PRODUTIVIDADE DE UMA ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL (AMA) DA REGIÃO SUL DA CIDADE DE SÃO PAULO EM 2012 RÔMULO PARIS SOARES ( romulo.soares@einstein.br, soaresrp@live.com ) SOCIEDADE BRASILEIRA ISRAELITA ALBERT EINSTEIN (UNIDADE AMA PARAISOPOLIS) ANA MARIA TRUFELLI ( anat@einstein.br, anatrufelli@ajato.com.br ) SOCIEDADE BRASILEIRA ISRAELITA ALBERT EINSTEIN (UNIDADE AMA PARAISOPOLIS) Introdução: As Assistências Médicas Ambulatoriais (AMAs) integram a estrutura de atenção básica do Município de São Paulo, atendendo os usuários em demanda espontânea nas situações de baixa e média complexidades e contemplando o fluxo de atendimento de referência e contra-referência entre unidade básica de Saúde (UBS), AMA e pronto socorros. Método: A partir dos dados de produtividade, realizou-se um estudo transversal descritivo com análise quantitativa dos atendimentos realizados pela AMA Paraisópolis, localizada na região sul da cidade de São Paulo, no período de janeiro de 2012 a dezembro 2012. Resultado: Foram realizadas 121.385 consultas (85% não urgentes), 4.090 transferências para serviço de emergência, 6742 agendamentos para UBS e 172.249 procedimentos. Conclusão: Apresentou-se um número significante de atendimentos de baixa e moderada complexidade e procedimentos realizados. Palavras Chaves: Atenção Primária, AMA, Assistência Médica Ambulatorial, Produtividade, Dados de Produção, Estudo descritivo, Estudo Transversal. Introdução Estima-se que a necessidade de consulta habitante/ano para a assistência emergencial seja representada por 15% das consultas oferecidas aos usuários SUS (Portaria Nº 1.101/GM de 12 de junho de 2002 - referência). Porém, em 2005 na cidade de São Paulo, esta proporção atingiu 43% do total de consultas realizadas, indicando uma inversão na pirâmide da assistência. Além disso, estes atendimentos foram, na sua maioria, de complexidade compatível com a atenção básica, o que não exige a infraestrutura de prontos-socorros e hospitais. A Secretaria Municipal de Saúde (SMS), atenta a essa realidade, identificou essa lacuna na assistência e considerando a necessidade de racionalizar e hierarquizar a oferta de serviços de saúde no território propôs a criação das Unidades de Assistência Médica Ambulatorial (AMA). 1 As AMAs integram a estrutura de atenção básica do município, atendendo os usuários em demanda espontânea nas situações de baixa e média complexidades, contemplando o fluxo de atendimento de referência e contra-referência entre unidade básica de Saúde (UBS), AMA e pronto socorros. Este modelo implantado absorve a demanda de baixa e
média complexidade, integra e articula à rede de serviços e possibilita que os serviços de urgência e emergência tenham seus recursos destinados à assistência de maior complexidade. Os Objetivos específicos da AMA são: 1. Realizar atendimento médico sem agendamento prévio nas especialidades básicas, para usuários que demandam assistência imediata e cuja intervenção seja compatível com a complexidade da atenção básica; 2. Otimizar o atendimento nos prontos-socorros, na medida em que absorve a demanda de baixa e média complexidade; 3. Oferecer retaguarda às UBS; 4. Aumentar a oferta e a agilidade do acesso aos procedimentos de apoio diagnóstico e terapêutico; 5. Promover a humanização dos serviços por meio do acolhimento resolutivo à demanda espontânea; 6. Garantir a assistência e acompanhamento nas UBS dos usuários nela atendidos, sempre que necessário; 7. Executar as ações pertinentes de vigilância epidemiológica, identificando, notificando e realizando intervenções específicas nos agravos de notificação compulsória, violências e acidentes de trabalho, garantindo a qualidade e a continuidade da assistência segundo orientações técnicas da Vigilância em Saúde (COVISA-SMS, 2007). 1 O atendimento da unidade é baseado na triagem de prioridade de urgência, utilizando o sistema Manchester, que também é preconizado pelo grupo brasileiro de classificação de risco. Este protocolo classifica os pacientes em cores a partir de fluxogramas de atendimentos e de acordo com a gravidade dos mesmos: vermelho ( emergência), laranja (muito urgente), amarela (urgente), verde (não urgente / evento agudo), azul (não urgente / evento crônico) e branco (assintomático). 4 Para a implantação das AMAs, a SMS se baseou na necessidade de saúde do território, usando para tanto o índice de Saúde, que foi posteriormente aprimorado pelo "Índice de Necessidade de Saúde - INS" construído a partir de indicadores demográficos, epidemiológicos e sociais, estando distribuídos em cinco eixos temáticos: criança/adolescente, gestante, adulto, idoso e doenças de notificação compulsória, ponderado com o mapa de inclusão/exclusão social da cidade. 1 Planejar o desenvolvimento da rede de saúde do município de São Paulo é trabalhar a partir de desigualdades socioeconômicas. Os padrões de crescimento demográfico na capital são em si mesmos constitutivos de tais desigualdades, com nítida projeção espacial. Enquanto áreas classificadas como ricas pela Fundação Seade perderam população nas três décadas entre 1980 e 2009, áreas denominadas predominantemente pobres viram sua população aumentar em grande escala. 2 Hoje, o chamado Complexo Paraisópolis conta com Centro Unificado Educacional (CEU), Escola Técnica (ETEC), Assistência Médica Ambulatorial (AMA), Unidade Básica de Saúde (UBS), Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), creche e unidades habitacionais. Localiza-se na região da
segunda maior favela da cidade de São Paulo, com 55.590 pessoas e 20.832 imóveis, além de uma rede de instituições civis que atuam em projetos sociais na comunidade. 3 Neste contexto, em novembro de 2011 a prefeitura da cidade de São Paulo, em parceria com o Instituto Israelita Albert Einstein Programas Governamentais inauguraram a unidade AMA Paraisópolis com o intuito de atender a população local. O objetivo deste trabalho é mostrar os dados da produtividade no seu primeiro ano de funcionamento 2012. Métodos O banco de dados de produção dos atendimentos da AMA Paraisópolis é elaborado pela equipe administrativa da unidade. A produção mensal é informada no Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), de acordo com normas e instruções da Coordenação de Controle, Auditoria e Processamento (CCAP) Gerência de Processamento da Produção SUS (GeProc) da SMS. A partir destes dados, realizou-se um estudo transversal descritivo com análise quantitativa dos atendimentos no período de janeiro de 2012 a dezembro 2012, onde os resultados foram compilados em planilhas analíticas e gráficos, utilizando o programa Excel. As variáveis numéricas discretas ordinais estratificadas foram: 1- número total de atendimentos clinica médica e pediatria com subdivisão pela classificação de Manchester, 2- total de exames realizados na unidade com subdivisão dos mesmos; 3- porcentagem de transferências realizadas para serviço de emergência do Hospital Municipal do Campo Limpo; 4- porcentagem de consultas agendadas para UBS. Neste estudo não foi realizada análise individual dos prontuários dos pacientes, mas sim uma análise estatística dos números agregados absolutos com variáveis ordinais do total de atendimentos, procedimentos e transferências na unidade. Tabelas e gráficos das variáveis foram construídos para melhor análise e compreensão dos resultados. Resultado No período de janeiro a dezembro de 2012, realizaram-se 121.385 consultas, a totalidade dos atendimentos (grafico1) nas especialidades de clinica médica e pediatria (tabela 1). Observou-se um aumento do primeiro para o segundo trimestre e uma estabilização nos meses seguintes do ano. O predomínio do atendimento da AMA, conforme teoria esperada, foi de baixa e moderada complexidade (gráfico 2), com aproximadamente 85% dos atendimentos classificados como não urgentes (verde, azul e branco, segundo protocolo de Manchester). Dos 15% restantes destes atendimentos considerados urgência e emergência (amarelo, laranja e vermelho), a maioria foi resolutiva na própria unidade.
No período de análise do estudo foram realizadas 1.744 transferências para o serviço de emergência pediátrica e 2.346 para o de emergência adulta (gráfico 3 e tabela 1). Observou-se que a taxa de transferência permaneceu estável com pouca variação no período estudado. 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 Total de Consultas 0 JAN FEV MAR 1 ABR MAI JUN 2 JUL AGO SET 3 OUT NOV DEZ 4. Gráfico 1: total de consultas realizadas no ano de 2012 na AMA Paraisópolis
INDICADOR Consultas Pediatria Consultas Clinica Médica Total de consultas Pac. Observação Infantil Pac. Observação adulto Total pac. observação Transferências Crianças Transferências Adulto Total transferências Total de Agendamentos Total 1 Total 2 Total 3 Total 4 Total 9945 11825 11888 11019 44177 18191 19601 19663 19753 77208 27636 31426 31551 30772 121385 277 (2,8) 532 (4,5) 411 (3,5) 198 (1,8) 1.418 (3,2) 562 (3,4) 1.087 (5,5) 481 (2,5) 313 (1,6) 2.443 (3,2) 839 (3,0) 1619 (5,2) 892 (2,6) 511 (1,7) 3861 (3,2) 351 (3,5) 494 (4,2) 444 (3,7) 455 (4,1) 1744 (3,9) 547 (3,0) 567 (209) 543 (2,8) 689 (3,5) 2346 (3,0) 898 (3,2) 1061 (3,4) 987 (3,1) 1144 (3,7) 4090 (3,4) 2.287 (8,3) 1.827 (5,8) 1.267 (4,0) 1.361 (4,4) 6.742 (5,6) Total de Procedimentos 46.005 56.677 34.462 35.105 172.249 Tabela 1: Consultas realizadas AMA Paraisópolis subdividido por especialidades/ Total de transferências Adulto e Crianças/ Total de Agendamentos / Total de procedimentos no ano de 2012. Manchester Total de Atendimentos VERMELHO LARANJA AMARELO VERDE AZUL BRANCO 5% 0% 5% 9% 9% 72%
Grafico 2: Porcentagem de atendimentos anual na AMA Paraisópolis subdividido pela classificação de risco do protocolo de Manchester 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% Transferência Hospital % 0,0% JAN FEV MAR 1 ABR MAI JUN 2 JUL AGO SET 3 OUT NOV DEZ 4 Gráfico 3: Porcentagem de transferências de consultas clinica médica e pediatria da AMA Paraisópolis para serviço de emergência do hospital de referência no ano de 2012. Realizaram-se 6.742 agendamentos de consultas na UBS via reserva técnica (gráfico 4 e tabela 1) e observou-se tendência de queda ao longo do ano. Os procedimentos realizados na unidade também apresentaram um decréscimo no número total (gráfico 5 e tabela 2).
Reserva Técnica UBS % 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% JAN FEV MAR 1 ABR MAI JUN 2 JUL AGO SET 3 OUT NOV DEZ 4 Gráfico 4: Porcentagem de agendamento de consultas em UBS via Reserva Técnica de clinica médica e pediatria da AMA Paraisópolis para serviço de emergência HMCL no ano de 2012. 25.000 Total de Procedimentos 20.000 15.000 10.000 5.000 0 JAN FEV MAR 1 ABR MAI JUN 2 JUL AGO SET 3 OUT NOV DEZ 4 Grafico 5: Número total de procedimentos realizados no ano de 2012 na AMA Paraisópolis
Diurno Noturno Inalação 11.438 5.331 Curativo 1.520 592 Medicação 47.607 22.636 Retirada de Ponto 159 41 TRO 823 382 ECG 1.094 444 Sutura Criança 184 82 Sutura Adulto 282 148 Drenag. Absc. Criança 9 8 Drenag. Absc. Adulto 27 8 Glicemia 3.583 1.099 Aferição de PA 50.243 14.226 Coleta Laboratório 10.154 129 Total 127.123 45.126 Tabela 2: Total de procedimentos realizados no ano de 2012 na AMA Paraisópolis subdivididos por tipo e período de realização. Discussão O estudo mostrou que o total de consultas teve uma elevação, entre janeiro e fevereiro, onde a unidade ainda era recém-criada e a população não sabia dos horários de atendimento da mesma. Após março as consultas se apresentaram estáveis ao longo do ano mostrando deste modo a tendência do total de atendimentos da unidade. As taxas de transferências para o serviço de emergência do Hospital de referência mantiveram-se estáveis apresentando um discreto aumento no quarto trimestre período de férias e festas onde à exposição a agravos é maior. Como a AMA atende em aproximadamente 99% dos casos a população da comunidade de Paraisópolis, muitos pacientes passaram em consulta mais de uma vez durante o ano e já haviam sido contrareferenciados na primeira consulta, por este motivo, uma das possíveis explicações na queda dos encaminhamentos para as UBSs da região. Durante o ano houve uma modificação na forma da contagem de procedimentos, por exemplo, a aferição de PA feita na classificação de risco deixou de ser contada separadamente, por isto a queda acentuada nos números absolutos. Conclusão Por conseguinte no contexto no qual a AMA Paraisópolis foi criada, atingiu seu objetivo ao apresentar número significante de atendimentos de baixa e moderada complexidade e procedimentos realizados. Como 2012 foi o primeiro ano de
funcionamento da unidade estes dados serão usados para análise de produtividade dos próximos anos sendo utilizado como parâmetros para futuras avaliações e comparações. Este pioneiro estudo visa auxiliar na gestão, decisões e investimentos da unidade. Bibliografia 1- Coordenação da Atenção Básica SMS PMSP. Diretrizes técnicas da Assistência Médica Técnica Ambulatorial na Atenção Básica. São Paulo: UNI REPRO Serviços tecnológicos Ltda., Janeiro 2009. 2 Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde. Atlas da Saúde da Cidade de São Paulo. São Paulo: Instituto via Pública, setembro 2011. 3- Secretaria Municipal de Habitação. Disponível em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/habitacao/paraisopolis/historia/inde x.php?p=4385> Acesso em 28/01/2013. 4 Kevin Mackway-Jones, Janet Windle, Jill Windle. Emergency triage, 2 ed. BMJ Publish Group 2006.