Rejeição Aguda Mediada por Anticorpos 1. Introdução A rejeição mediada por anticorpos (RMA) é reconhecida como uma das principais causas de perda do enxerto renal, insultos de naturezas diversas podem ocasionar um impacto negativo na sobrevida a longo prazo. No passado, apresentava-se como um evento devastador, porém nos últimos anos, um maior reconhecimento das mudanças moleculares e histológicas proporcionou uma melhor compreensão desse processo, bem como potenciais intervenções terapêuticas. Com a introdução de novos protocolos de imunossupressão, a incidência de rejeição aguda reduziu drasticamente, entretanto trata-se ainda de um evento de natureza imunológica da maior relevância clínica. A expansão dos conhecimentos e o surgimento de novas técnicas em biologia celular e molecular vem revolucionando o entendimento da fisiopatogenia de diversas condições associadas com a disfunção dos enxertos, possibilitando diagnósticos mais precisos e precoces. Este é um processo complexo, ainda sob investigação, que envolve a interação de diferentes vias celulares e moleculares que causam uma ampla gama de lesões. Evidências sugerem que a ativação de células B e células plasmáticas resulta na geração de anticorpos específicos contra o doador (DSAs), que se ligam ao antígeno leucocitário humano (HLA) ou a antígenos não-hla, expressos nas células endoteliais, que podem ativar o sistema do complemento, levando ao recrutamento de leucócitos e facilitando a citotoxicidade mediada por células natural killers (NK), neutrófilos polimorfonucleares, plaquetas e macrófagos, ocasionando danos endoteliais, perda de integridade vascular e alteração na coagulação, associado a um declínio relativamente rápido na função do enxerto. De acordo com o tempo de acometimento, pode ser caracterizada em rejeição hiperaguda (ocorrendo em poucos minutos após a anastomose vascular), aguda (ocorrendo dias a semanas após o transplante), aguda tardia
(ocorrendo 3 meses após o transplante) ou crônica (ocorrendo meses a anos após o transplante). No caso da rejeição aguda mediada por anticorpos, o receptor geralmente demonstra um aumento relativamente rápido do nível de creatinina sérica (geralmente 10-14 dias após o transplante) e a biópsia mostra os sinais clássicos, incluindo C4d positivo nos capilares peritubulares na imunofluorescência, além de outras características da lesão do enxerto, incluindo necrose tubular aguda, inflamação microvascular (capilarite peritubular e glomerulite). Formas mais graves podem mostrar mesangiólise e presença de microtrombos glomerulares. Os níveis séricos de DSA encontram-se elevados devido a uma combinação de anticorpos pré-formados e anticorpos recémformados a partir da resposta imunológica de memória. 2. Definição É definida como uma deterioração aguda na função do enxerto associada a alterações patológicas específicas. Existem duas principais formas histológicas, que podem coexistir ao mesmo tempo no enxerto renal: Rejeição aguda mediada por células (RAC), que é caracterizada por infiltração linfocítica em túbulos, interstício e, em alguns casos, na íntima arterial. Rejeição aguda mediada por anticorpos (RMA), cujo diagnóstico requer evidência morfológica de lesão tecidual aguda, aloanticorpos circulantes doadores específicos e evidência imunológica de um processo mediado por anticorpos (como a deposição de C4d no enxerto). Biópsias protocolares identificaram ainda um subgrupo de pacientes com evidência histológica de lesão mediada por anticorpos, apesar da creatinina estável, caracterizando a rejeição subclínica mediada por anticorpos.
3. Epidemiologia Nas décadas de 1970 e 1980, pelo menos um episódio de rejeição aguda ocorria em mais de 50% dos pacientes transplantados, configurando a principal causa de perda do enxerto, com grave limitação à sobrevida a longo prazo. Com os protocolos de imunossupressão mais recentes, foi possível reduzir a sua incidência, alcançando-se, em alguns estudos, taxas de 13 a 15% 3. Os pacientes que experimentaram um episódio de RMA durante o primeiro ano de transplante tiveram uma sobrevida do enxerto a longo prazo inferior em comparação com pacientes sem rejeição, enquanto que a sobrevida do paciente foi afetada apenas discretamente. Após um seguimento adicional de 3 anos, 82,7% dos pacientes tratados para rejeição durante o primeiro ano apresentaram enxerto funcionante comparado com 89,8% dos pacientes que não foram tratados por rejeição (P <0,001). A sobrevida do paciente foi afetada em um grau menor, embora estatisticamente significativo (93,0% vs. 94,6%, P <0,001) 4. Os pacientes com RMA subclínica tiveram redução da sobrevida do enxerto, em 8 anos de encontrav-se em torno de 56% em comparação com os grupos subclínicos de rejeição mediada por células T (88%) e sem rejeição (90%) (P <0,001) 5. RMA subclínica, se não tratada, aumentou o risco de perda do enxerto. 4. Manifestações clínicas A maioria dos episódios de rejeição aguda ocorre nos primeiros seis meses após o transplante, com muitos desses episódios ocorrendo nas primeiras semanas após a cirurgia. A rejeição após 12 meses é tipicamente devida a não aderência ou devido a redução excessiva da imunossupressão. Em geral os pacientes que apresentam episódios de rejeição aguda são assintomáticos. No entanto, ocasionalmente, os pacientes podem relatar febre, mal-estar, oligúria e dor na topografia do enxerto. Essas manifestações são incomuns com regimes imunossupressores modernos, particularmente
inibidores da calcineurina, a menos que a imunossupressão seja completamente interrompida. Como a maioria dos pacientes é assintomática, a rejeição aguda é sugerida apenas por aumento da creatinina sérica ou presença de proteinúria. A investigação com Ultrassom Doppler renal pode demonstrar índices elevados de resistência, porém este achado não é específico e também pode ser observado em casos de obstrução ureteral, necrose tubular aguda (NTA), oclusão da veia renal, pielonefrite e toxicidade pela Ciclosporina. 5. Diagnóstico Pacientes com maior risco de desenvolver RMA, como por exemplo, pacientes altamente sensibilizados, receptores de transplante renais ABO incompatíveis, pacientes com anticorpos específicos contra o doador [DSAs] e pacientes com imunossupressão inadequada, que apresentem aumento na creatinina sérica, piora da hipertensão e da proteinúria, deve levantar a suspeita de rejeição aguda. O padrão para o diagnóstico de rejeição aguda é a biópsia do enxerto renal, que é utilizada para classificar com precisão a gravidade da rejeição, diferenciar a rejeição mediada por células T (RAC) e RMA e determinar o grau de dano renal irreversível (fibrose intersticial/atrofia tubular). A biópsia também pode revelar outras causas de inflamação ou lesão renal, incluindo doença de citomegalovírus (CMV), nefropatia de BK (Poliomavírus), nefrite intersticial, pielonefrite, doença glomerular de novo ou recorrente e doença linfoproliferativa pós-transplante (PTLD). A classificação de Banff tem feito progressos consideráveis durante as últimas 2 décadas na captura, padronização e incorporação de fatores histológicos, imunohistoquímicos e sorológicos acreditados para melhorar a sensibilidade no diagnóstico de rejeição do enxerto e no fornecimento de dados para resultados em termos de sobrevida. Para o diagnóstico RMA aguda, com lesões causadas estritamente pela interação de anticorpos com o endotélio. São necessárias todas as 3 características seguintes:
1. Evidência histológica de lesão aguda do tecido definida pela presença de um ou mais dos seguintes: a. Glomerulite ou capilarite peritubular. b. Arterite da íntima ou transmural. c. Microangiopatia aguda trombótica (MAT) de nenhuma outra causa óbvia. d. Lesão tubular aguda de nenhuma outra causa óbvia. 2. Evidência histológica de interação atual/recente de anticorpos com endotélio vascular, definida por pelo menos um dos seguintes: a. Depósito linear de C4d nos capilares peritubulares. b. Inflamação microvascular pelo menos moderada. c. Aumento na expressão da transcrição de genes em tecidos, indicativo de lesão endotelial. 3. Detecção de DSAs (HLA ou não-hla) no soro. Foi observado que, no momento do diagnóstico, a creatinina sérica dos pacientes com RAC foi significativamente menor do que pacientes com RMA. Do ponto de vista clínico, uma possível explicação é a maior frequência de doadores falecidos e de DGF entre os pacientes com RMA 6. Outra importante diferença entre os dois tipos de rejeição é a apresentação histológica. A RAC é marcada pelo infiltrado de células inflamatórias nos túbulos renais, exigindo a presença de ruptura da membrana basal tubular, enquanto, apesar de não ser a mais característica, a apresentação histológica mais comum da RMA é a necrose tubular aguda. O C4d é um marcador da ativação da via clássica do complemento e o seu depósito em capilares peritubulares de enxertos renais tem sido descrito como altamente sugestivo de RMA. Os critérios de diagnóstico para RMA C4d-negativo foram incorporados na atualização de Banff de 2013. A evidência aceitável para a interação do anticorpo com o endotélio inclui a positividade de C4d, mas inclui,
alternativamente, inflamação microvascular moderada a grave e/ou evidência molecular de lesão endotelial, mesmo que seja C4d negativo. Nos rins normais, C4d é detectável no mesângio glomerular e no polo vascular. A deposição de C4d nos capilares peritubulares apenas foi descrita em enxertos renais e representa a atividade do complemento dirigida contra o antígeno do doador. Os pacientes com RMA negativo em C4d que não foram tratados apresentaram maior taxa de progressão para a glomerulopatia de transplante em comparação com aqueles que foram tratados. 6. Diagnóstico diferencial Outras doenças podem ter achados histológicos semelhantes a RMA. Como a maioria dos pacientes com rejeição aguda são assintomáticos e apresentam apenas uma alteração nos níveis de creatinina, outros diagnósticos também devem ser considerados, a depender do tempo após o transplante. Devem ser excluídas causas como fístula urinária e obstrução, através de um exame de imagem. Outras causas infecciosas devem ser investigadas paralelamente. A infecção por citomegalovírus (CMV) pode manifestar um aumento da creatinina sérica, com uma aparência histológica de biópsia renal semelhante à rejeição. Em geral, o PCR para CMV identificará pacientes com doença ativa. No caso da Nefropatia por BK vírus, a aparência histológica pode imitar a tubulite e/ou arterite classicamente associada à rejeição. É extremamente importante tentar diferenciar da rejeição, uma vez que os dois tratamentos são fundamentalmente opostos e o aumento da imunossupressão no cenário da nefropatia por BK levará à proliferação viral e à perda potencial do enxerto. No entanto, não é possível distinguir a nefropatia BK da rejeição aguda com base na histologia e, em alguns pacientes, os dois diagnósticos podem se sobrepor simultaneamente. É essencial que o tecido medular esteja disponível para análise, uma vez que o BK vírus tem tropismo para túbulos medulares mais que os túbulos corticais.
A Nefrite Intersticial relacionada ao uso de drogas ou infecções também pode simular a rejeição. A eosinofilia periférica pode sugerir Nefrite Intersticial Aguda induzida por fármacos, embora sua ausência não exclua o diagnóstico. A Pielonefrite pode causar elevação na creatinina sérica, bem como infiltrados intersticiais e tubulares. No entanto, o infiltrado consiste principalmente em células polimorfonucleares em vez de linfócitos. A cultura da urina geralmente será positiva para organismos gram-negativos, embora bactérias gram-positivas possam causar infecções do trato urinário em casos raros. Doença linfoproliferativa pós-transplante (PTLD) é sugerida por um infiltrado linfocítico difuso de tal gravidade que é difícil visualizar a arquitetura tubular, que ocasionalmente pode ser observada em pacientes com rejeição mediada por células T severa. Uma vez que as opções de tratamento para rejeição e PTLD são marcadamente diferentes, estudos adicionais como PCR quantitativo para EBV, eletroforese de proteínas de soro e urina devem ser realizados para diferenciar as duas possibilidades. 7. Tratamento O principal objetivo do tratamento da RMA é remover os anticorpos específicos contra o doador (DSAs) e erradicar a população clonal de células B ou células plasmáticas responsáveis por sua produção. Em geral, são tratados todos os pacientes que apresentam evidência de RMA aguda na biópsia. Evidências crescentes sugerem que a prevenção e o tratamento da lesão mediada por anticorpos requerem uma combinação de estratégias para inibir o desenvolvimento, a maturação e a atividade das células B. Apesar de um número relativamente grande de estudos observacionais, não está claro qual combinação de terapia é a mais segura e eficaz Devido aos medicamentos imunossupressores atuais, as taxas de rejeição aguda e a sobrevida do enxerto de 1 ano melhoraram substancialmente desde o início dos anos 90 3. Desde a introdução de técnicas como Crossmatch
por citometria fluxo em 1983, é fácil detectar a presença de anticorpos que podem prejudicar o enxerto renal. Esta técnica provou ser útil não só na detecção de anticorpos de novo, mas também no seguimento de DSAs após tratamento para rejeição. Alguns centros seguem protocolos rigorosos para o diagnóstico de rejeição subclínica e intervenção precoce. As biópsias protocolares e o monitoramento de DSA em intervalos predeterminados estão ganhando forte aceitação, principalmente em centros que realizam transplantes HLA e ABO incompatíveis. O tratamento da RMA subclínica e seus benefícios potenciais ainda estão sendo investigados. Pacientes diagnosticados com RMA aguda no primeiro ano de póstransplante, são tratados com uma combinação de glicocorticóides, Plasmaférese e Imunoglobulina intravenosa (IVIG) e, em alguns casos, associase o Rituximab. A Metilprednisolona IV pode ser administrada numa dose de 300 a 500 mg por dia durante três a cinco dias, seguida de uma rápida redução da Prednisona VO à dose de manutenção prévia do paciente. A Plasmaférese é realizada diariamente ou a cada dois dias, em um máximo de seis sessões ou até que a creatinina sérica esteja dentro de 20 a 30% da linha de base. A IVIG pode ser administrada numa dose de 100 mg/kg após cada sessão de Plasmaférese. Pacientes com evidência de inflamação microvascular na biópsia, poder ser administrado o Rituximab como uma dose única de 200 a 375 mg/m 2 após o término da Plasmaférese e da IVIG. Pacientes que são diagnosticados com RMA após o primeiro ano de pós-transplante, recebem tratamento com glicocorticóides usando a mesma abordagem descrita acima, no entanto, não é realizada a Plasmaférese devido à falta de evidências que apoiem a segurança e a eficácia em casos tardios. A IVIG pode ser administrada a uma dose de 200 mg/kg a cada duas semanas por três doses. E em pacientes com evidência de inflamação microvascular na biópsia, pode ser feito o Rituximab como dose única de 375 mg/m 2 após a conclusão da IVIG.
Em todos os pacientes tratados com RMA aguda, é indicada a profilaxia antimicrobiana e antiviral com um regime idêntico ao administrado no póstransplante imediato. Isso inclui profilaxia contra Pneumocistose, infecção por citomegalovírus (CMV) e infecção por Herpes simples (em pacientes com baixo risco de CMV) por três meses, além da profilaxia antifúngica e prevenção de úlcera péptica. Esta prática pode variar a depender do centro transplantador. Considera-se que os pacientes têm uma reversão bem sucedida da RMA se satisfizerem todos os seguintes parâmetros dentro de três meses após o tratamento: base. - Diminuição da creatinina sérica até 20% a 30% do nível da linha de - Diminuição da proteinúria ao nível da linha de base. - Diminuição da DSA > 50%. renal - Resolução de alterações associadas à RMA na repetição da biópsia Em pacientes com diminuição da creatinina sérica em resposta à terapia, pode ser aumentada a dose de Tacrolimus de manutenção para atingir um nível mínimo de 20 a 25% acima do nível no momento da rejeição. Os doentes sem redução nos níveis de creatinina sérica após sete dias de tratamento de rejeição são considerados como tendo um tratamento inicial sem sucesso. Em tais pacientes, a rejeição contínua e/ou outra causa de disfunção do enxerto renal devem ser suspeitadas, e uma nova biópsia deve ser realizada. A abordagem subsequente depende dos achados histopatológicos e clínicos do paciente. Se a biópsia não revelar evidência de um processo agudo, reversível ou revelar uma fibrose extensa geralmente o tratamento de rejeição aguda é descontinuado. Se a biópsia demonstrar evidência de RMA aguda persistente, agentes de segunda linha para o tratamento de ABMR podem ser utilizados como terapia de resgate.
O Bortezomib é um potente inibidor de proteassoma reversível que reduz a degradação da proteína intracelular inibindo a atividade proteassomal e resulta em apoptose, principalmente via inibição dos sinais de sobrevivência induzidos pelo factor nuclear kappa-b (NFkB). O fármaco é particularmente eficaz contra células plasmáticas diferenciadas devido à alta taxa de síntese proteica nessas células. Vários relatos/séries de casos demonstraram a eficácia do Bortezomib no tratamento de RMA, revertendo com sucesso a rejeição aguda e/ou reduzindo os níveis de DSAs. Um estudo prospectivo, randomizado e controlado é necessário para avaliar a eficácia e segurança deste medicamento. O Eculizumab é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado dirigido contra o fragmento C5 da cascata do complemento que inibe a geração do complexo de ataque da membrana (MAC). No transplante renal, o Eculizumab foi utilizado para prevenir RMA em receptores altamente sensibilizados que são submetidos a dessensibilização. Há também relatos de seu uso bem sucedido como agente de resgate no tratamento da RMA aguda refratária. As doses utilizadas foram semelhantes às utilizadas para o tratamento de SHUa e a duração foi variável. A falta de ensaios randomizados e controlados que comprovem sua eficácia e segurança limitou seu uso em receptores de transplante renal. Além disso, a RMA ocorreu em receptores que estavam recebendo Eculizumab para outras indicações. Não se mostrou ser efetivo para o tratamento da RMA aguda e crônica C4d negativo, sugerindo que sua eficácia pode ser limitada aos processos agudos mediados por complemento. A Esplenectomia não é realizada rotineiramente em pacientes com RMA, dada a falta de evidência de que esta intervenção seja mais segura ou mais eficaz do que a terapia médica disponível. No entanto, alguns centros consideram a Esplenectomia no tratamento da RMA refratária à Plasmaférese e/ou a IVIG. 8. Prevenção
A prevenção da ABMR deve se concentrar em abordar a não aderência medicamentosa e a imunossupressão a longo prazo num equilíbrio entre a segurança e a eficácia. A maioria dos pacientes são mantidos em um regime de imunossupressão de terapia tripla (Tacrolimus, Micofenolato e Prednisona) e monitoramento regular dos níveis séricos de Tacrolimus e de DSA. São procedidas biópsias do enxerto renal em todos os pacientes que desenvolvem um DSA de novo. Referências 1. Pascual M, Theruvath T, Kawai T, Tolkoff-Rubin N, Cosimi B. Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation. N Eng J Med. 2002;346(8):580-90. 2. Mauiyyedi S, Crespo M, Collins AB, Schneeberger EE, Pascual MA, Saidman SL, et al. Acute humoral rejection in kidney transplantation: II. Morphology, immunopathology, and pathologic classification. J Am Soc Nephrol. 2002;13(3):779-87. 3. Crespo M, Pascual M, Tolkoff-Rubin, Mauiyyedi S, Collins AB, Fitzpatrick D,et al. Acute humoral rejection in renal allograft recipients: I. Incidence, serology and clinical characteristics. Transplantation. 2001;71(5):652-8
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