DIEGO ALEX DE MATIAS ASSOCIAÇÃO DE HASTE INTRAMEDULAR E CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO PRECOCE DE FRATURA DA DIÁFISE DE FÊMUR.

DIEGO ALEX DE MATIAS ASSOCIAÇÃO DE HASTE INTRAMEDULAR E CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO PRECOCE DE FRATURA DA DIÁFISE DE FÊMUR. Tubarão,2006

1 DIEGO ALEX DE MATIAS ASSOCIAÇÃO DE HASTE INTRAMEDULAR E CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO PRECOCE DE FRATURA DA DIÁFISE DE FÊMUR. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientadora Professora Msc. Jaqueline de Fátima Biazus Tubarão, 2006

2 DEDICATÓRIA Quero dedicar este trabalho à minha mãe Dalva Maria de Matias por todo esforço e dedicação, muitas vezes se privando de algo para o meu bem, a você mãe, muito obrigado por tudo, Deus quando te escolheu como minha mãe fez a melhor opção que ele poderia ter feito. Dedico também ao meu pai, Heitor de Matias, que hoje mora no céu, mais que de alguma forma me orientou e sempre esteve ao meu lado.

3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pelas oportunidades que concedeu na minha vida. Quero agradecer também aos meus avós, Mario e Maria, por todo carinho e amor, à minha irmã Daiana e meu sobrinho Vicenzo pela alegria e confiança, à minha namorada Thatyana pelo amor e dedicação, à Yasmin pelos momentos de brincadeiras. Agradeço também a prof.ª Inês Lima e ao Dr. Marco Aurélio por fazerem parte da minha banca. A Professora Jaqueline pela orientação e por me guiar a fazer essa pesquisa. Por último, mas não menos importante, aos pacientes pela confiança em minhas mãos. E a todos que de alguma forma participaram deste trabalho.

4 RESUMO Fraturas da diáfise do fêmur são, em geral, resultado de traumas violentos. O fêmur é o maior osso e está envolto por grandes massas musculares, fraturas do fêmur podem ameaçar a vida, pela hemorragia extensa dentro da coxa ou por uma ferida aberta. A haste-intramedular é uma técnica cirúrgica comumente usada nos casos de fraturas diafisárias do fêmur. Essa técnica promove ótimos resultados no que se refere à formação do calo-ósseo e por conseqüência a consolidação da fratura. A cinesioterapia é, etimologicamente a arte de curar que utiliza todas as técnicas do movimento. O objetivo geral da pesquisa é analisar os efeitos da cinesioterapia na reabilitação precoce de fraturas da diáfise de fêmur com haste intramedular em pacientes atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL campus Tubarão SC. Fizeram parte da amostra 3 pacientes e foram aplicadas 10 sessões de fisioterapia no período vespertino e noturno totalizando 5 sessões semanais. Os parâmetros avaliados foram edema, quadro álgico, força muscular, amplitude de movimento e formação de calo ósseo. Após as reavaliações obteve-se êxito no tratamento, possibilitando aos pacientes o retorno precoce às suas atividades de vida diária. Palavra-chave: cinesioterapia, fratura, fêmur, haste-intramedular.

5 ABSTRACT Diaphysis femur fractures are, normally, a result of violent trauma. Femur is the longest bone and is wrapped up by large muscle mass, femur fracture can menace life, for the extensive hemorrhage into quads or for an open wound. The intramedulary fixation is a surgical technique commonly used in diaphysis femur fractures. This technique promotes great results about the callus-bone and consequently fracture consolidation. The kinesiotherapy is, etymologicly the art of cure that uses all movement techniques. The general objective of this research is to analyze the effects of kinesiotherapy in precocious rehabilitation of diaphysis femur fracture with intramedulary fixation in pacients that were assisted at School Clinic of Physiotherapy of UNISUL Tubarão SC region. The sample was composed by 3 pacients and there were 10 sessions of physiotherapy during evening and nocturnal periods adding 5 sessions per week. The evaluated parameters were edema, clinical picture of pain, muscle strenght, movement amplitude anf callus-bone formation. After the revaluations, it was obtained success in treatment, possibilitating pacients precocious return to activities of daily life. Key-words: Kinesiotherapy; fracture, femur, intramedulary fixation.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...8 2 REVISÃO DE LITERATURA......11 2.1 Biomecânica do quadril......11 2.2 Fisiologia...11 2.2.1 Anatomia............12 2.3 Fratura de fêmur...13 2.4 Cinesioterapia.........14 2.5 Haste-intramedular......16 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...18 3.1 Tipo de pesquisa...18 3.1.1 Tipo de pesquisa quanto ao nível......18 3.1.2 Tipo de pesquisa quanto a abordagem.........19 3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados......19 3.2 Descrição dos casos......19 3.2.1 Fatores de inclusão.........20 3.2.2 Limitações da pesquisa......20 3.3 Procedimentos utilizados na coleta de dados......21 3.4 Instrumentos utilizados para coleta de dados......21

7 3.5 Análise dos dados.........22 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS...23 4.1 Algia......23 4.2 Força muscular......24 4.3 Amplitude de movimento......28 4.4 Perimetria......32 4.5 Raio-x e calo ósseo......33 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...35 REFERÊNCIAS...36 APÊNDICES...39 APÊNDICE A Protocolo de atendimento......40 APÊNDICE B Fotos dos atendimentos......41 ANEXOS......42 ANEXO A Termo de consentimento......43 ANEXO B Consentimento para fotos......44 ANEXO C Ficha de Avaliação.........45 ANEXO D Escala análogo visual de percepção de esforço.........48 ANEXO E Graduação de força muscular...49

8 1 INTRODUÇÃO Fraturas da diáfise do fêmur são, em geral, resultado de traumas violentos. O fêmur é o maior osso e está envolto por grandes massas musculares, o que torna menos provável a exposição óssea (HEBERT, 1998). As fraturas do fêmur podem ameaçar a vida, pela hemorragia extensa dentro da coxa ou por uma ferida aberta, embolia gordurosa, síndrome da angústia respiratória adulta ou resultante da insuficiência de múltiplos órgãos (ROCKWOOD, 1993-1994). Essas fraturas levam a incapacidade funcional e alterações estruturais temporárias, na qual a ADM e a força estão diminuídas, a sensibilidade e a dor estão alteradas. A utilização da cinesioterapia na reabilitação precoce de pacientes que sofreram fratura de fêmur com uso de haste intramedular tem um papel importante pelo fato desses pacientes apresentarem déficit pós operatório na força muscular, na amplitude de movimento e em outros fatores que impossibilitam a manutenção normal de suas atividades de vida diária (AVD s). Devido ao fato desse tipo de fratura ocorrer geralmente em adultos jovens após acidentes de trânsito, quedas de grandes alturas e lesões por esmagamento, a fisioterapia trata desses pacientes de uma forma que viabilize a melhor recuperação das funções do membro

9 fraturado, buscando possibilitar assim, o retorno a suas AVD s com o mínimo de comprometimento. A intervenção cirúrgica pode incorporar pinos ou placas intramedulares. Esse tipo de condução e a severidade da fratura determinam quando a cinesioterapia deve ser iniciada. Segundo Müller (1993), na consolidação das fraturas, existe uma relação estreita entre a contribuição mecânica e a reação biológica. A fixação interna exige um bom conhecimento dos fatores mecânicos, os quais fornecem o ambiente ótimo para a consolidação confiável e imperturbada da fratura e para restituição funcional do membro lesado como um todo. A haste-intramedular é uma técnica cirúrgica comumente usada nos casos de fraturas diafisárias do fêmur. Essa técnica promove ótimos resultados no que se refere à formação do calo-ósseo e por conseqüência a consolidação da fratura. Esse estudo busca essa combinação de tratamentos e diante do exposto traz como questionamento: Através da cinesioterapia e da haste-intramedular, podemos reduzir as complicações decorrentes do pós-operatório das fraturas diafisárias de fêmur? O objetivo geral da pesquisa é analisar os efeitos da cinesioterapia na reabilitação precoce de fraturas da diáfise de fêmur com haste intramedular em pacientes atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL e traz como objetivos específicos: Analisar o grau de força muscular pré e pós intervenção cinesioterápica. Avaliar o grau de dor no pré e pós intervenção cinesioterápica. Avaliar a amplitude de movimento (ADM) de quadril e joelho pré e pós intervenção cinesioterápica. Analisar a formação de edema pré e pós intervenção cinesioterápica. Analisar o grau de calcificação óssea durante o tratamento através do exame de Raio-x.

10 O presente estudo está dividido em cinco capítulos: o primeiro é a introdução. O segundo capítulo apresenta a revisão de literatura abordando os temas, biomecânica do quadril, fisiologia, anatomia, fratura de fêmur, cinesioterapia, haste intra-medular. O terceiro capítulo tem o delineamento da pesquisa, tipo de pesquisa, descrição dos casos, instrumentos e procedimentos utilizados. O quarto capítulo trás a análise e discussão dos dados alcançados. No quinto capítulo finaliza-se a pesquisa contendo as considerações finais.

11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Biomecânica do quadril O quadril é uma articulação esferoidal (do tipo bola e encaixe). A bola é a cabeça do fêmur, que forma cerca de dois terços de uma esfera. O encaixe é o acetábulo côncavo, que forma um ângulo oblíquo em direção anterior, lateral e inferior. A cartilagem articular cobre ambas as superfícies articuladas (HALL, 2005). Esta articulação tem uma cápsula da junta folgada e é envolvida por músculos grandes e fortes. A construção desta junta estável permite o alcance extensivo dos movimentos requeridos pelas atividades diárias como sentar, caminhar e agachar (NORDIN, 2003). O movimento do quadril acontece em todos os 3 planos: sagital (flexão e extensão), frontal (abdução e adução) e transversal (rotação interna e externa). O movimento é maior no plano sagital, onde o alcance da flexão é de 0 a aproximadamente 140º e o alcance da extensão é de 0 a 15º. O alcance da abdução é de 0 a 30º, considerando que o da adução é um pouco menor, de 0 a 25º. A rotação externa varia de 0 a 90º e a rotação interna de 0 a 70º quando a junta do quadril é flexionada (NORDIN, 2003).

12 2.2 Fisiologia As forças que incidem sobre a coxa e sobre a perna possibilitam os movimentos da articulação do joelho. Os músculos são capazes de iniciar, inibir ou estabilizar o movimento. Os movimentos são provocados pelas contrações musculares concêntricas; eles são freados pela ação excêntrica dos músculos e são estabilizados pelas contrações musculares isométricas (WINKEL, 2001). Só pode obter a eficiência máxima quando o músculo se contrai com velocidade moderada. Caso o músculo se contraia muito lentamente, ou sem qualquer encurtamento, é produzido grande quantidade de calor de manutenção durante a contração, embora pouco ou nenhum trabalho esteja sendo executado, o que diminuí a eficiência (GUYTON; HALL, 1997). As articulações requerem um suporte sanguíneo para nutrir a cartilagem hialina, que não possui vasos próprios. Esse suprimento, especialmente no adulto, se faz através dos capilares da membrana sinovial, pois não há nenhuma difusão de nutrientes no osso subcondral (SATO, 2004). 2.2.1 Anatomia O quadril e a coxa incluem a área desde a crista ilíaca até o joelho. O quadril é a região entre a crista ilíaca e o trocanter maior do fêmur, lateralmente à articulação do quadril mas incluindo-a. A coxa é a região entre o tracanter maior do fêmur e o joelho, isto é, entre o quadril e o joelho. Os músculos potentes e volumosos são organizados em três grupos principais (anterior, medial e posterior). O grupo anterior é formado por iliopsoas, tensor da fáscia lata,

13 sartório e quadríceps femoral. O grupo medial é formado por pectíneo, grácil e adutor magno. Já a parte posterior é formada pelo semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral (MOORE, 2001). A região da coxa compreende 10 músculos, cuja divisão anatômica corresponde em conjunto a uma distribuição funcional: os músculos anteriores são extensores e os músculos posteriores são flexores da perna sobre a coxa; os músculos mediais adutores aproximam a coxa do plano sagital mediano do corpo. Há duas exceções: o músculo sartório, que é anterior e flexor, e o músculo grácil que é medial e flexor (LATARJET, LIARD, 1996). 2.3 Fratura de Fêmur Uma fratura da diáfise femoral normal exige grande traumatismo. A maioria das fraturas são sofridas por adultos jovens durante lesões de alta energia, como acidentes de veículo a motor, acidentes de motocicleta, quedas de altura ou geridas por arma de fogo. As fraturas da diáfise femoral podem ser geograficamente classificadas como do terço proximal, médio ou distal da diáfise (ROCKWOOD, 1993-1994). Os padrões de fraturas são classificados tipicamente pela localização, configuração e nível de cominução. Um sistema para classificar as fraturas femorais utiliza as categorias de segmentares e cominutivas. As fraturas cominutivas grau I possuem um pedaço muito pequeno de osso quebrado. As fraturas grau II caracterizam-se por um fragmento maior do que aquele do grau I, porém com pelo menos 50% de contato entre as superfícies ósseas adjacentes. As fraturas cominutivas grau III exigem menos de 50% de contato cortical que pode permitir rotação, translação e encurtamento adicionais da fratura (WHITING, 2001). Diagnosticar uma fratura de diáfise femoral quase nunca é difícil. Deformidade, edema e dor a palpação se apresentam ao exame físico geralmente tornando o diagnóstico

14 óbvio. O principal problema do diagnóstico é detectar lesões adicionais, como fratura da epífise femoral ou tibial, ou lesão ligamentar em torno do joelho. Tais lesões geralmente são detectáveis através de cuidadoso, minucioso e delicado exame físico, juntamente com raios-x de rotina da articulação acima e abaixo da fratura (ROCKWOOD, 1993-1994). O tratamento das fraturas em geral se esforça pela recuperação completa e precoce da função do membro. Portanto a união sólida em forma anatômica apropriada constitui o objetivo básico. No que se refere as fraturas diafisárias, isto significa pelo menos o posicionamento relativo correto dos segmentos ósseos que possuem as articulações (isto é, restauração do comprimento global e redução do desvio em flexão e torcional) (MÜLLER, 1993). 2.4 Cinesioterapia A cinesioterapia é, etimologicamente a arte de curar que utiliza todas as técnicas do movimento. Ela faz parte de um conjunto de terapias que emprega diversos agentes físicos ( água, eletrecidade, ondas, calor) e que se completam mutuamente conforme a doença a tratar (XHARDEZ, 1996). As técnicas de alongamento são usadas para aumentar a extensibilidade da unidade músculo tendinosa e do tecido conjuntivo periarticular. O alongamento é usado para aumentar a flexibilidade, que depende da ADM articular e da extensibilidade dos tecidos moles. As técnicas de alongamento se enquadram em 3 amplas categorias: alongamento estático, balístico e por facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP). O terapeuta deve determinar que métodos e que freqüência conseguirão solucionar melhor as deficiências e as limitações funcionais de cada paciente (HALL; BRODY, 2001).

15 O exercício para amplitude de movimento é complementar às técnicas de alongamento e permite a adição de movimentos ativos de uma articulação específica, através da amplitude disponível quando realizada não passivamente. Existem casos, entretanto, em que uma amplitude de movimento passiva é indicada (SHANKAR, 2002). Movimento passivo o movimento não é realizado pelo paciente, mas sim por uma força exterior; Movimento ativo o paciente executa sozinho o movimento, sem nenhuma ajuda exterior. A única resistência eventual é a luta contra a gravidade; Movimento ativo-assistido o paciente executa o movimento com ajuda, numa direção indicada, a fim de perceber a maneira exata como deve ser realizado o movimento; Movimento ativo contra resistência o paciente executa o movimento mas, a fim de intensificar o trabalho muscular ou para dirigir o movimento, uma resistência é aplicada (XHARDEZ, 1996, pg 5). O fortalecimento recebe uma atenção considerável como uma forma de exercício. Os fatores que envolvem treinamento de força são numerosos e complexos em níveis macroscópicos e celulares. Quando o treinamento de força ocorre, o músculo está se adaptando e mudando. Uma compreensão dos determinantes de força é pré-requisito para prescrever a forma de treinamento. A área de secção transversa de um músculo é o primeiro determinante de força. Esta área é diretamente relacionada a habilidade para gerar força de contração (SHANKAR, 2002, pg 30). O terapeuta tem a opção de prescrever diferentes tipos de contrações musculares como parte do programa de exercícios. Esta especificação é importante para alcançar os objetivos e evitar lesões. Pensando nas várias categorias de contração muscular, deve-se considerar o que acontece com o comprimento do músculo quando o trabalho está sendo realizado contra uma resistência externa (SHANKAR, 2002).

16 Classificação das contrações musculares: TIPO DE EFEITO NO COMPRIMENTO MUSCULAR CONTRAÇÃO Isométrica Isodinâmica Tensão sem mudança no comprimento muscular Tensão com resistência similar durante toda a amplitude Isocinética Tensão com a mesma velocidade durante toda amplitude Concêntrica Excêntrica Pliométrica Tensão com encurtamento muscular Tensão com alongamento muscular Tensão com alongamento antes do encurtamento (SHANKAR, 2002, pg 31). 2.5 Haste-intramedular Os princípios do tutor intramedular foram estabelecidos pela técnica da fixação com haste intramedular introduzido por Küntscher em 1940. Na fixação intramedular do fêmur, a escolha do ponto correto de inserção é particularmente importante. O ponto de inserção na técnica usada por muitos anos com a haste intramedular femoral convencional era imediatamente lateral e ventral à ponta do trocanter maior. Isto ocasionalmente levava a um adelgaçamento indesejável do córtex medial e não freqüentemente à flexão em valgo da haste. Com o desenvolvimento da haste femoral universal, o ponto antigo de entrada não era mais apropriado em virtude da rigidez e curvatura da haste, porque ele não permitia fresar ao longo do eixo do osso e causaria torção da haste durante a inserção. Isto tornou necessário

17 localizar o ponto de inserção no prolongamento do canal medular a fossa piriforme (MÜLLER, 1993). Esse tipo de fixação é altamente eficiente e se baseia no princípio de um tubo inteiro dentro de outro quebrado. Ela dá excelente estabilidade contra encurtamento, quando há contato cortical entre os fragmentos principais. A estabilidade contra rotação pode ser adequada, desde que haja contato ósseo de pelo menos 50% entre dois fragmentos principais (SCHWARTSMANN; LECH; TELÖKEN, 2003). Esse método permite mobilização precoce do paciente, e também permite que logo sejam praticados exercícios de amplitude de movimento para o joelho. Portanto, é o tratamento de escolha, e a forma de fixação mais comumente utilizada para fraturas da diáfise femoral. O arco anterior do fêmur e o istmo femoral, permitem um encaixe de interferência, ao ser aplicado uma haste no seu canal medular. Há necessidade de travamento da haste, proximal e distalmente à fratura, nos casos em que existem fragmentos em borboleta instáveis ou cominuição intensa. Esse procedimento cria fixação estática e impede o encurtamento e perda do alinhamento rotacional. Para fraturas transversais e para fraturas com mínima cominuição, a haste deve ser deixada sem travamento numa das extremidades. Isso cria fixação dinâmica e permite compressão interfragmentar durante a sustentação do peso, o que, por sua vez, estimula a consolidação (CANNOLLY, 1984).

18 3. DELINEAMENTO DA PESQUISA O delineamento da pesquisa, segundo Gil (1996, p. 70), refere-se ao planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla. Neste momento, o investigador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados. 3.1 Tipo de pesquisa A pesquisa abordada é de nível exploratória podendo ser classificada como quantitativa quanto a abordagem e como estudo multi-caso quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados. 3.1.1 Tipo de pesquisa quanto ao nível A pesquisa é de nível exploratório pois segundo Gil (1996, p. 41) estas pesquisas têm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses. Pode-se dizer que estas pesquisas têm como objetivo principal o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições. Com a intervenção precoce

19 busca-se conhecer melhor os efeitos nas diversas complicações da fratura de fêmur, ou até mesmo constituir novos benefícios para os pacientes. 3.1.2 Tipo de pesquisa quanto a abordagem Quanto a abordagem, essa pesquisa é do tipo quantitativa pois abrange a mensuração de variáveis pré-estabelecidas através de gráficos e tabelas de pré e pós intervenção cinesioterápica. 3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados a pesquisa é classificada em estudo multi-caso, pois foi tratado apenas um pequeno grupo de pessoas. Os estudos multicasos permitem que seja formulado um número maior de perguntas em relação ao caso individual, levando elementos que possam confirmar os encontrados (BEUREN, 2004). 3.2 Descrição dos casos A pesquisa abrangeu indivíduos submetidos à cirurgia ortopédica para colocação de haste intramedular após fratura de fêmur, os mesmos foram encaminhados a Clínica Escola de Fisioterapia no 7º dia pós operatório pelo cirurgião ortopedista. A população constou de 3 indivíduos submetidos a colocação de hasteintramedular, sendo todos do gênero masculino. A idade dos pacientes de 18 anos e 25 anos.

20 Todos os pacientes que fizeram parte do estudo tiveram que se submeter a colocação de haste-intramedular devido a acidente motociclístico. Em ambos os casos a fratura ocorreu no fêmur direito. 3.2.1 Fatores de inclusão Como critérios de inclusão, foram estabelecidos os seguintes fatores: Estarem em pós operatório de fratura de fêmur Uso de haste intramedular Disponibilidade de dia e horário para o tratamento Não apresentarem nenhuma outra lesão associada. Todos os pacientes foram tratados na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL. 3.2.2 Limitações da pesquisa No decorrer do trabalho 1 dos 3 pacientes não compareceu na reavaliação, impossibilitando o pesquisador de fazer a comparação entre os dados colhidos na avaliação. Após a formulação do projeto no mês de março e apresentação da Qualificação, esperou-se 5 meses por um paciente com as características esperadas para fazer parte da amostra. Quando o trabalho de coleta de dados seria iniciado, houve um problema com o aquecimento da piscina terapêutica onde seria efetuada a técnica proposta conforme fora encaminhada a CEP (Comitê de Ética e pesquisa). Diante do fato e por motivo de indisponibilidade de tempo para coleta de dados decidiu-se após conversa com o coordenador de TCC, prof. Msc. Agostinho Schneider e a coordenadora do curso prof.ª Msc. Luci F. S. Moraes, por mudar a proposta de tratamento hidroterápico para tratamento cinesioterapêutico.

21 3.3 Procedimentos utilizados na coleta de dados Os pacientes foram encaminhados à Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL campus Tubarão / SC, bairro Dehon, onde realizou-se a primeira avaliação, estando os pacientes no 7º dia de pós-operatório. Esta avaliação constou de goniômetria, perimetria, verificação de força e dor dos membros inferiores e toda a história do paciente (anexo C). Ne reavaliação da goniômetria os pacientes estavam em decúbito dorsal (DD) sobre a maca onde ele realizou a flexão do quadril e em decúbito ventral para o joelho e foi mensurada. Para analisar a perimetria, os pacientes em DD, utilizou-se a fita métrica. Para a realização da graduação de força muscular foi utilizada a escala de 0 (sem força) a 5 (força normal) (anexo E). E para verificar a dor utilizou-se a escala análoga visual de 0 (sem dor) a 10 (muita dor) (anexo D). No dia da avaliação os pacientes assinaram o termo de consentimento do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UNISUL (anexo A). Realizava-se 3 séries de 10 movimentos para cada exercício e de acordo com a progressão de cada paciente essas séries eram aumentadas. Os exercícios de esteira e bicicleta eram realizados com um total de 10 minutos, conforme o protocolo de atendimento (apêndice A). Foram realizadas fotos durante os atendimentos para comprovar o protocolo (apêndice B). Todas as terças feiras os pacientes foram ao HNSC (Hospital Nossa Senhora da Conceição) para realizar o exame de raio-x com o acompanhamento do Dr. Marco Aurélio Rodrigues. 3.4 Instrumentos utilizados para coleta de dados

22 Para coletar os dados foi utilizada uma ficha de avaliação (Anexo C), raio x semanal, goniômetro da marca Carci de acrílico, fita métrica de uso domiciliar, máquina digital Sony 5.0 mega pixels, escala análogo visual de percepção de esforço (anexo D), tabela de graduação de força muscular (anexo E). Durante o tratamento foram utilizados: dispositivos elásticos Thera Band, tábua de quadríceps, caneleiras 0,5 Kg, 1Kg, 2Kg, espaldar ISP, almofada de propriocepção, balancim, barras paralelas, bicicleta ergométrica Monark, esteira elétrica marca Embreex. 3.5 Análise dos dados Para analisar os dados foi utilizado tabelas e gráficos, com dados obtidos na avaliação e na reavaliação, não sendo utilizado nenhum método estatístico, pois os estudos multi-casos não os abordam.

23 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Neste capítulo serão apresentados os resultados obtidos após a intervenção cinesioterápica. Os dados nele contidos são expostos em forma de gráficos e tabelas para melhor compreensão dos resultados apresentados. Os paciente estão indicados através de numeração (paciente 1 e paciente 2) relacionando dados obtidos na avaliação e na reavaliação. 4.1 Algia A dor é um sintoma comum nas doenças cirúrgicas, tanto no momento do diagnóstico como no pós-operatório. A dor não é apenas um incômodo, mas envolve complexas reações fisiológicas, com manifestações autonômicas e psicológicas que levam à imunossupressão, à diminuição da perfusão tissular, ao aumento do consumo de oxigênio, do trabalho cardíaco, ao espasmo muscular, à alteração da mecânica respiratória e à liberação dos hormônios do "stress", culminando no aumento do catabolismo e alteração do balanço nitrogenado (BASSANEZI; OLIVEIRA FILHO, 2006). Uma das maiores dificuldades do tratamento fisioterápico é a presença da dor. Quando um paciente apresenta dor, vários fatores contribuem para que o quadro geral

24 permaneça inalterado. Com dor, movimentos antes realizados facilmente tornam-se difíceis, prejudicando o andamento da sessão. A aceitabilidade ao tratamento também se torna um problema, já que o estado de humor do paciente estará alterado pela dor constante. Gráfico1 Algia 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Paciente 1 Paciente 2 Avaliação Reavaliação Fonte: dados do pesquisador, 2006. O gráfico apresenta uma redução significativa na mensuração da dor. Os dados foram coletados por relato do paciente ao qual a escala era apresentada e então apontava a numeração que transmitia a intensidade da dor no momento. Na avaliação do quadro álgico do paciente 1, a pontuação demonstrada por ele foi de 3 pontos reduzido para 0,5 na reavaliação. O paciente 2 relatou dor 4 alterando esse valor para 0,5 após o tratamento. Em relação à mensuração da dor aguda, mais especificamente da dor pósoperatória, estudos têm sido realizados e o uso dessas escalas vem possibilitando conhecer sua intensidade e conseqüente alívio obtido pela utilização de técnicas analgésicas (PEREIRA; SOUSA, 1998). Sem dor o paciente torna-se mais colaborativo e por conseqüência os resultados são mais facilmente alcançados, a melhora total de uma disfunção ortopédica esta diretamente relacionada com a diminuição da dor local.

25 4.2 Força muscular Segundo Guedes (1997), força é a capacidade de exercer tensão muscular contra uma resistência, superando, sustentando ou cedendo a mesma. No estudo usou-se a tabela de graduação de força muscular, obtendo-se os resultados de força muscular dos pacientes nos principais movimentos de joelho (flexão e extensão) e quadril (flexão, extensão, abdução e adução), como mostra os gráficos a seguir. Gráfico 2 Grau de força muscular Flexão de quadril 5 4 3 2 Avaliação Reavaliação 1 0 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. No gráfico supra citado observa-se aumento no grau de força muscular de flexão de quadril dos dois pacientes. O paciente 1 passou do grau 2 para o 5 e o paciente 2 evoluiu de grau 1 para grau 5.

26 Gráfico 3 Grau de força muscular extensão de quadril 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Paciente 1 Paciente 2 Avaliação Reavaliação Fonte: dados do pesquisador, 2006. passou de 2 para 4. Na extensão de quadril o paciente 1 evoluiu de grau 1 para 4 enquanto o paciente 2 Gráfico 4 Grau de força muscular abdução de quadril 5 4 3 2 Avaliação Reavaliação 1 0 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. Os resultados de ganho de força de abdução de quadril apontam aumento do paciente 1 de grau 1 na avaliação para 5 na reavaliação, enquanto o paciente 2 passou de grau 1 para 4 após as sessões de fisioterapia.

27 Gráfico 5 Grau de força muscular adução de quadril 5 4 3 2 Avaliação Reavaliação 1 0 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. A adução foi o movimento que menos apresentou perda de força muscular. Ambos os pacientes passaram de força grau 3 para grau 5 na reavaliação. Gráfico 6 Grau de força muscular flexão de joelho 5 4 3 2 Avaliação Reavaliação 1 0 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. A flexão de joelho apresentou uma melhora significativa em ambos os pacientes apresentando na avaliação grau 2 para o paciente 1 evoluindo para grau 5 na reavaliação. O paciente 2 apresentou os mesmos valores passando de 2 para 5 após as sessões.

28 Gráfico 7 Grau de força muscular extensão de joelho 5 4 3 2 Avaliação Reavaliação 1 0 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. Os dados da força de extensão do joelho indicam que o paciente 1 teve um aumento de 2 para 5 enquanto o paciente 2 passou dos mesmos 2 para 4. O aumento dos níveis de força muscular ocorre, aparentemente, de forma mais acentuada durante as primeiras semanas de treinamento, o que tem sido atribuído por muitos pesquisadores às adaptações neurais. Dessa forma, existem indícios de que a maior parte dos ganhos de força muscular sejam acarretados por aumento na ativação muscular total, aumento na freqüência de disparos e sincronização das unidades motoras ou, ainda, pela redução da coativação dos músculos antagonistas durante o exercício (DIAS, et al, 2005). Os dados obtidos mostram que o tratamento foi eficaz, pois, em todos os movimentos realizados houve uma melhora no grau de força muscular dos pacientes. Com o aumento da força muscular os pacientes conseguirão se manter melhor na posição em pé e por conseqüência, a marcha será mais facilmente realizada. 4.3 Amplitude de Movimento A amplitude de movimento indica em graus, a capacidade de uma articulação em realizar seus movimentos, essa amplitude depende da função correta de todas as estruturas

29 nela envolvidas. O comprometimento de uma amplitude normal acarreta em disfunções nas atividades de vida diária. A medida da amplitude de movimento articular é um componente importante na avaliação física, pois identifica as limitações articulares, bem como permite aos profissionais acompanharem de modo quantitativo a eficácia das intervenções terapêuticas durante a reabilitação (BATISTA, et al, 2006). Os pacientes foram avaliados nas posições de decúbito dorsal e ventral, sendo utilizado o mesmo protocolo na reavaliação. Verificou-se a amplitude de movimento dos principais movimentos de quadril (flexão, extensão, adução, abdução) e joelho (flexão e extensão) conforme gráficos a seguir. Gráfico 8 Goniômetria Flexão de quadril 140 120 100 80 60 40 20 0 Paciente 1 Paciente 2 Avaliação Reavaliação O gráfico mostra um aumento na amplitude do paciente 1, passando de 30º para 120º, já o paciente 2 passou de 30º para 140º após as sessões de cinesioterapia.

30 Gráfico 9 Goniômetria Extensão de quadril 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Paciente 1 Paciente 2 Avaliação Reavaliação Fonte: dados do pesquisador, 2006. Após 10 sessões o paciente 1 teve um aumento na amplitude de extensão do quadril de 20º para 30º, o mesmo aconteceu com o paciente 2 aumentando a amplitude de 20º para 40º. Gráfico 10 Goniômetria Abdução de quadril 50 40 30 20 Avaliação Reavaliação 10 0 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. Os dados mostram que o paciente 1 passou de 30º de abdução para 50º, enquanto o paciente 2 passou de 30º para 45º.

31 Gráfico 11 Goniômetria Adução de quadril 30 25 20 15 10 Avaliação Reavaliação 5 0 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. A adução não apresentou alterações entre a avaliação e reavaliação do paciente 1 permanecendo em 30º, o mesmo não aconteceu com o paciente 2 que durante a avaliação obteve 20º passando para 30º após o tratamento. Gráfico 12 Goniômetria Flexão de joelho 120 100 80 60 40 Avaliação Reavaliação 20 0 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. Os dados mostram um aumento de amplitude do paciente 1 que na avaliação obteve 90º de flexão de joelho passando para 120º. O paciente 2 realizava 50º obtendo 120º após as 10 sessões.

32 Gráfico 13 Goniômetria Extensão de joelho 180 175 170 165 160 Avaliação Reavaliação 155 150 Paciente 1 Paciente 2 Fonte: dados do pesquisador, 2006. Os dados sobre a extensão do joelho apontam um aumento de 160º do paciente 1 para 180º. Já o paciente 2 passou de 170º para 180º. A avaliação inicial e as avaliações durante e ao final do tratamento vão nos permitir fazer comparações, comunicar os resultados e até mesmo avaliar se o tratamento proposto foi eficaz (MARQUES, 1997). Com base nos dados supra citados, observamos que o tratamento imposto teve grande efetividade, aumentando a amplitude de movimento dos pacientes. Esse aumento da amplitude permite uma marcha mais independente, bem como a realização de outra tarefas do dia-a-dia que exigem um certo grau de amplitude. Para uma boa ADM os tecidos moles em torno da articulação devem ter sua mobilidade e flexibilidade preservados, para isso, executa-se o alongamento dessas estruturas mantendo assim sua função. Outro fator que limita a ADM é a aderência articular que acontece após um longo período de imobilização, o que faz com que a movimentação da articulação seja imprescindível para que haja ganho de ADM.

33 Segundo Browner (2000), a imobilização prolongada resulta em aderências intrarticulares e cicatriz/fibrose de quadríceps então a flexo-extensão de joelho deve ser estimulada. 4.4 Perimetria A perimetria é usada quando deseja-se avaliar a formação de edema na região do pós-operatório, com ela temos uma noção do quanto o tratamento foi efetivo fazendo-se a perimetria de pré e pós tratamento. Com ela temos dados sobre a eliminação de líquidos. Edema é um estado patológico dos tecidos devido a um aumento anormal e notável de líquido intersticial que, normalmente, preenche os espaços intercelulares. É um sinal clínico, não uma doença (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001) Os dados da perimetria a seguir, foram coletados com o paciente posicionado em decúbito dorsal, e foi usado como ponto de referência a borda superior da patela. Paciente 5cm 10cm 15cm 20cm 25cm Av. Reav. Av. Reav. Av. Reav. Av. Reav. Av. Reav. 1 40 41 44 44 50 48 56 52 59 56 2 51 49 53 53 59 58 67 64 70 67 Perimetria de membro inferior diereito. Fonte: dados do pesquisador, 2006. Os dados apresentam que mesmo com os benefícios da haste intramedular de ocasionar uma taxa mais baixa de infecção, houve formação de edema pós-operatório nos dois pacientes.

34 A tabela também mostra que após as sessões cinesioterápicas ambos os pacientes tiveram redução de edema, apresentando-se maior redução na parte superior da coxa pois ali apresentava-se mais edemaciada. Segundo Hoppenfeld (2001), as extremidades deslocadas da fratura podem causar lacerações dos nervos, vasos sangüíneos e músculos, alterando a função motora e criando cavidades que se enchem de hematomas. 4.5 Raio-x e Calo Ósseo A avaliação radiográfica centraliza-se na formação do calo, e também na indistinção ou desaparecimento da linha de fratura nas radiografias subseqüentes. Uma fratura é considerada consolidada quando ocorre uma progressiva formação de calo, com indistinção e desaparecimento da linha de fratura. Essas alterações, juntamente com os achados clínicos, fornecem a informação suficiente para avaliar a estabilidade da fratura na maioria dos pacientes (CANNOLLY, 1984). Para haver a consolidação de uma fratura uma série complexa de eventos celulares deve acontecer. Para que isso ocorra da melhor forma possível, o paciente deve estar ciente que uma série de exercícios bem como hábitos de vida são de extrema importância para a melhor consolidação da fratura. Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), o tempo esperado para a consolidação óssea de pacientes com fratura da diáfise do fêmur é entre quatro a seis semanas, para uma estabilidade inicial, e entre 12 a 16 semanas para que haja total união do local fraturado.

35 Paciente 1 12/09/2206 03/10/2206 Fonte: dados do pesquisador, 2006. Paciente 2 12/09/2006 03/10/2006 Fonte: dados do pesquisador, 2006. As fotos mostram os raio-x dos pacientes e suas respectivas datas, tirados no decorrer do tratamento havendo formação de calo ósseo em ambos os pacientes com

36 diminuição da linha da fratura, no período de intervalo de 2,5 semanas de um raio-x para outro. A técnica normal é fazer duas projeções em planos que formem um ângulo reto entre si - geralmente antero-posterior e lateral. As radiografias devem sempre incluir uma boa distância de osso acima e abaixo do local suspeito, incluindo a articulação vizinha (ROCKWOOD, 1993-1994).

37 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Após o período de internação por uma fratura de fêmur, o membro lesado sofre inúmeros traumas ocasionados pela lesão que ocasionou a fratura e também pela cirurgia. Devido a esses fatores o membro apresenta uma limitação de movimento, fraqueza muscular e dor localizada. A escolha do médico ortopedista pela osteossíntese adequada para cada caso tem um papel importante do ponto de vista fisioterápico, pois, é essa escolha que determinará o tratamento utilizado bem como suas indicações e contra-indicações. O tratamento cinesioterapêutico precoce busca possibilitar aos pacientes a redução das complicações do pós-operatório estimulando a movimentação do membro lesado o que trará benefícios no que se refere à força muscular, redução de edema, redução do quadro álgico, visando sempre a estimulação da consolidação da fratura para que ele possa deambular o mais rápido possível e com o mínimo de comprometimento. O estudo analisou os efeitos da cinesioterapia na reabilitação precoce de fraturas diafisárias do fêmur com haste-intramedular e concluiu que quanto mais cedo a técnica é aplicada, melhores são os resultados obtidos pelos pacientes e mais cedo eles retornarão para suas AVD s.

38 REFERÊNCIAS BASSANEZI, Betina Sílvia Beozzo; OLIVEIRA FILHO, Antonio Gonçalves de. Analgesia pós-operatória. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 33, n. 2, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0100-69912006000200012&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 16 Out 2006. BATISTA, LH et al. Avaliação da amplitude articular do joelho: correlação entre as medidas realizadas com o goniômetro universal e no dinamômetro isocinético. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 10, n. 2, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-35552006000200009&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 20 Out 2006. BEUREN, I. M.;. et al. Como elaborar trábalos monográficos em contabilidade: teoria e prática. 2 ed. São Paulo: Atlas, 2004. BROWNER. Traumatismo do sistema musculoesquelético. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2000. CANNOLLY, John F. O manuseio de fraturas e deslocamentos: um atlas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1984. DIAS, Raphael Mendes Ritti et al. Impacto de oito semanas de treinamento com pesos sobre a força muscular de homens e mulheres. Rev Bras Med Esporte., Niterói, v. 11, n. 4, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1517-86922005000400004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 20 Out 2006. GABRIEL, M. R. S.; PETIT, J. D. S. CARRIL. Fisioterapia em traumatologia ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GARDNER, Ernest; GRAY, Donald James; O'RAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1971, p 206 GUEDES, D. P. Jr. Personal training na musculaçâo. 2.ed. Rio de Janeiro,1997. GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 3.ed. São Paulo: Atlas, 1996.

39 GOULD, J. A.. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2. ed. São Paulo: Manole, 1993. p. 328. GUYTON, A. C.; HALL, J. E.. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 74. HALL, Susan J.. Biomecânica básica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p 221 HALL, Carrie E.; BRODY, Lori Thein. Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. HEBERT, Sizínio; XAVIER, Renato; PARDINI JUNIOR, Arlindo G.; BARROS FILHO, Tarcísio E. P. de. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998, p 41-41-659 HOPPENFELD, S.; MURTHY, V. L. Tratamento e Reabilitação de Fraturas. São Paulo: Manole, 2001. KOURY, Joanne M.. Programa de fisioterapia aquática: um guia para a reabilitação ortopédica. São Paulo: Manole, 2000, p 2 LATARJET, M; RUIZ LIARD, A. Anatomia humana. 2. ed. São Paulo: Panamericana, 1996. 2 v. MARQUES, A. P. Manual de goniometria. São Paulo: Manole, 1997. MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.. Anatomia orientada para a clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p 334-378 MÜLLER, M. E.. Manual de osteossíntese: técnicas recomendadas pelos Grupos AO-ASIF. 3. ed. aum. e rev. São Paulo: Manole, 1993. NORDIN, Margareta; FRANKEL, Victor H.. Biomecânica básica do sistema músculoesquelético. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003, p 176-178 O'SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J.. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004. p. 511-512. PEREIRA, Lilian Varanda; SOUSA, Fátima Aparecida Emm Faleiros. Mensuração e avaliação da dor pós-operatória: uma breve revisão. Rev. Latino-Am. Enfermagem., Ribeirão Preto, v. 6, n. 3, 1998. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0104-11691998000300010&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 16 Out 2006. ROCKWOOD JÚNIOR, Charles A; GREEN, David P.; BUCHOLZ, Robert W.. Fraturas em adultos. 3. ed. São Paulo: Manole, 1993-1994, p 1621-1625 SATO, E. I. Guia de reumatologia. São Paulo: Manole, 2004. p. 3-302-303-304.

40 SCHWARTSMANN, Carlos; LECH, Osvandré; TELÖKEN, Marco. Fraturas: princípios e pratica. Porto Alegre: Artmed, 2003. SHANKAR, Kamala (Ed.) Prescrição de exercícios. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. XHARDEZ, Yves. Manual de cinesioterapia: técnicas, patologia, indições, tratamento. São Paulo: Livraria Atheneu, 1996. WHITING, William Charles; ZERNICKE, Ronald F.. Biomecânica da lesão musculoesquelética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p 137 WINKEL, D. Joelho: diagnóstico funcional e tratamento conservador das afecções das partes moles do aparelho locomotor. 2. ed. São Paulo: Santos, 2001. p.11-56.

APÊNDICES 41

APÊNDICE A PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 42

APÊNDICE B FOTOS DOS ATENDIMENTOS 43

ANEXOS 44

ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO 45

ANEXO B CONSENTIMENTO PARA FOTOS 46

ANEXO C FICHA DE AVALIAÇÃO 47

48 FICHA DE AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM ORTOPEDIA, REUMATOLOGIA E TRAUMATOLOGIA CLÍNICA ESCOLA DA UNISUL. Nome: Data de nascimento: Idade: Sexo: Profissão: Encaminhamento médico: Diagnóstico médico: Queixa Principal: H.M.A.: Escala de percepção de dor: 0 10 sem dor dor insuportável

49 Perimetria: Local anatômico cm P.R. Esquerdo Direito AVAL REAVAL AVAL REAVAL Obs.: Goniometria: Articulação / Movimento Esquerdo Direito AVAL REAVAL AVAL REAVAL Teste de força: Análise da marcha: Laudos do Raio X:

ANEXO D ESCALA ANÁLOGO VISUAL DE PERCEPÇÃO DE ESFORÇO 50

ANEXO E GRADUAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR 51