57 Motivos de abadoo do tratameto atirrábico humao pós-exposição em Porto Alegre (RS, Brasil) Abado reasos of post-exposure huma ati-rabies treatmet i Porto Alegre (RS, Brazil) ARTIGO ARTICLE Rejae Dias Veloso 1 Deise Ragel Gazo de Castro Aerts 1 Liae Oliveira Fetzer Celso Bittecourt dos Ajos José Carlos Sagiovai 4 1 Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Uiversidade Luteraa do Brasil. Av. Farroupilha 8001, prédio 14, sala 6, Bairro São José. 945-900 Caoas RS. dv-rejae@uol.com.br Equipe de Vigilâcia de Doeças Trasmissíveis, Núcleo de Imuizações, Coordeadoria Geral de Vigilâcia em Saúde, Secretaria Muicipal de Saúde de Porto Alegre. Cetro Estadual de Vigilâcia em Saúde do Rio Grade do Sul. 4 Cetro de Cotrole de Zoooses, Coordeadoria Geral de Vigilâcia em Saúde, Secretaria Muicipal de Saúde de Porto Alegre. Abstract I Brazil, rabies is a edemic disease with a fatality rate of 100. The umber of cases has decreased, but the umber of cases for treatmet after exposure ad treatmet dropout is still high. This study ivestigated the causes of atirabies treatmet abado, after exposure, i Porto Alegre (RS, Brazil), from July to December 006. A case series was desiged. Two hudred ad eighty abado cases were selected through radomized systematic samplig, out of 96 registered i Sia. Data was collected i people s homes through iterviews, by meas of a questioaire. Accordig to the iterviewees, 66.4 cocluded the prescribed umber of vaccies. This iformatio was ot registered i Sia. Amog the subjects cofirmed of abadoig the treatmet (94/80), 4.5 reported that they thought it was ot ecessary to complete the treatmet, while 1.8 felt that they did ot receive clear guidelies about what to do. Health services attempted to cotact absets i oly 19. of the cases. Data etered i Sia preset failures. These occurred because patiets started treatmet at oe health service ad cotiued i a differet oe. As a cosequece, iformatio about the coclusio of the treatmet was ot etered ito the system. Key words Rabies, Ati-rabies vacciatio, Epidemiologic profile Resumo A raiva é uma doeça edêmica o Brasil, com letalidade de 100. O úmero de casos tem dimiuído, porém o de tratameto pós-exposição cotiua elevado, assim como o de abadoo. O objetivo do estudo foi ivestigar as causas do abadoo do tratameto atirrábico humao pós-exposição em Porto Alegre (RS), o segudo semestre de 006. Foi utilizado o delieameto de série de casos, sedo selecioados 80 casos por amostragem aleatória sistemática etre os 96 registrados o Sia como abadoo de tratameto. Os dados foram coletados em etrevistas domiciliares, utilizado-se questioário específico. Segudo os etrevistados, 66,4 cocluíram o úmero de vacias prescritas, ão estado esses dados registrados o Sia. Etre aqueles que foram cofirmados como abadoo (94/80), 4,5 referiram ão ter cosiderado ecessário completá-lo, e 1,8 ão se setiram orietados sobre como proceder. Somete em 19,1 dos casos houve a busca ativa dos faltosos pelos serviços de saúde. O registro o Sia apreseta falhas. Estas ocorrem devido ao fato de o paciete iiciar o tratameto em um serviço de saúde e dar cotiuidade em outro, ão havedo retroalimetação do sistema com dados sobre a sua coclusão. Palavras-chave Raiva, Vacias cotra raiva, Perfil epidemiológico
58 Veloso RD et al. Itrodução A raiva é uma atropozooose trasmitida ao homem pela ioculação do vírus presete a saliva e as secreções do aimal ifectado, pela mordedura, arrahadura ou lambedura da pele lesada ou mucosa, por aerossóis ou trasplate de córea 1,. Os mamíferos são os úicos aimais suscetíveis à doeça 1,. A raiva cotiua a ser um problema de saúde pública, ão em razão do úmero de casos, que têm reduzido ao logo dos aos, mas devido a sua letalidade de 100. Além disso, o impacto emocioal, o sofrimeto e a asiedade das pessoas agredidas, temedo por cotrair a doeça 4, devem ser levados em cota. Não existe tratameto específico para a raiva. Após o iício dos sitomas, a coduta é sitomática, visado apeas dimiuir o sofrimeto do paciete,5. A profilaxia para idivíduos potecialmete ifectados pelo vírus deve ser executada rigorosamete,5, sedo essa a abordagem primária para a raiva. Por essa razão, é cosiderada uma urgêcia médica, devedo o tratameto ser istituído o mais rápido possível. No Brasil, sempre que ocorrer agressão aimal, deve ser realizada a aamese completa, obtedo todas as iformações para a correta idicação do tratameto e registro dos dados a Ficha de Atedimeto Atirrábico Humao, do Sistema de Iformação de Agravos de Notificação (Sia) 6. Logo após a agressão, deve ser feita a limpeza da lesão e, quado ecessária, a admiistração da vacia cotra a raiva, associada ou ão ao uso de soro ou imuoglobulia humaa. Desde 00, é utilizada a vacia de cultivo celular 7. Há dois esquemas para tratameto com o uso dessa vacia, de acordo com as codições do aimal agressor e o tipo de exposição (agressões leves ou graves): duas doses, sedo uma admiistrada o dia da agressão e outra o terceiro dia; ou cico doses, sedo admiistradas o dia da agressão, o º, o 7º, o 14º e o 8º dias 1. O soro deve ser utilizado em casos de acidetes graves em que o aimal (cão ou gato) teha desaparecido, morrido ou se torado raivoso; em casos de aimal cliicamete suspeito da raiva o mometo da agressão; ou acidetes graves de aimais silvestres ou de produção 1. Sua aplicação é ecessária para coferir aticorpos passivos ao idivíduo até que os aticorpos vaciais estejam presetes. Mortes por raiva têm sido atribuídas à falta do uso do soro, apesar do tratameto vacial 8. Ao prescrever o tratameto profilático, devese ter presete que tato o soro quato a vacia podem origiar complicações 4. A idicação desecessária, além de expor o paciete a evetos adversos, costitui-se em um desperdício dos recursos públicos, refletido a qualidade do sistema de saúde. Os pacietes devem receber orietações quato à gravidade da agressão, ecessidade do tratameto, cotiuidade dele, cuidados com o ferimeto, observação do aimal agressor, importâcia da vaciação e, o caso de cães, de sua domicialização 9. O úmero de casos de raiva tem dimiuído desde a década de 80, porém o úmero de tratametos pós-exposição cotiua elevado 10, assim como o úmero de abadoos de tratameto. A ão coclusão do tratameto prescrito ão garate a imuização, podedo comprometer a sobrevida do paciete. A aálise dos dados referetes aos tratametos atirrábicos humaos possibilita a avaliação e o aprimorameto dos serviços de assistêcia e de vigilâcia epidemiológica de uma região 11. Assim, o objetivo deste estudo foi ivestigar os motivos referidos pelos idivíduos agredidos para o abadoo do tratameto atirrábico humao pós-exposição em Porto Alegre (RS), o segudo semestre de 006. Material e métodos O delieameto utilizado foi a série de casos. No período de iteresse, segudo semestre de 006, ocorreram. atedimetos atirrábicos humaos pós-exposição, segudo dados dispoíveis o Sia. Etre esses, 1.77 receberam idicação de vacia e 96 (55,4) foram cosiderados como tedo abadoado o tratameto, uma vez que ão havia registro da sua coclusão a ficha de atedimeto. Para o cálculo do tamaho da amostra, utilizou-se uma frequêcia esperada de 50, erro máximo de + 5 e ível de sigificâcia de 0,05, totalizado 75 idivíduos. A amostra foi estratificada segudo as ove uidades de referêcia para atedimeto atirrábico, sedo os casos selecioados por meio de amostragem sistemática. Ao fial do processo, haviam sido selecioados 80 casos. A fote dos dados foi o baco do Sia forecido pela Coordeadoria Geral de Vigilâcia em Saúde (CGVS) da Secretaria Muicipal de Saúde de Porto Alegre, Rio Grade do Sul (SMS/POA/RS). Os sujeitos selecioados foram buscados por meio de visita domiciliar. Durate esse processo, 65 (,) idivíduos ão foram localizados em ra-
59 zão de problemas com o edereço (dez moravam em outro muicípio e 55 eram descohecidos dos moradores do edereço), um havia falecido (0,4) e ove (,) recusaram-se a participar. Com isso, foram substituídos 75 (6,8) idivíduos. O critério de seleção para a substituição foi o sorteio etre o sujeito imediatamete aterior ou posterior do caso iicialmete selecioado. Foram realizadas 80 etrevistas com o auxílio de questioário costruído especialmete para esse fim. As questões fechadas eram relativas ao serviço o qual o paciete iiciou o tratameto, se o tratameto foi cocluído ou ão, úmero de doses recebidas e se o paciete foi procurado por algum profissioal de saúde do serviço o qual estava realizado o tratameto em razão de tê-lo iterrompido. Para a idetificação do úmero de doses recebidas e cofirmação da situação de abadoo, foi solicitada a apresetação da carteira de vacia. Caso ela ão fosse localizada, era solicitado ao etrevistado que referisse o úmero de doses prescritas e realizadas. A avaliação fial sobre coclusão ou abadoo do tratameto foi realizada compatibilizado-se o registro a carteira de vacia com o úmero de doses prescritas a ficha de atedimeto atirrábico do Sia ou comparado-se o úmero de doses referidas como realizadas com o úmero de doses prescritas a ficha. A idade e o sexo do paciete foram coletados da ficha do Sia e cofirmados a etrevista. A idade foi categorizada segudo o ciclo de vida em: criaças (< 6 aos e etre 6 e 1 aos), adolescetes (1 a 19 aos), adultos (0 a 59 aos) e idosos (> 60 aos). Para as questões abertas, referetes ao motivo da procura pelo atedimeto; motivo da troca de serviço, caso tivesse ocorrido; importâcia da vaciação e motivo da ão coclusão do tratameto, procedeu-se à aálise de coteúdo temática 1. Com vistas à aálise da adequação da idicação do tratameto, foram utilizadas como referêcia as Normas Técicas para Tratameto Profilático Atirrábico Humao 1. Segudo estas, para caios e felios é cosiderado o estado de saúde do aimal o mometo da agressão, a possibilidade de observação dele, as características do ferimeto e situação epidemiológica do muicípio ode ocorreu a agressão. Em casos de cotato com quirópteros ou agressão por aimais de produção, a vacia deve ser sempre idicada 1. Cada caso foi, iicialmete, avaliado por um veteriário da equipe de pesquisa. Nas situações de discordâcia etre a prescrição do profissioal de saúde e o precoizado pelas Normas Técicas, um técico da CGVS atuou como o segudo avaliador. Além disso, um terceiro avaliador, especialista em raiva, revisou o caso, sedo cosiderado como o padrão ouro. Os tratametos foram classificados em adequadamete e iadequadamete idicados. Por fim, os dados quatitativos foram aalisados utilizado-se a estatística descritiva, e as associações de iteresse foram testadas com o auxílio do teste do Qui-quadrado de associação e ível de sigificâcia de 0,05. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Uiversidade Luteraa do Brasil, tedo a CGVS/SMS/POA cosetido o repasse dos dados e os etrevistados assiado o termo de cosetimeto. Resultados Etre os 80 idivíduos cosiderados como tedo abadoado o tratameto vacial, 5,1 eram do sexo masculio. A faixa etária que cocetrou a maioria dos casos de iterrupção de tratameto foi a dos adultos (50,8), seguida das criaças etre 6 e 1 aos (Tabela 1). A distribuição dos casos de abadoo, segudo sexo e faixa etária, foi comparada com o perfil de atedimetos atirábicos em Porto Alegre o mesmo período, ão tedo apresetado difereças estatisticamete sigificativas. Em relação aos motivos da procura pelo atedimeto, 45,0 referiram ser para tratar o ferimeto, 0,7 para receber vacia atirrábica e 14,0 em razão da gravidade da doeça. Além desses, 4, o fizeram por razões ão relacioadas à raiva, como para vaciação atitetâica; tratameto de problemas de saúde preexistetes (diabetes, hipertesão, baixa imuidade) ou situações relacioadas a acidetes de trabalho. Etre os 80 casos estudados, 57 deles (0,4) recorreram ao serviço do Proto-Socorro Muicipal para o tratameto do ferimeto. Nesse local, ão é preechida a ficha de atedimeto atirrábico em realizada a vaciação. Em razão disso, o paciete é ecamihado para uma das ove uidades referêcia da cidade, após a realização do tratameto do ferimeto. Do total de etrevistados, 9 (,) cotiuaram o esquema vacial em um serviço diferete daquele ode iiciaram o tratameto. Etre esses, o motivo da troca mais relatado foi a proximidade da residêcia em 56 casos; 19, devido à maior dispoibilidade de horários de atedime- Ciêcia & Saúde Coletiva, 16():57-546, 011
540 Veloso RD et al. Tabela 1. Distribuição dos casos de abadoo do tratameto profilático atirrábico humao, segudo sexo, faixa etária, motivos da procura pelo atedimeto e motivos da troca de serviço Porto Alegre (RS), 006. Variáveis Sexo Masculio Femiio Faixa etária 1 a 5 aos 6 a 1 aos 1 a 19 aos 0 a 59 aos > 60 aos Motivos da procura pelo atedimeto Tratameto do ferimeto Vaciação atirrábica Gravidade da raiva Idicação de familiar, cohecido ou profissioal de saúde Preveção da doeça Vaciação atitetâica Tratameto de problemas de saúde preexistetes Situações relacioadas a acidetes de trabalho Motivos da troca de serviço Proximidade da residêcia Dispoibilidade maior de atedimeto Ecamihado pelo serviço do 1º atedimeto Admiistração do soro Igorado Viagem Falta de vacia Viculação aterior com o serviço 146 14 4 5 7 14 5 16 86 9 11 6 5 4 80 56 18 8 1 9 5,1 47,9 1,1 18,6 9,6 50,8 8,9 45,0 0,7 14,0,9,1 1,8 1,4 1,1 100,0 60, 19, 8,6,,,, 1,1 100,0 to; e 8,6 foram ecamihados pelo serviço que realizou o primeiro atedimeto (Tabela 1). Em relação à apresetação da carteira de vacia, apeas 8, (79/80) dos etrevistados apresetaram-a o mometo da etrevista. Etre esses, verificou-se que, comprovadamete, 74,7 (59) haviam cocluído o tratameto e 5, (0) o iterromperam. Etre os 01 casos que ão apresetaram carteira, 17 (6,) iformaram haver cocluído o tratameto, tedo citado, corretamete, o úmero de doses prescritas pelo serviço que realizou o primeiro atedimeto. A partir dessas iformações, verificouse que, dos 80 etrevistados, 66,4 (186) cocluíram o tratameto. Quato ao úmero de doses idicadas, para / dos etrevistados foram prescritas duas doses. Desses, 69,8 cocluíram o tratameto. Etre os que receberam a idicação de cico doses, apeas 59, as realizaram (Tabela ). Apesar da maior prevalêcia de iterrupção etre os idivíduos com cico doses idicadas, essa difereça ão foi estatisticamete sigificativa (χ =,0; p= 0,08). Foi testada, também, a associação etre sexo e abadoo do esquema vacial. O sexo femiio apresetou 1, (4/14) de abadoo, equato o masculio 5,6 (5/146), ão sedo evideciada difereça estatisticamete sigificativa (χ = 0,57; p= 0,45). O mesmo ocorreu em relação à faixa etária. Os idivíduos com meos de 1 aos apresetaram,7 (9/57) de abadoo, os adolescetes 51,9 (14/9) e os adultos 0,5 (51/167) (χ = 4,79; p= 0,09). Quato aos motivos do abadoo, 4,5 dos idivíduos relataram ão terem cosiderado ecessário completar o tratameto e 1,8 ão se setiram adequadamete orietados sobre como dar cotiuidade a ele. Além desses, 10,6 referiram a falta de tempo para realiza-
541 rem as vacias ou a recomedação do profissioal da saúde sobre a ão ecessidade de realizar a seguda dose se o aimal estivesse saudável. As outras razões foram apotadas com meor frequêcia. Somete em 19,1 dos casos houve a busca ativa dos faltosos pelos serviços de saúde (Tabela ). Quado pergutados sobre seu cohecimeto sobre a importâcia da vacia, 70,7 dos etrevistados referiram cohecer, idicado a preveção da raiva como sua pricipal ação, seguida da preveção de doeças em geral e da morte (Tabela 4). Por fim, a avaliação da qualidade da idicação da vacia mostrou que, em 9,5 (59/80) dos casos, ela foi idicada adequadamete e 7,5 (1/80) ão ecessitariam da vacia. Não se evideciou associação estatisticamete sigificativa etre a qualidade da idicação e o abadoo do esquema vacial (χ = 0,87; p= 0,5). Discussão Uma das pricipais cotribuições do presete estudo refere-se a seu ieditismo e, pricipalme- Ciêcia & Saúde Coletiva, 16():57-546, 011 Tabela. Esquema vacial idicado e úmero de vacias realizadas Porto Alegre (RS), 006. Doses realizadas doses Esquema vacial idicado 5 doses 1 4 5 57 1 189 0, 69,8 67,5 10 8 9 10 54 91 11,0 8,8 9,9 11,0 59,,5 67 140 9 10 54 80,9 50,0,,6 19, 100,0 Tabela. Motivos da ão coclusão do tratameto idicado Porto Alegre (RS), 006. Motivos da ão coclusão do tratameto O paciete ão cosiderou ecessário completar o tratameto Falta de orietação Profissioal da saúde recomedou que se o aimal estivesse saudável ão era ecessária a ª dose vacial Falta de tempo Dificuldades de atedimeto Esquecimeto Viagem Dificuldade ecoômica para o trasporte Outros Não quis ir Preguiça Vacia dolorida Cicatrização do ferimeto Não respodeu Dispesado pela Equipe de Zoooses Busca ativa pelo profissioal de saúde Sim Não 1 10 10 8 6 5 4 1 18 76 94 4,5 1,8 10,6 10,6 8,5 6,4 5, 4,,,,1,,1,1 1,1 19,1 80,9 100,0
54 Veloso RD et al. Tabela 4. Cohecimeto sobre a importâcia da vaciação Porto Alegre (RS), 006. Cohecimeto sobre a importâcia da vaciação Não sabem Sabem Preveção da raiva/doeça Preveção de doeças em geral Morte Preveção da loucura Preveção do tétao Coceito errôeo 8 198 14 0 0 7 4 80 9, 70,7 47,9 10,7 7,1,5 1,4 1,1 100,0 te, atualidade. Na revisão de literatura realizada, ão foram ecotrados estudos acioais ou iteracioais ivestigado o perfil de idivíduos que abadoaram o tratameto profilático com vacias atirrábicas. Foi localizado, apeas, o estudo de Ribeiro Netto e Machado 1, o fial da década de 60, efocado as razões do abadoo. Com isso, a comparação dos achados do presete estudo ficou prejudicada, tedo sido realizada apeas em relação aos motivos da iterrupção do tratameto. Evideciou-se alto percetual (,6) de casos que ecessitaram de substituição em razão de edereços ão corretos. Isto é, a visita realizada ao edereço registrado o Sia, a casa ão foi localizada ou os seus moradores descoheciam a pessoa procurada. É possível que isso ocorra em razão de os serviços de saúde da capital serem buscados por moradores de outros muicípios, e esses, com medo de ão serem atedidos, iformam edereços icorretos pertecetes a Porto Alegre. Por sua vez, o percetual de recusas (,) foi bastate reduzido, ão comprometedo a represetatividade da amostra. Nesta pesquisa, evideciou-se predomíio do sexo masculio e do grupo etário dos adultos, semelhate ao perfil de todos os atedimetos atirrábicos realizados o mesmo período em Porto Alegre e aos resultados ecotrados por outros autores 14,15. Quase a metade dos idivíduos apotou como motivo da procura pelo atedimeto o tratameto do ferimeto. Isso pode idicar o descohecimeto sobre a gravidade da doeça e também uma tedêcia de busca dos serviços para o tratameto de lesões mais graves, que ecessitam de maiores cuidados. Meos de 1/ referiram ser para receber a vacia cotra a raiva, o que seria uma motivação adequada, em razão do risco da exposição. Algus idivíduos referiram que a razão da busca era a vaciação atitetâica, realizada, quado ecessário, em casos de mordeduras aimais 16. Embora o tratameto do ferimeto e a vaciação atitetâica sejam procedimetos importates, o pricipal motivo para a busca de atedimeto por agressão aimal deve ser a avaliação da situação para a idicação ou ão da vacia e do soro. Em relação aos pacietes com problemas de saúde preexistetes (diabetes, hipertesão, baixa imuidade), aida que o pricipal motivo da procura de atedimeto deva ser a preveção da raiva, é ecessário verificar se ocorreu o agravameto desses problemas, procedimeto correto para a preveção de possíveis complicações e a prescrição de cuidados especiais. Os acidetes de trabalho também foram motivos cosiderados como adequados para a procura de atedimeto. Nos casos em que a agressão aimal ocorreu durate o trabalho, as empresas exigiram que o fucioário buscasse o serviço de saúde, mostrado preocupação com sua saúde e adequação à legislação trabalhista. Idealmete, o paciete deveria iiciar e cocluir a vaciação em um mesmo serviço, possibilitado assim seu melhor acompahameto e evitado problemas de registro o Sia. No etato, por diferetes razões, ocorre a troca de serviço. A mais frequetemete relatada foi a distâcia, determiado busca por um serviço mais próximo à residêcia ou ao local de trabalho, o que facilita a coclusão do tratameto. Algus etrevistados iformaram terem trocado de serviço em busca de maior dispoibilidade de horário para atedimeto, em que ele seja oferecido diariamete, 4 horas por dia, iclusive sábados, domigos e feriados, de acordo com o precoizado pelas Normas Técicas de Tratameto Profilático Atirrábico Humao 1. Essa maior dispoibilidade cotribui para a cotiuidade do tratameto, sedo oferecida apeas em duas uidades referêcia do muicípio (uma para atedimeto de criaças até 1 aos e a outra para os maiores de 1 aos). O ecamihameto pelo serviço que realizou o primeiro atedimeto também costitui-se em razão para a troca de serviço. Outras vezes, os pacietes atedidos ecessitam de soro, sedo ecamihados às duas uidades referêcia que realizam esse procedimeto. A cetralização da dispoibilidade do soro pode trazer algumas dificuldades para sua apli-
54 cação, como o retardo o iício de sua admiistração ou a desistêcia de sua busca pela dificuldade de locomoção. Dois pacietes referiram ter trocado de serviço por falta de vacia, situação essa que ão deveria acotecer, pelo risco de descotiuidade ao tratameto. Nehum usuário iformou descotetameto com o atedimeto como motivo da troca de serviço. Após as etrevistas, evideciou-se que, dos 80 casos registrados o Sia como abadoo de tratameto, somete 94 haviam iterrompido, de fato, a vaciação. A maioria dos idivíduos cosiderados como ão tedo cocluído o esquema vacial idicado havia, a realidade, trocado de serviço para a realização da vacia. O serviço que deu cotiuidade ão iformou ao que iiciou o tratameto e preecheu a ficha de atedimeto atirrábico do Sia sobre a sua coclusão, assim como também ão iformou ao setor que coordea a vigilâcia da raiva humaa a Secretaria Muicipal de Saúde. Com isso, o sistema ficou desatualizado, sedo os casos iterpretados, erroeamete, como abadoo de tratameto. Os resultados desta pesquisa os levam a pesar que a taxa de abadoo de tratameto, o segudo semestre de 006, foi iferior aos 55,4 registrados o Sia. Cosiderado-se que, etre os registrados como abadoo, somete,6 o eram de fato, pode-se aplicar essa mesma proporção os 96, reduzido-se este úmero para. Com isso, estima-se que a proporção de iterrupção o total de atedimetos, o período estudado, seja de 14,5. É importate ressaltar que essa é apeas uma estimativa, devedo essa situação ser mais bem ivestigada em estudos posteriores. Em Mato Grosso do Sul 17, as Fichas de Atedimeto Atirrábico foram iformatizadas, resolvedo esse problema. O serviço de saúde, ao receber o paciete, abre a ficha de atedimeto, realizado o primeiro registro, sedo os dados dispoibilizados às outras uidades por meio de uma rede iterligada. Esse registro pode ser acessado em qualquer uidade referêcia, possibilitado a iclusão de ovos dados sobre o caso. Além disso, é dispoibilizada a ficha vacial a qual serão registradas as vacias aplicadas. A maioria dos etrevistados ão dispuha da carteira de vaciação o mometo da etrevista. No etato, mesmo ão tedo apresetado a carteira, os idivíduos que afirmaram haver cocluído o tratameto relataram corretamete o úmero de doses prescritas, equato os que afirmaram terem abadoado o tratameto também cofirmaram corretamete o úmero de doses que deveriam ter realizado. O percetual de abadoo foi maior etre os que ão tiham carteira do que etre os que tiham. Isso pode ser um idicador da baixa importâcia dada ao tratameto. Porém, essa difereça ão foi estatisticamete sigificativa. Talvez isso se deva ao úmero de idivíduos avaliados, isuficiete para o estudo da associação, uma vez que a amostra ão foi calculada para esse fim. Apesar disso, esse resultado pode idicar uma tedêcia. O alto percetual de idivíduos sem carteira de vacia reforça a ecessidade de os profissioais de saúde orietarem seus usuários sobre a importâcia do cuidado com esse documeto. O sistema iformatizado de Mato Grosso do Sul 17 também auxilia a solucioar o problema do extravio das carteiras de vaciação, permitido melhor cotrole dessa situação. Houve maior percetual de iterrupção os tratametos com cico doses idicadas. Esses são os casos mais graves e, ao mesmo tempo, apresetam maior risco de abadoo por serem os de mais loga duração. Exigem do paciete maior dispoibilidade de tempo, a medida em que ele ecessita comparecer mais vezes ao serviço de saúde. Depededo do caso, também podem trazer dificuldades ecoômicas, em razão de ecessidade de trasporte e maior chace de esquecimeto da data aprazada. O pricipal motivo da ão coclusão do tratameto foi que os idivíduos ão cosideraram ecessário completá-lo, isto é, cosideraram sua idicação desecessária. O paciete ão deve abadoar ou iterromper o tratameto atirrábico por cota própria, corredo o risco de cotrair a doeça pela falta do úmero ecessário de doses para sua imuização 9. O esquema vacial idicado deve ser rigorosamete seguido, sedo a iterrupção do tratameto de resposabilidade exclusiva dos profissioais de saúde 9. Ribeiro Netto e Machado 1 ecotraram, como motivos do abadoo, despesas de trasporte, perdas de horas de trabalho e, o caso das criaças, a ecessidade do acompahameto de um resposável, além da falta de orietação dos profissioais da saúde sobre a importâcia do tratameto completo, semelhate ao ecotrado o presete estudo. Em relação ao item outros dos motivos do abadoo, estão icluídos três diferetes motivos, cada um deles com um caso. Em um desses, o paciete referiu que iterrompeu o tratameto por ter ecotrado a carteira de vaciação do Ciêcia & Saúde Coletiva, 16():57-546, 011
544 Veloso RD et al. cão, porém, o histórico vacial do aimal ão se costitui em fator suficiete para a dispesa do tratameto 1, pois um aimal vaciado pode ão estar imuizado, apesar de ter recebido a vacia. Outra paciete ecotrava-se grávida, tedo ficado com receio de se vaciar. Etretato, gravidez, doeças itercorretes e outros tratametos ão represetam cotraidicação para a vaciação 1. Essa situação demostra que a paciete ão foi suficietemete orietada pelo serviço de saúde. O terceiro paciete ão desejava realizar o tratameto, tedo-o iiciado quado foi ao serviço de saúde procurar orietação sobre um procedimeto cirúrgico e o médico costatou a preseça de uma lesão por agressão aimal, idicado a vacia. Nessa e em outras situações, é importate que o serviço de saúde iforme sobre a gravidade da exposição 6 para que o paciete se resposabilize por seu tratameto. Em um caso, houve a liberação do tratameto pelo Cetro de Cotrole de Zoooses do muicípio, procedimeto de acordo com as ormas técicas do tratameto atirrábico, após a observação do aimal por dez dias ou a realização de exame laboratorial. A observação do aimal deve ser supervisioada por médico veteriário ou serviço muicipal de vigilâcia da raiva em visita domiciliar ou o cail público. No etato, aida que o procedimeto estivesse correto, verificase a falta de itegração etre o serviço médico e o médico veteriário, a medida em que o baco de dados do Sia ão foi retroalimetado. Quato às dificuldades o atedimeto, foram citados motivos como: criaças desacompahadas dos pais, falta de vacia o serviço, serviço fechado ou o paciete ão haver levado sua carteira de vaciação. Todos esses motivos impossibilitaram a realização da vacia, cotribuido, o etedimeto dos etrevistados, para o abadoo do tratameto. Somete em 19,1 dos casos cosiderados pelo Sia como abadoo houve busca ativa pelo serviço de saúde, apesar de este ser resposável pela busca de faltosos a data aprazada para a aplicação das doses prescritas 6. Essa situação idica a ecessidade da sesibilização cotíua da equipe de saúde sobre seu papel a busca ativa dos faltosos. Etretato, sabe-se das dificuldades operacioais dos serviços para esse tipo de atuação, pela falta tato de profissioais como de meio de trasporte. O alto percetual de idivíduos que referiram saber da importâcia da vaciação demostra um bom ível de cohecimeto por parte deles. Apesar disso, ações para divulgar iformações precisam ser implemetadas para atigir a parcela desiformada. Nesse setido, foi criado o Dia Mudial da Raiva, em 8 de setembro, com o objetivo de melhorar a coscietização sobre essa doeça 18. Nesse dia, em Porto Alegre, são realizadas várias atividades educativas para iformar sobre as formas de trasmissão, tratameto e preveção da doeça. Em relação à qualidade do tratameto prescrito, verificou-se alto percetual de idicação adequada de vacias (9,5), segudo as Normas Técicas do Miistério da Saúde 1. Como ão foram ecotrados outros artigos ivestigado essa situação etre casos de abadoo, compararam-se os achados deste estudo com os de Rigo e Hoer 17, em Mato Grosso do Sul, e o de Mora et al. 19 os Estados Uidos, que ivestigaram a adequação da profilaxia atirrábica etre o total de casos atedidos. No primeiro estudo, 41,9 dos idivíduos atedidos em profilaxia atirrábica tiveram seu tratameto idicado adequadamete 17. A situação idetificada por Mora et al. 19 foi mais favorável, sedo que 60 dos casos atedidos tiveram a idicação do tratameto cosiderada como adequada. Comparado esses resultados, verificou-se um percetual extremamete positivo de idicação correta de vaciação a população estudada. A ausêcia de associação etre a qualidade da idicação e o real abadoo do tratameto parece sugerir que ela ão possa ser cosiderada como um motivo para a iterrupção do tratameto em Porto Alegre. Cosiderações fiais O alto percetual de abadoo de tratameto idetificado a partir do Sia ocorreu devido a falhas a retroalimetação do sistema. Em razão disso, é ecessário que os muicípios viabilizem estratégias que permitam essa retroalimetação, quer iformatizado o registro dos atedimetos, quer criado um fluxo em papel, quado do ecerrameto do esquema vacial. No etato, é importate ressaltar que, apesar de os problemas com o sistema terem represetado 66,4 da taxa de abadoo iicialmete detectada, a maioria dos casos cofirmados como abadoo estava relacioada à falta de etedimeto dos pacietes quato à importâcia do tratameto profilático. Nesse setido, etedese que duas estratégias poderão ser utilizadas para seu efretameto: a capacitação da equipe de saúde e a educação em saúde da comuidade.
545 A capacitação é ecessária para a maior coscietização da equipe de saúde sobre a ifecção humaa, possibilitado a idicação adequada e oportua da profilaxia, evitado que a preveção da doeça seja egligeciada 19,0. Para tato, é fudametal que os profissioais se sitam seguros para avaliar todos os aspectos evolvidos em cada caso: as características do ferimeto, o estado de saúde do aimal agressor, a possibilidade de observação para cães e gatos, a situação epidemiológica do local de origem do aimal para a adequada prescrição do tratameto, efatizado a ecessidade da coclusão do esquema vacial prescrito. Além disso, é resposabilidade da equipe de saúde a busca ativa dos faltosos. No etato, é ecessário existirem recursos humaos e materiais para que isso acoteça. As ações de educação em saúde devem ser desevolvidas visado à resposabilização dos usuários por sua própria saúde. Elas se baseiam o estímulo à posse resposável de aimais; castração e vaciação dos aimais domésticos; a iformação da população para o recohecimeto da gravidade da exposição às agressões aimais, ecessidade de atedimeto imediato e medidas auxiliares que devem ser seguidas pelas pessoas expostas ou agredidas; e a idetificação dos sitomas de um aimal suspeito. Além disso, é importate divulgar os serviços de referêcia existetes; desmistificar o tratameto atirrábico humao e estimular a resposabilidade do paciete o cumprimeto do esquema prescrito com vistas a reduzir o abadoo e o risco da ocorrêcia da doeça. A situação ecotrada o presete estudo apota para a ecessidade de outros estudos sobre o abadoo do tratameto atirrábico humao, pois este é um tema pouco ivestigado, apesar de sua importâcia para a Saúde Coletiva. Ciêcia & Saúde Coletiva, 16():57-546, 011 Colaboradores RD Veloso foi resposável pela cocepção do estudo, coleta de dados e redação do artigo; DRGC Aerts participou da cocepção do estudo, supervisão da coleta de dados e redação do artigo; LO Fetzer auxiliou a cocepção do estudo e participou da redação fial do artigo; CB dos Ajos realizou a revisão fial do artigo; JC Sagiovai participou da avaliação da qualidade do atedimeto atirrábico humao e da revisão fial do artigo.
546 Veloso RD et al. Referêcias 1... 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 1. Brasil. Miistério da Saúde. Normas técicas de tratameto profilático ati-rábico humao. Brasília: Miistério da Saúde; 00. Hakis DG, Rosekras JA. Overview, prevetio, ad treatmet of rabies. Mayo Cli Proc 004; 79:671-676. Costa WA, Ávila CA, Valetie EJG, Reichma MLAB, Cuha RS, Guidoli R, Paachão MRL, Omoto TM, Bolza VL. Profilaxia da raiva humaa. São Paulo: Istituto Pasteur; 000. p.. Acha PN, Szyfres B. Zooosis y efermedades trasmisibles comues al hombre y los aimales. a ed. Washigto: Orgaizació Paamericaa de la Salud; 1986. (Publicació Cietífica 50). Rolim RLP, Lopes FMR, Navarro IT. Aspectos da vigilâcia epidemiológica da raiva o muicípio de Jacareziho, Paraá, Brasil, 00. Semia: Ciêcias Agrárias 006; 7():71-80. Brasil. Miistério da Saúde. Secretaria de Vigilâcia em Saúde. Guia de Vigilâcia Epidemiológica. 6 a ed. Brasília: Miistério da Saúde; 005. Cetro Pa-Americao de Febre Aftosa. Elimiació de la rabia humaa trasmitida por perros e la América Latia: aálisis de la situació, ao 004. Washigto, 005. [acessado 007 ja 9] [cerca de 0p.]. Dispoível em: http://www.paaftosa.org.br/ Comp/Zoooses/Raiva/doc/POS_rabia_humaa 004.pdf Warrel MJ. The challege to provide affordable rabies postexposure treatmet. Vaccie 00; 1:706-709. Brasil. Miistério da Saúde. Educação em saúde a profilaxia da raiva. Brasília: Miistério da Saúde; 1981. Costa WA. Aspectos práticos a preveção da raiva humaa. J Pediatr 1999; 75(Supl.1):15-148. Garcia RCM, Vascocellos SA, Sakamoto SM, Lopez AC. Aálise de tratameto ati-rábico humao pós-exposição em região da Grade São Paulo, Brasil. Rev Saude Publica 1999; ():95-01. Deslades SF, Cruz Neto O, Gomes R, Miayo MCS, orgaizadores. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis (RJ): Vozes; 1994. 1. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 0. Ribeiro Netto A, Machado CG. Algus aspectos epidemiológicos da exposição humaa ao risco da ifecção pelo vírus da raiva a cidade de São Paulo, Brasil. Rev Ist Med Trop 1970; 1(1):16-0. Blato JD, Bowde NY, Eidso M, Wyatt JD, Halo CA. Rabies postexposure prophylaxis, New York, 1995-000. Emerg Ifect Dis 005; 11(1):191-197. Aloso BPM. Estudo dos casos de agressões por cães o muicípio de Araraquara, estado de São Paulo, Brasil [moografia]. Araraquara (SP): Uiversidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho; 005. Magusse CR. Ifecções da pele e dos tecidos moles. I: Reese RE, Douglas RG, editores. Doeças ifecciosas. a ed. Rio de Jaeiro: Medsi; 1989. p. 114-117. Rigo L, Hoer MR. Aálise da profilaxia da raiva humaa em Campo Grade, Mato Grosso do Sul, Brasil, em 00. Cad Saude Publ 005; 1(6):199-1945. Brasil. Miistério da Saúde. Dia Mudial da Raiva. [site a Iteret]. 006 [acessado 007 set 8]. Dispoível em: http://www.agricultura.gov.br/pls/portal/docs/page/mapa/programa/area Mora GJ, Tala DA, Mower W, Newdow M, Og S, Nakase JY, Pier RW, Childs JE. Appropriateess of rabies postexposure prophylaxis treatmet for aimal exposures. JAMA 000; 84(8):1001-1007. Rabies ad Wildlife Zoooses Group, Veteriary Laboratories Agecy, WHO Collaboratig Cetre for the Characterizatio of Rabies ad Rabies-Related Viruses, UK. Rabies remais a eglected disease. Euro Surveill 005; 10:10-1. Artigo apresetado em 11/09/008 Aprovado em 08/06/009 Versão fial apresetada em 09/07/009