Editor: José Anacleto Dutra de Resende Júnior Editores associados: Rodrigo Ribeiro Vieiralves Paulo Henrique Pereira Conte Acesse: http://www.sburj.org.br/cursos.php 1
Uro-Oncologia 3 Módulo XI: Pênis e Uretra Pênis Epidemiologia, Fatores de Risco, Propedêutica básica Horário das apresentações 19:00-09:15 Lesões Pré-Neoplásicas e Ca in situ 19:15-19:30 Tratamento Cirúrgico Conservador e Radical Linfadenectomia e RXT inguinal no Ca de Pênis 19:30-19:45 19:45-20:00 Palestrantes sugeridos pelos Chefes do Departamento Leandro Koifman e Ornellas Leandro Koifman e Ornellas Leandro Koifman e Ornellas Leandro Koifman e Ornellas INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO MÉDICA CARLOS CHAGAS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM NÍVEL DE ESPECIALIZAÇÃO EM UROLOGIA ONCOLÓGICA PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA URO- ONCOLOGIA 3 SBU-RJ MÓDULO XI: PÊNIS E URETRA LINFADENECTOMIA E RXT INGUINAL NO CA DE PÊNIS Antonio Augusto Ornellas ICA INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO MÉD CARLOS CHAGAS INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER SERVIÇO DE UROLOGIA RIO DE JANEIRO -BRASIL ANTONIO AUGUSTO ORNELLAS 2
Câncer de Pênis Disseminação Metastática CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS Canais Linfáticos do Pênis Linfonodos Superficiais Inguinais Grupos Inguinais Profundos e LinfonodosIlíacos Câncer de Pênis Tratamento dos Linfonodos Porque não fazemos biópsia de linfonodos? 3
Câncer de Pênis Tratamento dos Linfonodos LINFONODO SENTINELA DE CABANAS Linfonodos localizados no quadrante súpero-medial da junção entre a veia safena e a veia femoral Biópsia de Linfonodos Taxas de falso-negativos entre 10% e 50% Na nossa série 45% de falso-negativos Falso-negativos seriam resultantes da variação anatômica na posição dos linfonodos sentinelas 4
Câncer de Pênis Variação na posição do linfonodo sentinela Linfonodo palpável em área não usual Linfadenectomi a demonstrou envolvimento metastático unicamente deste linfonodo Câncer de Pênis Linfocintigrafia com injeção peritumoral intradérmica com technetium 99m e azul patente 5
Câncer de Pênis Linfocintigrafia com injeção peritumoral intradérmica com technetium 99m e azul patente Nós usamos este método em 11 pacientes com carcinomas invasivos, estádios T1-T3, N0-N1 Linfonodos sentinelas foram identificados em 7 pacientes Só detectamos 2 linfonodos sentinelas positivos A linfadenectomia foi realizada em todos os pacientes e não identificamos outros linfonodos positivos Biópsia de Linfonodos Contra-indicada: Falha de detecção de metástases linfonodais ocultas foi de 67% nos nossos pacientes com biópsias negativas. A linfocintigrafia pré-operatória combinada com mapeamento linfático intra-operatóriotenta melhorar a eficácia das biópsias porém taxa de falso-negativos é de 16%* *KroonBKetal.EurUrol.2005;47:601-606 6
Porque fazemos a linfadenectomia inguinal de rotina? Surgical Treatment of Invasive Squamous Cell Carcinoma of the Penis. Brazilian National Cancer Institute Long -Term Experience ORNELLAS, AA et al.,j Surg Oncol. 2008; 97 : 487-95. P<0.000 1 7
Surgical Treatment of Invasive Squamous Cell Carcinoma of the Penis. Brazilian National Cancer Institute Long -Term Experience ORNELLAS, AA et al.,j Surg Oncol. 2008; 97 : 487-95. p=0.002 Carcinoma de Pênis: Análise de 688 Casos Instituto Nacional de Câncer Nossos resultados revelaram melhores taxas de sobrevida em 10 anos para pacientes submetidos à linfadenectomia concomitantemente com cirurgia peniana. Pacientes com linfadenectomia sistemática negativa tinham melhores taxas de sobrevida em 10 anos que aqueles ORNELLAS, com linfadenectomia AA et al.,j Surg Oncol. sistemática 2008;97:487-95. positiva. 8
Morbidade da Linfadenectomia Inguinal Após começarmos a utilizar a incisão de Gibson passamos a apresentar uma das taxas de necrose de retalho mais baixas da literatura internacional 9
Câncer de Pênis TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE PÊNIS LINFONODOS N0 N1 N2 linfadenectomia INGUINAL BILATERAL SISTEMÁTICA N3 LINFADENECTOMIA, QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE E RADIOTERAPIA OBSERVAÇÃO: Linfadenectomia não é realizada em pacientes com carcinoma in situ ( Tis) e carcinoma verrucoso (Ta). Pacientes com carcinomas bem diferenciados e estádio clinico T1N0M0 podem ser tratados unicamente com cirurgia peniana 10
LINFADENECTOMIA POR VIA LAPAROSCÓPIA 1. Mesma área de dissecção da linfadenectomia clássica 2. Número semelhante de linfonodos ressecados 3. Resultados preliminares semelhantes 4. Minimamente invasivo * *Tobias-Machado M et al J Urol. 2007;177(3):953-7 DESVANTAGENS DA LINFADENECTOMIA IMEDIATA 1 -Como o estadiamento clínico é falho sujeitamos o paciente a um tratamento desnecessário 2 -A linfadenopatia inguinal está presente em 50% dos casos porém isto necessariamente não quer dizer que os linfonodos estejam comprometidos 3 -A ausência de metástases linfonodais ocorre em 50% dos pacientes com linfonodos palpáveis na região inguinal 4 A linfadenectomia não é uma técnica isenta de complicações 11
VANTAGENS DA LINFADENECTOMIA IMEDIATA 1-20% dos pacientes com linfonodos negativos ao exame físico já apresentam micrometástases que só serão diagnosticadas pelo exame histopatológico 2 -Não existem métodos não invasivos satisfatórios para avaliar o comprometimento metastático dos linfonodos 3 -Taxa de sobrevida em 10 anos é de 71% nos pacientes com linfadenectomia imediata e de 30% nos com linfadenectomia tardia (p=0,002). 4 -Maior sobrevida em 10 anos com linfadenectomia negativa precoce (96%) comparado com linfadenectomia precoce positiva (35%) (p<0,0001). Câncer de Pênis 12
Câncer de Pênis TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS LINFONODOS INGUINAIS METÁSTASE S INGUINAIS MAL PROGNÓSTICO 13
Cirurgia Higiênica - Metástase Inguinal Ligadura e Secção da Safena 14
Grande Defeito Inguinal 15
Rotação do Tensor do Fáscia Lata 16
Correção do Defeito Inguinal 17
Surgical Treatment of Invasive Squamous Cell Carcinoma of the Penis. Brazilian National Cancer Institute Long - Term Experience ORNELLAS, AA et al.,j Surg Oncol. 2008; 97 : 487-95. Survival for patients with locally advanced penile carcinoma who underwent surgical debulking, according Kaplan-Meier method. Radioterapia sobre as cadeias de drenagem RxT profilática argumentos favoráveis: Eficácia no controle de doença nodal subclínica em tu de canal anal, colo uterino e outros morbidade LND Porém: Evolução para N+ observação: 20-40% torna o seguimento difícil fibrose inguinal SG cai pela metade com RxT exclusiva para cadeias inguinais RxT profilática cadeias inguinais sem benefício Gerbaulet A et al. Radiation therapy of cancer of the penis. Indications, advantages, and pitfalls. Urol Clin N Am 1992;19:325-32 Theodorescu D et al. Outcomes of initial surveillance of invasive squamous cell carcinoma of the penis and negative nodes. J Urol 1996;155:1626-31 Kroon BK et al. Contemporary management of penile squamous cell carcinoma. J Surg Oncol 2005;89:43-50 18
Radioterapia sobre áreas de metástases inguinais Relatos anedóticos do sucesso do tratamento com cisplatina ou quimioterapia baseada em 5-FU concomitante com radiação para doença localmente avançada irressecável sugerem a necessidade de uma investigação mais aprofundada desta modalidade de tratamento. Pedrick TJ, Wheeler W, Riemenschneider H. Combined modality therapy for locally advanced penile squamous cell carcinoma. Am J Clin Oncol 1993; 16: 501 505. Eliason M, Bowen G, Bowen A et al. Primary treatment of verrucous carcinoma of the penis with fluorouracil, cis-diamino-dichloro-platinum, and Estudos prospectivos de tratamento radiation com quimioterapia concomitante à radioterapia não estão disponíveis therapy. Arch neste Dermatol momento, 2009; 145: 950 952. embora extrapolação a partir CECs perineais similares, por exemplo, vulvar e anal, sugerirem a eficácia potencial deste tratamento seguido por cirurgia de resgate para a doença persistente ou recorrente. RXT adjuvante pode ser considerada nos pacientes de alto risco com linfonodos positivos, após a cirurgia, devido ao elevado risco de retorno locorregional. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 1996; 348: 1049 1054. van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M et al. Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19: CD003752. Chen MF, Chen WC, Wu CT et al. Contemporary management of penile cancer including surgery and adjuvant radiotherapy: an experience in Taiwan. World J Urol 2004; 22: 60 66. Radioterapia sobre áreas de metástases inguinais Conclusão: A radioterapia adjuvante parece ter um papel após linfadenectomia inguinal, particularmente em pacientes com disseminação nodal extracapsular, em quem historicamente taxas de sobrevivência são pobres. RXT adjuvante pode ser considerada para os pacientes de alto risco com linfonodos positivos, após a cirurgia, devido ao elevado risco de retorno locorregional. Uma investigação mais aprofundada é necessária para avaliar a utilidade dq RXT para doença localmente Franks KN, Kancherla avançada K, Sethugavalar não B et ressecável. al. Radiotherapy for node positive penile cancer: experience of the Leeds teaching hospitals. J Urol.2011;186(2):524-9. Chen MF, Chen WC, Wu CT et al. Contemporary management of penile cancer including surgery and adjuvant radiotherapy: an experience in Taiwan. World J Urol 2004; 22: 60 66. Pedrick TJ, Wheeler W, Riemenschneider H. Combined modality therapy for locally advanced penile squamous cell carcinoma. Am J Clin Oncol 1993; 16: 501 505. Eliason M, Bowen G, Bowen A et al. Primary treatment of verrucous carcinoma of the penis with fluorouracil, cisdiamino dichloro-platinum, and radiation therapy. Arch Dermatol 2009; 145: 950 952. 19
Annals of Oncology 24: 1179 1189, 2013 Proposta de estratégia para gerenciar o câncer de pênis invasivo local e loco-regional. Considerar biópsia de LN para excluir linfadenopatia falso positiva, * braquiterapia / radiação externa / Cirurgia micrográfica de Mohs / laser, exceto para T1G1 onde existe um papel para a vigilância, κ papel potencial para biópsia de LN sentinela seguida de linfadenectomia se LN positivo, π considerar dissecção LN pélvico com base no risco. 20