Segurança do paciente nas Américas. Heiko T. Santana GVIMS/GGTES/ANVISA 23/09/2015

Segurança do paciente nas Américas Heiko T. Santana GVIMS/GGTES/ANVISA 23/09/2015

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE Qualidade Risco

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE Cultura de Segurança conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde RDC 36/2013

ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE Desafios Globais para a Segurança do Paciente Primeiro Desafio - Uma assistência Limpa é uma Assistência mais Segura Segundo Desafio- Cirurgias Seguras Salvam Vidas Prevenção da Resistência Microbiana aos antimicrobianos

12º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SOBECC SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE Primeiro Desafio Global - Uma assistência limpa é uma assistência mais segura

Primeiro Desafio Global - Uma assistência limpa é uma assistência mais segura

Projeto de Implantação Nacional da Estratégia Multimodal de Melhoria da Higiene das Mãos em Serviços de Saúde ANVISA Coordenações Estaduais e Distrital de Controle de Infecção Núcleos Estaduais e Distrital de Segurança do Paciente Vigilâncias Sanitárias (VISAS) Organização Pan-Americana da Saúde(OPAS/OMS) CVE/SP Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar(ABIH) Colaboradores especialistas em prevenção e controle de infecção

12º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SOBECC SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE Segundo Desafio Global - Cirurgias seguras salvam vidas

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

GRUPOS DE TRABALHO GVIMS/GGTES/ANVISA Critérios diagnósticos de IRAS e Medidas de Prevenção Trato respiratório Portaria N. 1081/2009 Indicador Nacional de IRAS Portaria N. 282/2010 Critérios diagnósticos de IRAS e Medidas de Prevenção Trato Urinário Critérios diagnósticos de Infecção em Cirurgias com Implantes/próteses e Medidas de Prevenção Critérios diagnósticos de IRAS e Medidas de Prevenção Infecção da corrente sanguínea Critérios diagnósticos de IRAS e Medidas de Prevenção Neonatologia Critérios diagnósticos de IRAS e Medidas de Prevenção Infecção do sítio cirúrgico Portaria N. 335/2010 Portaria N. 336/2010 Portaria N. 925/2010 Portaria N. 926/2010 Portaria N. 927/2010 Portaria N. 928/2010 Investigação de Surtos em Serviços de Saúde Portaria N. 961/2010

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE Fonte: Proqualis (2012). In: ANVISA; 2013.

Estudo de coorte retrospectivo em três hospitais de Ensino do Estado do Rio de Janeiro, verificou que a incidência de pacientes com eventos adversos (EA) foi de 7,6% (84 de 1.103 pacientes); A proporção de eventos adversos preveníveis foi de 66,7% (56 dos 84 pacientes); A densidade de incidência foi de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia (103 de 13 de 563 pacientes-dia); A origem mais frequente de EA foi procedimento cirúrgico, em 36,2% do total de casos. A enfermaria foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%), seguida do CC (34,7%) dos casos A incidência de pacientes com eventos adversos nos três hospitais foi semelhante à observada em estudos internacionais; no entanto, a proporção de eventos adversos evitáveis foi maior nos hospitais brasileiros.

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE Sistema de saúde Programa Nacional de Segurança do Paciente - PNSP (Portaria 529/2013) Serviço de saúde Núcleo de Segurança do Paciente - NSP Plano de segurança do paciente - PSP (RDC 36/2013) Processos de trabalho Protocolos de Segurança do Paciente

12º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SOBECC PORTARIA Nº 529 DE 1º DE ABRIL DE 2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente - PNSP

PORTARIA Nº 529 DE 1º DE ABRIL DE 2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) Objetivo geral: contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Objetivos específicos: I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde; II - envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente; III - ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente; IV - produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e V - fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.

PORTARIA Nº 529 DE 1º DE ABRIL DE 2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) Constituem-se estratégias de implementação do PNSP: I - elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente;... V - implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades notificantes; VI - promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e dos pacientes na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros, evitando-se os processos de responsabilização individual;

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE Portaria MS nº. 1377 de 9 de julho de 2013 Cirurgia segura Prática de higiene das mãos em serviços de saúde Prevenção de úlceras por pressão Portaria MS nº. 2095 de 24 de setembro de 2013 Prevenção de quedas em pacientes hospitalizados Identificação do paciente Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos

RDC ANVISA Nº. 36, DE 25 DE JULHO DE 2013 Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Compete ao NSP: I promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde; II desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde; III promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas; IV elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde; V acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde; VI implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores; VII estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;

RDC ANVISA Nº. 36, DE 25 DE JULHO DE 2013 Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Art. 9º O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente - NSP. Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa. Parágrafo único - Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido.

IMPLANTAÇÃO NACIONAL DOS NSP E NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (2014)

Número de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) cadastrados por estado (até 31/12/2014) Fonte: Anvisa, 2014

Número de notificações de incidentes relacionados à assistência à saúde, por estado (2014) UF Notificações de Incidentes AC 1 AL 6 AM 3 AP 0 BA 110 CE 417 DF 26 ES 243 GO 301 MA 15 MG 1.766 MS 42 MT 1 PA 304 PB 2 PE 293 PI 85 PR 229 RJ 73 RN 4 RO 50 RR 29 RS 286 SC 1.062 SE 9 SP 3.069 TO 9 Total 8.435 Fonte: Anvisa, 2014

Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por região do país - 2014 Fonte: Anvisa, 2014

Distribuição de incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por sexo dos pacientes Fonte: Anvisa, 2014

Distribuição de incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, segundo faixa etária dos pacientes Fonte: Anvisa, 2014

Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por diagnóstico do paciente Fonte: Anvisa, 2014

Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por tipo de serviço de saúde Fonte: Anvisa, 2014

Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por unidade hospitalar Fonte: Anvisa, 2014

Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por fase da assistência Fonte: Anvisa, 2014

Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por período/turno Fonte: Anvisa, 2014

Tipos de incidentes relacionados à assistência à saúde notificados Período: março a dezembro de 2014 Fonte: Anvisa, 2014

OUTROS Fonte: Anvisa, 2014

Processos Envolvidos Fonte: Anvisa, 2014

Úlceras por pressão (UPP), por estágio Fonte: Anvisa, 2014

Quedas Fonte: Anvisa, 2014

Falhas na Identificação do Paciente Fonte: Anvisa, 2014

Grau do Dano Fonte: Anvisa, 2014

Óbitos relacionados aos eventos adversos notificados N: 55 ÓBITOS Fonte: Anvisa, 2014

Óbitos relacionados aos eventos adversos notificados: falhas durante a assistência à saúde Fonte: Anvisa, 2014

Eventos Graves - Never Events Fonte: Anvisa, 2014

2015 01 de janeiro a 30 de junho

NSP CADASTRADOS TOTAL: 1067 NSP Fonte: Anvisa, 2015

TIPO DE INCIDENTES/EA NOTIFICADOS ANVISA: 15.07.2015 TOTAL: 12699 Fonte: Anvisa, 2015

NÚMERO DE INCIDENTES POR UF ANVISA: 15.07.2015 TOTAL: 12699 Fonte: Anvisa, 2015

GRAU DO DANO ANVISA: 15.07.2015 Fonte: Anvisa, 2015

EVENTOS GRAVES (NEVER EVENTS: EVENTOS QUE NUNCA DEVERIAM ACONTECER NOS SERVIÇOS DE SAÚDE ANVISA: 15.07.2015 Fonte: Anvisa, 2015

Infecção relacionada à assistência à saúde

NOTIFICAÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=14591

NOTIFICAÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=14591

NOTIFICAÇÃO DE IRAS INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)

VIGILÂNCIA PÓS-ALTA Se sim, qual o tipo de vigilância pós-alta foi realizada? Ligação telefônica para a paciente Carta selada Ambulatório de egressos Outra

Plano Integrado para a gestão da segurança do paciente em serviços de saúde Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança

Plano Integrado para a gestão da segurança do paciente em serviços de saúde OBJETIVOS Geral Integrar as ações do SNVS para a gestão da segurança do paciente em serviços de saúde do país visando à identificação e redução de riscos relacionados à assistência à saúde. Específicos Estimular a implementação da legislação vigente quanto à estrutura organizacional e ações para a segurança do paciente sob a liderança de NSP s Implementar processos de trabalho integrados para o monitoramento e investigação de EA em serviços de saúde Implementar processos de trabalho integrados para a avaliação contínua da adesão às práticas de segurança do paciente

Plano Integrado para a gestão da segurança do paciente em serviços de saúde ESCOPO Reorientação das práticas de gestão da segurança do paciente sob o fundamento da RDC n. 36/2013 e outras regulações afins para a gestão de riscos assistenciais A operacionalização deste Plano inicia-se pelos EA graves e aqueles que resultaram em óbito em todas as unidades dos serviços de saúde, bem como a avaliação das práticas de segurança em serviços de saúde que possuem leitos de UTI

Plano Integrado para a gestão da segurança do paciente em serviços de saúde Fonte: ISO 31010;2012.

Bases para o Monitoramento e Investigação de Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde Módulo ASSISTÊNCIA À SAÚDE - Sistema Notivisa 2.0 1) Tipo de incidente*; 2) Consequências para o paciente*; 3) Características do paciente*; 4) Características do incidente/evento adverso*; 5) Fatores contribuintes; 6) Consequências organizacionais; 7) Detecção; 8) Fatores atenuantes do dano; 9) Ações de melhoria e 10) Ações para reduzir o risco. * Obrigatório

http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=18939

http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=18939

Autovaliaçãode Práticas de Segurança http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_ aplicacao=21718

Plano Integrado para a gestão da segurança do paciente em serviços de saúde BASES PARA A AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DE PRÁTICAS DE SEGURANÇA EM SERVIÇOS DE SAÚDE Prática de Segurança Tipo de processo ou estrutura cuja aplicação reduz a probabilidade de ocorrência de EA resultantes da exposição ao sistema de saúde em uma variedade de doenças e procedimentos (AHRQ, 2013). Avaliação das práticas de segurança: 1- Implantação do NSP 2- Implantação do PSP 3- Implantação dos protocolos 4- Adesão aos protocolos Listas de verificação de segurança cirúrgica (LVSC); prevenção de IRAS; higiene das mãos; intervenções para reduzir ocorrência de úlceras por pressão (UPP), entre outras.tc.

AUTOAVALIAÇÃO DE PRÁTICAS DE SEGURANÇA EM SERVIÇOS DE SAÚDE http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=21718

http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=21718

12º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SOBECC SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE Módulo 1: Introdução à Segurança do Paciente e Qualidade Módulo 2: Protocolos de Segurança do Paciente I Módulo 3: Protocolos de Segurança do Paciente II Módulo 4:Investigação de Eventos Adversos em Serviços de saúde

www.anvisa.gov.br

HOTSITE SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

EQUIPE GERENTE GERAL - GGTES Maria Angela da Paz - Substituta GERENTE - GVIMS Magda Miranda Costa EQUIPE TÉCNICA André Anderson Carvalho Ana Clara Bello Cleide Felícia de Mesquita Ribeiro Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Humberto Luiz Couto Amaral de Moura Luana Teixeira Morelo Magda Machado de Miranda Costa Mara Rubia Santos Gonçalves Maria Dolores Santos da Purificação Nogueira Paulo Affonso Bezerra de Almeida Galeão Suzie Marie Gomes ADMINISTRATIVO Elizabete Chaves Conceição Rodrigues Dhandara R. F. Batista - estagiária

OBRIGADA! Agência Nacional de Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br gvims@anvisa.gov.br