8 Principal 1139,86 S N 30703140 SEMIMEMBRANOSO(SEMIMEBRANOSUS) 656,70 445,76 37,40 Hospitalar 8 Principal 1139,86 S N 30703158 SEMITENDINOSO(SEMITENDINOSUS) 656,70 445,76 37,40 Hospitalar 8 Principal 1139,86 S N 30703166 SERRATO MAIOR(SERRATUS)TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 1.270,4 621,00 76,65 Hospitalar 8 Principal 1968,10 S N Página 75 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30703174 SUPINADOR LONGO(BRACHIORADIALIS) 781,22 748,88 32,00 Hospitalar 8 Principal 1562,10 S N 30703182 TENSOR DA FASCIA LATA(TENSOR FASCIA LATA)TRANSPLANTES MUSUCLARES(COMMICROANASTOMOSES VASCULARES) 781,22 1136,4 46,00 Hospitalar 8 Principal 1963,62 S N 30704014 COSTELA 995,00 1136,4 76,65 Hospitalar 8 Principal 2208,05 S N 30704022 ILIACO 995,00 1136,4 76,65 Hospitalar 8 Principal 2208,05 S N 30704030 OSTEOCUTANEO DE ILIACO 995,00 1136,4 76,65 Hospitalar 8 Principal 2208,05 S N 30704049 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA 995,00 1136,4 76,65 Hospitalar 8 Principal 2208,05 S N 30704057 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA 995,00 1136,4 76,65 Hospitalar 8 Principal 2208,05 S N 30704065 OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS 995,00 1095,7 76,65 Hospitalar 8 Principal 2167,35 S N 30704073 PERONIO OU FIBULA 995,00 1272,0 76,65 Hospitalar 8 Principal 2343,71 S N 30704081 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO(MICROANASTOMOSE) 995,00 992,58 76,65 Hospitalar 8 Principal 2064,23 S N Página 76 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30705010 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO 785,40 1269,9 37,40 Hospitalar 8 Principal 2092,72 S N 30705029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR 785,40 1269,9 37,40 Hospitalar 8 Principal 2092,72 S N 30705037 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A UM MUSCULAR,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO 785,40 1269,9 37,40 Hospitalar 8 Principal 2092,72 S N 30705045 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR 785,40 1351,3 37,40 Hospitalar 8 Principal 2174,12 S N 30705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON 785,40 1066,4 0,00 Hospitalar 8 Principal 1851,80 S N 30705061 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS,ISOLADOS ENTRE SI,ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS 785,40 1269,9 37,40 Hospitalar 8 Principal 2092,72 S N 30705070 AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS,UM CUTANEO SEPARADO,COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES,ISOLADOS E ASSOCIADOS,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR 656,70 1432,7 37,40 Hospitalar 8 Principal 2126,83 S N 30705100 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR COM RESSECCAO SEGMENTAR GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEBROS(COM MICROANSTOMOSES VASCULARES) 2.685,0 1405,5 63,42 Hospitalar 9 Principal 4154,00 S N Página 77 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS 30706017 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA 2.486,2 1339,9 63,42 Hospitalar 9 Principal 3889,61 S N 30706025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA PERNA 2.486,2 1339,9 63,42 Hospitalar 9 Principal 3889,61 S N 30706033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR,DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO 2.486,2 1339,9 63,42 Hospitalar 9 Principal 3889,61 S N TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA A MAO 30707013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PAR A MAO 970,20 1055,0 50,74 Hospitalar 9 Principal 2075,94 S N 30707021 TRANSPLANTE DE SEGUNDO PODODACTILO PARA MAO 970,20 1136,4 50,74 Hospitalar 9 Principal 2157,34 S N 30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA MAO 970,20 1136,4 50,74 Hospitalar 9 Principal 2157,34 S N 30707048 TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILO PARA O POLEGAR 970,20 1136,4 50,74 Hospitalar 9 Principal 2157,34 S N 30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX POLEGAR 970,20 1136,4 50,74 Hospitalar 9 Principal 2157,34 S N Página 78 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA A MAO 30707064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO 970,20 1136,4 50,74 Hospitalar 9 Principal 2157,34 S N TRAÇÃO ORTOPÉDICA 30709016 INSTALACAO DE HALO CRANIANO 133,65 94,08 0,00 Hospitalar 0 Principal 227,73 N N 30709024 TRACAO CUTANEA 57,20 19,20 0,00 Ambos 0 Suplementar 76,40 N S 30709032 TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) 133,65 94,08 0,00 Hospitalar 0 Principal 227,73 S S RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA 30710014 FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS 126,50 40,51 7,59 Hospitalar 0 Principal 174,60 N S 30710022 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA-OSSEAS 207,24 137,55 7,59 Hospitalar 1 Principal 352,38 S S 30710030 PLACAS 207,24 184,00 7,59 Hospitalar 1 Principal 398,83 S S 30710049 PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES 368,56 269,92 17,54 Hospitalar 3 Principal 656,02 S N Página 79 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA 30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS - QUALQUER QUANTIDADE 129,80 105,28 7,59 Ambos 1 Principal 242,67 S N IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS 30711010 IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) 6,00 8,32 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 14,32 N S 30711029 MEMBRO INFERIOR 26,50 16,64 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 43,14 N S 30711037 MEMBRO SUPERIOR 26,50 8,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 34,50 N S APARELHOS GESSADOS 30712017 AXILO-PALMAR OU PENDENTE 22,00 14,40 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 36,40 N S 30712025 BOTA COM OU SEM SALTO 23,50 14,40 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 37,90 N S 30712033 COLAR 18,50 12,80 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 31,30 N S 30712041 COLETE 30,50 19,20 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 49,70 N S Página 80 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES APARELHOS GESSADOS 30712050 CRURO-PODALICO 26,50 19,20 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 45,70 N S 30712068 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET 45,00 17,28 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 62,28 N S 30712076 HALO-GESSO 52,40 60,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 112,40 N S 30712084 INGUINO-MALEOLAR 22,50 19,20 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 41,70 N S 30712092 LUVA 19,50 12,80 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 32,30 N S 30712106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 32,00 40,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 72,00 N S 30712114 PELVIPODALICO 35,00 40,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 75,00 N S 30712122 SPICA-GESSADA 32,00 33,60 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 65,60 N S 30712130 TIPO VELPEAU 28,50 24,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 52,50 N S 30712149 TORACO-BRAQUIAL 30,50 36,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 66,50 N S Página 81 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES 30713021 BIOPSIA OSSEA 57,20 90,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 147,20 N N 30713030 BIOPSIA PERCUTANEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES 57,20 90,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 147,20 S N 30713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 483,90 501,76 46,77 Hospitalar 4 Principal 1032,43 S N 30713064 MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 170,50 151,20 30,80 Hospitalar 1 Principal 352,50 S S 30713072 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO 0,00 116,28 0,00 Hospitalar 1 Principal 116,28 S N 30713102 ARTROCENTESE OU PUNCAO DIAGNOSTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA- ARTICULARES 27,00 16,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 43,00 N N 30713137 PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE 27,00 21,88 0,00 Ambos 0 Suplementar 48,88 N N 30713145 PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO/AGULHAMENTO SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE 27,00 21,88 0,00 Ambos 0 Suplementar 48,88 N N 30713153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL 343,20 191,37 30,80 Hospitalar 1 Principal 565,37 S N Página 82 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES CORPO ESTRANHO 30714010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR-TRATAMENTO CIRURGICO 207,24 172,50 4,95 Hospitalar 1 Principal 384,69 S S 30714028 CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO-TRATAMENTO CIRURGICO 207,24 172,50 4,95 Ambos 1 Principal 384,69 S S 30714036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR-TRATAMENTO CIRURGICO 207,24 149,25 4,95 Hospitalar 1 Principal 361,44 S S COLUNA VERTEBRAL 30715016 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO (VIA ANTERIOR OU POSTERIOR) 1.751,9 1215,8 71,52 Hospitalar 4 Principal 3039,32 S N 30715024 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL-TRAT.CIRURGICO 1.751,9 1026,6 71,52 Hospitalar 4 Principal 2850,15 S N 30715032 BIOPSIA DA COLUNA 373,76 286,40 56,76 Hospitalar 1 Principal 716,92 S N 30715040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 158,22 163,62 56,76 Hospitalar 1 Principal 378,60 S N 30715067 CORDOTOMIA-MIELOTOMIA 560,40 725,05 55,32 Hospitalar 3 Principal 1340,77 S N 30715075 COSTELA CERVICAL-TRAT. CIRURGICO 869,35 533,12 56,76 Hospitalar 4 Principal 1459,23 S N Página 83 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL 30715083 DERIVACAO LOMBAR EXTERNA 1.097,0 406,40 55,33 Hospitalar 4 Principal 1558,76 S N 30715091 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/QU CAUDA EQUINA 560,40 837,29 55,33 Hospitalar 3 Principal 1453,02 S S 30715105 DORSO CURVO/ESCOLIOSE/GIBA COSTAL-TRAT.CIRURGICO 1.721,2 1179,9 71,52 Hospitalar 7 Principal 2972,73 S N 30715113 ESPONDILOLISTESE-TRAT.CIRURGICO 880,90 906,44 55,33 Hospitalar 4 Principal 1842,67 S N 30715121 FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR 112,20 45,00 24,86 Ambos 0 Principal 182,06 N S 30715130 FRATURA DO COCCIX-REDUCAO INCRUENTA 167,20 36,00 47,52 Ambos 1 Principal 250,72 N S 30715148 FRATURA DO COCCIX-TRAT.CIRURGICO 442,20 55,20 47,52 Hospitalar 2 Principal 544,92 S S 30715156 FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL-REDUCAO INCRUENTA 311,85 203,90 45,43 Ambos 2 Principal 561,18 S S 30715164 FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO 1.328,0 258,88 70,05 Hospitalar 4 Principal 1656,93 S S 30715172 HEMIVERTEBRA-RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR-TRAT.CIRURGICO 1.302,5 724,05 56,75 Hospitalar 5 Principal 2083,38 S N Página 84 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL 30715180 HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR-TRAT.CIRURGICO 803,77 755,30 71,52 Hospitalar 6 Principal 1630,59 S N 30715199 LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA 560,40 863,25 55,32 Hospitalar 6 Principal 1478,97 S S 30715202 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA- INTRADURAIS 3.191,4 711,76 116,66 Hospitalar 10 Principal 4019,85 S N 30715210 OSTEOMIELITE DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO 497,20 668,43 46,77 Hospitalar 4 Principal 1212,40 S S 30715229 OSTEOTOMIA DE COLUNA -TRAT.CIRURGICO 1.302,5 1342,5 56,75 Hospitalar 5 Principal 2701,91 S N 30715237 OUTRAS AFECCOES DA COLUNA-REDUCAO INCRUENTA 311,85 88,00 45,43 Hospitalar 1 Principal 445,28 N N 30715245 PSEUDARTROSE DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO 906,40 724,05 58,96 Hospitalar 4 Principal 1689,41 S N 30715253 PUNCAO LIQUORICA 35,00 31,50 0,00 Ambos 0 Suplementar 66,50 N S 30715261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO-TRAT.CIRURGICO 760,69 667,16 56,76 Hospitalar 4 Principal 1484,61 S S 30715270 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE-TRAT.CIRURGICO 734,80 479,50 56,76 Ambos 4 Principal 1271,06 S N Página 85 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL 30715288 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 2.177,6 594,80 73,48 Hospitalar 6 Principal 2845,95 S N 30715296 TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA 335,50 101,30 24,86 Hospitalar 2 Principal 461,66 N N 30715300 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL 2.337,2 1215,8 71,52 Hospitalar 7 Principal 3624,66 S N 30715318 TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR 560,40 101,30 55,33 Hospitalar 4 Principal 717,03 S S 30715326 TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES CRANIOVERTEBRAIS 1.129,9 937,75 56,76 Hospitalar 4 Principal 2124,46 S N 30715334 TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO 1.067,3 869,77 56,76 Hospitalar 4 Principal 1993,86 S N 30715342 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) 165,00 80,64 24,86 Hospitalar 1 Principal 270,50 N S 30715350 TRAT,MICROCIRURGICO DAS LESOESINTRAMEDULARES(TUMOR,MALFORMACOES,ARTERIOVENOSAS,SIRIGOMIELIA,P 1.754,0 634,41 56,76 Hospitalar 4 Principal 2445,18 S N 30715369 TRAT.MICROCIRURGICO DO CANAL VESTEBRAL ESTREITO 2.272,0 972,66 78,10 Hospitalar 4 Principal 3322,81 S N 30715385 TUMOR OSSEO VERTEBRAL-RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM INSTRUMENTACAO-TRAT.CIRURGICO 2.213,0 1301,8 71,51 Hospitalar 9 Principal 3586,37 S N Página 86 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL 30715393 HERNIA DE DISCO CERVICAL-TRATAMENTO CIRURGICO 1.401,9 972,66 56,76 Hospitalar 4 Principal 2431,37 S N 30715407 FRATURA DE COLUNA COM GESSO TRATAMENTO CONSERVADOR 165,00 80,64 24,86 Ambos 0 Principal 270,50 N S ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR 30717019 ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO-TRAT.CIRURGICO 524,70 472,95 57,53 Hospitalar 3 Principal 1055,18 S N 30717027 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE-TRAT.CIRURGICO 1.109,4 832,63 75,83 Hospitalar 4 Principal 2017,92 S N 30717035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL-TRAT-CIRURGICO 276,10 233,64 30,80 Hospitalar 2 Principal 540,54 S N 30717043 BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR 147,95 111,44 30,80 Hospitalar 1 Principal 290,19 S N 30717051 DEFORMIDADE(DOENCA) SPRENGEL-TRATAMENTO CIRURGICO 754,69 676,00 57,53 Hospitalar 3 Principal 1488,22 S N 30717060 DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO-TRATAMENTO CIRURGICO 1.117,2 420,80 91,47 Hospitalar 7 Principal 1629,55 S S 30717078 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO 276,10 193,26 57,53 Hospitalar 1 Principal 526,89 S N Página 87 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR 30717086 FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO CONSERVADOR 66,00 47,04 30,80 Ambos 0 Suplementar 143,84 N S 30717094 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES-REDUCAO INCRUENTA 118,47 126,96 46,55 Ambos 1 Principal 291,98 S S 30717108 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES-TRATAMENTO CIRURGICO 508,20 378,24 46,55 Hospitalar 2 Principal 932,99 S S 30717116 LUXACOES CRONICAS INVERTEBRADAS E RECIDIVANTES-TRATAMENTO CIRURGICO 551,10 523,62 57,53 Hospitalar 3 Principal 1132,25 S N 30717124 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR-TRATAMENTO CIRURGICO 754,69 293,99 57,53 Hospitalar 3 Principal 1106,21 S S 30717132 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR-TRATAMENTO CIRURGICO 540,10 472,95 57,53 Hospitalar 3 Principal 1070,58 S N 30717140 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA-TRATAMENTO CIRURGICO 439,23 275,40 57,53 Hospitalar 2 Principal 772,16 S N 30717159 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO 1.126,1 957,99 75,83 Hospitalar 4 Principal 2160,00 S N 30717167 TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO-TRATAMENTO CIRURGICO 508,20 299,49 57,53 Hospitalar 3 Principal 865,22 S N 30717175 FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR-TRATAMENTO CONSERVADOR 32,80 30,24 0,00 Ambos 0 Suplementar 63,04 N S Página 88 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES BRAÇO 30718015 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CIRURGICO 503,80 345,20 30,80 Hospitalar 4 Principal 879,80 S N 30718023 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO 165,00 127,68 30,80 Ambos 1 Principal 323,48 S N 30718031 FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRAT CIRURGICO 721,05 538,64 46,55 Hospitalar 4 Principal 1306,24 S N 30718040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA 156,20 150,40 46,55 Hospitalar 2 Principal 353,15 S S 30718058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRAT CIRURGICO 552,20 517,68 46,55 Hospitalar 4 Principal 1116,43 S S 30718066 FRATURA DE UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR 79,20 53,76 46,55 Ambos 0 Principal 179,51 N S 30718074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRAT CIRURGICO 695,20 472,64 46,55 Hospitalar 3 Principal 1214,39 S S 30718082 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO 512,60 434,55 30,80 Hospitalar 3 Principal 977,95 S S 30718090 PSEUDOARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRURGICO 721,05 572,55 46,55 Hospitalar 4 Principal 1340,15 S N COTOVELO Página 89 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COTOVELO 30719011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO 563,20 383,00 46,55 Hospitalar 3 Principal 992,75 S N 30719020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 964,48 695,20 72,19 Hospitalar 3 Principal 1731,87 S N 30719038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 662,20 288,00 46,55 Hospitalar 3 Principal 996,75 S N 30719046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 391,60 186,90 30,80 Hospitalar 2 Principal 609,30 S N 30719054 BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO 199,10 125,60 30,80 Ambos 1 Principal 355,50 S N 30719062 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 523,60 422,31 46,55 Hospitalar 3 Principal 992,46 S N 30719070 FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 66,00 53,76 46,55 Ambos 0 Suplementar 166,31 N S 30719089 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES/ COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRAT CIRURGICO EM COTOVELO 620,40 472,64 46,55 Hospitalar 4 Principal 1139,59 S S 30719097 FRATURAS E/OU LUXACOES - REDUCAO INCRUENTA 199,10 141,48 46,55 Hospitalar 1 Principal 387,13 S S 30719100 FRATURAS E/OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO 964,49 337,78 46,55 Hospitalar 3 Principal 1348,82 S S Página 90 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COTOVELO 30719119 LESOES LIGAMENTARES - REDUCAO INCRUENTA 233,04 123,20 46,55 Ambos 1 Principal 402,79 S S 30719127 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRURGICO 391,60 217,28 30,80 Hospitalar 2 Principal 639,68 S N 30719135 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO 391,60 284,80 30,80 Hospitalar 2 Principal 707,20 S N ANTEBRAÇO 30720010 ABAIXAMENTO MIOTEDINOSO NO ANTEBRACO 398,20 326,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 755,40 S N 30720028 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO- TRAT.CIRURGICO 590,93 441,22 46,55 Hospitalar 3 Principal 1078,70 S N 30720036 AMPUTACAO AO NIVEL DE ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO 475,20 274,40 30,80 Hospitalar 3 Principal 780,40 S S 30720044 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO 199,10 146,72 30,80 Ambos 1 Principal 376,62 S N 30720052 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRURGICO 320,10 386,96 17,27 Hospitalar 2 Principal 724,33 S N 30720060 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 428,50 330,40 46,55 Hospitalar 3 Principal 805,45 S N Página 91 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ANTEBRAÇO 30720079 ENCURTAMENTO.SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRACO C/ OSTEOSSINTESE- TRAT.CIRURGICO 331,10 358,40 46,55 Hospitalar 2 Principal 736,05 S N 30720087 FRATURA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR 66,00 53,76 46,55 Ambos 0 Suplementar 166,31 N S 30720095 FRATURA E/OU LUXACOES(INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO- PUNHO)- TRAT.CIRURGICO 433,40 357,84 46,55 Hospitalar 3 Principal 837,79 S S 30720109 FRATURA E/OU LUXACOES(INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO)- REDUCAO INCRUENTA 199,10 171,69 46,55 Ambos 1 Principal 417,34 S S 30720117 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO 388,08 456,08 46,55 Hospitalar 3 Principal 890,71 S S 30720125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO 233,08 286,40 46,55 Hospitalar 2 Principal 566,03 S S 30720133 PSEUDARTROSES E/ OU OSTEOTOMIAS-TRATAMENTO CIRURGICO 554,40 568,64 46,55 Hospitalar 3 Principal 1169,59 S N 30720141 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA-TRATAMENTO CIRURGICO 286,33 233,92 46,55 Hospitalar 2 Principal 566,80 S N 30720150 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO-TRATAMENTO CIRURGICO 286,33 164,95 46,55 Hospitalar 2 Principal 497,83 S N Página 92 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ANTEBRAÇO 30720168 SINOSTOSE RADIO-ULNAR-TRATAMENTO CIRURGICO 311,07 230,51 30,80 Hospitalar 2 Principal 572,38 S N 30720176 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO EM ANTEBRACO 433,40 289,93 46,55 Hospitalar 2 Principal 769,88 S S PUNHO 30721016 AGENESIA DE RADIO(CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO) 563,20 643,04 46,55 Hospitalar 3 Principal 1252,79 S N 30721024 ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO 590,92 483,84 46,55 Hospitalar 3 Principal 1121,31 S N 30721032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 309,10 209,12 46,55 Hospitalar 3 Principal 564,77 S N 30721040 ARTRODESE -FIXADOR EXTERNO 386,10 241,54 46,55 Hospitalar 3 Principal 674,19 S N 30721059 ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO 386,10 349,46 46,55 Hospitalar 2 Principal 782,11 S N 30721067 ARTROPLASTIA DO PUNHO(COM IMPLANTE)-TRAT.CIRURGICO 618,20 724,00 46,55 Hospitalar 4 Principal 1388,75 S N 30721075 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO(COM IMPLANTE)-TRAT.CIRURGICO 545,60 492,80 46,55 Hospitalar 3 Principal 1084,95 S N Página 93 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PUNHO 30721083 ARTROTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO EM PUNHO 270,60 159,20 13,75 Hospitalar 2 Principal 443,55 S N 30721091 BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO 165,00 139,44 30,80 Ambos 1 Principal 335,24 S N 30721105 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO 277,20 173,49 30,80 Hospitalar 2 Principal 481,49 S N 30721113 DESARTICULACAO DO PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO 392,70 268,14 46,55 Hospitalar 2 Principal 707,39 S N 30721121 ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR 331,10 329,28 46,55 Hospitalar 2 Principal 706,93 S N 30721130 FRATURA E/OU LUXACAO DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 33,60 46,55 Ambos 0 Suplementar 137,35 N S 30721148 FRATURA DE OSSO DO CARPO-REDUCAO CIRURGICA 265,10 226,33 46,55 Hospitalar 1 Principal 537,98 S S 30721156 FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA 172,70 123,20 46,55 Ambos 1 Principal 342,45 S S 30721164 FRATURAS-FIXADOR EXTERNO 187,40 400,20 46,55 Hospitalar 1 Principal 634,15 S S 30721172 FRATURA E/OU LUXACAO DE CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 36,00 46,55 Ambos 0 Suplementar 139,75 N S Página 94 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PUNHO 30721180 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO-REDUCAO INCRUENTA 172,70 176,00 46,55 Ambos 1 Principal 395,25 S S 30721199 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO 382,25 233,64 46,55 Hospitalar 2 Principal 662,44 S S 30721202 LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA 172,70 123,20 46,55 Ambos 1 Principal 342,45 S S 30721210 PSEUDARTROSES-TRATAMENTO CIRURGICO 502,70 337,89 46,55 Hospitalar 3 Principal 887,14 S N 30721229 RESSECCAO DE OSSO DO CARPO-TRATAMENTO CIRURGICO 236,50 186,90 46,55 Hospitalar 2 Principal 469,95 S N 30721237 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 256,30 297,28 17,27 Hospitalar 2 Principal 570,85 S N 30721245 SINOVECTOMIA DE PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO 287,10 228,94 17,27 Hospitalar 2 Principal 533,31 S N 30721253 TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA 547,80 489,44 46,55 Hospitalar 3 Principal 1083,79 S N MÃO 30722012 ABSCESSO DE MAO E DEDOS-TENOSSINOVITES/ESPACOS PALMARES/DORSAIS E COMISSURAIS-TRAT.CIRURGICO 187,40 175,76 14,13 Ambos 1 Principal 377,29 S S Página 95 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722039 ABSCESSO DE DEDO(DRENAGEM) TRATAMENTO CIRURGICO 156,20 117,60 14,14 Ambos 1 Principal 287,94 S S 30722047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO 343,20 276,26 17,27 Hospitalar 2 Principal 636,73 S N 30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO 211,20 163,86 0,00 Hospitalar 2 Principal 375,06 S N 30722063 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS-TRATAMENTO CIRURGICO 271,92 194,66 17,27 Hospitalar 2 Principal 483,85 S S 30722071 AMPUTACAO DE DEDO(CADA)-TRATAMENTO CIRURGICO 161,92 146,72 17,27 Hospitalar 1 Principal 325,91 S S 30722080 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA 271,70 211,70 17,27 Hospitalar 2 Principal 500,67 S S 30722098 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO DO DEDO 310,20 368,64 17,27 Hospitalar 2 Principal 696,11 S S 30722101 APONEVROSE PALMAR(RESSECCAO)-TRATAMENTO CIRURGICO 287,10 297,28 17,27 Hospitalar 2 Principal 601,65 S N 30722110 ARTRODESE INTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA-TRAT.CIRURGICO 183,70 175,07 46,55 Hospitalar 1 Principal 405,32 S N 30722128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPLA 313,50 330,40 46,55 Hospitalar 4 Principal 690,45 S N Página 96 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF) 313,50 309,12 46,55 Hospitalar 4 Principal 669,17 S N 30722144 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA-TRAT.CIRURGICO 313,50 381,79 46,55 Hospitalar 2 Principal 741,84 S N 30722152 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 141,46 151,76 6,27 Hospitalar 4 Principal 299,49 S N 30722160 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO 156,20 137,57 30,80 Ambos 1 Principal 324,57 S N 30722179 BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO 466,40 413,95 17,27 Hospitalar 3 Principal 897,62 S N 30722209 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF 221,10 186,90 17,27 Hospitalar 2 Principal 425,27 S N 30722217 CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF 161,92 159,20 17,27 Hospitalar 1 Principal 338,39 S N 30722225 CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL) 563,20 489,44 46,55 Hospitalar 2 Principal 1099,19 S N 30722233 CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 320,10 363,20 17,27 Hospitalar 2 Principal 700,57 S N 30722241 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO 161,92 108,19 17,27 Hospitalar 1 Principal 287,38 S N Página 97 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO 187,40 151,20 17,27 Ambos 1 Principal 355,87 S N 30722268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO 187,40 151,20 17,27 Ambos 1 Principal 355,87 S N 30722276 DEDO EM GATILHO,CAPSULOTOMIA/FASCIOTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 172,70 138,82 17,27 Hospitalar 1 Principal 328,79 S N 30722284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO 188,06 286,72 17,80 Hospitalar 1 Principal 492,58 S N 30722292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 40,32 0,00 Ambos 0 Suplementar 97,52 N N 30722306 ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - TRATAMENTO CIRURGICO 396,00 271,04 46,55 Hospitalar 2 Principal 713,59 S S 30722314 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE MAO 161,92 112,00 17,27 Hospitalar 2 Principal 291,19 S N 30722322 FALANGIZACAO 430,10 575,68 17,27 Hospitalar 3 Principal 1023,05 S N 30722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO 1.123,1 896,00 46,22 Hospitalar 4 Principal 2065,32 S S 30722349 FRATURA DA FALANGE-TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 36,00 23,27 Ambos 0 Suplementar 116,47 N S Página 98 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722357 FRATURA DE BENNETT - REDUCAO INCRUENTA 138,60 78,40 23,27 Ambos 1 Principal 240,27 S S 30722365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRURGICO 187,40 146,38 46,55 Ambos 2 Principal 380,33 S S 30722373 FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 33,60 23,27 Ambos 0 Suplementar 114,07 N S 30722381 FRATURA DO METACARPIANO-TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 26,88 23,27 Ambos 0 Suplementar 107,35 N S 30722390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO 188,06 146,39 46,55 Hospitalar 2 Principal 381,00 S S 30722403 FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS-REDUCAO INCRUENTA 64,83 28,80 13,97 Ambos 1 Suplementar 107,60 N S 30722411 FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS-TRAT.CIRURGICO C/FIXACAO 188,06 178,35 46,55 Ambos 2 Principal 412,96 S S 30722420 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES(INTERFALANGEANAS)REDUCAO INCRUENTA 123,20 98,88 23,27 Ambos 1 Principal 245,35 S S 30722438 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES(INTERFALANGEANAS)-TRAT.CIRURGICO 188,06 214,18 46,55 Hospitalar 1 Principal 448,79 S S 30722454 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 466,40 494,67 17,27 Hospitalar 2 Principal 978,34 S N Página 99 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722462 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA 188,06 286,72 17,80 Hospitalar 1 Principal 492,58 S S 30722470 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA 188,06 286,72 17,80 Hospitalar 1 Principal 492,58 S N 30722489 LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA 188,06 286,72 17,80 Hospitalar 1 Principal 492,58 S N 30722497 LUXACAO METACARPOFALANGEANA-REDUCAO INCRUENTA 64,83 103,20 17,27 Ambos 1 Principal 185,30 S S 30722500 LUXACAO METACARPOFALANGEANA-TRATAMENTO CIRURGICO 187,40 153,20 46,55 Hospitalar 1 Principal 387,15 S S 30722519 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 161,92 171,52 23,27 Hospitalar 1 Principal 356,71 S S 30722527 OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXACAO EXTERNA 188,06 146,39 46,55 Hospitalar 1 Principal 381,00 S S 30722535 OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO 188,06 146,39 46,55 Hospitalar 1 Principal 381,00 S S 30722543 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - TRATAMENTO CIRURGICO 1.123,1 896,00 46,22 Hospitalar 4 Principal 2065,32 S N 30722560 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL 430,10 575,68 17,27 Hospitalar 2 Principal 1023,05 S N Página 100 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 265,65 180,32 22,00 Hospitalar 2 Principal 467,97 S N 30722586 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 110,00 73,92 7,15 Hospitalar 1 Principal 191,07 S N 30722594 PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 545,60 412,16 46,55 Hospitalar 4 Principal 1004,31 S N 30722608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES 396,00 358,40 46,55 Hospitalar 2 Principal 800,95 S N 30722616 PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE-TRATAMENTO CIRURGICO 396,00 337,89 46,55 Hospitalar 2 Principal 780,44 S N 30722624 PSEUDARTOSE DOS OSSOS DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 396,00 268,16 46,55 Hospitalar 2 Principal 710,71 S N 30722632 RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL 577,50 392,00 37,40 Hospitalar 4 Principal 1006,90 S N 30722640 RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL 57,20 37,98 0,00 Ambos 0 Suplementar 95,18 N N 30722659 RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO 785,40 533,12 37,40 Hospitalar 6 Principal 1355,92 S N 30722667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO ADICIONADO 200 UT) 970,20 1058,4 50,74 Hospitalar 8 Principal 2079,34 S S Página 101 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO 2.486,2 1351,8 63,43 Hospitalar 8 Principal 3901,55 S S 30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR 970,20 1058,4 50,74 Hospitalar 8 Principal 2079,34 S S 30722691 REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO 577,50 392,00 37,40 Hospitalar 6 Principal 1006,90 S N 30722705 RESSECCAO PRIMEIRA FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 236,50 151,87 46,55 Hospitalar 2 Principal 434,92 S N 30722713 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 178,20 132,50 17,27 Hospitalar 1 Principal 327,97 S N 30722721 RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO 353,93 240,24 7,15 Hospitalar 1 Principal 601,32 S N 30722730 RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO 353,93 240,24 7,15 Hospitalar 1 Principal 601,32 S N 30722748 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA-TRAT.CIRURGICO 187,40 297,28 17,27 Hospitalar 1 Principal 501,95 S N 30722756 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERA ADICIONADO O VALOR ) 970,20 1058,4 50,74 Hospitalar 4 Principal 2079,34 S N Página 102 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO-REDUCAO INCRUENTA 57,20 28,80 0,00 Ambos 1 Suplementar 86,00 N S 30722772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO(MAIS QUE 1)-TRAT.CIRURGICO 188,06 179,26 17,80 Hospitalar 1 Principal 385,12 S S 30722780 SEQUESTRECTOMIAS 161,92 154,88 17,27 Hospitalar 1 Principal 334,07 S N 30722799 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS-TRATAMENTO CIRURGICO 334,95 297,28 7,15 Hospitalar 1 Principal 639,38 S N 30722802 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO 609,40 413,95 7,15 Hospitalar 1 Principal 1030,50 S N 30722810 SINOVECTOMIA DA MAO(1 ARTICULACAO) 161,92 126,96 17,27 Hospitalar 1 Principal 306,15 S N 30722829 SINOVECTOMIA DA MAO(MULTIPLAS) 258,50 297,28 17,27 Hospitalar 2 Principal 573,05 S N 30722845 TRANSPOSICAO DE DEDO-TRATAMENTO CIRURGICO 430,10 631,52 17,27 Hospitalar 2 Principal 1078,89 S N 30722853 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 265,65 180,32 22,00 Hospitalar 1 Principal 467,97 S N 30722861 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTAGIO 609,40 413,95 7,15 Hospitalar 1 Principal 1030,50 S N Página 103 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO 30722870 TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO 970,20 1058,4 50,74 Hospitalar 9 Principal 2079,34 S N 30722888 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO PARAFUSO 970,20 1058,4 50,74 Hospitalar 9 Principal 2079,34 S N CINTURA PÉLVICA 30723019 BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA 221,98 146,72 30,80 Hospitalar 1 Principal 399,50 S N 30723027 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL-TRATAMENTO CIRURGICO 1.661,1 687,42 158,62 Hospitalar 6 Principal 2507,15 S S 30723035 FRATURA DA CINTURA PELVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR 133,60 48,38 47,52 Ambos 1 Principal 229,50 N S 30723043 FRATURA/LUXACAO COM FIXADOR ESTERNO-TRATAMENTO CIRURGICO 236,50 389,32 47,52 Hospitalar 2 Principal 673,34 S S 30723051 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) TRAT CIRURGICO 797,07 496,72 63,86 Hospitalar 4 Principal 1357,65 S S 30723060 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - REDUCAO INCRUENTA 236,50 170,69 47,52 Hospitalar 2 Principal 454,71 S S Página 104 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES CINTURA PÉLVICA 30723078 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE-TRATAMENTO CIRURGICO 521,95 381,79 47,52 Hospitalar 7 Principal 951,26 S S 30723086 OSTEOMIAS/ARTRODESES-TRATAMENTO CIRURGICO 880,00 494,67 63,86 Hospitalar 5 Principal 1438,53 S N 30723094 FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-PODALICO - TRATAMENTO CONSERVADOR 133,60 28,80 47,52 Ambos 0 Suplementar 209,92 N S 30723108 FRATURA E/OU LUXACAO DO ANEL PELVICO TRATAMENTO CONSERVADOR 133,60 28,80 47,52 Ambos 0 Suplementar 209,92 N S 30723116 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR COM 133,60 28,80 47,52 Ambos 0 Suplementar 209,92 N S 30723124 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM 133,60 28,80 47,52 Ambos 0 Suplementar 209,92 N S ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 30724015 ARTRITE SEPTICA-TRATAMENTO CIRURGICO 560,62 472,64 47,96 Hospitalar 4 Principal 1081,22 S S 30724023 ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO 1.651,7 834,40 87,62 Hospitalar 4 Principal 2573,73 S N 30724031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 1.430,1 674,72 47,96 Hospitalar 8 Principal 2152,83 S N Página 105 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 30724040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL 398,23 642,40 47,96 Hospitalar 4 Principal 1088,59 S N 30724058 ARTROPLASTIA(VERSAO DE QUADRIL) TRAT.CIRURGICO EM ARTICULACAO COXO FEMORAL 1.443,2 1375,8 87,62 Hospitalar 8 Principal 2906,65 S N 30724066 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRURGICO 1.001,0 465,92 121,00 Hospitalar 8 Principal 1587,92 S S 30724074 ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL(GIRDLESTONE)ITRAT.CIRURGICO 1.443,2 371,66 121,00 Hospitalar 8 Principal 1935,86 S N 30724082 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL(TIPO THOMPSON OU QUALQUER TECNICA)- TRAT.CIRURGICO 1.289,6 724,00 143,22 Hospitalar 8 Principal 2156,84 S N 30724090 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA(INCISAO E DRENAGEM DE ARTRITE SEPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE-TRAT.CIRURGICO 585,70 371,66 47,96 Hospitalar 4 Principal 1005,32 S S 30724104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL-TRATAMENTO CIRURGICO 390,39 282,61 47,52 Hospitalar 3 Principal 720,52 S N 30724112 BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL 303,60 282,61 30,80 Hospitalar 2 Principal 617,01 S N 30724120 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL-TRATAMENTO CIRURGICO 1.667,3 661,04 143,22 Hospitalar 8 Principal 2471,64 S S Página 106 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 30724139 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRURGICO 551,10 253,12 46,55 Hospitalar 6 Principal 850,77 S N 30724147 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR(FIXACAO IN SITU)-TRATAMENTO CIRURGICO 706,70 413,70 46,55 Hospitalar 6 Principal 1166,95 S N 30724155 FRATURA DE ACETABULO(COM UMA OU MAIS ABORDAGENS)-TRAT.CIRURGICO 1.651,7 835,99 87,62 Hospitalar 6 Principal 2575,32 S S 30724163 FRATURA DE ACETABULO-REDUCAO INCRUENTA 356,40 235,30 38,50 Hospitalar 1 Principal 630,20 S S 30724171 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL-REDUCAO INCRUENTA 311,85 224,00 47,96 Hospitalar 1 Principal 583,81 S S 30724180 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL-TRAT.CIRURGICO 1.443,2 702,40 47,96 Hospitalar 6 Principal 2193,56 S S 30724198 LUXACAO CONGENITA QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA) - TRAT CIRURGICO 1.443,2 512,96 47,96 Hospitalar 6 Principal 2004,12 S S 30724201 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL(REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) -TRAT.CIRURGICO 1.443,2 621,44 47,96 Hospitalar 6 Principal 2112,60 S S 30724210 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL(REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES) 311,85 417,68 47,96 Hospitalar 6 Principal 777,49 S S 30724228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO 820,05 556,64 46,55 Hospitalar 4 Principal 1423,24 S N Página 107 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 30724236 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU REGIAO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRURGICO 820,05 556,64 46,55 Hospitalar 4 Principal 1423,24 S N 30724244 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES(CHIARI,PEMBERTONI,DIAL ETC)-TRA.CIRURGICO 1.443,2 716,80 69,08 Hospitalar 4 Principal 2229,08 S N 30724252 PUNCAO-BIOPSIA COXO-FEMORAL- ARTROCENTESE 57,20 33,60 12,67 Ambos 0 Suplementar 103,47 N N 30724260 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 1.661,9 751,84 167,75 Hospitalar 8 Principal 2581,53 S N 30724279 REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PROTESE 1.661,9 1375,8 167,75 Hospitalar 8 Principal 3205,52 S N 30724287 TRAT. DE NECROSE AVASCULAR FOR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADAA NECROSE MICROCIRURGICA DA CABECA FEMORAL-TRAT.CIRURGICO 864,60 627,75 47,96 Hospitalar 6 Principal 1540,31 S N COXA-FEMUR 30725011 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO/PSEUDOARTROSE C/ FIXADOR EXTERNO EM COXA/FEMUR 1.039,3 610,71 96,25 Hospitalar 6 Principal 1746,35 S N 30725020 ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO 1.039,3 566,72 96,25 Hospitalar 6 Principal 1702,36 S N Página 108 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COXA-FEMUR 30725038 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA-TRATAMENTO CIRURGICO 705,65 498,28 46,55 Hospitalar 6 Principal 1250,48 S S 30725046 BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR 231,00 159,20 30,80 Hospitalar 2 Principal 421,00 S N 30725054 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FEMUR COM FIXADOR EXTERNO 1.007,8 618,24 46,55 Hospitalar 6 Principal 1672,61 S N 30725062 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - REDUCAO INCRUENTA 288,20 241,92 46,55 Hospitalar 2 Principal 576,67 S S 30725070 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - TRAT CIRURGICO 706,75 350,78 46,55 Hospitalar 6 Principal 1104,08 S S 30725089 ENCURTAMENTO DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO 705,65 480,20 61,05 Hospitalar 6 Principal 1246,90 S N 30725097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO)-TRAT.CIRURGICO 551,10 233,92 46,55 Hospitalar 4 Principal 831,57 S N 30725100 FRATURA DE FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR 121,00 80,64 46,55 Ambos 1 Principal 248,19 N S 30725119 FRATURAS DE FEMUR-REDUCAO INCRUENTA 288,20 233,92 46,55 Ambos 2 Principal 568,67 S S 30725127 FRATURAS DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO 1.043,2 695,20 46,55 Hospitalar 6 Principal 1784,99 S S Página 109 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COXA-FEMUR 30725143 OSTEOMIELITE DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO 820,05 616,50 46,55 Hospitalar 4 Principal 1483,10 S S 30725151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS -TRATAMENTO CIRURGICO 1.007,8 547,81 74,24 Hospitalar 6 Principal 1629,85 S N 30725160 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO EM COXA/FEMUR 1.443,2 602,24 57,55 Hospitalar 6 Principal 2102,99 S S 30725178 FEMUR DESCOLAMENTO EPIFISARIO EXTREMIDADES SUPERIOR - TRAT CONSERVADOR COM GESSO 158,51 80,64 46,55 Hospitalar 4 Principal 285,70 N S 30725194 FRATURA DE EXTERMIDADE SUPERIOR DO FEMUR OU CAVIDADE COTILOIDE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 133,60 62,00 57,55 Ambos 1 Principal 253,15 N S JOELHO 30726018 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO 336,60 241,92 46,77 Hospitalar 2 Principal 625,29 S S 30726026 ARTRODESE DE JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 495,00 602,24 46,55 Hospitalar 4 Principal 1143,79 S N 30726034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES-TRATAMENTO CIRURGICO 1.168,1 963,99 116,66 Hospitalar 7 Principal 2248,80 S N Página 110 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO 30726042 ARTROTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO EM JOELHO 353,10 233,64 46,55 Hospitalar 3 Principal 633,29 S N 30726050 BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO 133,10 184,00 30,80 Hospitalar 2 Principal 347,90 S N 30726069 DESARTICULACAO DE JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 514,80 465,73 46,55 Hospitalar 4 Principal 1027,08 S S 30726077 EPIFISITES E TENDINITES-TRATAMENTO CIRURGICO 351,78 361,04 30,80 Hospitalar 3 Principal 743,62 S N 30726085 FRATURA DE JOELHO-TRATAMENTO CONSERVADOR 82,50 36,00 46,77 Ambos 0 Suplementar 165,27 N S 30726093 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA(INCLUSIVE OSTEOCONDRAL)-REDUCAO 170,50 110,40 46,77 Ambos 1 Principal 327,67 S S 30726107 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA-TRATAMENTO CIRURGICO 484,06 358,54 46,77 Hospitalar 3 Principal 889,37 S S 30726115 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO-REDUCAO INCRUENTA 170,50 150,60 46,77 Hospitalar 1 Principal 367,87 S S 30726123 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 537,25 579,20 46,77 Hospitalar 4 Principal 1163,22 S S 30726131 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRURGICO 425,92 274,18 46,77 Hospitalar 4 Principal 746,87 S S Página 111 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO 30726140 LESOES AGUDAS E/OU LUXACOES DE MENISCOS(1OU A)-TRAT.CIRURGICO 537,24 322,71 46,77 Hospitalar 4 Principal 906,72 S S 30726158 LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRURGICO 981,97 670,32 113,08 Hospitalar 7 Principal 1765,37 S S 30726166 LESOES INTRINSECAS DE JOELHO (LESOES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLOGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO 1.104,4 478,80 138,60 Hospitalar 4 Principal 1721,80 S N 30726174 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS-TRATAMENTO INCRUENTO 88,00 48,00 46,77 Ambos 0 Suplementar 182,77 N S 30726182 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS-TRATAMENTO CIRURGICO 425,92 337,89 46,77 Hospitalar 4 Principal 810,58 S S 30726190 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS-TRATAMENTO CIRURGICO 473,00 498,28 30,80 Hospitalar 4 Principal 1002,08 S N 30726204 LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 751,52 46,77 Hospitalar 7 Principal 1791,37 S N 30726212 MENISCORRAFIA-TRATAMENTO CIRURGICO 537,24 306,54 46,77 Hospitalar 4 Principal 890,55 S S 30726220 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 696,30 455,73 46,55 Hospitalar 4 Principal 1198,58 S N 30726239 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR-TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 362,13 46,77 Hospitalar 3 Principal 1401,98 S N Página 112 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO 30726247 RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL-TRATAMENTO CIRURGICO 1.104,4 478,80 138,60 Hospitalar 7 Principal 1721,80 S N 30726255 REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL-TRATAMENTO CIRURGICO 1.432,9 700,89 314,60 Hospitalar 6 Principal 2448,46 S N 30726263 REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 751,52 46,77 Hospitalar 6 Principal 1791,37 S N 30726271 REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES-TRATAMENTO CIRURGICO 1.432,9 401,90 314,60 Hospitalar 7 Principal 2149,47 S N 30726280 TOALETE CIRURGICA-CORRECAO DE JOELHO FLEXO-TRATAMENTO CIRURGICO 351,78 364,62 30,80 Hospitalar 3 Principal 747,20 S N 30726298 TRANSPLANTES HOMOLOGOS AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 1.104,4 328,69 138,60 Hospitalar 8 Principal 1571,69 S N 30726301 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 495,00 452,48 46,55 Hospitalar 4 Principal 994,03 S N PERNA 30727014 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO/PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO EM PERNA 808,72 642,40 76,34 Hospitalar 5 Principal 1527,46 S N Página 113 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PERNA 30727022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO-TRATAMENTO CIRURGICO 808,72 602,24 76,34 Hospitalar 5 Principal 1487,30 S N 30727030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 808,72 602,24 76,34 Hospitalar 5 Principal 1487,30 S N 30727049 AMPUTACAO DE PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 610,50 480,20 30,80 Hospitalar 6 Principal 1121,50 S S 30727057 BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA 195,80 159,20 30,80 Hospitalar 1 Principal 385,80 S N 30727065 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO 594,00 580,40 46,77 Hospitalar 6 Principal 1221,17 S N 30727073 CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO 594,00 487,04 50,07 Hospitalar 6 Principal 1131,11 S S 30727081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 594,00 465,73 46,77 Hospitalar 6 Principal 1106,50 S N 30727090 EPIFISIODESE DE TIBIA/FIBULA-TRATAMENTO CIRURGICO 352,00 247,23 46,77 Hospitalar 4 Principal 646,00 S N 30727111 FRATURAS DE FIBULA(INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO)-TRATAMENTO CIRURGICO 379,50 241,92 46,77 Hospitalar 4 Principal 668,19 S S 30727138 FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA(INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISARIO) -TRAT.CIRURGICO 684,20 591,18 46,77 Hospitalar 6 Principal 1322,15 S S Página 114 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PERNA 30727146 FRATURAS DE TIBIA E FIBULA(INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISARIO)-REDUCAO 140,50 56,80 46,77 Hospitalar 1 Principal 244,07 N S 30727154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 411,40 320,00 50,07 Hospitalar 2 Principal 781,47 S S 30727162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES-TRATAMENTO CIRURGICO 684,20 552,45 46,77 Hospitalar 6 Principal 1283,42 S N 30727170 TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA-TRATAMENTO CIRURGICO 594,00 650,24 46,77 Hospitalar 6 Principal 1291,01 S N 30727197 FRATURAS DE DOIS OSSOS DA PERNA TRATAMENTO CONSERVADOR 62,50 48,00 46,77 Ambos 0 Suplementar 157,27 N S TORNOZELO 30728029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE-TRATAMENTO CIRURGICO 339,50 226,18 30,80 Hospitalar 2 Principal 596,48 S S 30728037 ARTRODESE(COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO 430,10 444,30 50,07 Hospitalar 4 Principal 924,47 S N 30728045 ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 277,20 472,95 27,50 Hospitalar 4 Principal 777,65 S N 30728053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO(COM IMPLANTE)-TRATAMENTO CIRURGICO 624,80 805,60 46,77 Hospitalar 4 Principal 1477,17 S N Página 115 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TORNOZELO 30728070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 301,18 186,90 30,80 Hospitalar 4 Principal 518,88 S N 30728088 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO 134,42 148,80 30,80 Ambos 1 Principal 314,02 S N 30728096 FRATURA DE TORNOZELO-TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 28,80 46,77 Ambulatorial 0 Suplementar 132,77 N S 30728118 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO-REDUCAO INCRUENTA 275,00 133,65 46,77 Ambos 1 Principal 455,42 S S 30728126 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 492,80 358,57 46,77 Hospitalar 4 Principal 898,14 S S 30728134 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO-REDUCAO INCRUENTO 254,10 126,96 46,77 Ambos 2 Principal 427,83 S S 30728142 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 301,18 255,59 46,77 Hospitalar 4 Principal 603,54 S S 30728150 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO 328,90 336,58 46,77 Hospitalar 4 Principal 712,25 S N 30728169 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 361,96 337,89 46,77 Hospitalar 4 Principal 746,62 S N 30728177 PSEUDARTROSES OU OSTEOMIAS-TRATAMENTO CIRURGICO 499,40 429,19 46,77 Hospitalar 6 Principal 975,36 S N Página 116 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ 30729017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 256,30 343,39 17,27 Hospitalar 2 Principal 616,96 S S 30729025 AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE PODODACTILOS(POR SEGMENTO)-TRATAMENTO CIRURGICO 237,38 164,95 17,27 Hospitalar 2 Principal 419,60 S S 30729033 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRURGICO 398,20 184,00 68,20 Hospitalar 4 Principal 650,40 S S 30729041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 397,10 299,49 46,77 Hospitalar 4 Principal 743,36 S N 30729050 ARTRODESE METATARSO-FALANGICA OU INTERFALANGICA-TRATAMENTO CIRURGICO 237,38 233,64 17,27 Hospitalar 4 Principal 488,29 S N 30729068 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE 143,00 137,57 68,20 Ambos 1 Principal 348,77 S N 30729092 CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM FIXADOR EXTERNO 519,30 326,40 21,00 Hospitalar 2 Principal 866,70 S N 30729106 DEFORMIDADE DOS DEDOS-TRATAMENTO CIRURGICO 335,50 192,77 68,20 Hospitalar 2 Principal 596,47 S N 30729122 FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR-TRATAMENTO CIRURGICO 258,50 199,88 17,27 Hospitalar 2 Principal 475,65 S N 30729130 FRATURA DE OSSO DO PE- TRATAMENTO CONSERVADOR 57,20 33,60 46,77 Ambulatorial 0 Suplementar 137,57 N S Página 117 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ 30729149 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE(EXCETO ANTEPE)-REDUCAO INCRUENTA 180,40 52,00 46,77 Ambos 1 Principal 279,17 N S 30729157 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE(EXCETO ANTEPE)-TRATAMENTO CIRURGICO 237,38 208,84 46,77 Hospitalar 2 Principal 492,99 S S 30729165 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE-REDUCAO INCRUENTA 105,80 103,20 46,77 Ambos 1 Principal 255,77 S S 30729173 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE-TRATAMENTO CIRURGICO 247,80 175,21 46,77 Hospitalar 2 Principal 469,78 S S 30729181 HALLUX VALGUS(UM PE)-TRATAMENTO CIRURGICO 389,40 299,49 46,77 Hospitalar 2 Principal 735,66 S S 30729190 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 383,90 216,60 46,77 Hospitalar 2 Principal 647,27 S N 30729203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES-TRATAMENTO CIRURGICO 383,90 259,76 46,77 Hospitalar 2 Principal 690,43 S N 30729211 OSTEOTOMIAS/FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 383,90 231,49 46,77 Hospitalar 2 Principal 662,16 S N 30729220 PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL-TRATAMENTO CIRURGICO 470,80 516,01 46,77 Hospitalar 2 Principal 1033,58 S N 30729238 PE TORTO CONGENITO(UM PE)-TRATAMENTO CIRURGICO 509,30 504,00 17,27 Hospitalar 2 Principal 1030,57 S N Página 118 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ 30729246 RESSECCAO DO OSSO DO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 258,50 208,84 17,27 Hospitalar 2 Principal 484,61 S N 30729254 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS 288,20 251,60 17,27 Hospitalar 2 Principal 557,07 S N 30729262 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO 254,10 116,48 46,77 Ambos 1 Principal 417,35 S S 30729270 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO 254,10 201,60 17,27 Hospitalar 2 Principal 472,97 S S 30729289 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E/OU MULTIPLA 609,40 469,59 7,15 Hospitalar 3 Principal 1086,14 S N 30729297 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 369,20 321,20 17,27 Hospitalar 2 Principal 707,67 S N 30729300 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO 468,60 457,04 17,27 Hospitalar 3 Principal 942,91 S N 30729319 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE 661,32 448,90 38,72 Hospitalar 3 Principal 1148,94 S N 30729327 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 376,20 211,04 17,27 Hospitalar 2 Principal 604,51 S N 30729335 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 376,20 105,85 17,27 Hospitalar 2 Principal 499,32 S N Página 119 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ 30729343 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR 524,70 421,12 68,20 Ambos 3 Principal 1014,02 S N MÚSCULOS E FASCIAS 30730015 ALONGAMENTO 271,70 167,36 11,00 Hospitalar 2 Principal 450,06 S N 30730023 BIOPSIA DE MUSCULO 148,50 117,60 30,80 Ambos 1 Principal 296,90 S N 30730031 DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES 162,25 146,72 13,92 Hospitalar 1 Principal 322,89 S S 30730040 DESINSERCAO OU MIOTOMIA 183,08 159,20 11,00 Hospitalar 1 Principal 353,28 S S 30730058 DISSECCAO MUSCULAR 271,70 159,20 11,00 Hospitalar 1 Principal 441,90 S N 30730066 DRENAGEM CIRURGICA DE PSOAS - DEINSERCAO OU MIOTOMIA 183,08 194,66 11,00 Hospitalar 1 Principal 388,74 S S 30730074 FASCIOTOMIA 271,70 219,22 11,00 Hospitalar 1 Principal 501,92 S N 30730082 FASCIOTOMIA-POR COMPARTIMENTO 183,08 219,22 11,00 Hospitalar 1 Principal 413,30 S S Página 120 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÚSCULOS E FASCIAS 30730090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 271,70 272,32 11,00 Hospitalar 1 Principal 555,02 S S 30730104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 271,70 188,00 11,00 Hospitalar 1 Principal 470,70 S S 30730112 MIORRAFIAS 183,08 156,29 11,00 Ambos 1 Principal 350,37 S N 30730155 TRANSPOSICAO MUSCULAR 317,90 233,92 11,00 Hospitalar 2 Principal 562,82 S N 30730171 LESOES MUSCULO-TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO 183,08 104,74 11,00 Ambos 1 Principal 298,82 S N TENDÕES 30731011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA-TRATAMENTO CIRURGICO 133,10 138,82 0,00 Ambos 1 Principal 271,92 S N 30731020 BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES,BURSAS E SINOVIAS 133,10 138,82 30,80 Ambos 1 Principal 302,72 S N 30731038 BURSECTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 133,10 164,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 297,10 S N 30731046 CISTO SINOVIAL-TRATAMENTO CIRURGICO 133,10 155,04 0,00 Ambos 1 Principal 288,14 S N Página 121 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TENDÕES 30731054 ENCURTAMENTO DE TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 211,20 184,00 0,00 Hospitalar 2 Principal 395,20 S N 30731062 SINOVECTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 211,20 246,62 30,80 Hospitalar 1 Principal 488,62 S N 30731070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 545,60 412,16 46,55 Hospitalar 2 Principal 1004,31 S N 30731089 TENODESE 183,08 232,72 0,00 Ambos 1 Principal 415,80 S N 30731097 TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO 183,08 326,40 0,00 Hospitalar 1 Principal 509,48 S N 30731100 TENOLISE/TENDONESE-TRATAMENTO CIRURGICO 183,08 226,33 0,00 Hospitalar 1 Principal 409,41 S N 30731119 TENOPLASTIA/ENXERTO DE TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 441,10 326,40 19,25 Hospitalar 4 Principal 786,75 S N 30731127 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES 441,10 314,56 19,25 Hospitalar 4 Principal 774,91 S N 30731135 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES 296,84 214,92 7,14 Hospitalar 1 Principal 518,90 S N 30731143 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO-MAIS DE 2 DIGITOS 296,84 368,00 7,15 Hospitalar 1 Principal 671,99 S N Página 122 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TENDÕES 30731151 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS 296,84 254,72 7,15 Hospitalar 1 Principal 558,71 S N 30731160 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES 183,08 184,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 367,08 S N 30731178 TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO 265,32 163,74 17,27 Ambos 1 Principal 446,33 S N 30731186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRURGICO 172,70 97,61 17,27 Ambos 1 Principal 287,58 S N 30731194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 187,40 132,16 14,14 Ambos 1 Principal 333,70 S N 30731208 TENOTOMIA 296,84 156,52 0,00 Hospitalar 1 Principal 453,36 S N 30731216 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 448,80 368,64 0,00 Hospitalar 2 Principal 817,44 S N 30731224 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO 291,50 272,32 0,00 Hospitalar 2 Principal 563,82 S N 30731232 TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 271,70 147,84 11,00 Hospitalar 2 Principal 430,54 S N TUMORES ÓSSEOS Página 123 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TUMORES ÓSSEOS 30732018 CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUCAO E ENXERTO VASCULARIZADO 902,00 1093,5 59,85 Hospitalar 8 Principal 2055,44 S N 30732026 ENXERTO OSSEO PARA TUMOR 858,00 540,80 59,85 Hospitalar 4 Principal 1458,65 S N 30732034 RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E OSTEOSINTESE 617,10 650,24 46,77 Hospitalar 4 Principal 1314,11 S N 30732085 TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO) 2.057,0 757,60 110,00 Hospitalar 8 Principal 2924,60 S N 30732093 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE) 617,10 650,24 46,77 Hospitalar 4 Principal 1314,11 S N 30732107 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO) 617,10 650,24 46,77 Hospitalar 4 Principal 1314,11 S N 30732115 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO) 858,00 787,75 59,85 Hospitalar 6 Principal 1705,60 S N 30732123 TUMOR OSSEO ( RESSECCAO SEGMENTAR) 287,10 248,67 46,77 Hospitalar 2 Principal 582,54 S N 30732131 TUMOR OSSEO(RESSECCAO SIMPLES) OU TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES E EXOSTOSES 287,10 333,03 46,77 Hospitalar 2 Principal 666,90 S N Página 124 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM JOELHO 30733014 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 519,75 520,94 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,49 S N 30733022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N 30733030 CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N 30733049 OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 519,75 520,94 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,49 S N 30733057 MENISCECTOMIA UM MENISCO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 519,75 409,60 30,80 Hospitalar 2 Principal 960,15 S N 30733065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 519,75 616,45 30,80 Hospitalar 2 Principal 1167,00 S N 30733073 RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 519,75 722,65 30,80 Hospitalar 2 Principal 1273,20 S N 30733081 FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR UM COMPARTIMENTO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 519,75 666,54 30,80 Hospitalar 2 Principal 1217,09 S S 30733090 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 519,75 409,60 30,80 Hospitalar 2 Principal 960,15 S N Página 125 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM JOELHO 30733103 INSTABILIDADE FEMORO PATELAR RELEASE LATERAL DA PATELA RETENCIONAMENTO REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 519,75 520,94 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,49 S N PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM TORNOZELO 30734010 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 519,75 520,94 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,49 S N 30734029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N 30734037 CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N 30734045 OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 519,75 409,60 30,80 Hospitalar 2 Principal 960,15 S N 30734053 RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 519,75 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 859,95 S N 30734061 FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 519,75 409,60 30,80 Hospitalar 2 Principal 960,15 S S Página 126 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO 30735017 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 519,75 465,65 30,80 Hospitalar 2 Principal 1016,20 S N 30735025 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N 30735033 ACROMIOPLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 519,75 521,38 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,93 S N 30735041 LESAO LABRAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 519,75 465,65 30,80 Hospitalar 2 Principal 1016,20 S N 30735050 LUXACAO GLENO UMERAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 519,75 695,01 30,80 Hospitalar 2 Principal 1245,56 S N 30735068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 519,75 722,87 30,80 Hospitalar 2 Principal 1273,42 S N 30735076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 519,75 695,01 30,80 Hospitalar 2 Principal 1245,56 S N 30735084 RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 519,75 521,38 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,93 S N 30735092 TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 343,20 465,65 30,80 Hospitalar 2 Principal 839,65 S N Página 127 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO 30736013 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 519,75 520,94 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,49 S N 30736021 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N 30736030 CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N 30736048 OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 519,75 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 859,95 S N 30736056 RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 519,75 521,38 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,93 S N 30736064 FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 519,75 409,60 30,80 Hospitalar 2 Principal 960,15 S S PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TUNEL DO CARPO 30737010 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 519,75 520,94 30,80 Hospitalar 2 Principal 1071,49 S N 30737028 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N Página 128 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TUNEL DO CARPO 30737036 CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 343,20 521,38 30,80 Hospitalar 2 Principal 895,38 S N 30737044 OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 519,75 409,60 30,80 Hospitalar 2 Principal 960,15 S N 30737052 RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 519,75 409,60 30,80 Hospitalar 2 Principal 960,15 S N 30737060 FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 519,75 409,60 30,80 Hospitalar 2 Principal 960,15 S S 30737079 TUNEL DO CARPO DESCOMPRESSAO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 343,20 521,38 30,80 Hospitalar 2 Principal 895,38 S N PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL 30738016 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL) 519,75 465,65 30,80 Hospitalar 2 Principal 1016,20 S N 30738024 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N Página 129 04/10/2012

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL 30738032 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL) 343,20 309,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 683,40 S N 30738040 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO ACETABULAR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 519,75 465,65 30,80 Hospitalar 2 Principal 1016,20 S N 30738059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 519,75 639,27 30,80 Hospitalar 2 Principal 1189,82 S N SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA 30801010 COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL,TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA,POR VIA ENDOSCOPICA(TUBO DE SILICONE OU METALICO) 275,00 282,20 30,80 Hospitalar 2 Principal 588,00 S N 30801028 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRANQUEOBRONQUICA 772,20 1049,7 30,80 Hospitalar 5 Principal 1852,75 S N 30801036 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEIO-CUTANEO 408,84 262,62 53,37 Hospitalar 2 Principal 724,83 S N 30801044 PUNCAO TRAQUEAL 57,20 57,89 0,00 Ambos 0 Suplementar 115,09 N N Página 130 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA 30801052 RESSECCAO CARINAL(TRAQUEOBRONQUICA) 1.259,5 1248,2 158,14 Hospitalar 2 Principal 2665,90 S N 30801060 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL 1.212,1 1212,1 158,14 Hospitalar 3 Principal 2582,42 S N 30801079 TRAQUEOPLASTIA 608,15 722,62 57,86 Hospitalar 4 Principal 1388,63 S S 30801087 TRAQUEORRAFIA 381,59 339,52 53,37 Hospitalar 4 Principal 774,48 S S 30801095 TRAQUEOSTOMIA 279,40 233,30 30,80 Hospitalar 2 Principal 543,50 S S 30801109 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR VIA CERVICAL 668,80 233,30 30,80 Hospitalar 2 Principal 932,90 S S 30801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 608,15 789,60 57,86 Hospitalar 4 Principal 1455,61 S S 30801133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMIA 608,15 317,09 57,86 Hospitalar 4 Principal 983,10 S N 30801141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 408,84 228,00 53,37 Hospitalar 2 Principal 690,21 S N 30801150 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA 57,20 33,60 0,00 Ambos 0 Suplementar 90,80 S S Página 131 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA 30801168 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.212,1 1212,1 158,14 Hospitalar 3 Principal 2582,42 S S 30801176 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 381,59 339,52 53,37 Hospitalar 3 Principal 774,48 S S BRONQUIOS 30802016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 1.084,6 1103,6 135,85 Hospitalar 5 Principal 2324,06 S N 30802024 BRONCOTOMIA E /OU BRONCORRAFIA 794,86 486,26 135,85 Hospitalar 5 Principal 1416,97 S S 30802032 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA 775,50 463,79 46,20 Hospitalar 5 Principal 1285,49 S N 30802040 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.084,6 1103,6 135,85 Hospitalar 5 Principal 2324,06 S N 30802059 BRONCOTOMIA E /OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 794,86 486,26 135,85 Hospitalar 5 Principal 1416,97 S S PULMÃO 30803012 BULECTOMIA UNILATERAL 862,92 717,80 164,03 Hospitalar 6 Principal 1744,75 S S Página 132 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PULMÃO 30803020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL 1.432,7 507,30 164,03 Hospitalar 6 Principal 2104,08 S N 30803039 CISTO PULMONAR CONGENITO-TRATAMENTO CIRURGICO 1.239,6 908,25 164,03 Hospitalar 6 Principal 2311,91 S N 30803047 CORRECAO DE FISTULA BRONCO PLEURAL 1.239,6 995,08 164,03 Hospitalar 5 Principal 2398,74 S S 30803055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 510,00 410,78 72,91 Hospitalar 4 Principal 993,69 S S 30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 1.344,5 973,37 164,03 Hospitalar 5 Principal 2481,93 S N 30803071 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR 863,05 908,25 163,99 Hospitalar 6 Principal 1935,29 S N 30803080 LOBECTOMIA PULMONAR 863,05 819,10 163,99 Hospitalar 6 Principal 1846,14 S N 30803098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL 862,92 761,18 164,03 Hospitalar 6 Principal 1788,13 S N 30803101 PNEUMONECTOMIA 1.239,6 725,80 236,71 Hospitalar 5 Principal 2202,14 S N 30803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 1.239,6 1212,1 236,71 Hospitalar 5 Principal 2688,50 S N Página 133 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PULMÃO 30803128 PNEUMORRAFIA 577,24 584,96 74,80 Hospitalar 4 Principal 1237,00 S S 30803136 PNEUMOSTOMIA(CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO- 522,06 425,68 74,79 Hospitalar 5 Principal 1022,53 S N 30803144 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 492,80 522,30 74,80 Hospitalar 1 Principal 1089,90 S N 30803152 SEGMENTECTOMIA EM PULMAO 771,62 566,36 164,02 Hospitalar 6 Principal 1502,00 S N 30803160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 1.344,5 2023,8 164,03 Hospitalar 6 Principal 3532,40 S S 30803179 BULECTOMIA UNILATERAL-POR VIDEOTORACOSCOPIA 862,92 717,80 164,03 Hospitalar 6 Principal 1744,75 S S 30803209 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSPIA 510,00 410,78 72,91 Hospitalar 4 Principal 993,69 S S 30803225 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSPIA 862,92 883,36 164,03 Hospitalar 6 Principal 1910,31 S N 30803233 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 771,62 768,23 164,03 Hospitalar 6 Principal 1703,88 S N PLEURA Página 134 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PLEURA 30804019 BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR AGULHA 57,20 64,32 30,80 Ambos 0 Suplementar 152,32 N N 30804027 DESCORTICAO PULMONAR 1.082,9 679,54 164,03 Hospitalar 7 Principal 1926,52 S N 30804035 PLEURECTOMIA 699,05 620,53 80,06 Hospitalar 4 Principal 1399,64 S S 30804043 PLEURODESE 343,64 228,18 74,80 Hospitalar 3 Principal 646,62 S S 30804051 PLEUROSCOPIA 456,50 388,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 875,70 S S 30804060 PLEUROSTOMIA(ABERTA) 385,00 362,13 30,80 Hospitalar 3 Principal 777,93 S S 30804086 PUNCAO PLEURAL 57,20 57,96 30,80 Ambos 0 Suplementar 145,96 N S 30804094 REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA TRAT. DE EMPIEMA 165,00 263,20 0,00 Hospitalar 1 Principal 428,20 S S 30804108 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 699,05 643,51 80,06 Hospitalar 4 Principal 1422,62 S N 30804116 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO(COLOCADO EM OUTRO SERVICO) 57,20 43,68 0,00 Ambos 0 Suplementar 100,88 N S Página 135 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PLEURA 30804124 TENDA PLEURAL 699,05 552,64 80,06 Hospitalar 5 Principal 1331,75 S N 30804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 133,86 333,22 0,00 Hospitalar 1 Principal 467,08 S S 30804140 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 699,05 319,45 80,06 Hospitalar 4 Principal 1098,56 S S 30804159 DESCORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.082,9 679,54 164,03 Hospitalar 7 Principal 1926,52 S N 30804167 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 699,05 620,53 80,06 Hospitalar 4 Principal 1399,64 S N 30804175 PLEURODESE POR VIDEO 343,64 228,18 74,80 Hospitalar 3 Principal 646,62 S S 30804183 PLEUROSCOPIA POR VIDEO 456,50 388,40 30,80 Hospitalar 2 Principal 875,70 S S 30804191 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VIDEO 699,05 643,51 80,06 Hospitalar 4 Principal 1422,62 S N 30804205 TENDA PLEURAL POR VIDEO 699,05 508,10 80,06 Hospitalar 5 Principal 1287,21 S N 30804213 TRAT OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO 699,05 319,45 80,06 Hospitalar 4 Principal 1098,56 S S Página 136 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO MEDIASTINO 30805015 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO 502,50 695,20 30,80 Hospitalar 4 Principal 1228,50 S N 30805023 BIOPSIA DE LINFONODOS PRE-ESCALENICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO 165,00 153,31 30,80 Hospitalar 1 Principal 349,11 S N 30805031 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO 79,80 22,41 30,80 Ambos 1 Suplementar 133,01 N N 30805040 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-TRATAMENTO CIRURGICO 759,99 756,29 56,65 Hospitalar 5 Principal 1572,93 S N 30805074 LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE 989,44 666,87 79,35 Hospitalar 5 Principal 1735,66 S S 30805082 LIGADURA DO DUCTO TORACICO 841,30 709,20 79,35 Hospitalar 5 Principal 1629,85 S N 30805090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 996,60 1015,8 112,20 Hospitalar 5 Principal 2124,63 S N 30805104 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL 275,00 425,68 59,40 Hospitalar 1 Principal 760,08 S S 30805112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) 712,09 549,18 91,45 Hospitalar 5 Principal 1352,72 S S 30805120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 822,09 652,48 91,44 Hospitalar 5 Principal 1566,01 S S Página 137 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO MEDIASTINO 30805139 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO PERICARDICA 1.295,1 674,72 157,82 Hospitalar 5 Principal 2127,72 S S 30805147 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO 1.194,2 1052,9 146,59 Hospitalar 5 Principal 2393,77 S N 30805155 TIMECTOMIA 992,17 725,80 167,20 Hospitalar 5 Principal 1885,17 S N 30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE 673,20 422,72 80,06 Hospitalar 5 Principal 1175,98 S S 30805171 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 841,50 709,20 52,10 Hospitalar 5 Principal 1602,80 S N 30805180 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO 165,00 17,93 30,80 Hospitalar 1 Principal 213,73 N N 30805198 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO 759,99 756,29 56,65 Hospitalar 5 Principal 1572,93 S N 30805228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 996,60 1015,8 112,20 Hospitalar 5 Principal 2124,63 S N 30805236 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR VIDEO 275,00 425,68 59,40 Hospitalar 1 Principal 760,08 S N 30805244 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 822,09 652,48 91,44 Hospitalar 5 Principal 1566,01 S N Página 138 04/10/2012

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO MEDIASTINO 30805252 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO 1.295,1 674,72 157,82 Hospitalar 5 Principal 2127,72 S S 30805260 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO 1.194,2 1052,9 146,58 Hospitalar 5 Principal 2393,76 S N 30805279 TIMECTOMIA POR VIDEO 992,17 725,80 153,05 Hospitalar 5 Principal 1871,02 S N 30805295 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 165,00 153,31 30,80 Hospitalar 1 Principal 349,11 S S DIAFRAGMA 30806011 ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO 950,29 594,80 96,25 Hospitalar 7 Principal 1641,34 S S 30806020 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO 822,50 791,56 96,25 Hospitalar 5 Principal 1710,31 S N 30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO 772,20 744,50 35,20 Hospitalar 5 Principal 1551,90 S S SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO Página 139 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDIÁCOS CONGÊNITOS 30901014 AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO) 4.687,6 1513,4 318,82 Hospitalar 8 Principal 6519,90 S N 30901022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA 2.354,0 964,00 318,82 Hospitalar 5 Principal 3636,90 S S 30901030 COARTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA 2.684,5 1045,6 318,82 Hospitalar 5 Principal 4048,97 S N 30901049 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 2.684,5 1155,0 318,82 Hospitalar 5 Principal 4158,41 S N 30901057 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL 2.951,7 1922,7 318,82 Hospitalar 5 Principal 5193,26 S N 30901065 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 2.951,7 3365,3 318,82 Hospitalar 5 Principal 6635,93 S N 30901073 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA CIRURGIA VALVAR 4.237,7 2275,0 318,82 Hospitalar 8 Principal 6831,61 S N 30901081 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 5.946,1 1874,6 433,82 Hospitalar 8 Principal 8254,65 S N 30901090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) 4.669,4 4321,1 433,82 Hospitalar 8 Principal 9424,42 S N 30901103 RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) 3.640,4 2895,1 318,82 Hospitalar 8 Principal 6854,35 S N Página 140 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDIÁCOS CONGÊNITOS 30901111 TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) 4.687,6 2927,8 444,08 Hospitalar 8 Principal 8059,56 S N VALVOPLASTIAS 30902010 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR 4.687,6 2479,0 318,82 Hospitalar 8 Principal 7485,50 S N 30902029 CIRURGIA MULTIVALVAR 4.181,6 4321,1 318,82 Hospitalar 5 Principal 8821,66 S N 30902037 COMISSUROTOMIA VALVAR 3.923,6 2100,9 318,82 Hospitalar 5 Principal 6343,47 S N 30902045 PLASTIA VALVAR 3.923,6 4276,0 318,82 Hospitalar 5 Principal 8518,51 S N 30902053 TROCA VALVAR 3.923,6 4276,0 318,82 Hospitalar 5 Principal 8518,51 S N CORONARIOPATIAS 30903017 ANEURISMECTOMIA DE VE 3.923,1 2479,0 318,82 Hospitalar 5 Principal 6721,00 S N 30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 3.923,1 4797,1 318,82 Hospitalar 5 Principal 9039,15 S N Página 141 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CORONARIOPATIAS 30903033 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO CIRURGIA VALVAR 4.181,6 4800,0 318,82 Hospitalar 5 Principal 9300,47 S N 30903041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL 3.923,1 3943,2 318,82 Hospitalar 5 Principal 8185,24 S N MARCA-PASSO 30904013 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA 72,50 57,60 0,00 Ambos 0 Suplementar 130,10 N N 30904021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 1.119,2 968,80 0,00 Hospitalar 1 Principal 2088,01 S N 30904064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 1.119,2 860,54 0,00 Hospitalar 1 Principal 1979,75 S N 30904080 INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO TEMPORARIO 171,94 491,55 38,00 Hospitalar 1 Principal 701,49 S N 30904099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO 220,00 235,98 4,50 Hospitalar 1 Suplementar 460,48 S S 30904102 RECOLOCACAO DE ELETRODO/GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES 220,00 473,29 0,00 Hospitalar 1 Principal 693,29 S N Página 142 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO MARCA-PASSO 30904110 RETIRADA DO SISTEMA (NAO APLICAVEL NA TROCA DO GERADOR) 220,00 337,89 0,00 Hospitalar 1 Principal 557,89 S N 30904129 TROCA DE GERADOR 220,00 326,40 0,00 Hospitalar 1 Principal 546,40 S N 30904137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 238,13 502,53 38,00 Hospitalar 1 Principal 778,66 S N 30904145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 238,13 650,53 38,00 Hospitalar 1 Principal 926,66 S N 30904153 REMOCAO DE CABO DE MARCA-PASSO E/OU CARDIO DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA 220,00 337,89 0,00 Hospitalar 1 Principal 557,89 S N OUTROS PROCEDIMENTOS 30905010 COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO 125,00 397,76 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 522,76 S S 30905028 COLOCACAO DE STENT NA AORTA SEM CEC 1.983,8 839,20 160,04 Hospitalar 3 Principal 2983,06 S N 30905036 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA CONVENCIONAL 496,96 349,60 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 846,56 S N Página 143 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO OUTROS PROCEDIMENTOS 30905044 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO (10 KG) 496,96 695,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1191,96 S N 30905052 DERIVACAO CAVO-ATRIAL 4.237,7 1081,9 318,82 Hospitalar 8 Principal 5638,48 S N 30905060 PERFUSIONISTA 0,00 235,52 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 235,52 N N CIRURGIA ARTERIAL 30906016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 1.657,2 1410,0 81,10 Hospitalar 5 Principal 3148,43 S N 30906024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 1.657,2 1513,4 81,10 Hospitalar 5 Principal 3251,80 S N 30906032 ANEURISMA DE AORTA TORACICA - CORRECAO CIRURGICA 3.923,1 2479,0 318,82 Hospitalar 5 Principal 6721,00 S N 30906040 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS 1.559,2 1159,8 60,74 Hospitalar 5 Principal 2779,83 S N 30906059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA 1.209,2 1028,0 60,74 Hospitalar 5 Principal 2297,99 S N 30906067 ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA,ILIACA 1.559,2 1054,4 60,74 Hospitalar 5 Principal 2674,46 S N Página 144 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL 30906075 ANEURISMA - OUTROS 1.559,2 849,51 60,74 Hospitalar 5 Principal 2469,50 S N 30906083 ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS - CORRECAO CIRURGICA 3.923,1 4198,3 318,82 Hospitalar 5 Principal 8440,29 S N 30906113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATORIA - POR ARTERIA 480,00 546,80 11,20 Hospitalar 1 Principal 1038,00 S N 30906121 ARTERIA HIPOGASTRICA UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL 1.337,3 1061,2 60,74 Hospitalar 5 Principal 2459,39 S N 30906130 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR 1.337,3 947,03 60,74 Hospitalar 5 Principal 2345,15 S N 30906148 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 1.337,3 1218,5 60,74 Hospitalar 5 Principal 2616,62 S N 30906156 ARTERIA RENAL BILATERAL - REVASCULARIZACAO 1.069,2 1410,0 88,20 Hospitalar 5 Principal 2567,47 S N 30906164 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PRA PAMENAL BILATERAL - REVASCULARIZACAO 79,86 36,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 115,86 N N 30906172 CORRECOES DAS DISSECCOES DA AORTA 3.923,1 4198,3 318,82 Hospitalar 5 Principal 8440,29 S N 30906180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA DE CAROTIDA (POR LADO) 1.014,7 996,64 60,83 Hospitalar 5 Principal 2072,22 S N Página 145 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL 30906199 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO 1.492,2 1182,5 59,38 Hospitalar 5 Principal 2734,14 S N 30906202 ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL 819,06 756,64 60,83 Hospitalar 5 Principal 1636,53 S N 30906210 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS 699,00 510,27 68,95 Hospitalar 3 Principal 1278,22 S N 30906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 1.065,9 1513,4 60,83 Hospitalar 5 Principal 2640,16 S N 30906237 PONTE AORTO-BIILIACA 1.014,7 1410,0 60,83 Hospitalar 5 Principal 2485,65 S N 30906245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1.065,9 922,23 60,83 Hospitalar 5 Principal 2048,96 S N 30906253 PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL 1.014,7 947,03 60,83 Hospitalar 5 Principal 2022,61 S N 30906261 PONTE AXILO-BIFEMORAL 1.295,2 1056,4 60,83 Hospitalar 5 Principal 2412,55 S N 30906270 PONTE AXILO-FEMORAL 1.015,4 875,78 60,83 Hospitalar 5 Principal 1952,02 S N 30906288 PONTE DISTAL 1.374,1 1109,1 59,38 Hospitalar 5 Principal 2542,64 S N Página 146 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL 30906296 PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL 1.015,4 947,03 60,83 Hospitalar 5 Principal 2023,27 S N 30906300 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA 916,41 871,36 60,83 Hospitalar 5 Principal 1848,60 S N 30906318 PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL 916,41 947,03 60,83 Hospitalar 5 Principal 1924,27 S N 30906326 PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL 1.295,2 985,22 60,83 Hospitalar 5 Principal 2341,30 S N 30906334 PONTE SUBCLAVIO FEMORAL 1.015,4 875,78 60,83 Hospitalar 5 Principal 1952,02 S N 30906342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS 1.643,7 1447,5 59,38 Hospitalar 5 Principal 3150,62 S N 30906350 PONTES TRANSCERVICAIS QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL 1.492,2 1037,7 59,38 Hospitalar 5 Principal 2589,39 S N 30906385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) 795,30 734,88 45,85 Hospitalar 4 Principal 1576,03 S N 30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL 1.905,7 1513,4 61,52 Hospitalar 5 Principal 3480,71 S N 30906407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSICAO NAO AORTICA 1.396,8 1163,9 60,78 Hospitalar 5 Principal 2621,58 S N Página 147 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL 30906415 REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1.065,9 922,23 60,83 Hospitalar 5 Principal 2048,96 S N 30906423 REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO DUPERIOR 1.140,4 926,03 59,38 Hospitalar 5 Principal 2125,89 S N 30906431 TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 1.371,5 1081,9 179,12 Hospitalar 5 Principal 2632,53 S N 30906440 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME VERTEBRO BASILAR 1.015,4 1110,7 60,83 Hospitalar 5 Principal 2187,02 S N 30906458 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR CAROTIDEO 1.005,8 849,51 60,74 Hospitalar 5 Principal 1916,09 S N 30906466 TRONCO CELIACO - CIRURGIA ARTERIAL 1.337,3 1218,5 60,74 Hospitalar 5 Principal 2616,62 S N CIRURGIA VENOSA 30907012 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES 1.165,5 922,08 51,29 Hospitalar 5 Principal 2138,93 S N 30907020 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS 1.165,5 807,27 51,29 Hospitalar 5 Principal 2024,12 S N 30907039 CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA 650,00 874,06 51,29 Hospitalar 3 Principal 1575,35 S N Página 148 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA VENOSA 30907047 CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL QUALQUER TIPO CIRURGIA VENOSA 1.475,1 1191,1 61,52 Hospitalar 3 Principal 2727,77 S N 30907071 FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 34,80 19,20 0,00 Hospitalar 0 Principal 54,00 N N 30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 656,70 552,80 84,00 Hospitalar 3 Principal 1293,50 S N 30907098 INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR 656,70 623,04 84,00 Hospitalar 3 Principal 1363,74 S N 30907110 TROMBECTOMIA VENOSA 858,00 898,75 41,27 Hospitalar 3 Principal 1798,02 S N 30907128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO 1.165,5 1120,2 51,29 Hospitalar 5 Principal 2337,11 S N 30907136 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE DOIS MEMBROS 540,90 590,00 5,18 Hospitalar 1 Principal 1136,08 S N 30907144 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE UM MEMBRO 360,60 295,00 5,18 Hospitalar 1 Principal 660,78 S N FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS 30908019 FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA 1.396,9 1552,4 51,29 Hospitalar 3 Principal 3000,67 S N Página 149 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS 30908027 FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO 624,00 650,24 0,00 Hospitalar 3 Principal 1274,24 S N 30908035 FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA 1.396,8 1220,2 51,29 Hospitalar 3 Principal 2668,40 S N 30908043 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - REINTERVENCAO 816,41 558,08 0,00 Hospitalar 3 Principal 1374,49 S N 30908051 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - CIRURGIA RADICAL 916,41 1261,8 51,29 Hospitalar 3 Principal 2229,54 S N 30908060 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO 916,41 1056,4 51,29 Hospitalar 3 Principal 2024,18 S N 30908078 FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 241,50 233,92 0,00 Hospitalar 1 Principal 475,42 S N 30908086 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS 1.786,6 1552,4 81,10 Hospitalar 5 Principal 3420,20 S N 30908094 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 916,41 739,52 51,29 Hospitalar 3 Principal 1707,22 S N 30908108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 624,00 291,20 0,00 Hospitalar 3 Principal 915,20 S N HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Página 150 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA 30909023 HEMODIALISE CONTINUA (12H) 315,00 98,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 413,00 N S 30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) 160,00 43,50 0,00 Ambos 1 Suplementar 203,50 N S 30909139 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO) - ATE 4 HORAS OU FRACAO 280,00 72,35 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 352,35 N S 30909147 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE HEMOFILTRACAO HEMODIAFILTRACAO ISOLADA PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO) ACIMA DE 4 HORAS ATE 12HORAS 315,00 72,35 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 387,35 N S CIRUGIA VASCULAR DE URGÊNCIA 30910013 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTERIA 3.923,1 1798,3 318,82 Hospitalar 5 Principal 6040,33 S S 30910021 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS 1.559,2 1798,3 60,74 Hospitalar 5 Principal 3418,36 S S 30910030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTERIA RENAL 3.923,1 1798,3 318,82 Hospitalar 5 Principal 6040,33 S S 30910048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS 1.559,2 1313,1 60,74 Hospitalar 5 Principal 2933,10 S S Página 151 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRUGIA VASCULAR DE URGÊNCIA 30910056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA 1.559,2 1170,7 60,74 Hospitalar 5 Principal 2790,70 S S 30910064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA 1.559,2 1313,1 60,74 Hospitalar 5 Principal 2933,10 S S 30910072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS 3.923,1 2866,2 318,82 Hospitalar 5 Principal 7108,20 S S 30910080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 829,95 691,28 52,30 Hospitalar 5 Principal 1573,53 S S 30910099 EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS 851,40 691,28 41,27 Hospitalar 5 Principal 1583,95 S S 30910102 EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS TORACICOS E ABDOMINAIS 1.172,1 1552,4 41,27 Hospitalar 5 Principal 2765,90 S S 30910110 LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO TORACICAS 1.172,1 980,66 41,27 Hospitalar 4 Principal 2194,09 S S 30910129 LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-UNILATERAL 851,40 691,28 41,27 Hospitalar 4 Principal 1583,95 S S 30910137 LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 1.657,2 1410,0 71,41 Hospitalar 4 Principal 3138,74 S S 30910145 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS 1.905,7 1655,8 71,41 Hospitalar 4 Principal 3632,99 S S Página 152 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 30911028 AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES (CATETER OU GUIA) 210,00 293,76 0,00 Hospitalar 4 Principal 503,76 S N 30911036 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA 489,97 318,08 28,00 Hospitalar 2 Principal 836,05 S N 30911044 CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA, AVALIACAO REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECA 1.072,2 400,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1472,20 S S 30911052 CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE REVASCULARIZACAO CIRSIM MIOCARDIO 1.001,5 446,25 0,00 Ambos 1 Suplementar 1447,81 S S 30911060 CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA 689,31 244,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 933,31 S S 30911079 CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA 730,04 375,20 0,00 Ambos 1 Suplementar 1105,24 S S 30911087 CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU RAMOS TORACO- ABDOMINAIS 1.003,2 418,95 0,00 Ambos 1 Suplementar 1422,21 S S 30911095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS 863,77 309,75 0,00 Ambos 1 Suplementar 1173,52 S S 30911109 CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL 495,80 284,80 0,00 Ambos 1 Suplementar 780,60 S N Página 153 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 30911117 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO MAPEAMENTO ELETRO ANATOMICO TRIDIMENSIONAL 1.106,4 273,35 4,65 Ambos 1 Principal 1384,40 S N 30911125 ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AORTICA E PULMONAR I 1.072,2 485,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1557,20 S N 30911133 ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA 1.072,2 400,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1472,20 S N 30911141 ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR 619,71 375,20 0,00 Ambos 1 Suplementar 994,91 S N 30911150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS 1.454,7 557,38 4,65 Ambos 1 Principal 2016,73 S N HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS 30912016 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA 1.454,7 892,87 4,64 Ambos 1 Principal 2352,21 S N 30912024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) 1.983,8 599,84 160,04 Hospitalar 3 Principal 2743,70 S N 30912032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT 1.776,0 892,48 84,00 Hospitalar 3 Principal 2752,56 S N Página 154 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS 30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO) 1.776,0 559,04 84,00 Hospitalar 3 Principal 2419,12 S N 30912059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO 1.776,0 360,32 84,00 Hospitalar 2 Principal 2220,40 S N 30912067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA 1.776,0 385,28 84,00 Hospitalar 3 Principal 2245,36 S N 30912075 EMBOLOTERAPIA 471,83 933,87 22,06 Hospitalar 2 Principal 1427,76 S N 30912083 COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA 656,70 164,42 84,00 Hospitalar 2 Principal 905,12 S N 30912091 IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA 1.776,0 621,57 84,00 Hospitalar 4 Principal 2481,65 S N 30912105 IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO CONCOMITANTE (1VASO) 2.435,9 811,88 160,04 Hospitalar 3 Principal 3407,84 S N 30912113 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 471,83 263,06 22,06 Hospitalar 2 Principal 756,95 N N 30912121 OCLUSAO PERCUTANEA DE SHUNTS INTRACARDIACOS 3.645,3 708,73 160,04 Hospitalar 3 Principal 4514,08 S N 30912130 OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU CONEXOES SISTEMICO PULMONARES 1.776,0 243,42 56,00 Hospitalar 3 Principal 2075,50 N N Página 155 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS 30912148 OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL 1.983,8 708,73 160,04 Hospitalar 3 Principal 2852,59 S N 30912180 RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATORIO (BALAO INTRA-AORTICO) 2.435,9 1059,0 160,04 Hospitalar 3 Principal 3654,98 S N 30912199 RECANALIZACAO MECANICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO) 2.435,9 884,23 160,04 Hospitalar 3 Principal 3480,19 S N 30912210 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES 471,83 514,24 22,06 Hospitalar 2 Principal 1008,13 S N 30912237 TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA/ DISSECCAO DA AORTA 1.776,0 1045,5 84,00 Hospitalar 3 Principal 2905,67 S N 30912245 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA 2.436,0 678,82 160,04 Hospitalar 3 Principal 3274,94 S N 30912253 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL 2.436,0 811,87 160,04 Hospitalar 3 Principal 3407,99 S N 30912261 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE BIFURCACAO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT 1.776,0 920,41 84,00 Hospitalar 3 Principal 2780,49 S N 30912288 PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGENITAS EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA 1.172,1 552,32 318,82 Hospitalar 3 Principal 2043,30 S N Página 156 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO ACESSOS VASCULARES 30913012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA QUIMIOTERAPIA Atualizações: Descrição Item 50,00 84,48 0,00 Ambos 0 Suplementar 134,48 S S 30913020 INSTALACAO DE CATETER PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA DO LEITO (SWAN GANZ) 116,97 99,84 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 216,81 N S 30913047 INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) 792,00 758,56 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 1550,56 S S 30913055 MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA - PERIODO DE 6 HORAS 0,00 108,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 108,00 N S 30913071 DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER 50,00 40,00 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 90,00 N S 30913080 DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE 50,00 220,56 0,00 Hospitalar 0 Suplementar 270,56 S S 30913098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO OU PUNCAO VENOSA PROFUNDA PARA NPP HEMODEPURACAO E Atualizações: do Descrição Item 30913101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA QUIMIOTERAPIA Atualizações: Urgência ou Emergência Descrição Item 30913128 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA QUIMIOTERAPIA Atualizações: Descrição Item 79,86 55,20 0,00 Ambos 0 Suplementar 135,06 N S 100,00 216,68 0,00 Ambos 0 Suplementar 316,68 N S 100,00 84,48 0,00 Ambos 0 Suplementar 184,48 N S Página 157 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO ACESSOS VASCULARES 30913144 CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE Atualizações: do 100,00 204,80 0,00 Ambos 1 Suplementar 304,80 S S 30913152 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE Atualizações: do 100,00 66,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 166,00 S N CIRURGIA LINFÁTICA 30914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 829,95 739,52 61,52 Hospitalar 3 Principal 1630,99 S N 30914027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO 592,35 385,28 197,01 Hospitalar 2 Principal 1174,64 S N 30914043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA 433,73 557,82 44,20 Hospitalar 3 Principal 1035,75 S N 30914051 LINFADENECTOMIA CERVICAL 433,73 725,12 44,20 Hospitalar 3 Principal 1203,05 S N 30914060 LINFADENECTOMIA PELVICA 1.266,5 832,63 151,58 Hospitalar 3 Principal 2250,75 S N 30914078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 974,26 1155,0 116,59 Hospitalar 5 Principal 2245,88 S N 30914086 LINFANGIOPLASTIA 743,49 691,28 61,52 Hospitalar 3 Principal 1496,29 S N Página 158 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA LINFÁTICA 30914094 LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL 1.239,4 842,22 38,72 Hospitalar 3 Principal 2120,42 S N 30914108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO 672,21 558,08 16,50 Hospitalar 3 Principal 1246,79 S N 30914116 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE 743,49 562,47 16,50 Hospitalar 3 Principal 1322,46 S N 30914124 PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR 108,92 18,00 30,80 Hospitalar 0 Principal 157,72 N N 30914132 LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL 661,32 555,72 38,72 Hospitalar 3 Principal 1255,76 S N 30914140 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA 1.266,5 1427,0 151,58 Hospitalar 3 Principal 2845,16 S N 30914159 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA 974,26 1638,2 116,59 Hospitalar 3 Principal 2729,09 S N 30914167 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 743,49 508,89 16,50 Hospitalar 3 Principal 1268,88 S N PERICÁRDIO 30915023 DRENAGEM DO PERICARDIO 110,00 400,64 4,50 Hospitalar 3 Principal 515,14 S S Página 159 04/10/2012

SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO PERICÁRDIO 30915031 PERICARDIOCENTESE 66,00 166,60 4,50 Hospitalar 3 Principal 237,10 S S 30915040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 1.295,1 730,60 157,82 Hospitalar 5 Principal 2183,60 S S 30915058 DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO 110,00 400,64 4,50 Hospitalar 3 Principal 515,14 S S 30915066 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO 1.295,1 650,24 157,82 Hospitalar 5 Principal 2103,24 S S HIPOTERMIA 30916011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL 875,80 1063,8 61,52 Hospitalar 4 Principal 2001,15 S N MIOCÁRDIO 30917018 BIOPSIA DO MIOCARDIO 489,97 461,66 28,00 Hospitalar 3 Principal 979,63 S N 30917034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORACAO) 1.334,5 884,23 157,82 Hospitalar 5 Principal 2376,58 S S 30917042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS 4.687,6 3365,3 444,08 Hospitalar 8 Principal 8497,09 S N Página 160 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO 31001017 ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGICO 1.312,7 950,00 145,19 Hospitalar 5 Principal 2407,94 S N 31001025 ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 517,44 57,37 Hospitalar 4 Principal 1248,01 S N 31001033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 1.212,7 1523,0 204,38 Hospitalar 6 Principal 2940,17 S N 31001041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 1.817,9 1215,8 204,38 Hospitalar 7 Principal 3238,19 S N 31001050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 1.122,0 1073,4 204,38 Hospitalar 5 Principal 2399,82 S N 31001068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 1.835,6 996,80 204,38 Hospitalar 7 Principal 3036,81 S N 31001076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 1.497,1 996,80 145,09 Hospitalar 7 Principal 2638,99 S N 31001084 ESTENOSE DE ESOFAGO - TRAT CIRURGICO VIA TORACICA 1.717,9 950,00 204,38 Hospitalar 7 Principal 2872,35 S N 31001092 FARINGOLARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 1.950,0 1523,0 203,50 Hospitalar 10 Principal 3676,62 S N 31001106 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRAT CIRURGICO VIA CERVICAL 1.078,0 774,40 158,14 Hospitalar 7 Principal 2010,54 S N Página 161 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO 31001114 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRAT CIRURGICO VIA TORACICA 1.078,0 898,72 158,14 Hospitalar 7 Principal 2134,86 S N 31001149 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA 987,80 946,83 57,36 Hospitalar 5 Principal 1991,99 S N 31001157 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/OU TORACICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 1.817,9 1661,2 204,38 Hospitalar 7 Principal 3683,63 S N 31001165 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO 1.497,1 996,80 204,38 Hospitalar 7 Principal 2698,28 S N 31001173 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS 656,59 757,60 56,71 Hospitalar 5 Principal 1470,90 S S 31001181 TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO 992,75 731,84 56,71 Hospitalar 5 Principal 1781,30 S N 31001190 TUNELIZACAO ESOFAGICA 563,68 533,12 56,65 Hospitalar 5 Principal 1153,45 S N 31001203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 563,68 523,62 56,65 Hospitalar 5 Principal 1143,95 S S 31001211 ESOFAGORRAFIA TORACICA 759,99 681,63 56,65 Hospitalar 5 Principal 1498,27 S S 31001220 ESOFAGOSTOMIA 469,81 387,28 56,71 Hospitalar 4 Principal 913,80 S N Página 162 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO 31001238 TRAT CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO 623,59 739,52 56,71 Hospitalar 5 Principal 1419,82 S N 31001246 TRAT CIRURGICO DO DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO 623,59 477,24 56,71 Hospitalar 5 Principal 1157,54 S N 31001254 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA 1.835,6 1131,2 203,50 Hospitalar 10 Principal 3170,33 S N 31001262 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) 819,50 618,92 56,71 Hospitalar 5 Principal 1495,13 S N 31001270 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 1.212,7 1470,3 145,09 Hospitalar 8 Principal 2828,18 S N 31001289 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO 1.212,7 1224,3 145,09 Hospitalar 8 Principal 2582,15 S N 31001297 DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO 874,81 1015,8 56,71 Hospitalar 5 Principal 1947,35 S N 31001360 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.312,2 927,36 48,29 Hospitalar Principal 2287,85 S N 95100010 TRANSPORTE MOVEL EM UNIDADE BASICA Atualizações: Anestesia 100,00 0,00 0,00 Hospitalar Principal 100,00 N N Página 163 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESTOMAGO 31002013 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA - (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA P/ ANS) 490,00 755,25 44,44 Hospitalar 2 Principal 1289,69 S N 31002021 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL 771,10 664,64 44,44 Hospitalar 4 Principal 1480,18 S N 31002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 796,95 890,23 45,50 Hospitalar 5 Principal 1732,68 S N 31002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 796,95 867,04 45,50 Hospitalar 5 Principal 1709,49 S N 31002056 GASTROSTOMIA CONFECCAO / FECHAMENTO 457,05 326,40 24,00 Hospitalar 3 Principal 807,45 S S 31002064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 1.342,7 890,23 203,63 Hospitalar 10 Principal 2436,63 S N 31002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 723,80 683,84 63,69 Hospitalar 5 Principal 1471,33 S N 31002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 723,80 854,80 63,69 Hospitalar 5 Principal 1642,29 S N 31002099 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA COM VAGOTOMIA 723,80 958,14 63,69 Hospitalar 5 Principal 1745,63 S N 31002102 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA SEM VAGOTOMIA 723,80 1203,0 63,69 Hospitalar 5 Principal 1990,53 S N Página 164 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESTOMAGO 31002110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 1.321,7 1203,0 203,63 Hospitalar 10 Principal 2728,46 S N 31002129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 851,18 1073,4 63,69 Hospitalar 5 Principal 1988,30 S N 31002137 GASTROENTERONASTOMOSE 551,10 526,40 41,09 Hospitalar 5 Principal 1118,59 S N 31002145 GASTRORRAFIA 346,50 326,40 44,44 Hospitalar 3 Principal 717,34 S S 31002153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 357,50 630,44 44,44 Hospitalar 3 Principal 1032,38 S S 31002161 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA 357,50 326,40 44,44 Hospitalar 3 Principal 728,34 S N 31002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 457,05 326,40 24,00 Hospitalar 3 Principal 807,45 S N 31002188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 563,80 507,97 44,44 Hospitalar 5 Principal 1116,21 S N 31002196 PILOROPLASTIA 627,00 431,96 58,41 Hospitalar 5 Principal 1117,37 S N 31002218 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA (CIRURGIA BARIATRICA)- (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA P/ ANS) 1.557,0 1155,0 184,64 Hospitalar 10 Principal 2896,72 S N Página 165 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESTOMAGO 31002242 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS 723,80 762,45 63,69 Hospitalar 5 Principal 1549,94 S S 31002250 VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM 528,88 487,04 54,45 Hospitalar 5 Principal 1070,37 S N 31002269 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) 612,37 553,89 54,45 Hospitalar 5 Principal 1220,71 S N 31002277 VAGOTOMIA SUPER SELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL 563,42 621,44 54,45 Hospitalar 5 Principal 1239,31 S N INTESTINO 31003010 AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 1.325,0 1207,8 123,95 Hospitalar 7 Principal 2656,85 S N 31003028 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 623,09 464,00 39,88 Hospitalar 6 Principal 1126,97 S N 31003036 ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR 1.215,0 963,99 40,00 Hospitalar 7 Principal 2219,05 S N 31003044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDOMINO-PERINEAL 1.325,0 1006,2 126,80 Hospitalar 7 Principal 2458,09 S N 31003052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 1.104,7 787,75 126,80 Hospitalar 7 Principal 2019,31 S N Página 166 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 31003060 ANORRETOMIOMECTOMIA 563,81 255,59 40,00 Hospitalar 3 Principal 859,40 S N 31003079 APENDICECTOMIA 453,20 396,26 36,08 Hospitalar 3 Principal 885,54 S S 31003087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO 453,20 752,06 36,08 Hospitalar 3 Principal 1241,34 S S 31003095 ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 468,44 57,37 Hospitalar 4 Principal 1199,01 S S 31003109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 446,50 57,37 Hospitalar 4 Principal 1177,07 S S 31003117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 424,03 57,37 Hospitalar 4 Principal 1154,60 S S 31003125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 432,80 57,37 Hospitalar 4 Principal 1163,37 S S 31003133 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO EM INTESTINO 1.104,7 1155,0 51,32 Hospitalar 5 Principal 2311,12 S N 31003141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 825,51 800,80 38,44 Hospitalar 5 Principal 1664,75 S N 31003150 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO 453,20 495,10 38,45 Hospitalar 5 Principal 986,75 S N Página 167 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 31003168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 1.104,7 1015,8 123,28 Hospitalar 7 Principal 2243,84 S S 31003176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 1.104,7 789,43 123,28 Hospitalar 7 Principal 2017,44 S S 31003184 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE 1.325,0 1155,0 123,27 Hospitalar 7 Principal 2603,37 S S 31003192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 1.302,7 957,99 123,27 Hospitalar 7 Principal 2384,02 S S 31003206 COLOCACAO DE SONDA ENTERAL 57,20 33,60 0,00 Ambos 1 Suplementar 90,80 N N 31003214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 563,81 452,86 51,31 Hospitalar 5 Principal 1067,98 S S 31003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA 563,81 495,10 36,08 Hospitalar 5 Principal 1094,99 S S 31003249 DESTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 563,81 452,86 52,80 Hospitalar 5 Principal 1069,47 S S 31003257 DESTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA 165,00 254,96 0,00 Hospitalar 3 Principal 419,96 S S 31003265 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE 563,81 495,10 36,08 Hospitalar 5 Principal 1094,99 S N Página 168 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 31003273 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO 830,00 551,38 36,08 Hospitalar 7 Principal 1417,46 S N 31003281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 825,51 602,24 118,69 Hospitalar 7 Principal 1546,44 S N 31003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 629,53 504,32 118,80 Hospitalar 5 Principal 1252,65 S S 31003303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRAT CIRURGICO 580,80 813,28 36,08 Hospitalar 5 Principal 1430,16 S S 31003311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 563,81 504,32 36,08 Hospitalar 5 Principal 1104,21 S N 31003320 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECCAO) 563,81 504,32 36,08 Hospitalar 5 Principal 1104,21 S N 31003338 ESPORAO RETAL - RESSECCAO 170,00 315,08 11,00 Hospitalar 2 Principal 496,08 S N 31003346 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 1.266,5 906,40 151,58 Hospitalar 8 Principal 2324,52 S N 31003354 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL 1.266,5 1155,0 151,58 Hospitalar 8 Principal 2573,16 S N 31003362 FECALOMA - REMOCAO MANUAL 110,00 60,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 170,00 N S Página 169 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 31003370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 563,81 451,94 36,08 Hospitalar 5 Principal 1051,83 S N 31003389 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 826,00 501,12 36,08 Hospitalar 3 Principal 1363,20 S N 31003397 ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 669,02 573,09 87,89 Hospitalar 5 Principal 1330,00 S S 31003427 INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO 720,00 646,85 33,00 Hospitalar 5 Principal 1399,85 S S 31003435 INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - TRATAMENTO CIRURGICO 563,81 530,88 36,08 Hospitalar 5 Principal 1130,77 S S 31003451 MA ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 825,51 530,88 81,61 Hospitalar 7 Principal 1438,00 S N 31003460 MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 1.104,7 892,86 38,45 Hospitalar 5 Principal 2036,07 S N 31003478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 446,50 57,37 Hospitalar 5 Principal 1177,07 S N 31003486 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 446,50 57,37 Hospitalar 5 Principal 1177,07 S S 31003494 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO 563,81 560,00 36,08 Hospitalar 5 Principal 1159,89 S S Página 170 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 31003508 PILOROMIOTOMIA 645,00 431,96 38,45 Hospitalar 5 Principal 1115,41 S N 31003516 PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL 65,00 42,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 107,00 N S 31003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 1.325,0 1197,7 123,95 Hospitalar 7 Principal 2646,77 S S 31003532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL 1.871,7 1423,8 153,58 Hospitalar 10 Principal 3449,17 S S 31003540 RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO 1.302,7 773,65 123,27 Hospitalar 7 Principal 2199,68 S N 31003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1.104,7 971,83 123,27 Hospitalar 7 Principal 2199,86 S N 31003567 TUMOR ANORRETAL- RESSECCAO ANAL 354,37 186,90 33,00 Hospitalar 2 Principal 574,27 S N 31003583 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 592,90 620,32 13,00 Hospitalar 3 Principal 1226,22 S S 31003613 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.104,7 1052,7 123,28 Hospitalar 2 Principal 2280,80 S N 31003621 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.104,7 804,79 123,28 Hospitalar Principal 2032,80 S N Página 171 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO 31003699 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 563,81 504,32 36,08 Hospitalar 4 Principal 1104,21 S N ÂNUS 31004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 74,50 88,00 6,07 Ambos 1 Suplementar 168,57 N S 31004024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 165,00 87,78 6,07 Ambos 1 Principal 258,85 N S 31004032 CERCLAGEM ANAL 139,15 90,00 2,62 Ambos 1 Principal 231,77 N S 31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 57,70 50,65 0,00 Ambos 0 Suplementar 108,35 N S 31004059 CRIPTECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) 57,70 85,44 6,07 Ambos 1 Principal 149,21 N N 31004067 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU RETO 22,80 32,16 0,00 Ambos 0 Principal 54,96 N N 31004075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA) 249,15 306,05 6,07 Hospitalar 1 Principal 561,27 S N 31004083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO 213,24 222,43 6,07 Hospitalar 1 Principal 441,74 S N Página 172 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS 31004091 EXCISAO DE PLICOMA 37,50 55,50 0,00 Ambos 1 Principal 93,00 S N 31004105 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 191,24 159,20 6,07 Hospitalar 1 Principal 356,51 S N 31004113 FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 274,36 318,59 30,80 Hospitalar 2 Principal 623,75 S N 31004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 323,35 288,00 6,07 Hospitalar 1 Principal 617,42 S N 31004130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA 274,36 194,42 30,80 Hospitalar 1 Principal 499,58 S N 31004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 249,15 201,60 6,07 Hospitalar 1 Principal 456,82 S N 31004156 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 147,30 228,18 6,07 Hospitalar 1 Principal 381,55 S N 31004164 FISTULECTOMIA PERINEAL 419,30 233,92 9,50 Hospitalar 2 Principal 662,72 S N 31004180 HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) 42,00 32,16 0,00 Ambos 0 Suplementar 74,16 S N 31004199 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSAO) 42,00 32,16 0,00 Ambos 0 Suplementar 74,16 S N Página 173 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS 31004202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 364,08 277,62 7,87 Hospitalar 1 Principal 649,57 S N 31004210 LACERACAO ANORRETAL -TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 289,44 288,00 8,31 Hospitalar 2 Principal 585,75 S S 31004229 LESAO ANAL-ELETROCAUTERIZACAO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 37,50 40,20 0,00 Ambos 0 Suplementar 77,70 N N 31004237 PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) 196,80 88,80 0,00 Hospitalar 1 Principal 285,60 S N 31004245 POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL 196,80 145,84 0,00 Hospitalar 1 Principal 342,64 S N 31004253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSAO) 50,00 77,30 0,00 Ambos 0 Suplementar 127,30 S N 31004261 PROLAPSO RETAL -TRATAMENTO CIRURGICO 259,44 290,00 30,80 Hospitalar 1 Principal 580,24 S N 31004270 RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR 771,10 957,99 11,00 Hospitalar 5 Principal 1740,09 S N 31004288 RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL 625,80 1073,9 8,31 Hospitalar 5 Principal 1708,03 S N 31004300 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) 147,30 224,80 6,07 Hospitalar 2 Principal 378,17 S N Página 174 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS 31004318 TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE 147,30 42,00 2,84 Ambos 1 Suplementar 192,14 S S 31004326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO 147,30 149,27 6,07 Ambos 1 Principal 302,64 S N 31004334 ESFINCTEROTOMIA EM ANUS 191,24 37,80 6,07 Hospitalar 1 Principal 235,11 S N FÍGADO E VIAS BILIARES 31005012 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA 497,20 409,60 45,39 Hospitalar 3 Principal 952,19 S S 31005020 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO 471,83 512,00 22,06 Hospitalar 3 Principal 1005,89 S N 31005039 ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA INTRA-HEPATICA 1.047,4 1284,6 133,93 Hospitalar 5 Principal 2465,99 S N 31005047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO 1.328,8 973,37 45,39 Hospitalar 5 Principal 2347,56 S N 31005063 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA 110,00 87,00 56,00 Hospitalar 1 Principal 253,00 N N 31005071 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL 110,00 100,00 30,80 Ambos 1 Principal 240,80 N N Página 175 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 31005080 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO CIRURGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA 501,40 345,20 56,00 Hospitalar 3 Principal 902,60 S N 31005098 CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO 1.001,0 757,60 45,39 Hospitalar 5 Principal 1803,99 S N 31005101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 717,86 510,72 45,38 Hospitalar 3 Principal 1273,96 S N 31005110 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA 816,37 800,32 45,39 Hospitalar 3 Principal 1662,08 S N 31005128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 717,86 510,72 45,38 Hospitalar 3 Principal 1273,96 S N 31005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 911,70 684,32 61,52 Hospitalar 5 Principal 1657,54 S N 31005144 COLECISTOSTOMIA 496,98 381,79 45,38 Hospitalar 3 Principal 924,15 S N 31005152 COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA 911,70 757,60 61,52 Hospitalar 8 Principal 1730,82 S N 31005160 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA 826,21 906,39 45,39 Hospitalar 3 Principal 1777,99 S N 31005179 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA 669,80 757,60 45,39 Hospitalar 8 Principal 1472,79 S N Página 176 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 31005187 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA 629,20 621,44 45,39 Hospitalar 3 Principal 1296,03 S N 31005195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATORIA 497,20 237,82 45,39 Hospitalar 2 Principal 780,41 S N 31005209 DERIVACAO PORTO SISTEMICA 1.475,1 1284,6 61,52 Hospitalar 5 Principal 2821,26 S N 31005217 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1.475,1 1043,3 61,52 Hospitalar 5 Principal 2579,93 S N 31005225 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 1.475,1 861,51 61,52 Hospitalar 5 Principal 2398,13 S N 31005233 DESVASCULARIZACAO HEPATICA 1.328,8 600,80 45,39 Hospitalar 5 Principal 1974,99 S N 31005241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA 911,70 621,44 61,52 Hospitalar 3 Principal 1594,66 S N 31005250 ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS 629,20 621,44 45,39 Hospitalar 3 Principal 1296,03 S N 31005268 ENUCLEACAO DE METASTASES, POR METASTASE 629,20 529,28 45,39 Hospitalar 3 Principal 1203,87 S N 31005276 HEPATORRAFIA 497,20 451,84 45,39 Hospitalar 3 Principal 994,43 S S Página 177 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 31005284 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES 1.328,8 1081,9 45,39 Hospitalar 5 Principal 2456,10 S S 31005292 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA 1.336,7 1203,0 94,96 Hospitalar 5 Principal 2634,71 S N 31005306 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA 1.336,7 977,44 94,96 Hospitalar 5 Principal 2409,12 S N 31005314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 753,50 731,84 45,39 Hospitalar 5 Principal 1530,73 S N 31005322 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 497,20 326,40 45,39 Hospitalar 3 Principal 868,99 S S 31005357 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA 731,94 867,04 45,39 Hospitalar 3 Principal 1644,37 S N 31005365 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA 731,94 695,20 45,39 Hospitalar 3 Principal 1472,53 S N 31005373 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 1.676,4 1414,2 94,95 Hospitalar 5 Principal 3185,59 S N 31005381 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 1.512,5 954,40 94,95 Hospitalar 5 Principal 2561,85 S N 31005390 SEGMENTECTOMIA HEPATICA 1.091,8 964,48 45,39 Hospitalar 5 Principal 2101,73 S N Página 178 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 31005403 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA 1.091,8 778,00 45,39 Hospitalar 5 Principal 1915,25 S N 31005420 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES 911,70 1207,8 61,52 Hospitalar 5 Principal 2181,06 S N 31005438 TRISSEGMENTECTOMIAS 1.457,8 1495,8 95,00 Hospitalar 5 Principal 3048,68 S N 31005446 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA 629,20 575,36 45,39 Hospitalar 3 Principal 1249,95 S N 31005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 660,00 766,08 45,38 Hospitalar 2 Principal 1471,46 S N 31005497 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 660,00 643,04 45,38 Hospitalar 2 Principal 1348,42 S N 31005675 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 110,00 100,00 30,80 Hospitalar 2 Principal 240,80 N N PÂNCREAS 31006019 BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA 673,33 505,68 84,99 Hospitalar 2 Principal 1264,00 S N 31006027 BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA 442,75 484,00 35,20 Hospitalar 2 Principal 961,95 S N Página 179 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PÂNCREAS 31006035 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS 740,52 505,68 134,48 Hospitalar 3 Principal 1380,68 S N 31006043 HIPOGLICEMIA - TRAT CIRURGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) 563,33 796,98 84,99 Hospitalar 5 Principal 1445,30 S N 31006051 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO 940,79 781,15 134,48 Hospitalar 5 Principal 1856,42 S N 31006060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 940,79 884,23 134,48 Hospitalar 7 Principal 1959,50 S N 31006078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 2.051,5 1556,6 134,48 Hospitalar 7 Principal 3742,62 S N 31006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 717,64 683,84 134,48 Hospitalar 7 Principal 1535,96 S N 31006094 PANCREATORRAFIA 600,73 602,24 84,99 Hospitalar 5 Principal 1287,96 S S 31006108 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA 450,00 447,63 64,99 Hospitalar 4 Principal 962,62 S N 31006116 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA 673,33 683,84 84,99 Hospitalar 5 Principal 1442,16 S N BAÇO Página 180 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS BAÇO 31007015 BIOPSIA ESPLENICA 110,00 90,45 30,80 Hospitalar 1 Principal 231,25 N N 31007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL 941,60 884,23 96,25 Hospitalar 5 Principal 1922,08 S S 31007031 ESPLENECTOMIA TOTAL 812,90 621,44 96,25 Hospitalar 5 Principal 1530,59 S S 31007040 ESPLENORRAFIA 552,09 496,64 35,20 Hospitalar 3 Principal 1083,93 S S PERITONIO 31008011 DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRONICO (POR SESSAO) 315,00 45,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 360,00 N S 31008020 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO 1.246,6 43,35 0,00 Ambos 1 Suplementar 1290,00 N N 31008038 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA(CAPD)POR MES/PACIENTE 2.176,7 93,30 0,00 Ambos 1 Suplementar 2270,00 N N 31008046 DIALISE PERITONEAL CONTINUA - POR DIA 365,00 30,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 395,00 N S 31008054 EPIPLOPLASTIA 332,09 297,28 11,00 Hospitalar 3 Principal 640,37 S N Página 181 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PERITONIO 31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 50,00 25,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 75,00 N S 31008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF 100,00 100,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 200,00 S S 31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 68,61 70,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 138,61 S N 31008119 DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA POR MES (AGUDO OU CRONICO) 2.819,4 84,30 0,00 Ambos 1 Principal 2903,70 N S ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 31009018 ABSCESSO PERITONEAL - DRENAGEM CIRURGICA 619,80 217,28 94,82 Hospitalar 5 Principal 931,90 S S 31009026 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 110,00 50,64 30,80 Ambos 0 Principal 191,44 N N 31009042 CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO CIRURGICO 398,20 233,92 11,00 Hospitalar 3 Principal 643,12 S N 31009050 DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGICO 335,61 258,88 11,00 Hospitalar 3 Principal 605,49 S N 31009069 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE 400,95 422,72 11,00 Hospitalar 2 Principal 834,67 S S Página 182 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 31009077 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA 577,50 543,36 35,20 Hospitalar 2 Principal 1156,06 S S 31009085 HERNIORRAFIA CRURAL -UNILATERAL 459,36 387,28 11,00 Hospitalar 2 Principal 857,64 S N 31009093 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 379,50 258,88 11,00 Hospitalar 2 Principal 649,38 S N 31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL 428,78 388,80 11,00 Hospitalar 2 Principal 828,58 S N 31009115 HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 400,95 288,40 11,00 Hospitalar 2 Principal 700,35 S N 31009123 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 400,95 342,08 11,00 Hospitalar 2 Principal 754,03 S N 31009131 HERNIORRAFIA LOMBAR 418,77 368,00 11,00 Hospitalar 2 Principal 797,77 S N 31009140 HENRIORRAFIA RECIDIVANTE 495,99 472,00 8,31 Hospitalar 2 Principal 976,30 S N 31009158 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ENCARCERADA 496,10 452,86 11,00 Hospitalar 2 Principal 959,96 S S 31009166 HENRIORRAFIA UMBILICAL 325,22 246,40 8,31 Hospitalar 2 Principal 579,93 S N Página 183 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 31009174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU P/ BIOPSIA, OU P/DRENAGEM ABSCESSOS OU P/LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA NA OCLUSAO 501,40 430,40 81,87 Hospitalar 5 Principal 1013,67 S S 31009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE 501,40 968,85 56,00 Hospitalar 5 Principal 1526,25 S N 31009220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE - TRATAMENTO CIRURGICO 685,80 711,98 21,50 Hospitalar 7 Principal 1419,28 S N 31009239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE -SEGUNDO TEMPO - TRAT CIRURGICO 442,42 475,86 21,50 Hospitalar 5 Principal 939,78 S N 31009247 PARACENTESE ABDOMINAL 57,20 50,65 0,00 Ambos 1 Principal 107,85 N S 31009255 RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 970,50 849,75 56,00 Hospitalar 5 Principal 1876,25 S N 31009263 REPARACAO OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 383,13 279,68 11,00 Hospitalar 2 Principal 673,81 S N 31009271 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 398,20 267,20 11,00 Hospitalar 4 Principal 676,40 S N 31009280 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO 398,20 276,56 11,00 Hospitalar 4 Principal 685,76 S N 31009298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) 442,42 326,40 11,00 Hospitalar 3 Principal 779,82 S S Página 184 04/10/2012

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 31009301 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE 501,40 641,83 56,00 Hospitalar 5 Principal 1199,23 S N 31009344 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 645,99 472,00 8,31 Hospitalar 2 Principal 1126,30 S N 31009352 LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU P/ BIOPSIA OU P/DRENAGEM ABSCESSOS OU P/LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 501,41 430,40 81,87 Hospitalar 4 Principal 1013,68 S S 31009360 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA UNILATERAL 550,00 342,08 21,50 Hospitalar 2 Principal 913,58 S N SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 31101011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA 442,92 247,23 57,31 Hospitalar 4 Principal 747,46 S S 31101020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA 442,92 189,75 57,31 Hospitalar 3 Principal 689,98 S S 31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 836,79 836,79 165,59 Hospitalar 5 Principal 1839,17 S N Página 185 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 31101046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO 1.776,0 757,60 84,00 Hospitalar 5 Principal 2617,68 S N 31101054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 1.776,0 535,04 84,00 Hospitalar 3 Principal 2395,12 S N 31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 1.212,7 1841,0 204,38 Hospitalar 5 Principal 3258,13 S N 31101070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL 496,99 319,49 30,80 Hospitalar 1 Principal 847,28 S N 31101089 CISTO RENAL-ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA-POR CISTO 225,00 122,74 0,00 Hospitalar 2 Principal 347,74 S N 31101097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 762,30 906,39 57,31 Hospitalar 2 Principal 1726,00 S N 31101100 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 442,92 618,92 30,80 Hospitalar 4 Principal 1092,64 S N 31101119 FISTULA PIELO-CUTANEA-TRATAMENTO CIRURGICO 589,60 375,20 57,42 Hospitalar 2 Principal 1022,22 S N 31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 442,78 388,80 57,37 Hospitalar 4 Principal 888,95 S S 31101135 MARSUAPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 569,54 362,43 57,37 Hospitalar 4 Principal 989,34 S N Página 186 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 31101151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 1.123,8 933,87 79,94 Hospitalar 4 Principal 2137,63 S S 31101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 762,30 641,83 79,94 Hospitalar 4 Principal 1484,07 S S 31101178 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERALEXTRACORPOREA 762,30 933,87 79,94 Hospitalar 4 Principal 1776,11 S S 31101186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 1.397,3 1006,2 137,50 Hospitalar 4 Principal 2541,06 S S 31101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 671,55 565,86 82,15 Hospitalar 4 Principal 1319,56 S S 31101208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 762,30 830,28 57,31 Hospitalar 4 Principal 1649,89 S N 31101216 NEFROLITOMIA ANATROFICA UNILATERAL 1.134,2 898,11 82,15 Hospitalar 4 Principal 2114,49 S N 31101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 770,55 952,35 59,79 Hospitalar 4 Principal 1782,69 S N 31101232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 770,55 708,40 59,79 Hospitalar 4 Principal 1538,74 S N 31101240 NEFROLITOTRIPISIA EXTRACORPOREA 1 SESSAO 152,00 389,47 0,00 Ambos 1 Suplementar 541,47 S N Página 187 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 31101259 NEFROLITOTRIPISIA EXTRACORPOREA-REAPLICACAES (ATE 3 MESES) 152,90 205,50 0,00 Ambos 1 Suplementar 358,40 S N 31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC..,E.H.. OU US) 731,45 1135,2 48,51 Hospitalar 1 Principal 1915,23 S N 31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL 569,54 362,43 40,96 Hospitalar 4 Principal 972,93 S N 31101291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 619,08 518,10 50,00 Hospitalar 4 Principal 1187,18 S S 31101305 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL 559,68 403,73 50,17 Hospitalar 4 Principal 1013,58 S S 31101313 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 443,30 237,84 50,82 Hospitalar 2 Principal 731,96 S S 31101321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL 1.009,8 842,22 53,67 Hospitalar 4 Principal 1905,69 S N 31101330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 731,45 705,28 52,27 Hospitalar 4 Principal 1489,00 S N 31101348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 731,45 573,09 52,28 Hospitalar 4 Principal 1356,82 S N 31101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 577,50 552,56 52,28 Hospitalar 4 Principal 1182,34 S N Página 188 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 31101364 PIELOPLASTIA 798,34 618,92 52,28 Hospitalar 4 Principal 1469,54 S S 31101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 445,72 297,28 63,99 Hospitalar 4 Principal 806,99 S S 31101380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 637,12 472,80 52,28 Hospitalar 4 Principal 1162,20 S S 31101399 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO MEDICO) 131,45 57,89 0,00 Hospitalar 0 Principal 189,34 N N 31101402 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 110,00 84,42 30,80 Hospitalar 0 Principal 225,22 N N 31101410 REVASCULARIZACAO RENAL 1.069,2 939,74 88,20 Hospitalar 3 Principal 2097,14 S N 31101429 SINFISIOTOMIA(RIM EM FERRADURA) 700,48 507,97 52,87 Hospitalar 4 Principal 1261,32 S N 31101437 TRANSURETERO ANASTOMOSE 1.009,8 535,04 53,67 Hospitalar 4 Principal 1598,51 S N 31101445 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINTESTINAL 563,81 507,97 81,61 Hospitalar 4 Principal 1153,39 S N 31101453 TUMOR RENAL-ENUCLEACAO UNILATERAL 60,80 565,86 52,28 Hospitalar 4 Principal 678,94 S N Página 189 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 31101461 TUMOR WILMS-TRATAMENTO CIRURGICO 655,90 973,37 52,28 Hospitalar 4 Principal 1681,55 S N 31101470 TUMORES RETROS -PERITONEAIS MALIGNOS-EXERESE 700,48 973,37 52,28 Hospitalar 4 Principal 1726,13 S N 31101488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 836,79 836,79 165,59 Hospitalar 4 Principal 1839,17 S N 31101496 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL 569,54 362,43 57,37 Hospitalar 4 Principal 989,34 S N 31101500 BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 496,99 319,49 30,80 Hospitalar 2 Principal 847,28 S N 31101518 NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 569,54 362,43 40,96 Hospitalar 4 Principal 972,93 S N 31101526 PIELOPLASTIA LAPARASCOPICA UNILATERAL 798,34 618,92 52,28 Hospitalar 4 Principal 1469,54 S N 31101534 PIELOLITOTOMIA LAPARASCOPICA UNILATERAL 577,50 552,56 52,28 Hospitalar 2 Principal 1182,34 S N 31101542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.009,8 842,22 53,67 Hospitalar 3 Principal 1905,69 S N 31101550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.397,3 1006,2 137,50 Hospitalar 4 Principal 2541,06 S N Página 190 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 31101569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 762,30 641,83 79,94 Hospitalar 4 Principal 1484,07 S N 31101577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER 770,55 952,35 59,79 Hospitalar 1 Principal 1782,69 S N URETER 31102018 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL 223,74 168,08 30,80 Hospitalar 0 Principal 422,62 S N 31102026 BIOPISIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL 223,74 183,84 30,80 Hospitalar 0 Principal 438,38 S N 31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 42,80 104,50 0,00 Ambos 0 Suplementar 147,30 S N 31102042 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 336,60 287,92 0,00 Hospitalar 1 Principal 624,52 S N 31102050 COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 336,60 287,92 0,00 Ambos 1 Suplementar 624,52 S N 31102069 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 336,60 395,43 0,00 Hospitalar 1 Principal 732,03 S N 31102077 COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 336,60 375,20 0,00 Ambos 1 Suplementar 711,80 S N Página 191 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO URETER 31102085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 215,66 151,68 0,00 Hospitalar 1 Principal 367,34 S N 31102093 DUPLICACAO PIELOURETERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 718,34 724,00 31,52 Hospitalar 4 Principal 1473,86 S N 31102107 FISTULA URETERO -CUTANEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 731,28 406,69 43,84 Hospitalar 2 Principal 1181,81 S N 31102115 FISTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL(TRATAMENTO CIRURGICO) 731,28 649,04 43,84 Hospitalar 2 Principal 1424,16 S N 31102123 FISTULA URETERO -VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 731,28 422,31 43,84 Hospitalar 2 Principal 1197,43 S N 31102131 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 215,64 151,68 24,37 Hospitalar 1 Principal 391,69 S N 31102174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL-UNI OU BILATERAL 829,95 863,19 43,84 Hospitalar 5 Principal 1736,98 S N 31102182 REINPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL-UNILATERAL 561,99 641,83 43,84 Hospitalar 4 Principal 1247,66 S N 31102204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL VIA COMBINADA 561,99 789,43 43,84 Hospitalar 4 Principal 1395,26 S N 31102220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER -UNILATERAL 552,75 375,20 37,24 Hospitalar 1 Principal 965,19 S N Página 192 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO URETER 31102239 TRANSURETEROSTOMIA 970,20 388,54 47,85 Hospitalar 6 Principal 1406,59 S N 31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL 516,45 414,46 43,84 Hospitalar 4 Principal 974,75 S N 31102255 URETEROCELE UNILATERAL-RESSECCAO A CEU ABERTO 477,18 319,49 43,84 Hospitalar 4 Principal 840,51 S N 31102263 URETEROCELES -TRATAMENTO ENDOSCOPICO 477,18 320,00 43,84 Hospitalar 4 Principal 841,02 S N 31102271 URETEROILEOCISTOSTOMIA -UNILATERAL 970,20 1150,7 47,85 Hospitalar 4 Principal 2168,84 S N 31102280 URETERO-ILEO-CISTOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 1.250,7 837,39 47,90 Hospitalar 4 Principal 2135,99 S N 31102298 URETEROLISE UNILATERAL 176,81 355,35 0,00 Hospitalar 2 Principal 532,16 S N 31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 455,71 425,00 49,35 Hospitalar 4 Principal 930,06 S N 31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (PRIMEIRA SESSAO) 152,90 366,88 0,00 Ambos 1 Suplementar 519,78 S N 31102328 URETERPLITOTRIPISIA EXTRACORPOREA-REAPLICACAES (ATE 3 MESES) 152,90 205,50 0,00 Ambos 1 Suplementar 358,40 S N Página 193 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO URETER 31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 829,95 601,71 49,12 Hospitalar 4 Principal 1480,78 S N 31102352 URETERORRENOLITOMIA UNILATERAL 1.192,4 761,10 59,79 Hospitalar 4 Principal 2013,31 S N 31102360 URETERORRENOLITOTRIPISIA FLEXIVEL UNILATERAL 1.233,8 992,75 48,51 Hospitalar 4 Principal 2275,13 S N 31102379 URETERORRENOLITOTRIPISIA RIGIDA UNILATERAL 830,50 915,12 55,40 Hospitalar 4 Principal 1801,02 S N 31102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 1.250,7 798,81 47,85 Hospitalar 4 Principal 2097,36 S N 31102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 1.250,7 839,20 47,85 Hospitalar 4 Principal 2137,75 S N 31102425 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 829,95 532,10 55,40 Hospitalar 2 Principal 1417,45 S N 31102433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL 570,00 570,05 55,40 Hospitalar 2 Principal 1195,45 S N 31102441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL 650,00 493,36 55,40 Hospitalar 2 Principal 1198,76 S N 31102450 URETERO INTERNA URETEROSCOPICA RIGIDA UNILATERAL 835,00 493,36 55,40 Hospitalar 4 Principal 1383,76 S N Página 194 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO URETER 31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 970,20 906,39 47,85 Hospitalar 4 Principal 1924,44 S N 31102476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 970,20 640,16 47,85 Hospitalar 4 Principal 1658,21 S N 31102492 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 455,71 425,00 49,35 Hospitalar 3 Principal 930,06 S N 31102506 URETEROLISE LAPARASCOPICA UNILATERAL 176,81 355,35 0,00 Hospitalar 2 Principal 532,16 S N 31102514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 970,20 640,16 47,85 Hospitalar 4 Principal 1658,21 S N 31102522 URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 829,95 601,71 49,12 Hospitalar 4 Principal 1480,78 S N 31102530 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL 435,66 563,36 38,17 Hospitalar 3 Principal 1037,19 S N 31102549 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 561,99 789,43 43,83 Hospitalar 4 Principal 1395,25 S N 31102557 REIMPLANTE URETERO-INTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 561,99 972,63 43,83 Hospitalar 4 Principal 1578,45 S N 31102565 URETERORRENOLITOTRIPISIA RIGIDA UNILATERAL A LASER 1.033,8 976,16 48,51 Hospitalar 4 Principal 2058,47 S N Página 195 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 31103014 AMPLIACAO VESICAL 1.486,3 892,86 169,40 Hospitalar 6 Principal 2548,64 S N 31103022 BEXIGA PSOICA 459,35 523,62 25,91 Hospitalar 5 Principal 1008,88 S N 31103030 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA(INCLUI CISTOSCOPIA) 110,00 135,20 30,80 Ambos 1 Principal 276,00 S N 31103049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO 110,00 155,60 30,80 Hospitalar 1 Principal 296,40 S N 31103057 CALCULO VESICAL-EXTRACAO ENDOSCOPICA 396,44 425,76 38,78 Hospitalar 2 Principal 860,98 S N 31103065 CISTECTOMIA PARCIAL 596,93 425,68 52,45 Hospitalar 5 Principal 1075,06 S N 31103073 CISTECTOMIA RADICAL(INCLUI PROSTATA OU UTERO) 1.706,3 899,03 169,40 Hospitalar 6 Principal 2774,81 S N 31103081 CISTECTOMIA TOTAL 1.084,6 787,75 169,40 Hospitalar 6 Principal 2041,83 S N 31103090 CISTOLITOMIA 408,97 279,14 34,71 Hospitalar 3 Principal 722,82 S N 31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA(PRIMEIRA SESSAO 409,40 310,41 16,00 Ambos 1 Suplementar 735,81 S N Página 196 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 31103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA-REAPLICACOES(ATE 3 MESES) 409,40 285,77 16,00 Ambos 1 Suplementar 711,17 S N 31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S;E.H;E.C.) 409,40 410,24 16,00 Hospitalar 1 Principal 835,64 S N 31103146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL(U.S;E.H;E.C.) 409,40 430,40 16,00 Hospitalar 1 Principal 855,80 S N 31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA 1.084,7 318,79 70,40 Hospitalar 6 Principal 1473,90 S N 31103162 CISTOPLASTIA(TRAUMA) 416,41 299,49 45,20 Hospitalar 3 Principal 761,10 S N 31103170 CISTOSTOMIA CIRURGICA 541,94 211,70 40,64 Hospitalar 3 Principal 794,28 S S 31103189 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO 541,94 318,08 40,64 Hospitalar 2 Principal 900,66 S S 31103197 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 541,94 50,65 40,64 Hospitalar 2 Principal 633,23 N S 31103200 COLO DE DIVERTICULO-RESSECCCAO ENDOSCOPICO 396,44 321,44 25,90 Hospitalar 2 Principal 743,78 S N 31103219 COLO VESICAL-RESSECCAO ENDOSCOPICA 409,40 326,40 25,90 Hospitalar 2 Principal 761,70 S N Página 197 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 31103227 CORPO ESTRANHO-EXTRACAO CIRURGICA 396,44 181,30 38,78 Hospitalar 3 Principal 616,52 S S 31103235 CORPO ESTRANHO-EXTRACAO ENDOSCOPICA 73,38 114,00 0,00 Ambos 2 Suplementar 187,38 S S 31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 435,66 425,68 34,70 Hospitalar 3 Principal 896,04 S N 31103251 ENTEROCISTOPLASTIA(AMPLIACAO VESICAL) 1.486,3 979,02 169,40 Hospitalar 6 Principal 2634,80 S N 31103260 EXTROFIA EM CLOACA-TRATAMENTO CIRURGICO 1.084,7 1212,1 70,40 Hospitalar 6 Principal 2367,27 S S 31103278 EXTROFIA VESICAL-TRATAMENTO CIRURGICO 1.084,7 901,61 70,40 Hospitalar 6 Principal 2056,72 S S 31103286 FISTULA VESICO-CUTANEA-TRATAMENTO CIRURGICO 1.004,3 321,44 52,14 Hospitalar 5 Principal 1377,88 S N 31103294 FISTULA VESICO-ENTERICA-TRATAMENTO CIRURGICO 514,34 787,75 63,08 Hospitalar 3 Principal 1365,17 S N 31103308 FISTULA VESICO-RETAL-TRATAMENTO CIRURGICO 1.004,3 789,43 52,14 Hospitalar 5 Principal 1845,87 S N 31103316 FISTULA VESICO-UTERINA-TRATAMENTO CIRURGICO 514,34 461,66 52,14 Hospitalar 2 Principal 1028,14 S N Página 198 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 31103324 FISTULA VESICO-VAGINAL-TRATAMENTO CIRURGICO 514,34 511,83 52,14 Hospitalar 2 Principal 1078,31 S N 31103332 INCONTINENCIA URINARIA-SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 459,35 588,00 25,75 Hospitalar 3 Principal 1073,10 S N 31103340 INCONTINENCIA URINARIA-SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO 514,34 439,25 25,75 Hospitalar 3 Principal 979,34 S N 31103359 INCONTINENCIA URINARIA-TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA-PUBICO 459,35 514,24 25,75 Hospitalar 3 Principal 999,34 S N 31103367 INCONTINENCIA URINARIA-TRATAMENTO ENDOSCOPICO(INJECAO) 514,34 335,36 25,75 Hospitalar 3 Principal 875,45 S N 31103375 INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR-TRAT.CIRURGICO(COM OU SEM USO DE PROTESE) 654,50 589,04 25,75 Hospitalar 3 Principal 1269,29 S N 31103383 POLIPOS VESICAIS-RESSECCAO CIRURGICA 435,66 359,84 34,71 Hospitalar 3 Principal 830,21 S N 31103391 POLIPOS VESICAIS-RESSECCAO ENDOSCOPICA 335,66 258,88 25,75 Hospitalar 2 Principal 620,29 S N 31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 57,20 32,16 0,00 Hospitalar 0 Principal 89,36 N S 31103413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL A BOARI 435,66 837,39 25,75 Hospitalar 3 Principal 1298,80 S N Página 199 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 31103430 RETENCAO POR COAGULO-ASPIRACAO VESICAL 57,20 82,22 0,00 Ambos 0 Suplementar 139,42 S S 31103448 TUMOR VESICAL-FOTOCOAGULACAO A LASER 384,50 434,27 0,00 Hospitalar 3 Principal 818,77 S N 31103456 TUMOR VESICAL-RESSECCAO ENDOSCOPICA 466,79 426,23 34,10 Hospitalar 3 Principal 927,12 S N 31103464 VESICOSTOMIA CUTANEA 409,40 339,52 22,17 Hospitalar 3 Principal 771,09 S S 31103472 RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J 73,38 114,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 187,38 S N 31103480 NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE 1.250,7 1345,4 169,40 Hospitalar 6 Principal 2765,54 S N 31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1.250,7 1638,2 169,40 Hospitalar 6 Principal 3058,33 S N 31103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1.250,7 1345,4 169,40 Hospitalar 6 Principal 2765,54 S N 31103510 CORRECAO LAPAROSCOPICA DA INCONTINENCIA URINARIA 459,35 478,88 25,75 Hospitalar 3 Principal 963,98 S N 31103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA 596,93 472,95 52,46 Hospitalar 4 Principal 1122,34 S N Página 200 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 31103537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA (INCLUI PROSTATA OU UTERO) 1.706,3 836,44 96,85 Hospitalar 6 Principal 2639,67 S N 31103545 NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA 1.706,3 1345,4 96,85 Hospitalar 6 Principal 3148,67 S N 31103553 DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCOPICA Atualizações: Anestesia 435,66 307,28 34,71 Hospitalar 3 Principal 777,65 S N 31103561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 152,90 292,80 0,00 Hospitalar 1 Principal 445,70 S N URETRA 31104010 ABCESSO PERIURETRAL - TRAMENTO CIRURGICO 157,20 50,64 4,50 Hospitalar 1 Principal 212,34 N S 31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DA URETRA 90,20 125,60 30,80 Ambos 1 Suplementar 246,60 S N 31104037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA 111,10 156,50 0,00 Hospitalar 1 Principal 267,60 S S 31104045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA 111,10 151,68 0,00 Hospitalar 1 Principal 262,78 S S 31104053 DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 247,03 255,59 11,78 Hospitalar 1 Principal 514,40 S N Página 201 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO URETRA 31104061 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 180,90 205,42 0,00 Hospitalar 1 Principal 386,32 S N 31104070 ESFINCTEROTOMIA EM URETRA 198,98 204,80 4,50 Hospitalar 2 Principal 408,28 S N 31104088 FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA 332,20 321,44 12,65 Hospitalar 2 Principal 666,29 S N 31104096 FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO CIRURGICA 442,20 704,13 12,65 Hospitalar 2 Principal 1158,98 S N 31104100 FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA 442,20 535,43 12,65 Hospitalar 2 Principal 990,28 S N 31104118 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRURGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) 459,35 577,67 25,75 Hospitalar 3 Principal 1062,77 S N 31104134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) 250,40 211,70 0,00 Hospitalar 1 Principal 462,10 S N 31104142 MEATOTOMIA URETRAL 157,20 40,51 16,72 Hospitalar 1 Principal 214,43 N N 31104150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 442,20 620,53 0,00 Hospitalar 2 Principal 1062,73 S N 31104169 RESSECCAO DA CARUNCULA 157,22 50,65 12,65 Hospitalar 1 Principal 220,52 N N Página 202 04/10/2012

SISTEMA URINÁRIO URETRA 31104177 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR 332,20 469,59 0,00 Hospitalar 1 Principal 801,79 S S 31104185 TUMOR URETRAL - EXCISAO 247,04 297,28 12,23 Hospitalar 1 Principal 556,55 S N 31104193 URETROPLASTIA ANTERIOR 332,20 387,28 17,93 Hospitalar 4 Principal 737,41 S N 31104207 URETROPLASTIA POSTERIOR 387,20 561,19 11,79 Hospitalar 4 Principal 960,18 S N 31104215 URETROSTOMIA 247,03 222,43 11,78 Hospitalar 1 Principal 481,24 S N 31104223 URETROTOMIA INTERNA 247,04 192,48 15,84 Hospitalar 1 Principal 455,36 S N 31104231 URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL 408,97 293,99 34,71 Hospitalar 2 Principal 737,67 S N 31104240 URETRECTOMIA TOTAL 332,20 385,97 17,93 Hospitalar 2 Principal 736,10 S N SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROSTÁTA E VESÍCULAS SEMINAIS Página 203 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROSTÁTA E VESÍCULAS SEMINAIS 31201024 ABCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM 208,44 288,00 6,05 Hospitalar 1 Principal 502,49 S S 31201032 BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS 47,27 72,60 0,00 Ambos 0 Suplementar 119,87 S N 31201040 BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 64,08 74,25 0,00 Ambos 0 Suplementar 138,33 S N 31201075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - REVISAO ENDOSCOPICA 364,40 340,76 6,05 Hospitalar 2 Principal 711,21 S S 31201091 HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE 332,50 218,74 35,00 Hospitalar 3 Principal 586,24 S N 31201105 HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO 240,00 163,55 0,00 Hospitalar 1 Principal 403,55 S N 31201113 PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL 1.053,3 1188,0 112,20 Hospitalar 6 Principal 2353,59 S N 31201121 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 688,69 717,80 35,89 Hospitalar 4 Principal 1442,38 S N 31201130 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 617,43 690,27 35,89 Hospitalar 3 Principal 1343,59 S N 31201148 PROSTATA VESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 1.053,3 1188,0 112,20 Hospitalar 6 Principal 2353,59 S N Página 204 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO BOLSA ESCROTAL 31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO EM ESCROTO 112,20 33,60 8,64 Ambulatorial 1 Suplementar 154,44 N S 31202039 ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRAMENTO CIRURGICO 312,40 565,86 4,09 Hospitalar 3 Principal 882,35 S N 31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 57,20 50,65 0,00 Ambos 0 Principal 107,85 S N 31202063 RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTAGIO 312,40 436,62 4,09 Hospitalar 4 Principal 753,11 S N 31202071 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 248,60 247,23 4,09 Hospitalar 1 Principal 499,92 S N TESTÍCULO 31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO 594,80 1038,5 11,00 Hospitalar 4 Principal 1644,30 S N 31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO 110,00 121,04 30,80 Ambos 0 Principal 261,84 S N 31203035 ESCROTO AGUDO - EXPLORACAO CIRURGICA 126,72 114,40 4,09 Hospitalar 1 Principal 245,21 S S 31203043 HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 204,35 184,00 5,83 Hospitalar 1 Principal 394,18 S N Página 205 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO TESTÍCULO 31203051 IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL 0,00 211,70 0,00 Hospitalar 1 Principal 211,70 S N 31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 281,05 359,84 30,80 Hospitalar 1 Principal 671,69 S N 31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 215,46 211,70 30,80 Hospitalar 1 Principal 457,96 S N 31203086 PUNCAO DA VAGINAL 57,20 32,16 0,00 Ambos 0 Principal 89,36 N N 31203094 REPARACAO DE PLASTICA (TRAUMA) 334,61 411,06 4,95 Hospitalar 2 Principal 750,62 S S 31203108 TORCAO DO TESTICULO - CURA CIRURGICA 334,61 425,68 4,95 Hospitalar 1 Principal 765,24 S S 31203116 TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO 420,20 522,40 110,00 Hospitalar 3 Principal 1052,60 S N 31203124 VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 215,46 211,70 5,83 Hospitalar 1 Principal 432,99 S N 31203132 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 281,05 359,84 30,80 Hospitalar 2 Principal 671,69 S N 31203140 ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 482,85 826,57 30,80 Hospitalar 2 Principal 1340,22 S N Página 206 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO TESTÍCULO 31203159 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE VARICOCELE UNILATERAL 204,35 393,44 5,83 Hospitalar 1 Principal 603,62 S N EPIDÍDIMO 31204015 BIOPISIA DE EPIDIDIMO 57,20 34,73 30,80 Hospitalar 0 Suplementar 122,73 N N 31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO EM EPIDIDIMO 57,20 40,51 0,00 Ambos 0 Principal 97,71 N S 31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 132,48 184,00 30,80 Hospitalar 1 Principal 347,28 S N 31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 395,78 380,48 3,64 Hospitalar 1 Principal 779,90 S N 31204058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA 395,78 585,40 3,64 Hospitalar 1 Principal 984,82 S N 31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 116,78 159,20 3,64 Hospitalar 1 Principal 279,62 S N CORDÃO ESPERMÁTICO 31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 167,20 159,20 12,50 Hospitalar 1 Principal 338,90 S N Página 207 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO CORDÃO ESPERMÁTICO 31205020 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 185,00 159,20 12,50 Hospitalar 1 Principal 356,70 S N 31205046 VASECTOMIA UNILATERAL (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 185,00 159,20 0,00 Ambos 1 Principal 344,20 S N 31205054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL (EXCETO PARA REVERSAO DE VASECTOMIA) 385,00 496,48 12,50 Hospitalar 1 Principal 893,98 S N PÊNIS 31206018 AMPUTACAO PARCIAL 369,84 259,39 30,80 Hospitalar 2 Principal 660,03 S N 31206026 AMPUTACAO TOTAL 401,85 438,67 30,80 Hospitalar 2 Principal 871,32 S N 31206034 BIOPSIA PENIANA 57,20 33,77 30,80 Ambos 0 Suplementar 121,77 N N 31206042 DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO 401,85 425,68 17,60 Hospitalar 3 Principal 845,13 S S 31206050 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS EM PENIS (POR GRUPO DE ATE 5 35,80 33,60 0,00 Ambos 0 Suplementar 69,40 N N 31206077 EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA 585,90 419,84 22,00 Hospitalar 1 Principal 1027,74 S N Página 208 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PÊNIS 31206085 EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO 603,45 679,73 8,85 Hospitalar 2 Principal 1292,03 S N 31206093 FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO 369,84 326,40 8,86 Hospitalar 1 Principal 705,10 S S 31206107 HIPOSPADIA - POR ESTAGIO 401,85 440,61 8,53 Hospitalar 1 Principal 850,99 S N 31206115 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 401,85 340,82 8,53 Hospitalar 1 Principal 751,20 S N 31206123 HIPOSPADIA PROXIMAL TRATAMENTO EM 1 TEMPO 401,85 549,86 8,53 Hospitalar 1 Principal 960,24 S N 31206140 IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA (EXCLUI PROTESES INFLAVEIS) 369,84 394,76 8,86 Hospitalar 1 Principal 773,46 S N 31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO 770,55 502,64 11,00 Hospitalar 3 Principal 1284,19 S N 31206166 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUCAO URETRAL - POR ESTAGIO 770,55 539,00 11,00 Hospitalar 3 Principal 1320,55 S N 31206174 PARAFIMOSE - REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA 68,38 33,77 0,00 Ambos 0 Suplementar 102,15 N S 31206182 PENIS CURVO CONGENITO 247,04 151,87 12,65 Hospitalar 3 Principal 411,56 S N Página 209 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PÊNIS 31206190 PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 692,05 502,95 11,00 Hospitalar 4 Principal 1206,00 S N 31206204 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 602,80 321,44 11,00 Hospitalar 4 Principal 935,24 S N 31206212 PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL 81,58 107,80 11,00 Ambos 1 Suplementar 200,38 S N 31206220 POSTECTOMIA 167,20 154,56 1,12 Ambos 1 Suplementar 322,88 S N 31206239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO 369,84 345,93 0,00 Hospitalar 3 Principal 715,77 S S 31206247 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL 692,34 469,95 16,50 Hospitalar 3 Principal 1178,79 S N 31206255 REIMPLANTE DO PENIS 1.145,1 777,28 37,95 Hospitalar 3 Principal 1960,33 S S 31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA 380,00 840,03 22,00 Hospitalar 3 Principal 1242,03 S N SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA Página 210 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA 31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 276,43 143,00 13,42 Hospitalar 1 Principal 432,85 S N 31301029 BIOPSIA DA VULVA 57,20 35,00 30,80 Ambos 0 Suplementar 123,00 N N 31301037 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 24,00 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 24,00 N N 31301045 CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 112,20 164,92 2,66 Hospitalar 1 Principal 279,78 S N 31301053 CLITOROPLASTIA 201,50 397,76 4,50 Hospitalar 1 Principal 603,76 S N 31301061 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA 895,80 720,22 116,60 Hospitalar 5 Principal 1732,62 S N 31301070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 112,20 121,04 4,50 Hospitalar 1 Principal 237,74 S N 31301088 EXERESE DE LESOES DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 57,20 40,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 97,20 N N 31301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA 114,07 122,21 4,50 Hospitalar 1 Principal 240,78 S N 31301100 INCISAO E DRENAGEM GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 82,39 88,80 0,00 Ambos 1 Suplementar 171,19 S S Página 211 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA 31301118 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTHOLIN 114,07 121,04 0,00 Hospitalar 1 Principal 235,11 S S 31301126 VULVECTOMIA AMPLIADA 1.223,3 895,09 116,60 Hospitalar 5 Principal 2235,03 S N 31301134 VULVECTOMIA SIMPLES 401,85 523,62 30,80 Hospitalar 3 Principal 956,27 S N VAGINA 31302017 BIOPSIA DA VAGINA 57,29 33,60 30,80 Ambos 0 Suplementar 121,69 N N 31302025 COLPECTOMIA 495,37 469,59 30,80 Hospitalar 1 Principal 995,76 S N 31302033 COLPOCLEISE (LEFORT) 279,51 282,61 8,30 Hospitalar 1 Principal 570,42 S N 31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR 355,80 282,61 8,30 Hospitalar 1 Principal 646,71 S N 31302050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 409,55 282,61 8,30 Hospitalar 4 Principal 700,46 S N 31302068 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO OU RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL 474,38 282,61 61,60 Hospitalar 1 Principal 818,59 S N Página 212 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VAGINA 31302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 256,60 160,80 2,25 Hospitalar 1 Principal 419,65 S N 31302084 EXERESE DE CISTO VAGINAL 206,47 121,04 2,24 Hospitalar 1 Principal 329,75 S N 31302092 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO 313,50 121,04 0,00 Hospitalar 1 Principal 434,54 S S 31302106 FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO CIRURGICO 514,34 691,28 14,45 Hospitalar 3 Principal 1220,07 S N 31302114 HIMENOTOMIA 112,20 121,04 0,00 Hospitalar 1 Principal 233,24 S S 31302122 NEOVAGINA ( COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 716,91 861,51 56,32 Hospitalar 5 Principal 1634,74 S N ÚTERO 31303013 ASPIRACAO MANUAL INTRAUTERINA - (AMIU) 174,01 50,40 8,50 Ambos 0 Suplementar 232,91 N N 31303021 BIOPSIA DO ENDOMETRIO 82,39 33,60 30,80 Ambos 0 Suplementar 146,79 N N 31303056 CURETAGEM SEMIOTICA E/OU TERAPEUTICA COM OU SEM DILATACAO DO COLO UTERINO 174,01 122,74 30,80 Hospitalar 1 Principal 327,55 S N Página 213 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO ÚTERO 31303064 DILATACAO DO COLO UTERINO 78,00 84,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 162,00 S N 31303072 EXCISAO DE POLIPO CERVICAL 155,93 110,40 15,60 Ambos 1 Suplementar 281,93 S N 31303080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL VIA ALTA OU BAIXA 528,44 472,95 54,47 Hospitalar 4 Principal 1055,86 S N 31303102 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 572,61 537,60 54,47 Hospitalar 4 Principal 1164,68 S N 31303110 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA PELVICA) 1.443,3 1078,5 106,14 Hospitalar 4 Principal 2628,08 S N 31303129 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) 661,98 596,96 60,72 Hospitalar 4 Principal 1319,66 S N 31303137 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA) 497,53 334,30 0,00 Hospitalar 3 Principal 831,83 S N 31303145 MIOMECTOMIA UTERINA 396,44 472,95 30,80 Hospitalar 4 Principal 900,19 S N 31303153 TRAQUELECTOMIA-AMPUTACAO, CONIZACAO-9COM OOU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA CAF) 337,32 313,52 10,45 Hospitalar 3 Principal 661,29 S N Página 214 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO ÚTERO 31303161 TRAQUELECTOMIA RADICAL 337,32 313,52 10,45 Hospitalar 3 Principal 661,29 S N 31303170 HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 313,50 263,61 0,00 Hospitalar 1 Principal 577,11 S N 31303188 HISTEROSCOPIA C/ RESSECTOSCOPIO P/ MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA, RESSECCAO DE SINEQUIAS 497,53 363,25 0,00 Hospitalar 1 Principal 860,78 S N 31303196 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO UTERINO (P/ GR DE ATE 5 LESOES) 33,80 32,16 0,00 Ambos 0 Suplementar 65,96 N N 31303200 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (VIA ALTA) 528,44 472,95 54,47 Hospitalar 4 Principal 1055,86 S N 31303218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA 572,61 667,16 54,47 Hospitalar 2 Principal 1294,24 S N 31303226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA AMPLIADA 1.443,3 1078,5 106,14 Hospitalar 4 Principal 2628,08 S N 31303234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 661,98 787,75 60,72 Hospitalar 3 Principal 1510,45 S N 31303242 METROPLASTIA LAPAROSCOPICA 497,53 460,16 0,00 Hospitalar 3 Principal 957,69 S N Página 215 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO ÚTERO 31303250 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA 396,44 438,23 30,80 Hospitalar 4 Principal 865,47 S N TUBAS 31304010 LAQUEADURA TUBARIA (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 296,50 388,80 20,74 Hospitalar 2 Principal 706,04 S N 31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 528,70 687,84 30,80 Hospitalar 4 Principal 1247,34 S N 31304036 RECANALIZACAO TUBARIA UNI OU BILATERAL (COM MICROSCOPIO OU LUPA) EXCETO PARA REVERSAO DE LAQUEADURA TUBARIA 495,00 568,74 20,74 Hospitalar 2 Principal 1084,48 S N 31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 345,95 411,06 30,80 Hospitalar 2 Principal 787,81 S N 31304052 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA (VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 296,50 388,80 20,74 Hospitalar 2 Principal 706,04 S N 31304060 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA 528,70 797,28 30,80 Hospitalar 2 Principal 1356,78 S N 31304079 RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL EXCETO PARA REVERSAO DE LAQUEADURA TUBARIA 495,80 642,50 20,74 Hospitalar 2 Principal 1159,04 S N Página 216 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO TUBAS 31304087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA 345,95 411,06 30,80 Hospitalar 0 Principal 787,81 S N OVÁRIOS 31305016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 366,85 330,40 20,74 Hospitalar 2 Principal 717,99 S N 31305024 TRANSLOCACAO DE OVARIOS 495,80 658,72 11,00 Hospitalar 4 Principal 1165,52 S N 31305032 OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 341,00 411,06 20,74 Hospitalar 2 Principal 772,80 S N PERINEO 31306012 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 498,80 481,04 4,50 Hospitalar 3 Principal 984,34 S N 31306020 CORRECAO DE ENTEROCELE 502,80 282,61 4,50 Hospitalar 1 Principal 789,91 S N 31306039 CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESAO DO ESFINCTER) E RECONSTITUICAO POR PLASTICA 514,50 535,86 4,50 Hospitalar 3 Principal 1054,86 S N Página 217 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PERINEO 31306047 PERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA 197,20 122,74 4,50 Hospitalar 1 Principal 324,44 S S 31306055 RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS 614,50 838,88 4,50 Hospitalar 4 Principal 1457,88 S N 31306063 RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL COM OU SEM REPARO COM 639,95 521,68 54,70 Hospitalar 4 Principal 1216,33 S N 31306071 SEIO UROGENITAL - PLASTICA 498,80 511,83 4,50 Hospitalar 4 Principal 1015,13 S N CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS 31307019 CANCER DE OVARIO ( DEBULKING) 922,57 670,00 96,80 Hospitalar 4 Principal 1689,37 S N 31307027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO 740,81 523,62 25,75 Hospitalar 3 Principal 1290,18 S N 31307035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ,ETC) 497,53 438,80 0,00 Hospitalar 3 Principal 936,33 S N 31307043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL-TRATAMENTO CIRURGICO 497,53 543,36 0,00 Hospitalar 3 Principal 1040,89 S N 31307051 EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 332,09 297,28 11,00 Hospitalar 3 Principal 640,37 S N Página 218 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS 31307060 LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM BIOPSIA(INCLUI A CROMOTUBAGEM) 732,49 343,39 0,00 Hospitalar 2 Principal 1075,88 S N 31307078 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGOLISE 497,53 394,76 0,00 Hospitalar 2 Principal 892,29 S N 31307086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 340,50 297,28 11,00 Hospitalar 2 Principal 648,78 S N 31307094 LIGAMENTOPEXIA PELVICA 355,85 359,84 11,00 Hospitalar 2 Principal 726,69 S N 31307108 NEURECTOMIA PRE - SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL 397,95 360,32 11,00 Hospitalar 4 Principal 769,27 S N 31307116 OMENTECTOMIA 332,09 526,40 11,00 Hospitalar 3 Principal 869,49 S N 31307124 RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA 497,53 344,10 30,80 Hospitalar 4 Principal 872,43 S N 31307132 RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 380,11 478,40 14,43 Hospitalar 3 Principal 872,94 S N 31307140 SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 397,95 360,32 11,00 Hospitalar 4 Principal 769,27 S N 31307159 CANCER DE OVARIO ( DEBULKING) LAPAROSCOPICA 922,57 670,00 96,80 Hospitalar 4 Principal 1689,37 S N Página 219 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS 31307167 CIRURGIA LAPAROSCOPICA DE PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL(FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) 740,80 523,62 11,00 Hospitalar 3 Principal 1275,42 S N 31307175 CULDOPLASTIA LAPAROSCOPICA(MAC CALL,MOSCHOWICZ,ETC) 497,53 554,80 4,50 Hospitalar 3 Principal 1056,83 S N 31307183 ENDOMETRIOSE PERITONEAL-TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA 497,53 543,36 4,50 Hospitalar 3 Principal 1045,39 S N 31307205 LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS PELVICAS C/ OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE 497,53 381,79 4,50 Hospitalar 2 Principal 883,82 S N 31307213 LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCOPICA 340,50 388,72 4,50 Hospitalar 2 Principal 733,72 S N 31307221 LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA 355,85 359,84 4,50 Hospitalar 2 Principal 720,19 S N 31307230 NEUROCTOMIA LAPAROSCOPICA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO -FEMORAL 397,95 459,04 4,50 Hospitalar 3 Principal 861,49 S N 31307248 OMEMTECTOMIA LAPAROSCOPICA 332,09 526,40 4,50 Hospitalar 2 Principal 862,99 S N 31307256 RESSECCAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL 497,53 344,10 4,50 Hospitalar 2 Principal 846,13 S N 31307264 RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS 380,11 430,40 4,50 Hospitalar 2 Principal 815,01 S N Página 220 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS 31307272 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 397,95 459,04 4,50 Hospitalar 2 Principal 861,49 S N PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS 31309011 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO 95,80 63,35 0,00 Ambos 0 Suplementar 159,15 N S 31309020 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS-ABORTAMENTO 174,01 78,90 30,80 Hospitalar 0 Principal 283,71 N N 31309046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 164,11 226,33 9,41 Hospitalar 2 Principal 399,85 S S 31309054 CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) 416,85 497,76 6,38 Hospitalar 3 Principal 920,99 S S 31309062 CURETAGEM POS ABORTAMENTO 171,81 151,20 30,80 Hospitalar 1 Principal 353,81 S S 31309070 DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL 594,80 622,88 35,90 Hospitalar 3 Principal 1253,58 S N 31309089 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA 451,00 514,24 7,98 Hospitalar 3 Principal 973,22 S S 31309097 INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO 171,81 388,32 30,80 Hospitalar 2 Principal 590,93 S S Página 221 04/10/2012

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS 31309100 INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR) 175,11 200,77 9,41 Hospitalar 2 Principal 385,29 S S 31309119 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO 474,05 395,92 10,52 Hospitalar 3 Principal 880,49 S S 31309127 PARTO (VIA VAGINAL) 347,82 471,10 6,38 Hospitalar 2 Principal 825,30 S S 31309135 PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL) 184,00 213,89 0,00 Hospitalar 2 Principal 397,89 S S 31309151 REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE DE SEGUNDO GRAU) 164,11 143,00 9,41 Hospitalar 1 Principal 316,52 S S 31309186 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA LAPAROSCOPICA 451,00 514,24 7,98 Hospitalar 2 Principal 973,22 S S 31309194 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO LAPAROSCOPICO 474,05 395,92 10,52 Hospitalar 2 Principal 880,49 S N SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO Página 222 04/10/2012

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO 31401015 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO 1.371,0 789,57 78,10 Hospitalar 2 Principal 2238,71 S N 31401031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA 2.182,3 1230,8 0,00 Hospitalar 4 Principal 3413,23 S N 31401040 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO 892,08 756,99 75,55 Hospitalar 4 Principal 1724,62 S S 31401058 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA 701,75 522,40 34,45 Hospitalar 4 Principal 1258,60 S S 31401066 DRENAGEM ESTEREOTAXICA -CISTOS, HEMATOMAS E ABSCESSOS 1.371,0 1015,8 78,10 Hospitalar 2 Principal 2464,97 S S 31401074 HIPOFISECTOMIA(INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIAO) 1.365,6 1038,0 179,12 Hospitalar 6 Principal 2582,89 S N 31401082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 560,40 617,12 34,45 Hospitalar 2 Principal 1211,97 S S 31401090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO(VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 939,84 543,36 78,10 Hospitalar 2 Principal 1561,30 S N 31401104 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR(VER DIRETRIZ DE UTILIZCAO DEFINIDA PELA ANS) 979,31 1206,2 34,45 Hospitalar 2 Principal 2220,00 S N Página 223 04/10/2012

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO 31401112 IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 979,31 1326,0 34,45 Hospitalar 2 Principal 2339,81 S N 31401120 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS(VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 939,84 724,00 78,10 Hospitalar 2 Principal 1741,94 S N 31401139 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM 1.371,0 777,10 34,45 Hospitalar 4 Principal 2182,59 S N 31401147 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO 1.371,0 852,90 34,45 Hospitalar 4 Principal 2258,40 S N 31401155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 1.259,5 1755,0 179,12 Hospitalar 6 Principal 3193,65 S N 31401163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 1.359,5 1259,5 179,12 Hospitalar 6 Principal 2798,12 S N 31401171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 1.259,5 1535,6 179,12 Hospitalar 6 Principal 2974,27 S N 31401198 PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONELA 57,20 77,56 0,00 Hospitalar 1 Principal 134,76 S S 31401201 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL 856,48 507,97 78,10 Hospitalar 4 Principal 1442,55 S N 31401236 SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES 856,48 970,43 68,95 Hospitalar 4 Principal 1895,86 S N Página 224 04/10/2012

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO 31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMA 856,48 629,74 68,95 Hospitalar 4 Principal 1555,17 S N 31401252 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA(VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 1.023,4 963,99 179,12 Hospitalar 4 Principal 2166,58 S N 31401260 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA 1.371,5 738,40 113,71 Hospitalar 6 Principal 2223,61 S N 31401279 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 856,48 565,86 68,95 Hospitalar 4 Principal 1491,29 S S 31401287 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA 1.559,5 1067,4 75,55 Hospitalar 6 Principal 2702,48 S N 31401295 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO 856,48 736,95 34,43 Hospitalar 6 Principal 1627,86 S S 31401309 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO 1.591,8 681,45 121,61 Hospitalar 6 Principal 2394,87 S S 31401333 TRATAMENTO PRE-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 856,48 814,72 121,61 Hospitalar 6 Principal 1792,81 S N 31401341 ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO 701,75 390,96 0,00 Hospitalar 2 Principal 1092,71 S N 31401350 IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA 133,65 94,08 0,00 Hospitalar 2 Principal 227,73 S N Página 225 04/10/2012

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO MEDULA 31402011 CORDOTOMIA MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA(VER DIRETRIZ DE UTILIZACAO DEFINIDA PELA ANS) 560,40 1015,8 55,33 Hospitalar 2 Principal 1631,56 S N 31402020 LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR(DREZ) POR RADIOFREQUENCIA 1.287,9 1215,8 78,10 Hospitalar 4 Principal 2581,95 S N 31402038 TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA APOS PUNCAO(NAO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA) 82,39 104,88 0,00 Hospitalar 1 Principal 187,27 S S NERVOS PERIFÉRICOS 31403018 BIOPSIA DE NERVO 82,39 135,20 30,80 Hospitalar 1 Principal 248,39 S N 31403034 DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETAS ARTICULARES 939,84 385,28 0,00 Hospitalar 3 Principal 1325,12 S N 31403042 ENXERTO DE NERVO 537,09 621,44 18,43 Hospitalar 2 Principal 1176,96 S N 31403050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO(PRIMEIRO ESTAGIO) 537,09 1043,3 18,43 Hospitalar 2 Principal 1598,83 S N 31403069 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO(SEGUNDO ESTAGIO) 537,09 973,37 18,43 Hospitalar 2 Principal 1528,89 S N Página 226 04/10/2012

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS 31403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 537,09 1103,6 18,43 Hospitalar 2 Principal 1659,13 S N 31403085 ENXERTO INTERFASCICULAR 537,09 757,60 18,43 Hospitalar 2 Principal 1313,12 S N 31403093 ENXERTO DE REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 537,09 752,80 18,43 Hospitalar 2 Principal 1308,32 S N 31403107 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR 856,53 504,00 34,33 Hospitalar 3 Principal 1394,86 S N 31403115 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS 856,53 472,00 34,33 Hospitalar 3 Principal 1362,86 S N 31403123 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO(NEUROLISE EXTERNA) 444,07 297,28 18,43 Hospitalar 2 Principal 759,78 S N 31403131 EXTIRPACAO DE NEUROMA 425,41 143,00 18,15 Hospitalar 2 Principal 586,56 S N 31403140 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO 444,07 428,25 78,10 Hospitalar 2 Principal 950,42 S N 31403158 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESSAO OSSEA 444,07 469,59 18,43 Hospitalar 2 Principal 932,09 S S 31403166 LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL 979,31 1160,3 62,70 Hospitalar 2 Principal 2202,32 S N Página 227 04/10/2012

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS 31403174 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM A EXPLORACAO,NEUROLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPAROS DAS LESOES 1.854,8 1095,0 66,22 Hospitalar 3 Principal 3016,04 S N 31403182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 1.854,8 1095,4 66,22 Hospitalar 3 Principal 3016,51 S N 31403204 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO 353,05 469,38 18,43 Hospitalar 3 Principal 840,86 S N 31403212 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS 353,05 520,06 18,43 Hospitalar 3 Principal 891,54 S N 31403220 MICRONEUROLISE MULTIPLAS 353,05 507,97 18,43 Hospitalar 3 Principal 879,45 S N 31403239 MICRONEUROLISE UNICA 353,05 320,00 18,43 Hospitalar 2 Principal 691,48 S N 31403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO 450,31 594,80 18,43 Hospitalar 2 Principal 1063,54 S S 31403263 MICRONEURORRAFIA MULTIPLA(PLEXO NERVOSO) 450,31 748,48 18,43 Hospitalar 3 Principal 1217,22 S S 31403271 MICRONEURORRAFIA UNICA 425,41 596,48 18,43 Hospitalar 2 Principal 1040,32 S S 31403280 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS 353,05 364,78 18,43 Hospitalar 2 Principal 736,26 S N Página 228 04/10/2012

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS 31403298 NEUROTRIPSIA(CADA EXTREMIDADE) 627,77 215,40 0,00 Hospitalar 2 Principal 843,17 S N 31403301 REPOSICAO DE FARMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 205,00 131,20 0,00 Hospitalar 2 Principal 336,20 S N 31403310 RESSECCAO DE NEUROMA 425,41 185,29 18,15 Hospitalar 2 Principal 628,85 S N 31403328 REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSAO DE FARMACOS 180,00 278,40 0,00 Hospitalar 1 Principal 458,40 S N 31403336 RIZOTOMIA PERCUTANEA - POR SEGMENTO 1.155,4 539,74 78,10 Hospitalar 2 Principal 1773,28 S N 31403344 SIMPATECTOMIA 726,39 591,43 26,90 Hospitalar 4 Principal 1344,72 S N 31403352 TRANSPOSICAO DE NERVO 425,41 208,91 18,15 Hospitalar 2 Principal 652,47 S N 31403360 TRAT MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL,INFLAMATORIO,ETC) 1.189,6 405,85 34,33 Hospitalar 3 Principal 1629,83 S N 31403379 SIMPATECTOMIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 948,75 591,43 26,90 Hospitalar 2 Principal 1567,08 S N 31403387 NEUROTOMIA 425,41 284,63 18,43 Hospitalar 3 Principal 728,47 S S Página 229 04/10/2012

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS CRANIANOS 31404014 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 1.952,1 1203,0 179,12 Hospitalar 6 Principal 3334,32 S N 31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO 1.706,7 797,23 38,06 Hospitalar 3 Principal 2542,05 S N SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 31405029 LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO POR AGENTES QUIMICOS 1.084,4 263,12 78,10 Hospitalar 2 Principal 1425,66 S N 31405037 TRATAMENTO DA SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO-TORACICO 440,00 345,20 38,06 Hospitalar 2 Principal 823,26 S N TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS CÓRNEA 31501010 TRANSPLANTE DE CORNEA 904,75 866,71 1569,75 Hospitalar 2 Principal 3341,21 S N RENAL Página 230 04/10/2012

TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS RENAL 31506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 8.452,0 3707,0 2669,03 Hospitalar 10 Principal 14828,17 S N 31506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 671,55 805,07 82,15 Hospitalar 4 Principal 1558,77 S N OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS Código Descrição SH SP SADT 30101000 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS 0,01 0,00 0,00 Ambos Principal 0,01 N N BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES 31602071 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA 47,20 62,95 0,00 Ambos 1 Suplementar 110,15 S N 31602231 ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA 47,80 88,74 0,00 Ambos 1 Suplementar 136,54 S N 31602240 ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 47,80 88,74 0,00 Ambos 1 Suplementar 136,54 S N 31602258 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLOGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 62,60 63,94 0,00 Ambos 1 Suplementar 126,54 S N 31602266 ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA 62,60 63,94 0,00 Ambos 1 Suplementar 126,54 S N Página 231 04/10/2012

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES 31602274 ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 62,60 63,94 0,00 Ambos 1 Suplementar 126,54 S N 31602282 ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA 72,60 88,74 0,00 Ambos 1 Suplementar 161,34 S N 31602290 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA 62,60 63,94 0,00 Ambos 1 Suplementar 126,54 S N 31602304 ANESTESIA PARA EXAMES ESPECIFICOS TESTE PARA DIAGNOSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS 62,60 63,94 0,00 Ambos 1 Suplementar 126,54 S N 31602312 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 62,60 63,94 0,00 Ambos 1 Suplementar 126,54 S N PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição SH SP SADT 40101010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG 13,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,50 N S 40101029 ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO - DETERMINACAO DE POTENCIAIS 22,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 22,00 N N Página 232 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição SH SP SADT 40101045 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO 60,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 60,00 N N 40101053 VARIABILIDADE DE R-R 13,91 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 13,91 N N 40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL 24,00 100,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 124,00 N N 40102068 MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA 24,00 100,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 124,00 N N 40102092 PH-METRIA - MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO 41,00 135,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 176,00 N N 40103021 ANALISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR 120,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 120,00 N N 40103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO 21,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 21,60 N N 40103080 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA), PEEP- SHOW 33,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 33,60 N N 40103099 AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO 9,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 9,60 N N 40103102 AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE (SRT) 9,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 9,60 N N 40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 30,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 30,00 N N Página 233 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição SH SP SADT 40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) 139,95 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 139,95 N N 40103200 ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDACAO, EEG PROLONGADO (MAIOR OU IGUAL 01H) E ELETRODOS ESPECIAIS 57,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 57,60 N N 40103218 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGILIA, HIPERVENTILACAO, FOTOESTIMULACAO, ANALOGICO OU DIGITAL 28,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,05 N N 40103234 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 48,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,00 N N 40103242 ELETRO-OCULOGRAFIA MONOCULAR 30,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,25 N N 40103250 ELETRO-RETINOGRAFIA 30,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,25 N N 40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL 70,08 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 70,08 N N 40103277 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATORIA 92,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 92,30 N N 40103285 ELETROGLOTOGRAFIA 35,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 35,00 N N 40103293 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 49,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 49,95 N N 40103307 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE 72,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 72,00 N N Página 234 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição SH SP SADT 40103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 140,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 140,00 N N 40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 140,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 140,00 N N 40103331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 210,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 210,00 N N 40103340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR 48,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,00 N N 40103358 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL 83,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 83,25 N N 40103366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL 72,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 72,00 N N 40103374 EMG C/ REGISTRO MOVIM. INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO ESCRITA; EST. FUNCIONAL TREMORES) 48,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,00 N N 40103382 EMG PARA MONITORACAO DE QUIMODENERVACAO (POR SESSAO) 60,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 60,00 N N 40103390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA 72,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 72,00 N N 40103404 ESPECTOGRAFIA VOCAL 43,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 43,00 N N 40103412 GUSTOMETRIA 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N Página 235 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição SH SP SADT 40103439 IMPEDANCIOMETRIA 21,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,60 N N 40103447 METODO DE PROETZ (POR SESSAO) 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40103455 OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORCAO 30,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,00 N N 40103480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR 19,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,95 N N 40103498 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) 72,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 72,00 N N 40103501 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40103510 POLIGRAFIA DE RECEM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) - (PG/RN) 86,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 86,25 N N 40103528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) INCLUI POLISSONOGRAMAS 311,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 311,92 N N 40103536 POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA 244,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 244,00 N N 40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL 255,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 255,50 N N 40103560 POTENCIAIS AUDITIVOS TARDIOS - P300 100,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 100,05 N N Página 236 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição SH SP SADT 40103579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA 60,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 60,00 N N 40103587 POTENCIAL EVOCADO CIRURGICO PARA LOCALIZACAO SENSORIAL 100,08 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 100,08 N N 40103595 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) 60,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 60,00 N N 40103609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) - P/ MEMBRO OU SEGMENTO 60,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 60,00 N N 40103617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES 120,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 120,00 N N 40103625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES 120,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 120,00 N N 40103633 POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL E EVOCADO - BILATERAL 70,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 70,00 N N 40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA 40,08 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 40,08 N N 40103676 RINOMANOMETRIA 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40103730 TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO (TLMS) 60,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 60,00 N N 40103757 VIDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA - 24H-INTERNACAO 200,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Principal 200,00 N N Página 237 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição SH SP SADT 40104010 AVALIACAO MUSCULAR P/ DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA ISOCINETICA-P/ ARTICULACAO 25,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,00 N N 40104028 CRONAXIMETRIA 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO PERIFERICO 8,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,25 N N 40104045 EXAME MUSCULAR MANUAL 5,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,40 N N 40104052 FOTOPLETISMOGRAFIA (VENOSA OU ARTERIAL) POR LATERALIDADE OU SEGMENTO 25,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,60 N N 40104060 MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR NOS DOIS MEMBROS 6,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,40 N N 40104079 MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR POR LATERALIDADE (NOS QUATRO SEGMENTOS) 6,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,40 N N 40104087 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITORIO 25,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,60 N N 40104095 PLETISMOGRAFIA A AR - POR LATERALIDADE, TERRITORIO OU TIPO DE TESTE 25,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,60 N N 40104109 PLETISMOGRAFIA A AR EM DOIS MEMBROS 25,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,60 N N 40104117 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) 52,80 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 52,80 N N Página 238 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição SH SP SADT 40104802 ELETRODIAGNOSTICO 5,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,40 N N 40104814 TESTE DE HEALD 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40105016 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40105024 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUICAO DE GASES 35,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 35,00 N N 40105032 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA 35,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 35,00 N N 40105040 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO 35,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 35,00 N N 40105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO (PEAK FLOW) 1,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 1,92 N N 40105067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40105075 PROVA DE FUNCAO PULMONAR VENTILATORIA (ESPIROMETRIA) 45,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 45,00 N N 40105083 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR OSCILOMETRIA 36,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,00 N N 40105091 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA 36,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,00 N N Página 239 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ENDOSCÓPICOS 40201015 AMNIOSCOPIA 0,00 8,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,00 N N 40201031 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 49,80 118,40 0,00 Ambos 1 Suplementar 168,20 S N 40201040 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR E PUNCAO 49,80 118,40 0,00 Ambos 1 Suplementar 168,20 S N 40201058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL 17,80 118,40 0,00 Ambos 1 Suplementar 136,20 S N 40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 42,80 30,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 72,80 N N 40201074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA 401,97 300,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 701,97 S N 40201082 COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA Atualizações: Descrição Item 127,72 136,80 0,00 Ambos 1 Suplementar 264,52 S N 40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 57,20 76,90 0,00 Ambos 1 Suplementar 134,10 N N 40201163 LAPAROSCOPIA 326,76 114,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 440,76 S N 40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL (COM OU SEM BIOPSIA) 30,00 44,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 74,00 N N Página 240 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ENDOSCÓPICOS 40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 0,00 25,20 0,00 Ambos 1 Suplementar 25,20 N N 40201198 VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA FLEXIVEL 40,08 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 40,08 N N 40201201 VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA RIGIDA 0,00 36,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 36,00 N N 40201210 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL 0,00 40,08 0,00 Ambos 1 Suplementar 40,08 N N 40201228 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA 36,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 36,00 N N 40201236 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL 0,00 40,08 0,00 Ambos 1 Suplementar 40,08 N N 40201244 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO 0,00 36,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 36,00 N N 40201252 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL 0,00 40,08 0,00 Ambos 1 Suplementar 40,08 N N 40201260 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO 36,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 36,00 N N 40201279 URETEROSCOPIA 42,80 48,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 90,80 N N Página 241 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ENDOSCÓPICOS 40202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA Atualizações: do Descrição Item 57,20 88,90 0,00 Ambos 1 Suplementar 146,10 N N 40202054 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCOPICO 120,88 118,40 0,00 Ambos 1 Suplementar 239,28 S N 40202062 CECOSTOMIA 130,00 300,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 430,00 S N 40202070 CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO 365,43 273,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 638,43 S N 40202089 COLAGEM DE FISTULA POR VIA ENDOSCOPICA 62,00 86,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 148,00 S N 40202097 COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA 62,00 100,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 162,00 S N 40202119 COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA (FORA CUSTO PROTESE) 365,43 273,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 638,43 S N 40202143 DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA 91,00 202,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 293,00 S N 40202178 DILATACAO DE ESTENOSE BRONQUICA (POR SESSAO) 85,38 120,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 205,38 N N 40202186 DILATACAO INSTRUMENTAL ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (P/SESSAO) 70,00 55,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 125,00 N N Página 242 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ENDOSCÓPICOS 40202208 DIVERTICULECTOMIA 80,00 125,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 205,00 N N 40202216 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 349,23 114,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 463,23 S N 40202259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR SESSAO) 100,00 70,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 170,00 N N 40202267 ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA 80,00 125,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 205,00 S N 40202275 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO POR LAPAROSCOPIA 349,23 114,00 0,00 Ambos 1 Principal 463,23 S N 40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 82,00 125,00 0,00 Ambos 1 Principal 207,00 S N 40202292 ENDOSCOPIA C/ HEMOSTASIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO-PATOLOGIA NAO- VARICOSA -(SESSAO) 70,00 152,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 222,00 S N 40202313 COLONOSCOPIA COM HEMOSTASIA DO COLON 91,00 180,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 271,00 S N 40202321 HEMOSTASIAS POR LAPAROSCOPIA 349,23 114,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 463,23 S N 40202348 INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS 38,00 125,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 163,00 N N Página 243 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ENDOSCÓPICOS 40202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA 82,00 125,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 207,00 N N 40202364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA 73,38 100,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 173,38 S N 40202372 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXIVEL) 0,00 56,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 56,00 N N 40202380 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATACAO DE ESTENOSE (POR SESSAO) 68,38 75,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 143,38 N N 40202399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA 68,38 92,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 160,38 S N 40202410 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO 0,00 56,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 56,00 N N 40202429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA (TUBO RIGIDO) 0,00 52,80 0,00 Ambos 1 Suplementar 52,80 N N 40202437 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO FLEXIVEL 0,00 52,80 0,00 Ambos 1 Suplementar 52,80 N N 40202453 LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR SESSAO) 86,00 102,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 188,00 N N 40202461 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA 349,23 114,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 463,23 S N Página 244 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ENDOSCÓPICOS 40202518 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA (PARA RETIRADA DE CALCULOS OU DRENAGEM BILIAR) 405,63 412,75 0,00 Ambos 1 Suplementar 818,38 S N 40202519 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA PARA RETIRADA DE CALCULOS, COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO BILIAR/PANCREATICO) 405,63 440,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 845,63 S N 40202535 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 35,00 81,60 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 116,60 N N 40202542 POLIPECTOMIA(INDEPENDENTE DO N DE POLIPOS) 84,78 141,54 0,00 Ambos 1 Suplementar 226,32 N N 40202550 POLIPECTOMIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 73,50 76,90 0,00 Ambos 1 Suplementar 150,40 N N 40202569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON 85,00 103,20 0,00 Ambos 1 Suplementar 188,20 N N 40202577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 42,00 79,20 0,00 Ambos 1 Suplementar 121,20 N N 40202607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E ESTOMAGO (ESOFAGIANAS) 42,00 48,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 90,00 N N 40202615 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA C/ BIOPSIA E TESTE DE UREASE(PESQUISA H. PYLORI) 57,20 96,10 0,00 Ambos 1 Suplementar 153,30 N N Página 245 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301010 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO 19,43 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,43 N N 40301028 5 - NUCLEOTIDASE 6,74 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,74 N N 40301036 ACETAMINOFEN 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40301044 ACETIL COLINESTERASE, EM ERITROCITOS 15,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,40 N N 40301052 ACETONA, DOSAGEM NO SORO 3,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,40 N N 40301060 ACIDO ASCORBICO 4,36 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,36 N N 40301079 ACIDO BETA HIDROXIBUTIRICO 6,74 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,74 N N 40301087 ACIDO FOLICO, DOSAGEM NOS ERITROCITOS 15,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,70 N N 40301095 ACIDO GLIOXILICO 7,94 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,94 N N 40301109 ACIDO LACTICO 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N Página 246 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301117 ACIDO OROTICO 264,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 264,90 N N 40301125 ACIDO OXALICO 12,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,70 N N 40301133 ACIDO PIRUVICO 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301141 ACIDO SIALICO 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301150 ACIDO URICO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40301168 ACIDO VALPROICO 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,00 N N 40301176 ACIDOS BILIARES 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,00 N N 40301184 ACIDOS GRAXOS LIVRES 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40301192 ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 257,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 257,60 N N 40301206 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) 221,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 221,40 N N Página 247 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301214 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) 329,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 329,10 N N 40301222 ALBUMINA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40301230 ALDOLASE 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301249 ALFA 1 ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N 40301257 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N 40301265 ALFA 2 MACROGLOBULINA 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N 40301273 ALUMINIO, DOSAGEM NO SORO 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N N 40301281 AMILASE 3,36 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,36 N N 40301290 AMINOACIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICACAO 59,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 59,90 N N 40301303 AMIODARONA 39,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 39,50 N N Página 248 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301311 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) 13,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,50 N N 40301320 AMONIA 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301338 ANFETAMINAS, DOSAGEM 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N N 40301346 ANTIBIOTICOS, DOSAGEM NO SORO - CADA 13,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,90 N N 40301354 APOLIPOPROTEINA A 9,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,70 N N 40301362 APOLIPOPROTEINA B 9,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,70 N N 40301370 BARBITURATOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS - CADA 15,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,70 N N 40301389 BETA-GLICURONIDASE 4,08 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,08 N N 40301397 BILIRRUBINA TOTAL DIRETA E INDIRETA 2,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,95 N N 40301400 CALCIO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N Página 249 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301419 CALCIO IONICO 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301427 CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301435 CARBAMAZEPINA 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,00 N N 40301443 CARNITINA LIVRE 34,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 34,00 N N 40301451 CARNITINA TOTAL E FRACOES 221,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 221,40 N N 40301460 CAROTENO 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40301478 CERULOPLASMINA 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N 40301486 CICLOSPORINA, METROTREXATE - CADA 58,61 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 58,61 N N 40301494 CLEARANCE DE ACIDO URICO 3,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,95 N N 40301508 CLEARANCE DE CREATININA 3,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,95 N N Página 250 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301516 CLEARANCE DE FOSFATO 3,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,95 N N 40301524 CLEARANCE DE UREIA 3,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,95 N N 40301532 CLEARANCE OSMOLAR 3,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,95 N N 40301540 CLOMIPRAMINA 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40301559 CLORO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40301567 COBRE 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40301576 COCAINA, TRIAGEM 18,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,90 N N 40301577 TETRAHIDROCANNABINOL 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N 40301583 COLESTEROL (HDL) 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301591 COLESTEROL (LDL) 3,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,95 N N Página 251 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301605 COLESTEROL TOTAL 2,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,65 N N 40301613 COTININA 71,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 71,70 N N 40301621 CREATINA 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40301630 CREATININA 2,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,65 N N 40301648 CREATINOFOSFOQUINASE 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,50 N N 40301656 CREATINOFOSFOQUINASE - CK MASSA 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40301664 CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB 15,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,00 N N 40301672 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL QUALITATIVO) 19,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,95 N N 40301680 CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA 9,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,75 N N 40301682 CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) -ORAL / ENDOVENOSA (INCLUI SCALP E SORO) 11,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 11,25 N N Página 252 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301702 DESIDROGENASE GLUTAMICA 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301710 DESIDROGENASE ISOCITRICA 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301729 DESIDROGENASE LATICA 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301737 DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40301745 DIAZEPAN E SIMILARES (CADA) 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N N 40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA 15,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,65 N N 40301761 ELETROFORESE DE PROTEINAS 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N 40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N 40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N Página 253 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301796 ENOLASE 36,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,50 N N 40301800 ETOSUXIMIDA 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N N 40301818 FENILALANINA, DOSAGEM 3,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,90 N N 40301826 FENITOINA 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N N 40301834 FENOBARBITAL 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N N 40301842 FERRO SERICO 3,51 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,51 N N 40301850 FORMALDEIDO 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40301869 FOSFATASE ACIDA - FRACAO PROSTATICA 3,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,30 N N 40301877 FOSFATASE ACIDA TOTAL 2,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,70 N N 40301885 FOSFATASE ALCALINA 3,63 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,63 N N Página 254 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301893 FOSFATASE ALCALINA C/ FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40301907 FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA - ELISA 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40301915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40301923 FOSFOLIPIDIOS 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40301931 FOSFORO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40301940 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40301958 FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) 6,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,75 N N 40301966 FRUTOSE 3,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,35 N N 40301974 GALACTOSE 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40301982 GALACTOSE 1 - FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, DOSAGEM 135,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 135,20 N N Página 255 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40301990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N 40302016 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, 02, EXCESSO BASE ) 15,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,70 N N 40302024 GASOMETRIA HB HT NA K CL CA GLICOSE LACTATO(QUANDO EFETUADO NO GASOMETRO) 15,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,90 N N 40302032 GLICEMIA APOS SOBRECARGA C/ DEXTROSOL OU GLICOSE 4,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,50 N N 40302040 GLICOSE 2,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,65 N N 40302059 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (GGFD) 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40302067 HAPTOGLOBINA 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N 40302075 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,90 N N 40302083 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N 40302091 HEXOSAMINIDASE A 102,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 102,50 N N Página 256 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302105 HIDROXIPROLINA 6,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,35 N N 40302113 HOMOCISTEINA 32,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 32,50 N N 40302121 IMIPRAMINA 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40302130 ISOENZIMAS DA AMILASE OU ALFA AMILASE 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40302148 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 4,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,85 N N 40302156 ISONIAZIDA 19,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,45 N N 40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA 16,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,05 N N 40302172 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N 40302180 LIDOCAINA 13,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,50 N N 40302199 LIPASE 2,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,95 N N Página 257 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302202 LIPASE LIPOPROTEICA 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40302210 LIPOPROTEINA (A) 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40302229 LITIO 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N 40302230 PORFIRINAS QUANTITATIVAS ( CADA ) 15,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,50 N N 40302237 MAGNESIO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40302245 MIOGLOBINA, DOSAGEM 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40302253 NITROGENIO AMONIACAL 6,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,35 N N 40302261 NITROGENIO TOTAL 6,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,35 N N 40302270 OSMOLALIDADE 3,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,70 N N 40302288 OXCARBAZEPINA, DOSAGEM 19,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,20 N N Página 258 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302298 PIRUVATO QUINASE 51,76 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 51,76 N N 40302318 POTASSIO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40302326 PRE ALBUMINA 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40302334 PRIMIDONA 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,00 N N 40302342 PROCAINAMIDA 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40302350 PROPANOLOL 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40302369 PROTEINA LIGADORA DO RETINOL 29,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,90 N N 40302377 PROTEINAS TOTAIS 2,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,65 N N 40302385 PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA 3,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,10 N N 40302393 QUINIDINA 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N Página 259 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302407 RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO ) 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA 16,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,05 N N 40302423 SODIO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40302431 SUCCINIL ACETONA 210,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 210,70 N N 40302440 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILACAO) 7,73 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,73 N N 40302458 TACROLIMUS 71,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 71,00 N N 40302466 TALIO, DOSAGEM 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40302474 TEOFILINA 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40302482 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATE 6 DOSAGENS) 24,41 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,41 N N 40302490 TIROSINA 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N Página 260 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302504 TRANSAMINASE OXALACETICA(AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) 3,36 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,36 N N 40302512 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA ) 3,36 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,36 N N 40302520 TRANSFERRINA 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40302539 TRIAZOLAN 36,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,50 N N 40302547 TRIGLICERIDEOS 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N 40302555 TRIMIPRAMINA 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40302563 TRIPSINA IMUNO-REATIVA (IRT) 13,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,90 N N 40302571 TROPONINA 24,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,30 N N 40302580 UREIA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40302598 UROBILINOGENIO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N Página 261 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302601 VITAMINA A, DOSAGEM 51,76 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 51,76 N N 40302610 VITAMINA E 51,76 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 51,76 N N 40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A 19,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,20 N N 40302636 LIPIDIOS TOTAIS 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERENCIA 16,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,05 N N 40302660 MUCOPROTEINAS 3,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,40 N N 40302695 COLESTEROL (VLDL) 2,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,65 N N 40302700 ARILSULFATASE A 144,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 144,00 N N 40302715 BETA CAROTENO 45,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 45,00 N N 40302723 CISTATINA C 78,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 78,00 N N Página 262 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 40302745 C-TELOPEPTIDEO (CTX) 64,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 64,00 N N 40302751 GLUTADIONA PEROXIDASE 50,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 50,00 N N 40302768 N-TELOPEPTIDEO (NTX) 85,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 85,55 N N 40302772 SERTRALINA, DOSAGEM 104,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 104,40 N N COPROLOGIA 40303012 ALFA 1 - ANTITRIPSINA (FEZES)) 3,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,40 N N 40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40303039 COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE, AMONIA,ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO) 6,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,60 N N 40303047 EOSINOFILOS - PESQUISA NAS FEZES 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N Página 263 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL COPROLOGIA 40303063 HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40303071 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAMES DE FRAGMENTOS 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40303098 LEUCOCITOS E HEMACEAS, PESQUISA NAS FEZES 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40303101 LEVEDURAS, PESQUISA 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40303110 PARASITOLOGICO 3,49 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,49 N N 40303128 PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORNECIMENTO LIQ. CONSERVANTE 3,49 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,49 N N 40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA 5,59 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,59 N N 40303144 SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL 5,59 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,59 N N 40303152 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 2,69 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,69 N N Página 264 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL COPROLOGIA 40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) 2,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,25 N N 40303179 ESTEATOCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40303187 ESTERCOBILINOGENIO 3,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,40 N N HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304019 ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA 12,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,95 N N 40304027 ANTICORPO ANTI A E ANTI B 6,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,60 N N 40304035 ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO 36,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,50 N N 40304043 ANTICORPOS IRREGULARES 20,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,25 N N 40304051 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMP. AMBIENTE E 37 E TESTE INDIRETO DE COOMBS) 6,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,60 N N 40304060 ANTITROMBINA III - DOSAGEM 26,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 26,60 N N Página 265 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304078 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO (TPA) 110,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 110,00 N N 40304086 C D...(ANTIGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINACAO 27,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 27,15 N N 40304094 CITOQUIMICA P/ CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITARIA, PAS, PEROXIDASE OU SB ETC) - CADA 10,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,50 N N 40304095 CELULAS LE, PESQUISA 3,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,50 N N 40304108 COOMBS DIRETO 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40304116 ENZIMAS ERITROCITARIAS (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEIDO, 3-FOSFATO DESIDR 6,48 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,48 N N 40304124 ERITROGRAMA( ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO ) 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40304132 FALCIZACAO, TESTE DE 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304140 FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS 12,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,72 N N Página 266 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304159 FATOR II - DOSAGEM 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40304167 FATOR IX - DOSAGEM 12,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,72 N N 40304175 FATOR V- DOSAGEM 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40304183 FATOR VIII - DOSAGEM 12,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,72 N N 40304191 FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND) 12,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,72 N N 40304205 FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR 12,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,72 N N 40304213 FATOR X - DOSAGEM 12,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,72 N N 40304221 FATOR XI - DOSAGEM 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40304230 FATOR XII - DOSAGEM 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40304248 FATOR XIII - PESQUISA 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N Página 267 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR(ANTI RHO(D) ANTI RH(C) ANTI RH(E) 23,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,80 N N 40304264 FIBRINOGENIO - TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 4,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,60 N N 40304272 FILARIA - PESQUISA 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304280 GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA 4,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,72 N N 40304299 GRUPO SANGUINEO ABO E FATOR RHO (INCLUI DU) 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40304302 HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA ) 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40304310 HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40304329 HEMACIAS FETAIS - PESQUISA 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304337 HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N Página 268 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304353 HEMOGLOBINA - ELETROFORESE 15,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,90 N N 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS 5,07 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,07 N N 40304370 HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304388 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304396 HEPARINA, DOSAGEM 19,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,10 N N 40304400 INIBIDOR DO TPA ( PAI) 95,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 95,20 N N 40304418 LEUCOCITOS, CONTAGEM 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40304426 LEUCOGRAMA 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40304434 META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO DA 4,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,95 N N 40304442 PLAQUETAS, CONTAGEM 2,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,30 N N Página 269 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304450 PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE) - CADA 40,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 40,60 N N 40304469 PLASMINOGENIO - DOSAGEM 59,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 59,00 N N 40304477 PLASMODIO, PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40304485 MEDULA OSSEA - ASPIRACAO P/ MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO 67,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 67,40 N N 40304493 PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA, QUALITATIVO 36,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,80 N N 40304507 PROTEINA C, COAGULACAO 40,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 40,60 N N 40304515 PROTEINA S, TESTE FUNCIONAL 59,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 59,00 N N 40304523 PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO 9,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,15 N N 40304531 PROVA DO LACO 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304540 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N Página 270 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304558 RETICULOCITOS - CONTAGEM 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304566 RETRACAO DO COAGULO 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40304574 RISTOCETINA - CO -FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 68,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 68,20 N N 40304582 TEMPO DE COAGULACAO 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40304590 TEMPO DE PROTROMBINA 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304604 TEMPO DE REPTILASE 4,11 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,11 N N 40304612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY 4,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,15 N N 40304620 TEMPO DE TROMBINA 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N 40304639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N 40304647 TRIPANOSSOMA - PESQUISA 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N Página 271 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304655 TROMBOELASTOGRAMA 22,32 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,32 N N 40304663 ALFA -2 - ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL 60,18 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 60,18 N N 40304671 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO 60,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 60,00 N N 40304680 FATOR VII - DOSAGEM 12,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,72 N N 40304698 FATOR XIII - DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 36,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,80 N N 40304701 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL MINIMA 226,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 226,20 N N 40304710 IMUNIFENOTIPAGEM P/ HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA 198,84 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 198,84 N N 40304728 IMUNOFENOTIPAGEM P/ LEUCEMIAS AGUDAS / SINDROME MIELODISPLASICA 450,93 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 450,93 N N 40304736 IMUNOFENOTIPAGEM P/ARA LINFOMA NAO HODGKIN/SINDR. LINFOPROLIFERATIVA CRONICA 114,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 114,50 N N 40304744 IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE 114,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 114,50 N N Página 272 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304752 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM 85,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 85,80 N N 40304760 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM 84,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 84,90 N N 40304787 PROTEINA S LIVRE, (DA COAGULACAO) 100,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 100,00 N N 40304833 HEMOGLOBINA, INSTABILIDADE A 37 GRAUS 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304841 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) 5,64 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,64 N N 40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA 2,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,75 N N 40304892 MIELOGRAMA 29,18 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 29,18 N N 40304901 COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO) 4,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,90 N N 40304910 DIMERO D 62,88 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 62,88 N N 40304922 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO COAGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVAD 10,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,05 N N Página 273 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 40304926 ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE (GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE) 8,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,40 N N 40304937 FATOR III - DOSAGEM 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40304941 HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA 19,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,20 N N 40304952 HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40304965 HEMOGLOBINA S (SCREENING NEONATAL) 4,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,95 N N 40304972 HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA 11,47 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 11,47 N N 40304983 HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE 2,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,95 N N 40304995 PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA, QUANTITATIVO 28,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,50 N N ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 40305015 1,25 - DIHIDROXI VITAMINA D 39,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 39,10 N N Página 274 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 40305040 17-CETOGENICOS (17-CGS) 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40305058 17-CETOGENICOS, CROMATOGRAFIA 17,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,10 N N 40305066 17-CETOSTEROIDES ( 17-CTS ) - CROMATOGRAFIA 10,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,65 N N 40305074 17-CETOSTEROIDES - RELACAO ALFA / BETA 6,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,15 N N 40305082 17-CETOSTEROIDES TOTAIS ( 17-CTS ) 6,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,15 N N 40305090 17-HIDROXIPREGNENOLONA 79,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 79,80 N N 40305112 ACIDO-5-HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA URINA 17,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,10 N N 40305120 ACIDO HOMO VANILICO 16,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,50 N N 40305163 AMP-CICLICO 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40305210 CORTISOL LIVRE 22,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,95 N N Página 275 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 40305228 CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS) 16,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,95 N N 40305236 CURVA INSULINICA (6 DOSAGENS) 34,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 34,80 N N 40305279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGENIO 69,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 69,25 N N 40305287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) 39,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 39,10 N N 40305295 ERITROPOIETINA 40,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 40,05 N N 40305341 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO 49,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 49,90 N N 40305368 GLUCAGON, DOSAGEM 16,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,95 N N 40305384 HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) 16,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,95 N N 40305406 IGF BP3 (PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE ) 39,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 39,10 N N 40305422 LEPTINA 31,29 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 31,29 N N Página 276 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 40305449 N - TELOPEPTIDEO 49,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 49,90 N N 40305465 PARATORMONIO - MOLECULA INTACTA 40,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 40,05 N N 40305494 PIRIDINOLINA 31,29 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 31,29 N N 40305503 PREGNANDIOL 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40305511 PREGNANTRIOL 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40305546 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) 15,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,60 N N 40305554 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) 15,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,60 N N 40305562 PROVA DO TRH-HPR: DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DE MATERIAL -CADA AMOSTRA 19,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,95 N N 40305570 PROVA DO TRH-TSH:DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DE MATERIAL-CADA AMOSTRA 19,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,95 N N 40305589 PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) 16,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,10 N N Página 277 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 40305612 BIG-PROLACTINA 38,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 38,00 N N 40305624 BNP - PEPTIDEO NATRIURETICO DO TIPO B 157,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 157,50 N N 40305631 CRH - HORMONIO LIBERADOR DA CORTICOTROPINA 33,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,45 N N 40305642 PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO (VIP) 85,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 85,55 N N 40305653 SEROTONINA 15,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,00 N N 40305740 11- DESOXICORTICOSTERONA 45,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 45,10 N N 40306623 CHAGAS, IGM 12,83 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,83 N N IMUNOLOGIA 40306011 ADENOVIRUS, IGG 12,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,25 N N 40306020 ADENOVIRUS, IGM 12,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,25 N N Página 278 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306038 AMEBIASE 16,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,10 N N 40306046 ANTI CANDIDA - IGG E IGM (CADA) 9,66 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,66 N N 40306054 ANTI-ACTINA 37,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 37,40 N N 40306062 ANTI-DNA 15,84 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,84 N N 40306070 ANTI-JO1 10,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,60 N N 40306089 ANTI-LA/SSB 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N 40306097 ANTI-LKM-1 8,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,50 N N 40306100 ANTI-RNP 17,16 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,16 N N 40306119 ANTI-RO / SSA 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40306127 ANTI-SM 17,16 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,16 N N Página 279 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306135 ANTI-CARDIOLIPINA - IGA 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N 40306143 ANTI-CARDIOLIPINA - IGG 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 40306151 ANTI-CARDIOLIPINA - IGM 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N 40306160 ANTICENTROMERO 6,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,70 N N 40306178 ANTICORPO ANTI DNASE B 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 40306186 ANTICORPO ANTI-HORMONIO DO CRESCIMENTO 160,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 160,00 N N 40306194 ANTICORPOS ANTI VIRUS DA HEPATITE E ( TOTAL) 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40306208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS 21,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,20 N N 40306216 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 40306224 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N Página 280 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306232 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 40306240 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N 40306259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG - IGM, IGA - (CADA) 19,58 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,58 N N 40306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N 40306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL 29,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,90 N N 40306291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40306305 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGA 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N 40306313 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGG 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N 40306321 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGM 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N Página 281 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306330 ANTIMEMBRANA BASAL 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N 40306348 ANTIMICROSSOMAL 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N 40306356 ANTIMITICONDRIA 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N 40306364 ANTIMITICONDRIA, M2 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,00 N N 40306372 ANTIMUSCULO CARDIACO 9,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,00 N N 40306380 ANTIMUSCULO ESTRIADO 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N 40306399 ANTIMUSCULO LISO 9,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,00 N N 40306402 ANTINEUTROFILOS (ANCA) C 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N 40306410 ANTINEUTROFILOS (ANCA) P 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N 40306429 ANTIPARIETAL 10,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,60 N N Página 282 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306437 ANTIPEROXIDASE TIROIDEANA 20,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,75 N N 40306445 ASLO (ANTIESTREPTOLISINA) - DETERMINACAO QUANTITATIVA 5,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,30 N N 40306453 ASPERGILUS 19,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,20 N N 40306461 AVIDEZ DE IGG P/ TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBEOLA, EB E OUTROS - CADA 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40306470 BETA 2 MICROGLOBULINA 19,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,60 N N 40306472 BETA-2 -GLICOPROTEINA 1 (B2-GP1) IGG IGM 29,44 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,44 N N 40306488 BIOTINIDASE, ATIVIDADE DA, QUALITATIVO 5,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,35 N N 40306496 BLASTOMICOSE 5,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,30 N N 40306500 BRUCELA - IGG 5,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,30 N N 40306518 BRUCELA - IGM 6,42 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,42 N N Página 283 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306526 BRUCELA, PROVA RAPIDA 3,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,45 N N 40306534 C 1 Q 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40306535 C 2 Q 64,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 64,50 N N 40306542 C 3 PROATIVADOR 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40306550 C 3 A (FATOR B) 9,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,80 N N 40306569 CA 50 28,22 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,22 N N 40306577 CA - 242 28,22 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,22 N N 40306585 CA 27-29 80,08 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 80,08 N N 40306593 CAXUMBA, IGG 28,22 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,22 N N 40306607 CAXUMBA, IGM 29,93 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,93 N N Página 284 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306615 CHAGAS, IGG 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 40306631 CHLAMYDIA - IGG 10,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,80 N N 40306640 CHLAMYDIA - IGM 10,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,80 N N 40306658 CISTICERCOSE, AC 6,42 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,42 N N 40306666 CITOMEGALOVIRUS - IGG 12,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,90 N N 40306674 CITOMEGALOVIRUS - IGM 11,58 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 11,58 N N 40306682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A 14,54 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,54 N N 40306692 COMPLEMENTO C 2 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40306704 COMPLEMENTO C 3 8,62 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,62 N N 40306712 COMPLEMENTO C 4 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,50 N N Página 285 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306720 COMPLEMENTO C 5 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40306739 COMPLEMENTO CH-100 10,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,50 N N 40306747 COMPLEMENTO CH-50 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA - CADA 2,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,85 N N 40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM - CADA 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,50 N N 40306771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE P/ TRANSPLANTE RENAL) 37,67 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 37,67 N N 40306780 CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED 36,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,50 N N 40306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) 16,99 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,99 N N 40306801 ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA 44,71 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 44,71 N N 40306810 EQUINOCOCOSE 2,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,85 N N Página 286 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306828 EQUINOCOCOSE, IDR 6,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,55 N N 40306836 ESPOROTRICOSE 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40306844 ESPOROTRIQUINA, IDR 2,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,85 N N 40306852 FATOR ANTINUCLEO (FAN) 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,50 N N 40306860 FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX 3,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,40 N N 40306879 FILARIA, SOROLOGIA 6,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,65 N N 40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA 47,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 47,00 N N 40306895 GIARDIA 19,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,20 N N 40306909 HELICOBACTER PYLORI - IGA 92,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 92,50 N N 40306917 HELICOBACTER PYLORI - IGG 16,99 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,99 N N Página 287 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40306925 HELICOBACTER PYLORI - IGM 19,58 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,58 N N 40306933 HEPATITE A - HAV - IGG 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N 40306941 HEPATITE A - HAV - IGM 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N 40306950 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N 40306968 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N 40306976 HEPATITE B - HBE - (ANTI HBE) 19,58 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,58 N N 40306984 HEPATITE B - HBEAG - (ANTIGENO E ) 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N 40306992 HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE) 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N 40307018 HEPATITE B - HBSAG -(AU, ANTIGENO AUSTRALIA) 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N 40307026 HEPATITE C - ANTI-HCV 18,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,55 N N Página 288 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307034 HEPATITE C - ANTIGENO HCV - IGM 19,58 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,58 N N 40307042 HEPATITE C - IMUNOBLOT 114,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 114,90 N N 40307050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG 23,41 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,41 N N 40307069 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM 23,41 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,41 N N 40307077 HEPATITE DELTA, ANTIGENO 23,41 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,41 N N 40307085 HERPES SIMPLES, IGG 18,87 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,87 N N 40307093 HERPES SIMPLES, IGM 18,87 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,87 N N 40307107 HERPES ZOSTER, IGG 18,87 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,87 N N 40307115 HERPES ZOSTER, IGM 18,87 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,87 N N 40307123 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REACAO IDER) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VIRUS VACINAL, OUTRO(S) 6,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,50 N N Página 289 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307131 HISTAMINA, DOSAGEM 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40307144 HISTONA 51,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 51,60 N N 40307158 HISTOPLASMOSE 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 40307166 HIV - ANTIGENO P 24 36,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,50 N N 40307174 HIV 1 OU HIV 2 - PESQUISA DE ANTICORPOS 16,99 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,99 N N 40307182 HIV 1 HIV 2 - (DETERMINACAO CONJUNTA) - PESQUISA DE ANTICORPOS 24,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,00 N N 40307190 HLA - DR 159,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 159,10 N N 40307204 HLA - DR DQ 136,87 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 136,87 N N 40307212 HTLV 1 OU HTLV 2 - PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) 23,93 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,93 N N 40307220 IGA 12,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,45 N N Página 290 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307239 IGA NA SALIVA 5,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,24 N N 40307247 IGD 9,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,25 N N 40307255 IGE, GRUPO ESPECIFICO - CADA 12,83 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,83 N N 40307263 IGE, POR ALERGENO - CADA 12,83 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,83 N N 40307271 IGE TOTAL 12,83 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,83 N N 40307280 IGG 12,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,45 N N 40307298 IGG, SUBCLASSES 1, 2, 3, 4 - (CADA) 29,18 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,18 N N 40307301 IGM 12,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,45 N N 40307310 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 12,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,45 N N 40307328 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES COM CELULAS RAJI 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N Página 291 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307336 IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA ) 91,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 91,50 N N 40307344 INIBIDOR DE C1 - ESTERASE 14,54 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,54 N N 40307352 ISOSPORA, PESQUISA DE ANTIGENO 2,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,65 N N 40307360 ITO ( CANCRO MOLE ), IDER 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40307379 KVEIM (SARCOIDOSE), IDER 10,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,20 N N 40307387 LEGIONELA - IGG E IGM (CADA) 29,93 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,93 N N 40307395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM - ( CADA) 6,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,65 N N 40307409 LEPTOSPIROSE - IGG 8,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,15 N N 40307417 LEPTOSPIROSE - IGM 9,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,25 N N 40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO 6,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,65 N N Página 292 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307433 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE 24,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,00 N N 40307441 LINFOCITOS T HELPER, CONTAGEM DE (IF C/ OKT-4) (CD-4 ) - CITOMETRIA DE FLUXO 24,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,00 N N 40307450 LISTERIOSE 6,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,65 N N 40307468 LYME - IGG 19,58 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,58 N N 40307476 LYME - IGM 19,58 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,58 N N 40307484 MALARIA - IGG 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 40307492 MALARIA - IGM 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 40307506 MANTOUX - IDER 2,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,85 N N 40307514 MCA (ANTIGENO CARCINO-MAMARIO) 33,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,60 N N 40307522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG 23,93 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,93 N N Página 293 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM 29,18 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,18 N N 40307549 MITSUDA, IDER 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40307557 MONONUCLEOSE 4,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,10 N N 40307565 MONONUCLEOSE, EPSTEIN BARR - IGG 16,56 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,56 N N 40307573 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IGG 12,83 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,83 N N 40307581 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IGM 14,54 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,54 N N 40307590 MONTENEGRO, IDER 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40307603 OUTROS TESTES BIOQUIMICOS P/ DETERMINACAO DO RISCO FETAL (CADA) 20,49 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,49 N N 40307611 PARVOVIRUS - IGG, IGM (CADA) 33,69 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,69 N N 40307620 PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM 143,02 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 143,02 N N Página 294 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307638 PPD (TUBERCULOSE), IDER 2,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,95 N N 40307646 PROTEINA C REATIVA, PESQUISA 3,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,40 N N 40307647 PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA 12,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,10 N N 40307662 PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA (ECP) 34,98 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 34,98 N N 40307670 PSITACOSE 14,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,95 N N 40307689 REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE, NEUTRAIZACAO IGG - IGM - CADA 41,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 41,24 N N 40307697 RUBEOLA - ANTICORPOS IGG 14,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,40 N N 40307700 RUBEOLA - ANTICORPOS IGM 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,00 N N 40307719 SCHISTOSOMOSE IGG 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 40307727 SCHISTOSOMOSE IGM 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N Página 295 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307735 SIFILIS - FTA - ABS - IGG 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 40307743 SIFILIS - FTA - ABS - IGM 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 40307751 SIFILIS - TPHA 4,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,24 N N 40307760 SIFILIS - VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) 5,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,25 N N 40307778 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS (PARA CADA ANTIGENO) 19,06 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,06 N N 40307786 TESTE RESPIRATORIO PARA H. PYLORI 57,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 57,60 N N 40307794 TOXOCARA CANNIS - IGG 10,61 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,61 N N 40307808 TOXOCARA CANNIS - IGM 12,82 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,82 N N 40307816 TOXOPLASMINA, IDER 2,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,95 N N 40307824 TOXOPLASMOSE, IGG 11,59 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 11,59 N N Página 296 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307832 TOXOPLASMOSE, IGM 16,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,05 N N 40307840 UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI 2,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,95 N N 40307859 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 29,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,90 N N 40307867 WALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE), TESTE 4,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,10 N N 40307875 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) 140,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 140,00 N N 40307883 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI HTV I OU HTLV II) - CADA 140,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 140,00 N N 40307891 WIDAL, REACAO DE 3,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,90 N N 40307913 ANTI- DMP 16,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,80 N N 40307914 ANTI-GAD 71,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 71,20 N N 40307915 ANTI CCP 163,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 163,00 N N Página 297 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 40307980 CHAGAS, HA 5,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,30 N N 40308090 NTB ESTIMULADO 19,04 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,04 N N 40308120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG 10,61 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,61 N N 40308138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM 12,83 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,83 N N 40308162 VARICELA - IGG 28,22 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,22 N N 40308170 VARICELA - IGM 35,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 35,30 N N 40308200 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REACAO DE AGLUTINACAO 4,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,40 N N 40308403 ANTI-GM1 46,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 46,70 N N 40308443 ANTI-RECEPTOR DE ACETIL COLINA 140,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 140,00 N N 40308453 ANTI-TTG 50,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 50,00 N N Página 298 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 40309010 ADENOSINA DE AMINASE (ADA) 17,17 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,17 N N 40309029 BIOQUIMICA LCR (PROTEINAS PANDY GLICOSE CLORO) 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40309037 CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA 2,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,85 N N 40309045 CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS (CITOLOGIA ONCOTICA) 12,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,90 N N 40309053 CRIPTOCOCOSE CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) - CADA 14,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,40 N N 40309061 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR) 11,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 11,95 N N 40309070 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS, A,B,C W 135 (CADA) 6,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,60 N N 40309088 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS - CADA 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40309096 INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IGG EM SORO E LIQUOR) 16,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,50 N N 40309100 LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR INDICE DE COR CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACEAS CITOLOGIA ONCOTICA PROTEINA GLICO 21,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,60 N N Página 299 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 40309118 LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR INDICE DE COR CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACEAS PROTEINA GLICOSE CLORO REACOES P 42,36 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 42,36 N N 40309126 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR INDICE DE COR CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACEAS PROTEINAS GLICOSE CLORO LACTATO 32,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 32,24 N N 40309134 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCIONAIS POR ISOFOCALIZACAO 79,09 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 79,09 N N 40309142 PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI 51,59 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 51,59 N N 40309150 PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR 48,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,90 N N 40309169 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR 42,54 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 42,54 N N 40309304 ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40309305 ROTINA LIQ. AMNIOTICO - AMNIOGRAMA (CITOLOGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS 8,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,45 N N 40309312 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUIDIFICACAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) 9,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,70 N N Página 300 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 40309320 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO IN VITRO, VELOCIDADE DE PENETRACAO VERTICAL, COLOCACAO VITAL, TESTE DE REVITALIZACAO 11,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 11,85 N N 40309401 CLEMENTS, TESTE DE 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40309410 ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO) 6,56 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,56 N N 40309428 FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA ) 9,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,60 N N 40309436 MATURIDADE PULMONAR FETAL 12,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,15 N N 40309509 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE 3,07 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,07 N N 40309517 RAGOCITOS, PESQUISA DE (LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES) 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40309525 ROTINA LIQ. SINOVIAL (CARACTERES FISICOS,CITOLOGIA,GLICOSE, PROTEINAS E FRACOES, ACIDO URICO, PROVA DO LATEX P/ FATOR REUMATOIDE, BACTERIOS 10,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,05 N N MICROBIOLOGIA Página 301 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA 40310019 A FRESCO, EXAME 2,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,80 N N 40310027 ANTIBIOGRAMA P/ BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS DE 2 LINHAS) 18,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,70 N N 40310035 ANTIBIOGRAMA(TESTE DE SENSIBILIDADE P/ ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS) - POR BACTERIA 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40310043 ANTIGENOS FUNGICOS, PESQUISA 16,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,10 N N 40310051 BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES(ZIEHL OU FLUORESCENCIA DIRETA E APOS HOMOGEINIZACAO) 4,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,20 N N 40310060 BACTEROSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC) - POR LAMINA 2,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,80 N N 40310078 CLAMIDIA, CULTURA 14,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,92 N N 40310086 COLERA, IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA) 30,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,00 N N 40310094 CORPUSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE 2,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,80 N N 40310108 CRIPTOCOCOS (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N Página 302 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA 40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,50 N N 40310124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLOGICOS) 8,36 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,36 N N 40310132 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS 14,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,92 N N 40310140 CULTURA PARA FUNGOS 8,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,45 N N 40310159 CULTURA PARA MICOBACTERIAS 8,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,45 N N 40310167 CULTURA QUANTITATIVA SECRECOES PULMONARES (QDO. NECESSITAR TTO PREVIO COM N.C.A. 18,91 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,91 N N 40310175 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA INCLUIDA) 19,58 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,58 N N 40310191 CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO 34,36 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 34,36 N N 40310205 MICOPLASMA OU UREAPLASMA, CULTURA 18,91 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,91 N N 40310213 CULTURA - URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS 7,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,80 N N Página 303 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA 40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RAPIDO 16,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,10 N N 40310230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40310248 HEMOCULTURA -ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSARIO (POR AMOSTRA) 10,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,25 N N 40310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) 13,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,92 N N 40310264 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS - POR AMOSTRA 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40310272 BORDETELLA(HEMOPHILUS) PERTUSSIS 12,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,72 N N 40310280 HANSEN (LEPRA), PESQUISA DE (POR MATERIAL) 2,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,80 N N 40310299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO), PESQUISA DE 2,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,80 N N 40310302 MICOBACTERIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA 42,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 42,90 N N 40310310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N Página 304 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA 40310329 PNEMOCYSTIS CARINII, PEQUISA POR COLORACAO ESPECIAL 8,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,40 N N 40310337 ROTAVIRUS, PESQUISA 10,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,25 N N 40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA 5,04 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,04 N N 40310353 VACINA AUTOGENA 24,01 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,01 N N 40310361 CITOMEGALOVIRUS, SHELL VIAL 267,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 267,00 N N 40310370 MICROSPORIDIA, PESQUISA NAS FEZES 3,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,00 N N 40310388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA 2,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,05 N N 40310396 CLAMIDIA, PCR, AMPLIFICACAO DE DNA 108,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 108,70 N N 40310400 CULTURA AUTOMATIZADA 9,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,45 N N URINÁLISE Página 305 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE 40311015 ACIDO CITRICO 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40311023 ACIDO HOMOGENTISICO 3,94 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,94 N N 40311031 ALCAPTONURIA, PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311040 CALCULOS URINARIOS 5,34 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,34 N N 40311058 CATECOLAMINAS FRACIONADAS (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) - CADA 12,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,70 N N 40311066 CISTINURIA, PESQUISA 3,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,30 N N 40311082 CORPOS CETONICOS, PESQUISA 1,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 1,95 N N 40311090 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40311104 DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) 3,07 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,07 N N 40311112 ERROS INATOS DO METABOLISMO - BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MINIMO DE 6 TESTES) 7,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,92 N N Página 306 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE 40311120 FRUTOSURIA, PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311139 GALACTOSURIA, PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311147 LIPOIDES, PESQUISA DE 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311155 MELANINA, PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311163 METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM 19,43 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,43 N N 40311171 MICROALBUMINURIA 15,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,00 N N 40311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311198 PORFIBILINOGENIO, PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311201 PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA 3,07 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,07 N N 40311210 ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E 3,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,70 N N Página 307 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE 40311228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311236 2,5 - HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40311244 CISTINA 19,43 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,43 N N 40311252 PORFOBILINOGENIO 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311309 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO 8,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,25 N N 40311317 FENILCETONURIA, PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311325 HISTIDINA, PESQUISA 2,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 2,55 N N 40311341 MIOGLOBINA, PESQUISA 9,71 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,71 N N 40311350 OSMOLALIDADE, DETERMINACAO 3,81 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,81 N N 40312011 CRISTALIZACAO DO MUCO CERVICAL, PESQUISA 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N Página 308 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE 40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N DIVERSOS 40312046 IONTOFORESE P/ COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE CLORO 9,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,70 N N 40312054 MUCO NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40312062 PERFIL METABOLICO P/ LITIASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR); URINA:(CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMP - CICLICO 25,61 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,61 N N 40312073 ACTH (COM ESTIMULO INCLUIDO) 98,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 98,70 N N 40312085 LHRH (COM ESTIMULO INCLUIDO) 152,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 152,00 N N TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 40313018 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (P/ CHUMBO INORGANICO) 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N Página 309 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 40313026 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (P/ CHUMBO INORGANICO) 12,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 40313034 ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40313042 ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40313050 ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40313069 ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40313077 ACIDO SALICILICO 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40313085 AZIDA SODICA, TESTE DE (P/ DEISSULFETO DE CARBONO) 4,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,80 N N 40313093 CARBOXIHEMOGLOBINA (P/ MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) 4,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,50 N N 40313107 CHUMBO 14,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,40 N N 40313115 COLINESTERASE (P/ CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) 4,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,50 N N Página 310 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 40313123 COPROPORFINAS (P/ CHUMBO INORGANICO) 5,34 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,34 N N 40313131 DIALDEIDO MALONICO 17,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,60 N N 40313140 ETANOL 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40313158 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40313166 FLUOR (PARA FLUORETOS) 7,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,20 N N 40313174 FORMALDEIDO, PESQUISA E/OU DOSAGEM 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40313182 META-HEMOGLOBINA (P/ ANILINA NITROBENZENO) 4,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,50 N N 40313190 METAIS - AL, AS, CD, MM, HG, NI, ZN, CO, CR. E OUTROS - ABSORCAO ATOMICA - CADA 16,32 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,32 N N 40313204 METANOL 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,50 N N 40313212 P- AMINOFENOL (P/ ANILINA) 6,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,00 N N Página 311 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 40313220 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) 5,34 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,34 N N 40313239 PROTOPORFIRINAS LIVRES (P/ CHUMBO INORGANICO) 5,34 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,34 N N 40313247 PROTOPORFIRINAS ZN (P/ CHUMBO INORGANICO) 4,27 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,27 N N 40313255 SELENIO, DOSAGEM 8,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,80 N N 40313263 SULFATOS (ORGANICOS OU INORGANICOS) PESQUISA - CADA 3,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 3,60 N N 40313271 TIOCIANATO (P/ CIANETOS E NITRILAS ALIFATICAS) 6,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,35 N N 40313280 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (P/ TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO,TRICLOROETILENO) 6,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,35 N N 40313298 ACIDO ACETICO 7,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,95 N N 40313301 ACIDO METIL MALONICO 220,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 220,10 N N 40313336 ZINCO 19,43 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,43 N N Página 312 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 40313341 2,5 HEXANODIONA 50,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 50,00 N N 40313354 30 OH BUTIRATO 41,79 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 41,79 N N 40313362 BETA HIDROXIBUTIRATO 104,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 104,40 N N 40313383 CADMIO 14,11 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,11 N N 40313391 GENTAMICINA, DOSAGEM 22,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,00 N N 40313402 HALOPERIDOL, DOSAGEM 95,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 95,40 N N 40313413 LAMOTRIGINA 56,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 56,00 N N 40313425 RISPERIDONA 63,16 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 63,16 N N 40313447 VANCOMICINA 22,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,00 N N BIOLOGIA MOLECULAR Página 313 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR 40314014 APOLIPOPROTEINA E, GENOTIPAGEM 159,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 159,10 N N 40314022 CITOMEGALOVIRUS, QUALITATIVO, PCR 131,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 131,20 N N 40314030 CITOMEGALOVIRUS, QUANTITATIVO, PCR 183,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 183,40 N N 40314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA 217,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 217,40 N N 40314054 GENE MTHER 130,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 130,00 N N 40314055 GENE MUTANTE DA PROTOMBINA 130,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 130,00 N N 40314056 GENOTIPOS DO GENE DA APOE 159,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 159,10 N N 40314057 FATOR V DE LAYDEN, PCR 148,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 148,10 N N 40314058 MUTACOES GENE DA CBS 150,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 150,00 N N 40314065 FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE UMA MUTACAO 105,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 105,00 N N Página 314 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR 40314073 HEPATITE B QUALITATIVO, PCR 95,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 95,05 N N 40314081 HEPATITE B QUANTITATIVO, PCR 148,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 148,10 N N 40314090 HEPATITE C QUALITATIVO, PCR 88,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 88,90 N N 40314103 HEPATITE C QUANTITATIVO, PCR 277,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 277,00 N N 40314111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM 402,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 402,50 N N 40314120 HIV - CARGA VIRAL - PCR 275,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 275,00 N N 40314138 HIV - QUALITATIVO - PCR 127,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 127,50 N N 40314146 HIV - GENOTIPAGEM 434,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 434,80 N N 40314154 HPV VIRUS PAPILOMA HUMANO SUBTIPAGEM, QDO NECESSARIO, PCR 180,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 180,00 N N 40314162 HTLV I / II POR PCR (CADA) 217,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 217,40 N N Página 315 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR 40314170 MYCOBACTERIA - PCR 78,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 78,90 N N 40314189 PARVOVIRUS - PCR 266,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 266,20 N N 40314197 PROTEINA S TOTAL LIVRE, DOSAGEM 127,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 127,90 N N 40314200 RUBEOLA - PCR 212,64 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 212,64 N N 40314219 SIFILIS - PCR 127,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 127,25 N N 40314227 TOXOPLASMOSE - PCR 127,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 127,25 N N 40314235 X FRAGIL - PCR 228,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 228,50 N N 40314241 HERPES SIMPLEX (HSV-1 E HSV-2), GENOTIPAGEM 136,97 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 136,97 N N 40314252 HPV - CAPTURA HIBRIDA COLETA DO MATERIAL 125,22 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 125,22 N N 40403068 COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA POR AGULHA 0,00 38,66 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 38,66 N N Página 316 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA CITOGENÉTICA 40501019 CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS 258,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 258,00 N N 40501027 CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS 198,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 198,20 N N 40501035 CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO 205,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 205,00 N N 40501043 CARIOTIPO DE MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) 206,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 206,60 N N 40501051 CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM BANDAS) 115,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 115,00 N N 40501060 CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE-NATAL 202,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 202,50 N N 40501078 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS 204,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 204,30 N N 40501086 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X 202,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 202,50 N N 40501094 CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) 271,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 271,10 N N 40501108 CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA 206,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 206,60 N N Página 317 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA CITOGENÉTICA 40501116 CROMATINA X OU Y 26,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 26,90 N N 40501124 CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO 257,06 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 257,06 N N 40501132 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E/OU EXTRACAO DE DNA 230,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 230,50 N N 40501140 DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTACAO POR FISH, POR SONDA 135,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 135,45 N N 40501159 FISH EM METAFASE OU NUCLEO INTERFASICO, POR SONDA 105,17 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 105,17 N N 40501167 FISH PRE-NATAL, POR SONDA 135,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 135,45 N N 40501175 LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS 281,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 281,10 N N 40501183 LIQUIDO AMNIOTICO, SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (UNICA) 61,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 61,80 N N 40501191 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICAS (ADICIONAL) 61,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 61,80 N N GENÉTICA BIOQUÍMICA Página 318 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA BIOQUÍMICA 40502015 MARCADORES BIOQUIMICOS PARA AVALIACAO DO RISCO FETAL (CADA) 36,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,60 N N 40502040 BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABILISMO (MINIMO DE SEIS TESTES) 29,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,10 N N 40502058 DETERMINACAO DO RISCO FETAL, COM ELABORACAO DE LAUDO 25,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,92 N N 40502066 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS ORGANICOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL ACIDOS ORGANICOS AMOSTRA) 205,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 205,40 N N 40502074 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOACIDOS NUMA AMOSTRA) 125,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 125,40 N N 40502082 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) 84,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 84,90 N N 40502090 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICACAO DE AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU OLIGOSSACARIDIOS OU SIALOLIGOSSA 43,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 43,60 N N 40502104 ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE 88,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 88,50 N N 40502112 ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS, ERITROCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E 88,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 88,25 N N Página 319 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA BIOQUÍMICA 40502120 ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA / ENZIMA REFERENCIA (CADA) 77,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 77,15 N N 40502139 TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA 78,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 78,90 N N 40502147 TESTE DUPLO -2 TRIMESTRE (AFP BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOM 78,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 78,90 N N 40502155 TESTE TRIPLO (AFP BETA-HCG ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA 89,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 89,95 N N 40502163 TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO 12,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,90 N N GENÉTICA MOLECULAR 40503011 ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA 55,28 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 55,28 N N 40503020 ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA(ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JA FOI FEITO O PCR...E DEPE 86,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 86,10 N N Página 320 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA MOLECULAR 40503038 ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA 188,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 188,50 N N 40503046 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX, PRECO POR LOCUS EXTRA 55,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 55,45 N N 40503054 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA 165,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 165,80 N N 40503062 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS P/AMOSTRA 165,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 165,80 N N 40503070 DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTACAO POR DNA, POR SONDA 165,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 165,80 N N 40503089 EXTRACAO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA 208,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 208,90 N N 40503097 EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQ AMNIOTICO, VILO TROFOBLASTICO ETC) POR AMOSTRA 24,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,00 N N ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Código Descrição SH SP SADT 40503100 SEQUENCIAMENTO GENICO POR SEQUENCIAS DE ATE 500 PARES DE BASES 135,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 135,45 N N 40601013 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO 63,57 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 63,57 N N Página 321 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Código Descrição SH SP SADT 40601021 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO - PECA ADICIONAL OU MARGEM CIRURGICA 67,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 67,85 N N 40601030 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DO 63,57 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 63,57 N N 40601072 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA 32,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 32,70 N N 40601080 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA 54,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 54,90 N N 40601110 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK 38,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 38,50 N N 40601129 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS 28,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,70 N N 40601137 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL ONCOTICA 19,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,95 N N 40601145 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO 28,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,90 N N 40601153 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS SERIADOS 33,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,60 N N 40601161 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA 12,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,65 N N Página 322 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Código Descrição SH SP SADT 40601170 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUIMICA (DUAS A CINCO REACOES) 313,96 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 313,96 N N 40601188 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOISTOQUIMICA ISOLADA 80,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 80,00 N N 40601196 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS DE MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO 55,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 55,20 N N 40601200 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRUR ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES 48,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,30 N N 40601218 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRURGICA OU ANATOMICA COMPLEXA 50,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 50,00 N N 40601226 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO GRUPOS LINFONODOS ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PECAS ANATOMICAS SIMPLES/COMPLEXAS (P/GR DE 3 MARGENS) 32,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 32,00 N N 40601234 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS SEM CAUSA ONCOLOGICA 39,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 39,90 N N 40601242 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS - CAUSA ONCOLOGICA 39,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 39,90 N N 40601250 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5 39,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 39,90 N N 40601269 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO 13,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,90 N N 40601277 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA 239,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 239,25 N N Página 323 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Código Descrição SH SP SADT 40601285 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZACAO IN SITU 300,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 300,00 N N 40601293 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA 142,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 142,80 N N 40601307 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) 50,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 50,30 N N 40601315 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS 175,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 175,80 N N 40601323 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO 28,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,70 N N MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição SH SP SADT 40712010 17-ALFA HIDROXIPROGESTERONA 26,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 26,20 N N 40712028 3-ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO (3 ALFDADIOL) 25,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,00 N N 40712036 ACIDO VANILMANDELICO (VMA) 14,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,50 N N 40712044 ADRENOCORTICOTROFICO HORMONIO (ACTH) 42,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 42,00 N N 40712052 ALDOSTERONA 27,17 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 27,17 N N Página 324 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição SH SP SADT 40712060 ALFA-FETOPROTEINA (AFP) 31,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 31,20 N N 40712079 ANDROSTENEDIONA 33,32 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,32 N N 40712087 ANTI-TPO 25,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,00 N N 40712095 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) 23,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,80 N N 40712109 ANTICORPOS ANTI-INSULINA 14,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,50 N N 40712117 ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (TIREOGLOBULINA) 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40712125 ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) 18,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,20 N N 40712133 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) 25,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,95 N N 40712141 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE) 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40712150 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,00 N N 40712168 CALCITONINA 45,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 45,90 N N Página 325 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição SH SP SADT 40712176 CATECOLAMINAS 14,16 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,16 N N 40712184 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) 28,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,24 N N 40712192 CORTISOL 21,98 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,98 N N 40712206 CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) 16,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,15 N N 40712214 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 27,17 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 27,17 N N 40712222 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) 33,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,35 N N 40712230 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO ETC) CADA 24,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,50 N N 40712249 ESTRADIOL 20,17 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,17 N N 40712257 ESTRIOL 27,17 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 27,17 N N 40712265 ESTRONA 27,17 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 27,17 N N 40712273 FERRITINA 14,53 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,53 N N Página 326 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição SH SP SADT 40712281 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) 15,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,65 N N 40712290 GASTRINA 28,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,24 N N 40712303 GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS (SHBG) 37,42 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 37,42 N N 40712311 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 28,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,24 N N 40712320 GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) 12,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,55 N N 40712338 HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 24,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,90 N N 40712346 IMUNOGLOBULINA (IGE) 23,79 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,79 N N 40712354 INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 18,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,70 N N 40712362 INSULINA 15,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,55 N N 40712370 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3 ETC) CADA 29,21 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,21 N N 40712389 OSTEOCALCINA 37,42 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 37,42 N N Página 327 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição SH SP SADT 40712397 PEPTIDEO C 25,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,92 N N 40712400 PROGESTERONA 22,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,05 N N 40712419 PROLACTINA 19,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,55 N N 40712427 PTH - PARATORMONIO 47,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 47,55 N N 40712435 RENINA 37,42 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 37,42 N N 40712443 SOMATOMEDINA A (IGF 2) 37,42 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 37,42 N N 40712451 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 25,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,05 N N 40712460 T 3 LIVRE 16,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,95 N N 40712478 T 3 RETENCAO 15,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,90 N N 40712486 T 3 REVERSO 48,46 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,46 N N 40712494 T 4 LIVRE 18,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,70 N N Página 328 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição SH SP SADT 40712508 TESTOSTERONA LIVRE 18,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,65 N N 40712516 TESTOSTERONA TOTAL 22,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,95 N N 40712524 TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) 16,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,95 N N 40712532 TIREOGLOBULINA 28,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,05 N N 40712540 TIROXINA (T 4) 14,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,50 N N 40712559 TRIIODOTIRONINA (T 3) 14,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,50 N N 40712567 VASOPRESSINA (ADH) 28,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,24 N N 40712575 VITAMINA B 12 14,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,10 N N 40712582 VITAMINA B 1 67,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 67,50 N N 40712590 VITAMINA B 6 81,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 81,30 N N 40712606 VITAMINA E 30,36 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,36 N N Página 329 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição SH SP SADT 40712615 VITAMINA K 38,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 38,90 N N 40712623 SOMATOMEDINA C (IGF 1) 40,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 40,05 N N MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" CARDIOVASCULAR 40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 165,56 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 165,56 N N 40701026 CINTILOGRAFIA COM HEMACEAS MARCADAS 290,02 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 290,02 N N 40701034 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO C/DUPLO ISOTOPO(PERFUSAO + VIABILIDADE) 1.173,4 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1173,45 N N 40701042 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COMFDG-FLUOR-18, EM CAMARA HIBRIDA 582,87 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 582,87 N N 40701050 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) 218,72 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 218,72 N N 40701068 CINTILOGRAFIADO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE (INCLUI TESTE ERGOMETRICO) 838,21 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 838,21 N N 40701069 CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO / REPOUSO 383,43 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 383,43 N N Página 330 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" CARDIOVASCULAR 40701077 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO 266,89 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 266,89 N N 40701085 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO 209,87 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 209,87 N N 40701093 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES 148,54 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 148,54 N N 40701107 QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUERDA 181,38 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 181,38 N N 40701115 QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO 210,18 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 210,18 N N 40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA 204,86 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 204,86 N N DIGESTIVO 40702014 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO 120,36 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 120,36 N N 40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO 193,87 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 193,87 N N 40702030 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 240,35 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 240,35 N N Página 331 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" DIGESTIVO 40702049 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA 174,18 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 174,18 N N 40702057 CINTILOGRAFIA P/ DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA 265,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 265,10 N N 40702065 CINTILOGRAFIA P/DETERM DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO 214,84 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 214,84 N N 40702073 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS 214,84 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 214,84 N N 40702081 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI SOLIDOS) 214,84 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 214,84 N N 40702090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL 145,55 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 145,55 N N 40702103 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 214,84 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 214,84 N N 40702111 FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) 168,79 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 168,79 N N ENDÓCRINO 40703010 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-123) 163,56 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 163,56 N N Página 332 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" ENDÓCRINO 40703029 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-131) 112,68 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 112,68 N N 40703037 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (TECNECIO- 99M TC) 112,68 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 112,68 N N 40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES 457,21 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 457,21 N N 40703053 CINTILOGRAFIA CORPO INTEIRO P/ PESQUISA DE METASTASES (PCI) IODO 123 364,11 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 364,11 N N 40703061 TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE 95,18 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 95,18 N N 40703070 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 83,73 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 83,73 N N 40703088 TESTE DE PERCLORATO 80,27 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 80,27 N N GENITURINÁRIO 40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA 205,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 205,20 N N 40704025 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO 240,04 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 240,04 N N Página 333 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" GENITURINÁRIO 40704033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) 193,38 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 193,38 N N 40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ( ESCROTAL ) 162,44 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 162,44 N N 40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 196,83 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 196,83 N N 40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 188,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 188,90 N N 40704076 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR 51,66 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 51,66 N N 40704084 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL 42,81 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 42,81 N N HEMATOLÓGICO 40705013 CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 175,38 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 175,38 N N 40705021 DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO 142,98 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 142,98 N N 40705030 DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS 106,80 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 106,80 N N Página 334 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" HEMATOLÓGICO 40705048 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO 100,59 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 100,59 N N 40705056 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO 100,59 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 100,59 N N 40705064 TESTE DE ABSORCAO DA VITAMINA B 12 C/ COBALTO-57 ( TESTE DE SCHILLING ) 819,86 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 819,86 N N ESQUELÉTICO 40706010 CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) 212,30 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 212,30 N N 40706028 FLUXO SANGUINEO OSSEO 158,87 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 158,87 N N NERVOSO 40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 169,38 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 169,38 N N 40707024 CINTILOGRAFIA CEREBRAL C/ FLUORDEOXIGLICOSE (FDG -FLOUR - 18) EM CAMARA HIBRIDA 1.373,9 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1373,92 N N Página 335 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" NERVOSO 40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL (ECD) 750,30 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 750,30 N N 40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA 327,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 327,50 N N 40707059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS 327,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 327,50 N N 40707067 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 137,87 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 137,87 N N 40707075 MIELOCINTILOGRAFIA 209,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 209,90 N N 40707083 VENTRICULOCINTILOGRAFIA 209,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 209,90 N N ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA 40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 558,24 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 558,24 N N 40708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS 959,62 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 959,62 N N 40708047 CINTILOGRAFIA C/ MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 613,75 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 613,75 N N Página 336 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA 40708055 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18F, EM CAMARA HIBRIDA 1.421,6 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1421,63 N N 40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 490,75 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 490,75 N N 40708071 DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS 194,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 194,50 N N 40708101 LINFOCINTILOGRAFIA 205,38 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 205,38 N N 40708110 QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67 426,42 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 426,42 N N RESPIRATÓRIO 40709019 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR 205,38 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 205,38 N N 40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO ) 178,98 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 178,98 N N 40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO ) 223,72 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 223,72 N N MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA Página 337 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA 40710025 TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 1.793,5 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1793,54 N N 40710033 TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA 227,04 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 227,04 N N 40710050 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO(GRAVES) 316,03 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 316,03 N N 40710068 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO(PLUMMER) 483,12 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 483,12 N N OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE 40711013 DACRIOCINTILOGRAFIA 76,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 76,20 N N 40711021 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 1.620,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1620,04 N N MATERIAIS 40700300 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM (CINTILOGRAFIA) 9,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,80 N N Página 338 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE 40801012 CRANIO (2 INCIDENCIAS) 20,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,20 N S 40801020 CRANIO (3 INCIDENCIAS) 21,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,95 N S 40801039 CRANIO (4 INCIDENCIAS) 28,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,15 N S 40801047 ORELHA, MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 28,62 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,62 N N 40801055 ORBITAS - BILATERAL 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N S 40801063 SEIOS DA FACE 22,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,20 N S 40801071 SELA TURSICA 21,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,90 N S 40801080 MAXILAR INFERIOR 19,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,50 N N 40801098 OSSOS DA FACE 22,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,20 N S 40801101 ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU APOFISES ESTILOIDES 19,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,95 N S Página 339 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE 40801110 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR - BILATERAL 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N S 40801128 ADENOIDES OU CAVUM 21,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,15 N S 40801136 PANORAMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 22,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,95 N N 40801144 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO 19,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,70 N N 40801152 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO 21,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,50 N N 40801160 ARCADA DENTARIA (POR ARCADA) 19,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,45 N N 40801179 RADIOGRAFIA PERI-APICAL 6,06 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,06 N N 40801187 RADIOGRAFIA OCLUSAL 9,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,75 N N 40801195 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO, SELA TURCICA, FACE OU MASTOIDE 54,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 54,25 N S 40801209 INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE 5,65 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,65 N S Página 340 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM COLUNA VERTEBRAL 40802019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS 22,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,50 N S 40802027 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS 31,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 31,00 N S 40802035 COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS 21,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,70 N S 40802043 COLUNA DORSAL - 4 INCIDENCIAS 25,15 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,15 N S 40802051 COLUNA LOMBO SACRA - 3 INCIDENCIAS 24,01 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,01 N S 40802060 COLUNA LOMBO SACRA - 5 INCIDENCIAS 33,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,45 N S 40802078 SACRO-COCCIX 21,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,90 N S 40802086 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 33,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,85 N S 40802094 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) 40,96 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 40,96 N N 40802108 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL ( DOIS PLANOS) 75,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 75,25 N N Página 341 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM COLUNA VERTEBRAL 40802116 INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA 6,53 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,53 N S ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES 40803015 ESTERNO 20,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,95 N S 40803023 ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR 19,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,20 N S 40803031 COSTELAS - POR HEMITORAX 21,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,24 N S 40803040 CLAVICULA 19,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,50 N S 40803058 OMOPLATA OU ESCAPULA 20,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,95 N S 40803066 ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR 18,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,45 N S 40803074 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL (OMBRO) 18,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,45 N S 40803082 BRACO 19,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,50 N S Página 342 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES 40803090 COTOVELO 15,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,85 N S 40803104 ANTEBRACO 17,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,95 N S 40803112 PUNHO 18,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,95 N S 40803120 MAO OU QUIRODACTILOS 15,75 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,75 N S 40803139 MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA 15,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,90 N N 40803147 INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR 4,91 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,91 N S BACIA E MEMBROS INFERIORES 40804011 BACIA 18,38 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,38 N S 40804020 ARTICULACOES SACRO- ILIACAS 19,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,45 N S 40804038 ARTICULACAO COXOFEMORAL ( QUADRIL) 20,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,00 N S Página 343 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM BACIA E MEMBROS INFERIORES 40804046 COXA 21,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,40 N S 40804054 JOELHO: AP - LAT (2 INC) 19,42 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,42 N S 40804062 JOELHO OU ROTULA: AP - LAT - AXIAL (3 INC) 20,21 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,21 N S 40804070 PERNA 19,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,90 N S 40804089 ARTICULACAO TIBIO-TARSICA (TORNOZELO) 16,32 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,32 N S 40804097 PE OU PODODACTILOS 16,32 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,32 N S 40804100 CALCANEO 16,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,95 N S 40804119 ESCANOMETRIA 18,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,40 N N 40804127 PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES 30,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,25 N N 40804135 INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR 4,91 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 4,91 N N Página 344 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM TÓRAX 40805018 TORAX - 1 INCIDENCIA 17,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,85 N S 40805026 TORAX - 2 INCIDENCIAS 21,86 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,86 N S 40805034 TORAX - 3 INCIDENCIAS 27,72 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 27,72 N S 40805042 TORAX - 4 INCIDENCIAS 30,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,95 N S 40805050 CORACAO E VASOS DA BASE 29,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,95 N N 40805069 PLANIGRAFIA DE TORAX OU LARINGE OU MEDIASTINO 48,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,30 N N 40805077 HIPOFARINGE OU LARINGE OU PESCOCO (PARTES MOLES) 26,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 26,25 N S SISTEMA DIGESTIVO 40806014 DEGLUTOGRAMA 43,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 43,25 N N 40806030 ESOFAGO 28,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,95 N S Página 345 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM SISTEMA DIGESTIVO 40806049 ESTOMAGO E DUODENO 44,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 44,85 N S 40806057 ESOFAG0, HIATO, ESTOMAGO E DUODENO 54,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 54,60 N S 40806065 TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 50,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 50,25 N S 40806073 ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE 54,98 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 54,98 N N 40806081 CLISTER OU ENEMA OPACO ( DUPLO CONTRASTE) 59,88 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 59,88 N S 40806090 DEFECOGRAMA 66,26 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 66,26 N N 40806103 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA 35,54 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 35,54 N S 40806111 COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO DRENO) 35,54 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 35,54 N S SISTEMA URINÁRIO 40807010 UROGRAFIA VENOSA C/ BEXIGA PRE E POS MICCIONAL 61,52 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 61,52 N S Página 346 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM SISTEMA URINÁRIO 40807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 42,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 42,90 N N 40807037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA - 1-2 - 3 62,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 62,05 N S 40807045 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA 75,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 75,85 N N 40807053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 52,11 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 52,11 N S 40807061 URETROCISTOGRAFIA PEDIATRICA (ATE 12 ANOS) 57,18 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 57,18 N S 40807070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 40,03 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 40,03 N N OUTROS EXAMES 40808017 ABDOMEN SIMPLES 19,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 19,25 N S 40808025 ABDOMEN AGUDO 33,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,20 N S 40808026 ABDOMEN AP - LAT OU LOCALIZADA 22,35 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 22,35 N S Página 347 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OUTROS EXAMES 40808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL Atualizações: Descrição Item 87,39 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 87,39 N N 40808041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 87,39 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 87,39 N N 40808050 AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA 32,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 32,00 N N 40808068 MARCACAO PRE-CIRURGICA P/ ESTEROTAXIA ORIENTADA P/ MAMOGRAFIA, US OU TC (POR MAMA) 105,61 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 105,61 N N 40808085 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA P/ AGULHA FINA 72,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 72,10 N S 40808093 BIOPSIA PERCUTANEA FRAGMENTO TECIDO (CORE BIOPSY) ORIENTADA P/ US OU RX - AGULHA GROSSA 128,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 128,50 N N 40808106 MAMOTOMIA P/ ESTEREOTAXIA OU US 150,78 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 150,78 N N 40808114 ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) 208,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 208,85 N N 40808122 DENSITOMETRIA OSSEA - (UM SEGMENTO) 58,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 58,50 N N 40808130 DENSITOMETRIA OSSEA - DOIS SEGMENTOS (COLUNA E FEMUR) 72,92 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 72,92 N N Página 348 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OUTROS EXAMES 40808149 DESINTOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO 88,08 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 88,08 N N 40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO 36,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,55 N N PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 40809013 DUCTOGRAFIA - POR MAMA 57,70 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 57,70 N N 40809021 SIALOGRAFIA - POR GLANDULA 54,87 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 54,87 N N 40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 79,22 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 79,22 N N 40809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 50,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 50,80 N N 40809056 FISTULOGRAFIA 36,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,24 N S 40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 73,67 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 73,67 N S 40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA 53,96 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 53,96 N S Página 349 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 40809080 DACRIOCISTOGRAFIA 48,85 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,85 N N 40809099 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX 86,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 86,50 N N 40809102 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX 92,90 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 92,90 N N 40810011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 117,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 117,40 N N MATERIAIS/CONTRASTES 40815001 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM (RADIODIAGNOSTICO) 9,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 9,80 N N 40815002 CONTRASTE IONICO - POR ML (RADIODIAGNOSTICO) 0,44 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 0,44 N N 40815003 CONTRASTE NAO IONICO - POR ML (RADIODIAGNOSTICO) 1,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 1,10 N N 40815004 BARIO - 150 ML (RADIODIAGNOSTICO) 18,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,40 N N 41003011 CONTRASTE IONICO - POR ML (TOMOGR COMPUT) 0,44 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 0,44 N N Página 350 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MATERIAIS/CONTRASTES 41003021 CONTRASTE MEIO NAO IONICO - POR ML (TOMOGR COMPUTADORIZADA) 1,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1,10 N N 41003032 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM ( TOMOGR COMPUTADORIZADA) 9,80 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 9,80 N N ANGIORRADIOLOGIA 40812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL P/ PUNCAO TRANSLOMBAR 323,34 65,70 0,00 Ambos 1 Suplementar 389,04 S N 40812022 ANGIOGRAFIA P/ PUNCAO (UNILATERAL) 323,34 53,52 0,00 Ambos 1 Suplementar 376,86 S N 40812023 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO ( BILATERAL) 369,31 80,28 0,00 Ambos 1 Suplementar 449,59 S N 40812024 ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBRO UNILATERAL, COM OU SEM AORTOGRAFIA) 591,98 108,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 699,98 S N 40812025 ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBROS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) 755,29 162,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 917,29 S N 40812026 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS UNILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) 541,96 108,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 649,96 S N Página 351 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM ANGIORRADIOLOGIA 40812027 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS BILATERAL - COM OU SEM 665,30 162,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 827,30 S N 40812028 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS VERTEBRAIS) 827,73 262,83 0,00 Ambos 1 Suplementar 1090,56 S N 40812029 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS VERTEBRAIS ARCO AORTICO) 901,09 331,62 0,00 Ambos 1 Suplementar 1232,71 S N MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 40813053 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA 407,01 633,02 5,20 Hospitalar 1 Principal 1045,23 S N 40813061 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 1.776,0 533,12 84,00 Hospitalar 1 Principal 2393,20 S N 40813070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO 1.776,0 533,12 84,00 Hospitalar 1 Principal 2393,20 S N 40813100 ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL-POR VASO 1.776,0 533,12 84,00 Hospitalar 1 Principal 2393,20 S N 40813126 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDICAO 1.776,0 533,12 84,00 Hospitalar 1 Principal 2393,20 S N 40813177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 1.776,0 533,12 84,00 Hospitalar 1 Principal 2393,20 N N Página 352 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 40813185 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO 1.776,0 627,20 84,00 Hospitalar 3 Principal 2487,28 S N 40813193 COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO 1.776,0 627,20 84,00 Hospitalar 2 Principal 2487,28 S N 40813207 COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO 1.776,0 627,20 84,00 Hospitalar 2 Principal 2487,28 S N 40813215 COLOCACAO STENT AORTICO 1.776,0 627,20 84,00 Hospitalar 3 Principal 2487,28 S N 40813223 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI 1.776,0 627,20 84,00 Hospitalar 1 Principal 2487,28 S N 40813240 COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENCAO DE TEP 656,70 445,76 84,00 Hospitalar 1 Principal 1186,46 N N 40813266 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO 1.776,0 627,20 84,00 Hospitalar 1 Principal 2487,28 S N 40813274 COLOCACAO DE STENT REVESTIDO(STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFERICO 1.776,0 627,20 84,00 Hospitalar 1 Principal 2487,28 S N 40813541 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO SACULAR-POR VASO 1.588,8 685,89 73,48 Hospitalar 2 Principal 2348,21 S N 40813550 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO-POR VASO 1.588,8 685,89 73,48 Hospitalar 2 Principal 2348,21 S N Página 353 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 40813568 EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR POR 1.588,8 685,89 73,48 Hospitalar 2 Principal 2348,21 S N 40813576 EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA EM CABECA,PESCOCO OU COLUNA POR 1.588,8 685,89 73,48 Hospitalar 2 Principal 2348,21 S N 40813584 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 471,83 633,02 22,06 Hospitalar 2 Principal 1126,91 S N 40813592 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 471,83 633,02 22,06 Hospitalar 2 Principal 1126,91 S N 40813711 EMBOLIZACAO FISTULA ARTERIOVENOSA NAO ESPECIFICADA 471,83 633,02 22,06 Hospitalar 2 Principal 1126,91 S N 40813738 EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA- POR VASO 1.776,0 514,08 56,00 Hospitalar 1 Principal 2346,16 N N 40813932 TIPS ANASTOMOSE PORTO -CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO PORTAL 1.776,0 533,12 84,00 Hospitalar 3 Principal 2393,20 S N 40813940 IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) 1.776,0 652,96 84,00 Ambos 3 Principal 2513,04 S N 40813959 IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) 1.776,0 652,96 84,00 Hospitalar 3 Principal 2513,04 S N Página 354 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 40813991 TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA 471,83 372,51 22,06 Hospitalar 2 Principal 866,40 S N 40814017 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP 471,83 372,51 22,06 Hospitalar 2 Principal 866,40 S N 40814025 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA -POR VASO 471,83 372,51 22,06 Ambos 2 Principal 866,40 S N 40814033 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTERICA 471,83 372,51 22,06 Hospitalar 2 Principal 866,40 S N 40814041 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS 471,83 372,51 22,06 Hospitalar 2 Principal 866,40 S N ULTRA-SONOGRAFIA Código Descrição SH SP SADT 40901017 GLOBO OCULAR BILATERAL 48,02 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 48,02 N N 40901025 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL 84,67 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 84,67 N N 40901033 GLANDULAS SALIVARES (TODAS) 48,02 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 48,02 N N 40901041 TORACICO (EXTRACARDIACO) 29,86 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 29,86 N S Página 355 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA Código Descrição SH SP SADT 40901076 ECODOPPLER DE ESFORCO OU ESTRESSE FARMACOLOGICO (INCLUI MAT/MED) 280,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 280,00 N N 40901084 ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 152,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 152,00 N N 40901092 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO (INCLUI TRANSTORACICO) 250,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 250,00 N N 40901106 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO A CORES 120,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 120,50 N N 40901114 MAMAS 48,02 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 48,02 N S 40901122 ABDOMEN TOTAL (INCLUI PELVE) 101,26 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 101,26 N S 40901130 ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES - VESICULA-PANCREAS-BACO) 55,63 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 55,63 N S 40901149 RETROPERITONIO ( GRANDES VASOS OU ADRENAIS) 61,78 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 61,78 N S 40901158 APARELHO URINARIO (RINS, URETERES E BEXIGA) 47,17 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 47,17 N S 40901173 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS) 45,63 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 45,63 N S 40901181 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, OVARIO E ANEXOS) 45,63 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 45,63 N S Página 356 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA Código Descrição SH SP SADT 40901190 DERMATOLOGICO - PELE E SUBCUTANEO 37,57 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 37,57 N N 40901203 ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, ESCROTO, PENIS OU CRANIO) 43,95 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 43,95 N S 40901211 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO) 43,95 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 43,95 N S 40901220 ARTICULAR (POR ARTICULACAO) 48,02 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 48,02 N S 40901238 OBSTETRICA 33,91 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 33,91 N S 40901246 OBSTETRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO 70,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 70,20 N S 40901254 OBSTETRICA: COM TRANSLUCENCIA NUCAL 70,38 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 70,38 N N 40901262 OBSTETRICA MORFOLOGICA 70,78 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 70,78 N N 40901270 OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA (CADA FETO) 24,66 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 24,66 N S 40901289 OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA C/ DOPPLER COLORIDO(CADA FETO) 41,71 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 41,71 N S 40901297 OBSTETRICA 1 TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) 62,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 62,00 N S Página 357 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA Código Descrição SH SP SADT 40901300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 48,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 48,00 N S 40901319 TRANSVAGINAL P/ CONTROLE DE OVULACAO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INF. FEMININO ) 110,43 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 110,43 N N 40901327 HISTEROSSONOGRAFIA 115,63 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 115,63 N N 40901335 PROSTATA - TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) 68,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 68,00 N N 40901336 TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) 68,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 68,00 N N 40901351 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA 68,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 68,00 N N 40901360 DOPPLER COLORIDO DE CAROTIDAS - BILATERAL 120,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 120,50 N N 40901362 DOPPLER COLORIDO VERTEBRAL - BILATERAL 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N N 40901378 DOPPLER COLORIDO VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL(SUBCLAVIAS E 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N S 40901386 DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N S 40901394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N S Página 358 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA Código Descrição SH SP SADT 40901408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N S 40901416 DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS (MESENTERICAS SUP - INFERIOR E TRONCO CELIACO) 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N N 40901424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N N 40901432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N N 40901440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO-INDUCAO (INCLUI MEDICACAO) 144,58 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 144,58 N N 40901459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR-UNILATERAL 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N N 40901467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR-UNILATERAL 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N N 40901475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR-UNILATERAL 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N N 40901483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR-UNILATERAL 91,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 91,20 N N 40901505 OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL 59,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 59,10 N N 40901513 DOPPLER COLORIDO ARTERIAS PENIANAS(SEM FARMACO INDUCAO) 70,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 70,20 N N Página 359 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA Código Descrição SH SP SADT 40902013 OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE 71,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 71,70 N N 40902021 OBSTETRICA 1 TRIMESTRE COM PUNCAO: BIOPSIA OU ASPIRATIVA 114,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 114,40 N N 40902030 PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (ATE 8 FRAGMENTOS) 113,27 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 113,27 N N 40902048 PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (MAIS 8 FRAGMENTOS) 131,58 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 131,58 N N 40902056 INTRA-OPERATORIO 98,55 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 98,55 N N 40902072 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU EPICARDICO) 1 HORA) 102,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 102,60 N N 40902080 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOF/ EPICARDICO) 28,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 28,90 N N 40902099 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 86,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 86,50 N N 40902102 PUNCAO VASCULAR ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 86,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 86,50 N N 40902110 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 86,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 86,50 N N 40902129 REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL P/ ENEMA ORIENTADA POR US 86,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 86,50 N N Página 360 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Código Descrição SH SP SADT 41001010 CRANIO OU ORBITAS OU SELA TURSICA 200,25 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 200,25 N S 41001028 MASTOIDES OU ORELHAS 248,32 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 248,32 N S 41001036 FACE OU SEIOS DA FACE 200,25 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 200,25 N S 41001044 ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES 236,25 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 236,25 N S 41001052 DENTAL (DENTASCAN) 145,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 145,00 N N 41001060 PESCOCO (PARTES MOLES-LARINGE-TIREOIDE -FARINGE) 260,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 260,90 N S 41001079 TORAX 248,32 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 248,32 N S 41001087 CORACAO - P/ AVALIACAO DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO 254,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 254,10 N S 41001095 ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITONIO) 345,65 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 345,65 N S 41001109 ABDOME SUPERIOR 245,75 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 245,75 N S 41001117 PELVE OU BACIA 260,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 260,90 N S Página 361 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Código Descrição SH SP SADT 41001125 COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (ATE 3 SEGMENTOS) 236,87 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 236,87 N S 41001133 COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL 46,54 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 46,54 N S 41001141 ARTICULACAO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU PE) - UNILATERAL 235,75 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 235,75 N S 41001150 SEGMENTOS APENDICULARES (BRACOS-ANTEBRACOS, COXAS, PERNAS, MAOS E PES) 260,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 260,90 N S 41001168 ANGIOTOMOGRAFIA (CRANIO, PESCOCO,TORAX, ABDOMEN SUPERIOR OU PELVE) ARTERIAL OU VENOSA 249,05 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 249,05 N S 41001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA 249,05 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 249,05 N S 41001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL(TORACO-ABDOMINAL) 249,05 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 249,05 N S 41001192 ESCANOMETRIA DIGITAL 74,77 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 74,77 N N 41002016 TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) ACRESCENTAR TC DE COLUNA 25,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 25,60 N S 41002024 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA P/ TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 86,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 86,50 N S 41002032 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA P/ TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 86,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 86,50 N S Página 362 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Código Descrição SH SP SADT 41101014 CRANIO (ENCEFALO) 468,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,70 N N 41101022 SELA TURSICA -( HIPOFISE ) 468,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,70 N N 41101030 BASE DO CRANIO 468,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,70 N N 41101049 ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL P/ RM) 137,51 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 137,51 N N 41101057 PERFUSAO CEREBRAL P/ RM 137,51 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 137,51 N N 41101065 ESPECTROSCOPIA POR RESSONANCIA MAGNETICA 137,51 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 137,51 N N 41101073 ORBITA BILATERAL 468,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,70 N N 41101081 OSSOS TEMPORAIS BILATERAL 468,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,70 N N 41101090 FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) 468,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,70 N N 41101103 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) 468,51 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,51 N N 41101111 PESCOCO (NASO/OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) 468,02 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,02 N N Página 363 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Código Descrição SH SP SADT 41101120 TORAX (MEDIASTINO, PULMAO, PAREDE TORACICA) 488,19 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 488,19 N N 41101138 CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL 513,49 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 513,49 N N 41101146 CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL PERFUSAO ESTRESS 584,27 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 584,27 N N 41101154 CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL PERFUSAO ESTRESSE VIABILIDADE 627,95 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 627,95 N N 41101162 MAMA (UNILATERIAL) 387,19 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 387,19 N N 41101170 ABDOME SUPERIOR (FIGADO, PANCREAS, BACO, RINS, SUPRA- 480,71 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 480,71 N N 41101189 PELVE 482,53 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 482,53 N N 41101197 FETAL 407,55 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 407,55 N N 41101200 PENIS 381,19 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 381,19 N N 41101219 BOLSA ESCROTAL 381,19 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 381,19 N N 41101227 COLUNA CERVICAL- DORSAL- LOMBAR 475,45 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 475,45 N N Página 364 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Código Descrição SH SP SADT 41101235 FLUXO LIQUORICO (COMO COMPLEMENTAR) 127,21 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 127,21 N N 41101243 PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORACICO) OU LOMBOSSACRAL 488,19 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 488,19 N N 41101251 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL 476,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 476,10 N N 41101260 MAO 476,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 476,10 N N 41101278 BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS) 482,53 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 482,53 N N 41101286 COXA (UNILATERAL) 476,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 476,10 N N 41101294 PERNA ( UNILATERAL) 476,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 476,10 N N 41101308 PE ( / ANTEPE) 474,57 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 474,57 N N 41101316 RM ARTICULAR (POR ARTICULACAO) 474,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 474,40 N N 41101324 ANGIO-RM (CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME SUP. OU PELVE (ARTERIAL OU VENOSA) 469,52 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 469,52 N N 41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORACICA 469,52 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 469,52 N N Página 365 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Código Descrição SH SP SADT 41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 469,52 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 469,52 N N 41101359 HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) 387,19 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 387,19 N N 41101367 ENDOCAVITARIA (ENDORETAL OU ENDOVAGINAL) 476,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 476,10 N N 41102010 ARTRO-RESSONANCIA MAGNETICA - POR ARTICULACAO (INCLUI PUNCAO ARTICULAR) 474,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 474,40 N N MATERIAIS/CONTRASTES 41003001 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM (RESSONANCIA) 9,80 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 9,80 N N 41003010 CONTRASTE RESSONANCIA - POR ML 10,38 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 10,38 N N RADIOTERAPIA Código Descrição SH SP SADT 41201051 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO)POR CAMPO 30,00 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 30,00 N N 41201060 CHEQUE-FILME(01 POR MES) 30,00 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 30,00 N N 41201078 ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM)- POR CAMPO 27,50 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 27,50 N N Página 366 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RADIOTERAPIA Código Descrição SH SP SADT 41201087 SIMULACAO DE TRATAMENTO 80,00 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 80,00 N N 41201117 PLANEJAMENTO TECNICO 120,00 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 120,00 N N 41201176 CONFECCAO DE SISTEMA DE IMOBILIZACAO PERSONALIZADO-POR TRATAMENTO 71,50 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 71,50 N N 41201191 BLOCO DE COLIMACAO INDIVIDUALIZADO 74,92 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 74,92 N N 41202016 MOLDAGEM EM UTERO 150,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 150,00 N N 41202017 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE 92,55 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 92,55 N N 41202018 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA 130,05 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 130,05 N N 41202019 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM C/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRAT )EM CABECA E PESCOCO, MAMA, CEREBRO, ESOFAGO, PANCREAS, PULMAO, TUMORES PEDIATRICO 799,95 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 799,95 N N 41202020 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM C/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRAT )EM TUMORES GINECOLOGICOS, UROLOGICOS E DE PARTES MOLES 1.075,0 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 1075,05 N N 41202021 RADIOIMPLANTE COM IODO 125 - QUALQUER LOCALIZACAO - POR TRATAMENTO) 799,95 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 799,95 N N 41202022 RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO C/ PLACA DE COBALTO-60 799,95 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 799,95 N N Página 367 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RADIOTERAPIA Código Descrição SH SP SADT 41202024 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (P/ INSERCAO - MAXIMO 4 INSERCOES) 1.114,9 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 1114,92 N N 41202025 RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA 6.200,0 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 6200,00 N N 41202026 RADIOIMPLANTE COM OURO 198 (POR TRATAMENTO) - QUALQUER LOCALIZACAO 660,00 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 660,00 N N 41203070 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FOTONS E ELETRONS -POR CAMPO 35,76 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 35,76 N N 41203089 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SO FOTONS-POR 34,15 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 34,15 N N 41203097 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM UNID DE TELECOBALTO/COBALTOTERAPIA- POR CAMPO 30,00 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 30,00 N N 41203100 RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO-POR TRATAMENTO 257,11 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 257,11 N N 41203119 RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO-POR TRATAMENTO 257,11 0,00 0,00 Ambos 1 Principal 257,11 N N EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição SH SP SADT 20101198 TESTE DE ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR 8,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,40 N N 41301003 TONOGRAFIA - MONOCULAR 7,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 7,50 N N Página 368 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição SH SP SADT 41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) 41,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 41,50 N N 41301021 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) 54,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 54,00 N N 41301030 AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL - EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR 10,10 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,10 N N 41301056 BIOPSIA DO VILO CORIAL 33,80 30,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 63,80 N N 41301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 13,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,45 N N 41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (TOPOGRAFIA CORNEANA) - BINOCULAR 48,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,00 N N 41301102 COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA) 0,00 12,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 41301110 CORDOCENTESE 0,00 63,80 0,00 Ambos 1 Suplementar 63,80 N N 41301129 CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR 30,24 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,24 N N 41301137 DERMATOSCOPIA (POR LESAO) 0,00 5,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,00 N N 41301145 ERECAO FARMACO-INDUZIDA 0,00 66,18 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 66,18 N N Página 369 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição SH SP SADT 41301153 ESTERIO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 13,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,45 N N 41301170 ESTUDO DA PELICULA LACRIMAL - BINOCULAR 15,94 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 15,94 N N 41301188 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL 0,00 4,80 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 4,80 N N 41301196 EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA, MUCO OU LINFA 0,00 5,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,00 N N 41301200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOTICO) - BINOCULAR 10,25 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,25 N N 41301218 EXAME MICOLOGICO-CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA 0,00 5,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,00 N N 41301226 EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL) 0,00 5,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,00 N N 41301234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESAO) 0,00 5,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 5,00 N N 41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 18,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 18,00 N N 41301250 MAPEAMENTO DA RETINA - MONOCULAR 13,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,45 N N 41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR 52,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 52,50 N N Página 370 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição SH SP SADT 41301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 8,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,00 N N 41301285 PENIOSCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 0,00 38,85 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 38,85 N N 41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR 8,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,00 N N 41301315 RETINOGRAFIA - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) 20,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,00 N N 41301323 TONOMETRIA - (APLANACAO) -BINOCULAR 8,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 8,00 N N 41301331 TRICOGRAMA 0,00 12,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 12,00 N N 41301340 URODINAMICA COMPLETA 0,00 138,80 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 138,80 N N 41301358 UROFLUXOMETRIA 0,00 29,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 29,00 N N 41301366 VISAO SUB-NORMAL - MONOCULAR 28,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,00 N N 41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) 0,00 10,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 41401069 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS - POR ANTIGENO 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N Página 371 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição SH SP SADT 41401077 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS - POR ANTIGENO 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 41401115 TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS 20,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 20,00 N N 41401212 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS) 28,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,80 N N 41401220 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS) 139,95 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 139,95 N N 41401239 TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL 16,05 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 16,05 N N 41401247 TESTE DE HUHMER 10,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 10,00 N N 41401263 TESTE DE PROTESE AUDITIVA 30,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 30,00 N N 41401271 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR 11,50 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 11,50 N N 41401301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 13,45 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,45 N N 41401360 TESTES CUTANEO-ALERGICOS P/ ALERGENOS DA POEIRA (TCAP) 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N Página 372 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição SH SP SADT 41401379 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL) 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 41401387 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS (TCAP) 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 41401395 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFAGOS (TCAIH) 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 41401425 TESTE DE CONTATO (ATE 30 SUBSTANCIAS) 17,22 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 17,22 N N 41401433 TESTE DE CONTATO (POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30) 0,96 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 0,96 N N 41401441 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (ATE 30 SUBSTANCIAS) 24,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,00 N N 41401450 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (P/ SUBSTANCIA, ACIMA DE 30) 1,68 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 1,68 N N 41401476 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - COM ELETRONISTAGMOGRAFIA 48,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,00 N N 41401484 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA 28,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,00 N N 41401492 TESTES VESTIBULARES - COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA 60,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 60,00 N N 41401602 PROVA DE BRONCOPROVOCACAO (PB) 21,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 21,00 N N Página 373 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição SH SP SADT 41401610 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 41401621 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA POLENS (TCAPO) 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 41401632 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 13,30 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 13,30 N N 41401640 TESTES IMUNO-ALERGICOS IN VITRO 23,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 23,40 N N OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS Código Descrição SH SP SADT 41501012 BIOMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR 33,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 33,60 N N 41501020 CAVERNOSOMETRIA 22,80 24,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 46,80 N N 41501039 CAVERNOSOMETRIA POR BOMBA DE ERECAO 0,00 24,00 0,00 Ambulatorial 0 Suplementar 24,00 S N 41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS 0,00 14,40 0,00 Ambos 1 Suplementar 14,40 N N 41501063 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) 28,80 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 28,80 N N 41501071 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO 36,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,00 N N Página 374 04/10/2012

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS Código Descrição SH SP SADT 41501080 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO 24,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 24,00 N N 41501098 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO 48,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 48,00 N N 41501101 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) 14,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 14,40 N N 41501110 MEDIDA DE INDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRAFICO 6,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,40 N N 41501128 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR 25,20 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,20 N N 41501136 TERMOMETRIA CUTANEA (P/ LATERALIDADE:PESCOCO, MM, BOLSA ESCROTAL- TERRIT PENIANO) 6,40 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 6,40 N N 41501144 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR 120,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 120,00 N N 41501152 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR 25,60 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 25,60 N N 41501160 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR 36,00 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 36,00 N N 41501268 PRESSAO ARTERIAL PENIANA 11,55 0,00 0,00 Ambulatorial 1 Suplementar 11,55 N N Página 375 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR Código Descrição SH SP SADT 95100014 HORA PARADA P/ UNIDADE BASICA 50,00 0,00 0,00 Ambos Suplementar 50,00 N N Atualizações: Anestesia 95100020 Atualizações: TRANSPORTE MOVEL EM UTI Anestesia 95100021 TRANSPORTE MOVEL EM UTI NEONATAL Atualizações: Anestesia 95100024 HORA PARADA P/ TRANSPORTE UTI Atualizações: Anestesia 95100301 KM RODADO (ACIMA DE 30 KM) - POR KM Atualizações: Anestesia 500,00 0,00 0,00 Ambos Suplementar 500,00 N N 600,00 0,00 0,00 Ambos Suplementar 600,00 N N 100,00 0,00 0,00 Ambos Suplementar 100,00 N N 3,00 0,00 0,00 Ambos Suplementar 3,00 N N DIÁRIAS ESPECIAIS Código Descrição SH SP SADT 96001010 DIARIA DE UTI 593,70 125,00 100,00 Hospitalar 1 Suplementar 818,70 N N 97001011 DIARIA DE UTI ESPECIAL 920,50 125,00 120,00 Hospitalar 1 Suplementar 1165,50 N N 99001012 DIARIA DE RECEM NASCIDO 17,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 17,50 N N 99003015 PERMANENCIA A MAIOR 72,50 0,00 6,50 Hospitalar 1 Suplementar 79,00 N N 99080010 DIARIA DE ACOMPANHANTE 15,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 15,20 N N 99081016 DIARIA DE ACOMPANHANTE SEM PERNOITE 7,55 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 7,55 N N Página 376 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR HEMOTERAPIA Código Descrição SH SP SADT 94001014 CRIOPRECITADO DE FATOR VIII 15,71 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 15,71 N N 94002010 CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE 1 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 187,67 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 187,67 N N 94003017 SANGUE TOTAL IRRADIADO OU COMPONENTES IRRADIADOS 214,01 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 214,01 N N 94004013 CONCENTRADO DE LEUCOCITOS DE 1 UNID SANGUE TOTAL 187,67 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 187,67 N N 94005010 PLASMA INDIVIDUAL 191,04 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 191,04 N N 94006016 CONCENTRADO DE HEMACIAS 195,53 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 195,53 N N 94007012 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 309,30 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 309,30 N N 94008019 PLASMAFERESE TERAPEUTICA 871,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 871,20 N N 94009015 SANGRIA TERAPEUTICA 35,64 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 35,64 N N 94020019 MODULO TRANSFUSIONAL 6,73 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 6,73 N N 99060019 EXOSANGUINEOTRANSFUSAO 22,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 22,00 N N Página 377 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR NUTRIÇÃO ENTERAL/PARENTERAL Código Descrição SH SP SADT 98300116 NUTRICAO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICACAO/DIA) 71,88 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 71,88 N N 98500015 NUTRICAO ENTERAL EM ADULTO (APLICACAO/DIA) 71,88 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 71,88 N N 99300010 NUTRICAO PARENTERAL EM PEDIATRIA (APLICACAO/DIA) 156,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 156,60 N N 99500019 NUTRICAO PARENTERAL EM ADULTO (APLICACAO/DIA) 156,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 156,60 N N MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 92017010 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 382,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 382,20 N N 92021018 FATOR IX DE COAGULACAO HUMANA 200 UI 382,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 382,20 N N 92033016 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULACAO 600 UI(PROTHOMPLEX T 600UI) 1.667,8 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1667,86 N N 92034012 IMUNOGLOBINA ANTITETANICA FR / AMP C/ 250 UI SOL 2ML 24,14 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 24,14 N N 92035019 IMUNOGLOBINA HUMANA FR / AMP C/ 500 MG FR AMP 10 ML 132,30 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 132,30 N N Página 378 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 92036015 IMUNOGLOBINA HUMANA 1 GR FR AMP 20 ML 203,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 203,20 N N 92037011 ALBUMINA HUMANA 20% FR / AMP C/ 50ML 200,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 200,60 N N 92038018 FRAC PLASMA HUMANA C/ ACAO ANTI. INIBID FAT VIII - 250 UI 246,72 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 246,72 N N 92039014 PRAZIQUANTEL 500 MG (4 COMPR) 5,83 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 5,83 N N 92040012 FIBRINOGENIO HUMANO FR/AMP 1G DILUENTE 244,37 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 244,37 N N 92041013 IMIPENEM CILASTATINA 500 MG 81,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 81,00 N N 92042015 IMUNOGLOBINA HUMANA ENDOVENOSA 2,5 G Atualizações: Descrição Item 479,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 479,40 N N 92043016 FLUCONAZOL 2 MG / ML 100ML 118,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 118,50 N N 92044014 VANCOMICINA FR AMP 500 MG 17,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 17,70 N N 92045018 MEROPENEM 500 MG FR COM BOLSA 89,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 89,50 N N Página 379 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 92046016 MEROPENEM 1 G FR COM BOLSA 155,25 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 155,25 N N 92047012 PIPERACILINA TAZOBACTAN 2,25 MG - FR AMP 48,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 48,00 N N 92048014 PIPERACILINA TAZOBACTAN 4,5 MG - FR AMP 75,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 75,00 N N 92049011 TEICOPLANINA 200 MG FR AMP 162,96 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 162,96 N N 92050022 TEICOPLANINA 400 MG FR AMP 341,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 341,00 N N 92051013 TIGECICLINA 50 MG FR AMP 184,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 184,60 N N 92052010 SULFATO DE POLIMIXINA B 500.000 UI 84,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 84,00 N N 92053019 ERTAPENEN SODICO 1 G (INVANZ) 330,95 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 330,95 N N 92054012 ERITROPOETINA 1000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO 34,68 0,00 0,00 Ambos 2 Suplementar 34,68 N N 92054025 ERITROPOETINA 2000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO 64,40 0,00 0,00 Ambos 3 Suplementar 64,40 N N Página 380 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 92054038 ERITROPOETINA 3000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO 91,33 0,00 0,00 Ambos 4 Suplementar 91,33 N N 92054041 ERITROPOETINA 4000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO 125,53 0,00 0,00 Ambos 5 Suplementar 125,53 N N 92054054 ERITROPOETINA 10.000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO 355,99 0,00 0,00 Ambos 6 Suplementar 355,99 N N 92080010 MEDICACAO ANTI ANGIOGENICA POR DOSE 100,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 100,00 N N 93361251 INDOCIANINA VERDE - ML 24,00 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 24,00 N N 99020017 VACINA ANTI-RH (IMUNOGLOBULINA ANTI RHO) 168,30 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 168,30 N N 99061015 CICLOSPORINA SOLUCAO ORAL 100 MG/ML - FRASCO 50 ML 195,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 195,00 N N 99062011 CICLOSPORINA INJETAVEL 14,47 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 14,47 N N 99063018 ESTREPTOQUINASE 750.000 UI 503,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 503,50 N N 99065010 SURFACTANTE PULMONAR FR.AMP 4 ML 998,03 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 998,03 N N Página 381 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 99071010 CICLOSPORINA 50 MG - CAPSULA 2,46 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2,46 N N 99071014 CICLOSPORINA 25 MG - CAPSULA 1,98 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1,98 N N 99072017 CICLOSPORINA 100 MG - CAPSULA 4,83 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4,83 N N 99073013 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO - AMPOLA 27,67 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 27,67 N N 99074010 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05 ML / 5 MG 928,14 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 928,14 N N 99075016 IMUNOGLOBULINA EQUINA ANTI TIMOCITOS HUMANO 100MG FR AMP 5ML - C/ AUTORIZACAO 280,23 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 280,23 N N 99076012 GLOBULINA ANTIMOCITARIA, OBTIDA / COELHOS: 05 ML / 25 MG 192,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 192,50 N N 99077019 GLOBULINA ANITTIMOCITARIA, OBTIDA / COELHOS: 05 ML / 100 MG 297,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 297,00 N N 99078015 GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA COELHOS: 10 ML / 200 MG 594,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 594,00 N N 99082012 ABCIXIMAB 1.768,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1768,63 N N Página 382 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS 99084015 HISTOACRYL / CIANOCRILATO (FRASCO) 550,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 550,00 N N 99087014 CLORIDRATO DE TIROFIBAN - QTD 1 797,10 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 797,10 N N MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99101010 ACIDO FOLINICO - FA 50 MG/ 5 ML 62,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 62,50 N N 99101011 ACIDO FOLINICO - AMP 3 MG 6,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 6,70 N N 99102010 BLEOMICINA - 1 FA 15 U.I 252,23 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 252,23 N N 99103010 CARBOPLATINA - 1 FA 50 MG 5ML 208,47 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 208,47 N N 99103011 CARBOPLATINA -1 FA 10 MG/ML - FA 15 ML 422,85 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 422,85 N N 99103012 CARBOPLATINA -1 FA 10 MG/ML - FA 45 ML 1.095,5 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1095,57 N N 99104010 CICLOSFAMIDA 1 FA 200 MG 12,80 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 12,80 N N Página 383 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99104011 CICLOSFAMIDA 1 FA 1G 47,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 47,00 N N 99105010 CISPLATINA 1 FA 10 MG 38,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 38,00 N N 99105011 CISPLATINA 1 FA 50 MG 170,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 170,00 N N 99105012 CISPLATINA 1 FA 100 MG 410,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 410,20 N N 99106010 CITARABINA 1 FA 100 MG 11,30 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 11,30 N N 99106011 CITARABINA 1 FA 500 MG 64,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 64,00 N N 99106012 CITARABINA 1 FA 1 G 126,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 126,60 N N 99107010 CLODRONATO 1 FA 10 ML 30MG/ML 85,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 85,60 N N 99108010 DACARBAZINA 1 FA 100 MG 65,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 65,50 N N 99108011 DACARBAZINA 1 FA 200 MG 131,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 131,00 N N Página 384 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99109010 DAUNORRUBICINA 1 FA 20MG 87,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 87,50 N N 99110010 DOCETAXEL FA 0,5 ML 20MG 674,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 674,90 N N 99110011 DOCETAXEL 1 FA 2 ML 80MG 2.433,8 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 2433,84 N N 99111010 DOXORRUBICINA 1 FA 10MG 48,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 48,40 N N 99111011 DOXORRUBICINA 1 FA 50MG 196,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 196,00 N N 99112010 EPIRUBICINA 1 FA 10 MG 82,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 82,40 N N 99112011 EPIRUBICINA 1 FA 50 MG 362,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 362,00 N N 99113010 ETOPOSIDE 1 FA 100 MG 63,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 63,50 N N 99114010 FILGRASTIMA 1 FA 300 MCG 499,12 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 499,12 N N 99115010 FLUDARABINA 1 FA 50 MG 788,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 788,00 N N Página 385 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99116010 FLUOROURACIL 1 FA 250 MG 4,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 4,50 N N 99116011 FLUOROURACIL 1 FA 500 MG 7,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 7,00 N N 99117010 GENCITABINA 1 FA 200 MG 166,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 166,00 N N 99117011 GENCITABINA 1 FA 1G 825,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 825,00 N N 99118010 GOSERELINA DEPOT 3,6 MG 650,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 650,00 N N 99118011 GOSERELINA DEPOT 10,8 MG 1.652,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1652,00 N N 99119010 IDARRUBICINA 1 FA 5 MG 613,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 613,00 N N 99119011 IDARRUBICINA 1 FA 10 MG 1.150,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1150,00 N N 99120010 IFOSFAMIDA 1 FA 500 MG 66,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 66,70 N N 99120011 IFOSFAMIDA 1 FA 1G 134,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 134,00 N N Página 386 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99120012 IFOSFAMIDA 1 FA 2G 240,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 240,50 N N 99121010 INTERFERON 1 FA 3M U.I. 93,62 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 93,62 N N 99121011 INTERFERON 1 FA 5M U.I. 149,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 149,00 N N 99121012 INTERFERON 1 FA 10M U.I. 283,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 283,00 N N 99122010 IRINOTECANO 1 FA 40 MG 404,87 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 404,87 N N 99122011 IRINOTECANO 1 FA 100 MG 1.078,5 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1078,50 N N 99123010 METOTREXATO 1 FA 50 MG 28,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 28,50 N N 99123011 METOTREXATO 1 FA 1G 381,25 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 381,25 N N 99123012 METOTREXATO 1 FA 500 MG 168,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 168,50 N N 99124010 MITOMICINA 1 FA 5 MG 100,72 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 100,72 N N Página 387 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99125010 MITOXANTRONA 1 FA 20 MG 790,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 790,00 N N 99125011 MITOXANTRONA 1 FA 30 MG 1.019,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1019,00 N N 99126010 OXALIPLATINA 1 FA 50 MG 1.226,5 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1226,50 N N 99126011 OXALIPLATINA 1 FA 100 MG 2.467,9 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 2467,97 N N 99127010 PACLITAXEL 6 MG/ML 1 FA 05 ML /30MG 460,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 460,00 N N 99127011 PACLITAXEL 6 MG/ML 1 FA 16,7 ML/100MG 1.520,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1520,00 N N 99127012 PACLITAXEL 6 MG/ML 1 FA 50 ML/300MG 4.331,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 4331,00 N N 99128010 PAMIDRONATO 1 FA 15 MG 200,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 200,70 N N 99128011 PAMIDRONATO 1 FA 30 MG 284,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 284,00 N N 99128012 PAMIDRONATO 1 FA 60 MG 570,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 570,00 N N Página 388 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99128013 PAMIDRONATO 1 FA 90 MG 745,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 745,00 N N 99131010 RALTITREXATO 1 FA 2 MG 832,90 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 832,90 N N 99132010 RITUXIMAB 1 FA 100 MG 1.629,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1629,00 N N 99132011 RITUXIMAB 1 FA 500 MG 8.132,7 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 8132,72 N N 99133010 SERONO 1 FA 400 MG 11,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 11,00 N N 99134010 VIMBLASTINA 1 FA 10 MG 68,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 68,50 N N 99135010 VINCRISTINA 1 FA 1 MG 35,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 35,00 N N 99136010 VINORELBINA 1 FA 10 MG 201,10 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 201,10 N N 99136011 VINORELBINA 1 FA 50 MG 901,25 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 901,25 N N 99137010 ZOLEDRONATO 1 FA 4 MG 1.392,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1392,00 N N Página 389 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99138010 DACTINOMICINA 1 FA 0,5 MG 22,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 22,40 N N 99139010 MESNA 1 FA 200 MG 8,80 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 8,80 N N 99139011 MESNA 1 FA 400 MG 15,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 15,50 N N 99140010 HERCEPTIN 1 FA 440 MG FR DIL - CADA MILIGRAMA 27,35 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 27,35 N N 99141010 ONDANSETRONA 4 MG AMP 4MG/2 ML 30,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 30,50 N N 99141011 ONDANSETRONA 8 MG AMP 8MG/4 ML 61,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 61,00 N N 99142010 FULVESTRANTO (FASLODEX) 250 MG 2.979,2 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 2979,20 N N 99143010 IMUNO BCG 40 MG (BCG INTRAVESICAL) 269,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 269,70 N N 99144010 DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL 2 MG/ML - INJ - FA X 10 ML 2.534,6 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 2534,67 N N 99145010 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - ATE 150 MCI 1.025,1 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1025,10 N N Página 390 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 99145011 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 200 MCI 1.188,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1188,95 N N 99145012 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 250 MCI 1.586,7 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1586,75 N N 99145013 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 300 MCI 1.817,1 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1817,18 N N 99145014 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 350 MCI 2.044,3 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2044,39 N N 99145015 UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - 400 MCI 2.278,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2278,02 N N PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93309164 CATETER DUPLO LUMEN 117,60 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 117,60 S N 93311036 CATETER DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) 276,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 276,00 N N 93311047 PROTESE HETEROLOGA P/ INCONT URINARIA/ SLING P/ INCONT URINARIA 1.320,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1320,00 N N 93311117 IMPLANTE PENIANO MALEAVEL / PAR 1.302,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1302,00 N N Página 391 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93321023 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA UNICA 5.733,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 5733,99 N N 93321163 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL CAMARA DUPLA 6.594,7 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 6594,70 N N 93321198 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL DUPLA CAMARA 41.682, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 41682,69 N N 93321201 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR - GERADOR - UNICAMERAL 33.512, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 33512,46 N N 93321210 MARCAPASSO MUTI-SITIO (RESSINCRONIZADOR) 29.940, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 29940,00 N N 93321228 CARDIODESFIBRILADOR COM MARCAPASSO MULTI-SITIO 64.048, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 64048,85 N N 93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO P/ IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO 190,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 190,80 N N 93322100 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO 276,47 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 276,47 N N 93322119 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO 1.072,5 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1072,50 N N 93322127 ELETRODO EPICARDICO DEFINITIVO 1.072,5 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1072,50 N N 93322135 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 52,12 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 52,12 N N Página 392 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93322143 SISTEMA DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO MUTI-SITIO 8.758,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 8758,95 N N 93323131 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA 1.274,4 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1274,40 N N 93323140 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR 363,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 363,40 N N 93323158 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO 5.263,5 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 5263,50 N N 93323166 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) 2.768,5 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2768,50 N N 93323174 PROCESSAMENTO DE VALVA CARDIACA HUMANA 2.557,3 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2557,36 N N 93324146 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM2) -ATE 70 CM COMPR C/ AUTORIZACAO 35,99 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 35,99 N N 93324189 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO COM COLAGENO 600,09 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 600,09 N N 93324197 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 436,65 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 436,65 N N 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO COM COLAGENO 812,76 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 812,76 N N 93324219 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO 2.074,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2074,00 N N Página 393 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93325053 PATCH INORGANICO (POR CM2) 1,34 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1,34 N N 93325061 PATCH ORGANICO (POR CM2) 2,71 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2,71 N N 93326254 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL (TIPS) 2.979,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2979,90 N N 93326270 GUIA E FILTRO PARA VEIA CAVA 6.960,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 6960,00 N N 93327021 CATETER BALAO P/ EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA 109,93 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 109,93 N N 93327099 CATETER BALAO PARA SEPTOSTOMIA 489,48 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 489,48 N N 93327129 CATETER BALAO P/ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 863,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 863,40 N N 93327137 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 105,52 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 105,52 N N 93327153 CATETER BALAO PARA VALVOPLASTIA 1.961,4 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1961,44 N N 93327161 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA 907,52 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 907,52 N N 93327170 GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 158,29 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 158,29 N N Página 394 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93327188 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 228,81 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 228,81 N N 93327226 CONJUNTO P/ VALVULOPLASTIA (CAT BALAO DILATADOR - GUIA - REGUA -VALVULA - SERINGA - ESTILETE) Atualizações: Descrição Item 5.255,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 5255,25 N N 93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) 3.633,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 3633,00 N N 93327242 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL AORTICA TUBULAR NAO RECOBERTA 2.979,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2979,90 N N 93327285 SISTEMA DE PROTECAO CEREBRAL PARA PROTESE INTRALUMINAL CAROTIDEA 4.394,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4394,00 N N 93327307 COILS EMBOLIZANTE(PARTICULAS DE PVA P/ EMBOLIZACAO) 504,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 504,00 N N 93327315 SISTEMA DE COLOCACAO DE COILS 1.443,7 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1443,75 N N 93327323 CONJUNTO P/ IMPLANTE DA PROTESE AMPLATZER (CIA / CIV) 31.808, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 31808,70 N N 93327335 CONJUNTO PARA IMPLANTE DA PROTESE DE AMPLATZER (PCA) 15.000, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 15000,00 N N 93327342 CONJ. DE ENDOPROTESE P/ TRAT DE AAA (ANEURISMA AORTA ABDOMINAL) 01 CORPO PRINCIPAL 02 EXTENSOES) C/ AUT PREVIA - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 42.471, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 42471,00 N N 93327350 CONJ. DE ENDOPROTESE P/ TRAT DE AAA (ANEURISMA AORTA ABDOMINAL) COM MONOILIACA, EXTENSAO E OCLUSOR - C/ AUT PREVIA - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 42.245, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 42245,28 N N Página 395 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93327361 CONJ. DE ENDOPROTESE P/ TRAT DE ANEURISMA ARTERIA ILIACA - C/ AUT PREVIA - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 12.117, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 12117,60 N N 93327373 ENDOPROTESE COMPRIMENTO ACIMA DE 81MM P/ TRAT DE ANEURISMA AORTA TORACICA - C/ AUT PREVIA - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 41.382, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 41382,00 N N 93327385 ENDOPROTESE COMPRIMENTO ATE 81MM P/ TRAT DE ANEURISMA AORTA TORACICA - C/ AUT PREVIA - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 29.700, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 29700,00 N N 93327394 STENT CORONARIANO 4.000,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4000,00 N N 93328010 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / DIAGNOSTICO) 387,61 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 387,61 N N 93328028 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / TERAPEUTICO) 1.387,7 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1387,70 N N 93329024 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRA CORPOREA PEDIATRICO 2.326,5 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2326,50 N N 93329032 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRA CORPOREA NEONATAL 2.326,5 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2326,50 N N 93329040 CONJUNTO DE ACESSO HEPATICO TRANSJUGULAR 6.782,4 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 6782,40 N N 93329091 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (20 CM) 0,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 0,00 N N Página 396 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93329113 CATETER MULTIPOLAR (HEXA, OCTA, DECA OU DUODECAPOLAR, ETC) DIAGNO 560,13 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 560,13 N N 93329130 BAINHA PARA PUNCAO TRANSEPTAL (CAT INTRODUTOR MULLINS) 478,11 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 478,11 N N 93329148 AGULHA PARA PUNCAO TRANSEPTAL(AGULHA DE BROCKENBROUGH) 412,05 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 412,05 N N 93329156 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL 1.399,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1399,20 N N 93329164 CATETAR DUPLO LUMEN VENOSO CENTRAL 117,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 117,60 N N 93329172 ENXERTO ARTERIAL INORGANICO VALVADO (CONJUNTO VALVADO) 2.073,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2073,00 N N 93329180 PROCESSAMENTO DE TUBO VALVADO CARDIACO HUMANO 4.872,7 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4872,78 N N 93329199 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) 261,36 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 261,36 N N 93329229 ELETRODO DO CARDIODESFIBRILADOR 8.948,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 8948,94 N N 93329237 CONJUNTO CIRCULACAO EXTRACORPOREA DO ADULTO 2.326,5 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2326,50 N N 93329242 CATETER PIGTAIL MILIMETRADO P/ TRAT ENDOVASC ANEURISMA AORTA 392,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 392,00 N N Página 397 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93329253 FIO GUIA EXTRA RIGIDO P/ TRAT ENDOVASCULAR ANEURISMA AORTA 1.424,4 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1424,40 N N 93329265 CATETER BALAO OCLUSOR PARA ENDOPROTESES DE AORTA 1.242,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1242,00 N N 93361220 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR 110,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 110,00 N N 93361238 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR 165,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 165,00 N N 93361246 LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL 90,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 90,00 N N 93361252 LENTE CAMARA POSTERIOR FACO ACRILICA DOBRAVEL 180,00 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 180,00 N N 93361263 LENTE DE CAMARA POSTERIOR P/FACO SILICONE 100,00 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 100,00 N N 93371101 PROTESE DE ACO-TEFLON 45,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 45,40 N N 93381212 PROTESE MAMARIA DE SILICONE 1.140,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1140,00 N N 93381220 EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA 960,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 960,00 N N 93391102 SIST. GUIAS E INJECAO MATERIAL PROPRIO PARA VERTEBOPLASTIA 489,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 489,50 N N Página 398 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93391110 HALO CRANIANO ASSOSSIADO A DISPOSITIVO TIPO VESTE 912,45 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 912,45 N N 93391129 FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR 308,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 308,00 N N 93391145 BARRA SACRAL 77,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 77,00 N N 93391170 FIXADOR PELVICO 983,35 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 983,35 N N 93391196 HALO CRANIANO 912,45 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 912,45 N N 93391218 CERAMICAS FOSFO-CALCICAS POR GRAMA 71,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 71,50 N N 93392150 PROTESE PARCIAL DE QUADRIL CIMENTADA MONOBLOCO TIPO THPOMPSON 496,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 496,80 N N 93392168 COMPONENTE CEFALICO POLIETILENO / METAL P/ HEMIARTROPLASTIA BIPOL./ MONOPOLAR 437,75 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 437,75 N N 93392176 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR PRIMARIO 1.071,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1071,90 N N 93392184 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MONOBLOCO TIPO CHARNLEY 665,70 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 665,70 N N 93392192 COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO CIMENTADO PRIMARIO OU REVISAO 231,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 231,00 N N Página 399 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93392206 COMP. ACETABULAR POLIETILENO P/ COMP. METALICO PRIMARIO / REVISAO DE FIXACAO BIOLOGICA 193,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 193,60 N N 93392214 COMPONENTE ACETABULAR METALICO DE FIXACAO BIOLOGICA PRIMARIA OU REVISAO 957,35 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 957,35 N N 93392222 COMPONENTE FEMORAL NAO CIMENTADO MODULAR PRIMARIO 2.694,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2694,95 N N 93392230 COMPONENTE CEFALICO PARA ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL 452,76 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 452,76 N N 93392249 COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE REVISAO CIMENTADA PARA ENXERTO 2.454,3 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2454,38 N N 93392257 COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE REVISAO NAO CIMENTADA REVESTIMENTO 2.779,1 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2779,15 N N 93392265 PARAFUSO PARA COMPONENTE ACETABULAR 187,11 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 187,11 N N 93392273 TELA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 418,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 418,00 N N 93392281 TELA DE RECONSTRUCAO FEMORAL 352,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 352,00 N N 93392290 DISPOSITIVO ANTI-PROTRUSAO COM ORIFICIOS PARA PARAFUSOS 1.905,7 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1905,75 N N 93392303 CENTRALIZADOR PARA COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR 60,75 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 60,75 N N Página 400 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93392311 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL 19,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 19,80 N N 93392320 COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO METALICO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA 1.906,1 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1906,14 N N 93392338 COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO POLIETILENO 760,66 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 760,66 N N 93392346 COMPONENTE FEMORAL PRIMARIO CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA 1.906,1 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1906,14 N N 93392354 COMPONENTE PATELAR CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA 458,90 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 458,90 N N 93392362 COMP.TIBIAL REVISAO METALICO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA EM CUNHA OU NAO 1.375,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1375,61 N N 93392370 COMPONENTE TIBIAL DE REVISAO POLIETILENO 552,09 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 552,09 N N 93392389 COMPONENTE FEMORAL DE REVISAO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA 1.906,1 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1906,15 N N 93392400 COMPONENTE DE AUMENTO TIBIAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO 433,13 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 433,13 N N 93392419 COMPONENTE DE AUMENTO FEMORAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO 2.217,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2217,60 N N 93392427 HASTE FEMORAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DO JOELHO 1.640,1 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1640,10 N N Página 401 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93392435 HASTE TIBIAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DO JOELHO 681,45 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 681,45 N N 93392443 CIMENTO SEM ANTIBIOTICO 120,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 120,00 N N 93392451 CIMENTO COM ANTIBIOTICO 120,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 120,00 N N 93392460 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA 577,35 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 577,35 N N 93392478 COMPONENTE GLENOIDAL 231,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 231,00 N N 93392486 COMPONENTE CEFALICO 365,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 365,20 N N 93392494 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA DE REVISAO 864,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 864,60 N N 93392508 PROTESE TENDINOSA DE SILICONE 831,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 831,60 N N 93392516 PROTESE METACARPO-FALANGEANA 392,81 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 392,81 N N 93392524 PROTESE INTERFALANGEANA 588,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 588,00 N N 93392532 PROTESE DE CABECA DE RADIO 1.860,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1860,00 N N Página 402 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93392540 PROTESE TOTAL DE COTOVELO (COMPONENTES UMERAL E ULNAR CIMENTADOS) 1.486,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1486,00 N N 93392583 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO INFERIOR DISTAL 3.012,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 3012,24 N N 93392591 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO INFERIOR PROXIMAL 2.633,4 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2633,40 N N 93392605 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO SUPERIOR DISTAL 2.587,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2587,20 N N 93392613 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO SUPERIOR PROXIMAL 1.663,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1663,20 N N 93392621 PROTESE NAO CONVENCIONAL BI-ARTICULADA TOTAL 4.158,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4158,00 N N 93392630 PROTESE NAO CONVENCIONAL DIAFISARIA 1.653,9 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1653,96 N N 93392648 PROTESE NAO CONVENCIONAL EXTENSIVEL 3.960,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 3960,00 N N 93392653 CONJ. PROTESE TOTAL DE QUADRIL PRIMARIA NAO CIMENTADA ESPECIAL (COMPONENTES IMPLANTAVEIS) C/ AUTORIZACAO - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 7.000,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 7000,00 N N 93392660 CONJ. PROTESE TOTAL DE QUADRIL PRIMARIA NAO CIMENTADA (COMPONENTES IMPLANTAVEIS) C/ AUTORIZACAO - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 4.401,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4401,00 N N 93392671 CONJ. PROTESE TOTAL DE QUADRIL PRIMARIA CIMENTADA ESPECIAL (COMPONENTES IMPLANTAVEIS) C/ AUTORIZACAO - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 4.500,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4500,00 N N Página 403 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93392684 CONJ. PROTESE TOTAL DE QUADRIL PRIMARIA CIMENTADA (COMPONENTES IMPLANTAVEIS) C/ AUTORIZACAO - ANEXAR EMBALAGEM EM CONTA/PRONTUARIO 2.050,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2050,00 N N 93393210 ANCORA 184,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 184,80 N N 93393237 FIOS MALEAVEIS DE CERCLAGEM PARA COLUNA; DE TITANIO 117,81 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 117,81 N N 93393245 FIO MONONYLON 8.0 94,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 94,60 N N 93393253 FIO MONONYLON 9.0 94,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 94,60 N N 93393261 FIO MONONYLON 10.0 94,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 94,60 N N 93394136 FIO TIPO STEINMAN ROSQUEADO 21,65 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 21,65 N N 93394144 FIO OLIVADO PARA FIXADOR EXTERNO 21,62 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 21,62 N N 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM LARGA INCLUI PARAFUSOS 265,65 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 265,65 N N 93395264 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA INCLUI PARAFUSOS 211,37 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 211,37 N N 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 4,5MM INCLUI PARADUSOS 292,22 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 292,22 N N Página 404 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93395280 PLACA EM T 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 259,18 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 259,18 N N 93395299 PLACA DE SUPORTE DE PLATEAU TIBIAL 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 259,18 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 259,18 N N 93395302 PLACA CONDILEA 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 474,39 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 474,39 N N 93395310 PLACA EM L 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 259,18 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 259,18 N N 93395329 PLACA EM TREVO 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 258,95 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 258,95 N N 93395337 PLACA COBRA 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 687,23 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 687,23 N N 93395345 PLACA 1/3 TUBULAR 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 159,05 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 159,05 N N 93395353 PLACA SEMITUBULAR 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 159,05 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 159,05 N N 93395361 PLACA ANGULADA 4,5MM INCLUI PARAFUSOS 338,90 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 338,90 N N 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM INCLUI PARAFUSOS 164,93 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 164,93 N N 93395388 PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 3,5MM INCLUI PARAFUSOS 269,01 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 269,01 N N Página 405 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93395396 PLACA EM T 3,5MM INCLUI PARAFUSOS 247,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 247,40 N N 93395400 PLACA EM L 3,5MM INCLUI PARAFUSOS 247,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 247,40 N N 93395418 PLACA EM TREVO 3,5MM INCLUI PARAFUSOS 247,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 247,40 N N 93395426 PLACA 1/3 TUBULAR 3,5MM INCLUI PARAFUSOS 131,56 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 131,56 N N 93395434 PLACA SEMITUBULAR 3,5MM INCLUI PARAFUSOS 131,56 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 131,56 N N 93395442 PLACA EM T 2,7MM INCLUI PARAFUSOS 117,81 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 117,81 N N 93395450 PLACA EM L 2,7MM INCLUI PARAFUSOS 117,81 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 117,81 N N 93395469 PLACA SEMITUBULAR 2,7MM INCLUI PARAFUSOS 131,56 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 131,56 N N 93395477 PLACA CALCO, INCLUI PARAFUSOS 264,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 264,00 N N 93395485 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 95 GRAUS, INCLUI PARAFUSOS 506,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 506,00 N N 93395493 PLACA OCCIPUTO-CERVICAL 785,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 785,40 N N Página 406 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93395540 PLACAS CERVICAIS COM PARAFUSOS / FIXACAO EM ESTRUTURAS POSTERIORES DE TITANIO 1.667,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1667,60 N N 93395558 PLACAS CERVICAIS ASSOCIADAS A PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS; DE TITANIO 2.575,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2575,65 N N 93395566 PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAL ASSOCIADAS A PARAFUSOS PEDICULARES; DE 2.922,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2922,26 N N 93395574 PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAL ASSOCIADAS PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS DE TITANIO 2.390,8 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2390,85 N N 93395582 PLACA PARA CALCANEO 207,05 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 207,05 N N 93395590 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 135 OU 150 GRAUS, INCLUI PARAFUSOS 653,62 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 653,62 N N 93395604 PLACA PONTE 3,5MM 387,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 387,20 N N 93395612 PLACA PONTE 4,5MM, INCLUI PARAFUSO 413,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 413,60 N N 93395620 PLACA DE RECONSTRUCAO DE TITANIO PARA FRATURA DE MANDIBULA, INCLUI PARAFUSOS 983,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 983,40 N N 93395639 PLACA ESPECIFICA DE TITANIO PARA MINI OU MICRO FRAGMENTOS 309,10 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 309,10 N N 93396287 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE FEMUR INCLUI PARAFUSOS 840,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 840,00 N N Página 407 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93396295 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE TIBIA INCLUI PARAFUSOS 913,03 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 913,03 N N 93396309 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE UMERO INCLUI PARAFUSOS 942,48 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 942,48 N N 93396317 HASTE FEMORAL CURTA COM BLOQUEIO CEFALICO INCLUI PARAFUSOS 873,76 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 873,76 N N 93396325 HASTE FEMORAL LONGA COM BLOQUEIO CEFALICO INCLUI PARAFUSOS 922,85 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 922,85 N N 93396333 HASTE INTRAMEDULAR NAO BLOQUEADA 127,63 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 127,63 N N 93396341 HASTE INTRAMEDULAR FLEXIVEL PARA O USO INFANTIL 150,15 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 150,15 N N 93396350 HASTE DE ENDER 72,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 72,40 N N 93396368 HASTE DE RUSH 18,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 18,20 N N 93396376 HASTE DE COMPRESSAO 66,85 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 66,85 N N 93396384 HASTE DE DISTRACAO 72,85 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 72,85 N N 93396392 HASTE LISA TIPO LUQUE LISA 24,70 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 24,70 N N Página 408 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93396406 RETANGULO TIPO HARTSHILL OU SIMILAR 537,63 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 537,63 N N 93396422 HASTES PARA ASSOCIACAO COM PARAFUSOS DE TITANIO 490,88 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 490,88 N N 93396430 SISTEMA FIXACAO OCCIPUTO-CERVICAL COM PARAFUSOS, GANCHOS E FIOS DE CERCLAGEM 1.553,4 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1553,48 N N 93396457 PORCAS DE TITANIO PARA CIRURGIA DA COLUNA 80,85 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 80,85 N N 93396473 ARRUELAS DE TITANIO PARA CIRURGIA DA COLUNA 92,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 92,40 N N 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL DE TITANIO 831,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 831,60 N N 93396538 HASTE INTRAMEDULAR TIBIO-TARSICA 913,03 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 913,03 N N 93396546 HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA INCLUINDO OS PARAFUSOS 913,03 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 913,03 N N 93396562 DISPOSITIVO INTERSOMATICO DE MANUTENCAO DE ESPACO INVERTEBRAL CARREADOR DE 1.512,5 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1512,50 N N 93397194 ARRUELA LISA 6,93 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 6,93 N N 93397208 ARRUELA DENTEADA 22,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 22,80 N N Página 409 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93397216 PINO DE KNOWLES 46,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 46,20 N N 93397224 GRAMPO 37,53 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 37,53 N N 93397232 DISPOSITIVO DE BLOQUEIO PARA PLACAS CERVICAIS 70,46 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 70,46 N N 93397245 KIT DE CIMENTACAO 240,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 240,00 N N 93398301 PARAFUSO CORTICAL 4,5 MM 18,48 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 18,48 N N 93398310 PARAFUSO CORTICAL 3,5 MM 13,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 13,20 N N 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO 6,5 MM 23,76 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 23,76 N N 93398336 PARAFUSO ESPONJOSO 4,0 MM 23,10 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 23,10 N N 93398344 PARAFUSO MALEOLAR 18,70 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 18,70 N N 93398352 PARAFUSO CANULADO 7,0 MM 82,25 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 82,25 N N 93398360 PARAFUSO CANULADO 4,5 MM 82,25 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 82,25 N N Página 410 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93398379 PARAFUSO CANULADO 3,5 MM 82,25 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 82,25 N N 93398387 MINI PARAFUSO DE AUTO COMPRESSAO 138,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 138,60 N N 93398395 PARAFUSO DE INTERFERENCIA METALICO 138,60 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 138,60 N N 93398409 PARAFUSO DE INTERFERENCIA DE TITANIO 300,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 300,00 N N 93398417 PARAFUSO CANULADO MINI 231,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 231,00 N N 93398425 PARAFUSO CORTICAL 1,5 MM 16,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 16,80 N N 93398433 PARAFUSO CORTICAL 2,0 MM 16,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 16,80 N N 93398441 PARAFUSO CORTICAL 2,7 MM 16,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 16,80 N N 93398450 GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO 98,66 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 98,66 N N 93398468 GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO 98,66 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 98,66 N N 93398476 GANCHOS DE COMPRESSAO 79,30 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 79,30 N N Página 411 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93398484 GANCHOS PEDICULARES 704,55 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 704,55 N N 93398492 GANCHOS COM SISTEMA SULCADOS PARA FIXACAO DE HASTES 704,55 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 704,55 N N 93398522 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS DE TITANIO 222,92 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 222,92 N N 93398549 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS CERVICAIS AUTO-BLOQUEAVEIS DE TITANIO 222,92 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 222,92 N N 93398565 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES TIPO PEDICULARES MONOAXIAIS DE TITANIO 436,59 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 436,59 N N 93398581 PARAFUSOS COM PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS PEDICULARES MONO-AXIAIS / TITANIO 436,59 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 436,59 N N 93398603 PARAFUSOS COM PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS PEDICULARES POLI-AXIAIS / TITANIO 436,59 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 436,59 N N 93398611 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES TIPO PEDICULARES MONO-AXIAIS DE TITANIO 436,59 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 436,59 N N 93398638 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES TIPO PEDICULARES POLI-AXIAIS DE TITANIO 436,59 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 436,59 N N 93398654 PARAFUSOS CANULADO AUTO-ROSCANTE PARA FIXACAO DE ODONTOIDE DE TITANIO 682,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 682,00 N N 93398662 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS CERVICAIS DE TITANIO 187,11 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 187,11 N N Página 412 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93399103 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR 1.045,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1045,28 N N 93399111 FIXADOR EXTERNO LINEAR 519,75 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 519,75 N N 93399120 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO 820,05 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 820,05 N N 93399138 FIXADOR EXTERNO PARA PUNHO 450,45 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 450,45 N N 93399146 FIXADOR EXTERNO TIPO PLATAFORMA / SIST. ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEA 947,10 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 947,10 N N 93399154 MINI FIXADOR EXTERNO 311,85 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 311,85 N N 93399162 FIXADOR EXTERNO COM SISTEMA DE CORRECAO ANGULAR E/OU ROTACIONAL 1.155,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1155,00 N N 93399170 FIXADOR EXTERNO COM SISTEMA DE ALONGAMENTO MONOFOCAL 947,10 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 947,10 N N 93399189 FIXADOR EXTERNO C/ SISTEMA PEQ. FRAGMENTOS / CORRECAO ANGULO E/OU ROTACIONAL 1.155,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1155,00 N N 93399200 PINO DE SHANTZ 24,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 24,20 N N 93399216 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL 30,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 30,00 N N Página 413 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93399715 FIXADOR DINAMICO PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL 638,55 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 638,55 N N 93401051 CATETER ATRIAL / PERITONEAL 244,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 244,50 N N 93401060 CATETER VENTRICULAR COM RESERVATORIO 171,89 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 171,89 N N 93401078 CONJUNTO PARA HIDROCEFALIA DE BAIXO PERFIL 1.463,4 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1463,40 N N 93401213 CONJUNTO DE CATETER DE DRENAGEM EXTERNA OU MPIC 577,52 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 577,52 N N 93401221 COLETOR PARA UNIDADE DE DRENAGEM EXTERNA 143,35 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 143,35 N N 93401230 SHUNT LOMBO-PERITONAL 946,99 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 946,99 N N 93401256 CONECTOR EM Y OU RETO 86,27 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 86,27 N N 93401434 CONJUNTO PARA HIDROCEFALIA STANDARD 1.023,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1023,25 N N 93401442 VALVULA PARA HIDROCEFALIA 606,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 606,80 N N 93401450 CATETER VENTRICULAR ISOLADO 80,96 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 80,96 N N Página 414 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93401469 INTRODUTOR 6F A 8F 107,47 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 107,47 N N 93401477 CATETER GUIA 6F 182,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 182,50 N N 93401485 FIO GUIA HIDROFILICO 0,035 314,23 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 314,23 N N 93401493 MICRO CATETER 2.015,7 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2015,75 N N 93401507 MICRO GUIA 958,65 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 958,65 N N 93401515 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 550,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 550,00 N N 93401523 ESPIRAIS DE PLATINA DESCARTAVEIS (MICROMOLAS ELETRODESCARTAVEIS 4.023,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4023,60 N N 93401531 MICRO CATETER FLUXO DEPENDENTE 1.905,7 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1905,75 N N 93401540 MICRO CATETER PARA BALAO 2.079,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2079,00 N N 93401558 BALAO DESTACAVEL 1.155,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1155,00 N N 93401574 CLIP PARA ANEURISMA DE COBALTO 942,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 942,00 N N Página 415 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93401581 CONJUNTO DE ELETRODOS INVASIVOS P/ EXPLORACAO DIAGNOSTICA/ CIRURGICA EPILEPSIA 4.132,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 4132,00 N N 93401603 CONJUNTO DE ELETRODOS PARA RIZOTOMIA PERCUTANEA 1.943,3 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1943,35 N N 93401612 STENT INTRACRANIANO AUTO-EXPANSIVEL P/ TRAT DE ANEURISMA CEREBRAL 17.280, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 17280,00 N N 93401623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA COM AUTORIZACAO 67,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 67,20 N N 93401630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA COM AUTORIZACAO 134,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 134,40 N N 93401647 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM TITANIO COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 1.771,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1771,00 N N 93401654 KIT MONITORIZACAO PRESSAO INTRA CRANIANA (SUJEITO A AUDITORIA) ANEXAR EMBALAGEM NO PRONTUARIO 2.265,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2265,60 N N 93401661 COMPRESSA NEUROCIR C/ FILAM RADIOP ENV C/ 10 UNID (COTONOIDES) ANEXAR EMBALAG EM PRONT 111,90 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 111,90 N N 93401678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL - UNIDADE 88,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 88,50 N N 93401685 AGENTE EMBOLIZANTE DE COPOLIMERO DE ETILENO VINIL ALCOOL COM AUTORIZACAO 6.091,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 6091,20 N N 93401695 PLACA CERVICAL PARA FIXACAO POR VIA POSTERIOR EM TITANIO COM AUTORIZACAO 1.449,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1449,60 N N Página 416 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93401702 MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO 1.104,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1104,00 N N 93401715 PARAFUSO POLIAXIAL P/ BARRA OU HASTE (CERVICAL TORACICO LOMBAR) COM AUTORIZACAO 466,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 466,00 N N 93401728 PARAFUSO PEDICULAR CABECA FIXA P/ BARRA OU HASTE (CERVICAL TORACICO LOMBAR REVISAO SACRO) COM AUTORIZACAO 466,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 466,00 N N 93401739 PARAFUSO PARA FIXACAO CERVICAL POR VIA POSTERIOR (PLACA) COM BLOQUEIO EM TITANIO COM AUTORIZACAO 240,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 240,00 N N 93401744 PARAFUSO POLIAXIAL P/ BARRA OU HASTE (CERVICAL TORACICO LOMBAR) COM AUTORIZACAO 466,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 466,00 N N 93401763 KIT PARA VERTEBROPLASTIA (CIMENTO/ APLICADOR/ AGULHA) COM AUTORIZACAO 3.600,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 3600,00 N N 93481098 ESPACADOR DE TENDAO 58,56 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 58,56 N N 93481101 SUBSTITUTO TEMPORARIO DE PELE (BIOLOGICO / SINTETICO) - P/ CM2 0,06 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 0,06 N N 93481110 INTRODUTOR VALVULADO 121,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 121,40 N N 93481160 GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL 1.114,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1114,00 N N 93481179 PROTESE PARA ESOFAGO 132,10 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 132,10 N N Página 417 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93481187 CATETER DE TERMODILUICAO 333,11 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 333,11 N N 93481195 CANULA PARA TRAQUEOSTOMIA 38,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 38,50 N N 93481196 CANULA PARA TRAQUEOSTOMIA, C/ CANULA INTERNA, S/ FENESTRA, T 244,21 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 244,21 N N 93481197 CANULA PARA TRAQUEOSTOMIA, C/ CANULA INTERNA, C/ FENESTRA, T 332,88 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 332,88 N N 93481209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA (ATE 100 CM2) 126,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 126,00 N N 93481217 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA (101 A 400 CM2) 180,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 180,00 N N 93481225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE (ACIMA 400 CM2) 318,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 318,00 N N 93481233 BOMBA CENTRIFUGA DESCARTAVEL P/ USO EM CEC E/OU CIRCULACAO ASSISTIDA 1.089,6 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1089,68 N N 93481241 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 71,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 71,50 N N 93481250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 3.648,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 3648,00 N N 93481268 GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 1.404,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1404,00 N N Página 418 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93481276 GRAMPEADOR LINEAR CURVO 2.778,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 2778,00 N N 93481292 VALVULA PARA TRATAMENTO DE ASCITE 1.800,0 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1800,00 N N 93481322 CATETER DE TERMODILUICAO CONTINUA 598,40 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 598,40 N N 93481354 SONDA GASTRICA PERCUTANEA 468,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 468,00 N N 93481365 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 504,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 504,00 N N 93481381 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR 293,37 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 293,37 N N 93481390 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO COM SISTEMA DUPLO 260,70 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 260,70 N N 93481403 CATETER P/ ACESSO VENOSO CENTRAL, SEMI / TOTALMENTE IMPLANTAVEL LONGA PERMANENCIA 330,83 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 330,83 N N 93481411 PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA COM ADAPTADORES AVULSOS 433,13 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 433,13 N N 93481420 KIT DE GASTROSTOMIA PERCUTANEA LONGA PERMANENCIA 798,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 798,00 N N 93481431 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - 1 ML COM AUTORIZACAO 493,80 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 493,80 N N Página 419 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93481442 CATETER TOTALMENTE IMPLANTAVEL P/ QUIMIOTERAPIA LONGA PERMANENCIA EM TITANIO 998,90 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 998,90 N N 93481453 CATETER EPICUTANEO - NEONATAL 262,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 262,00 N N 93481460 CATETER VENOSO CENTRAL MONO LUMEN 61,55 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 61,55 N N 93481472 CATETER TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA P/ DIALISE PERITONEAL 122,85 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 122,85 N N 93481503 CATETER TOTALMENTE IMPLANTAVEL PARA HEMODIALISE (COM AUTORIZACAO) 516,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 516,00 N N 93485085 PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL 43.830, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 43830,15 N N 93485093 PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL 11.040, 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 11040,00 N N 93491012 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO HISTEROSCOPIA 93,50 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 93,50 N N 93491025 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO 85,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 85,00 N N 93491030 AGULHA DE VERESS 116,70 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 116,70 N N 93491043 CATETER/CESTA UROLOGICO/BILIAR P/ EXTRACAO DE CALCULO/BASKET 296,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 296,40 N N Página 420 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93491051 TROCATER C/ REDUTOR 310,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 310,00 N N 93491064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR 360,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 360,00 N N 93491073 LAMINA DE ARTROSCOPIA SHAVER 205,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 205,00 N N 93491082 ALCA DE POLIPECTOMIA 124,80 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 124,80 N N 93491094 CATETER BALAO PNEUMATICO P/ DILATACAO DE ESOFAGO 158,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 158,40 N N 93491106 CATETER DE PH-METRIA 1 E 2 CANAIS 120,00 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 120,00 N N 93491112 CATETER INJETOR ESCLEROSE VARIZES ESOFAGIANAS 224,40 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 224,40 N N 93491125 KIT LIGADURA ELASTICA PARA VARIZES 633,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 633,60 N N 93491130 PAPILOTOMO 295,60 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 295,60 N N 93491143 SONDA NASOENTERICA (ALIMENT. ENTERAL) EM POLIURETANO 47,20 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 47,20 N N 93491151 CATETER DE IMAGEM CORONARIA (PARA ULTRASOM INTRA CORONARIANO 1.120,0 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 1120,00 N N Página 421 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição SH SP SADT 93491161 CATETER PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA 127,20 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 127,20 N N 93491173 FIO GUIA PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA 159,20 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 159,20 N N 93491184 PROTESE BILIAR COM INTRODUTOR 720,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 720,00 N N 93491190 CONJUNTO DILATADORES RENAIS PERCUTANEO (KIT AMPLATZ) SOMENTE P/ CIRURGIA PERCUTANEA 1.115,2 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 1115,20 N N 93491201 KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS 90,84 0,00 0,00 Ambos 0 Suplementar 90,84 N N 93491207 CANULA P/ IRRIGACAO (ARTROSCOPIA OMBRO TIBIA) 228,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 228,00 N N 93600038 PLACA TERMOMOLDAVEL - MEMBRO SUPERIOR 115,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 115,50 N N 93600046 PLACA TERMOMOLDAVEL - MEMBRO INFERIOR 231,00 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 231,00 N N 93600054 PLACA TERMOMOLDAVEL - CERVICAL 115,50 0,00 0,00 Hospitalar 1 Suplementar 115,50 N N MATERIAIS ESPECIAIS PARA TRATº QUIMIOTERÁPICO EXTERNO Código Descrição SH SP SADT 93481481 EQUIPO CAMARA FLEXIVEL C/ FILTRO DE AR P/ INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO (TAXOL)- PARA QT EXTERNA 46,28 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 46,28 N N Página 422 04/10/2012

CADERNO HOSPITALAR MATERIAIS ESPECIAIS PARA TRATº QUIMIOTERÁPICO EXTERNO Código Descrição SH SP SADT 93481492 EQUIPO PARA INFUSAO MEDICACAO FOTOSSENSIVEL / BOMBA INFUSAO LINEAR - PARA QT EXTERNA 30,88 0,00 0,00 Ambos 1 Suplementar 30,88 N N Página 423 04/10/2012