Tatiana Accioly Fayad Gerente Jurídica
UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA MÉDICA (Lei 5.764/71) e OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE (Lei 9.656/98)
Lei 9656/98 Lei dos Planos de Saúde Lei nova (14 anos) 36 artigos e + de 800 normas regulamentares Exclusões de cobertura Art.10 da Lei e Rol de procedimentos médicos
CENÁRIO ATUAL Médico Assistente / Prestador ANS Operadora Contrato Beneficiário Paciente Judiciário
JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE Ações judiciais que buscam exigir a prestação da saúde, por meio de determinadas prestações positivas de medicamentos, procedimentos médicos e hospitalares de maior complexidade/custo).
JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE Em 2011, o volume gerado por 29 mil demandas judiciais, em SP, foi cerca de R$ 800 milhões, o que equivale à construção de um hospital com 2.000 leitos. (FONTE: TV Senado: Dr.Reinaldo Mapele Sec. Estado da Saúde/ SP) Foram analisadas 2.927 ações ajuizadas por 565 agentes, dos quais 549 eram advogados particulares (97,2% do total de agentes); 35% das ações foram apresentadas por 1% dos advogados; Mais de 70% das ações ajuizadas para certos medicamentos são de responsabilidade de apenas um advogado; Liminares de procedimentos e medicamentos de alto custo ou que ferem o direito sanitário são concedidas/deferidas no final do expediente. Desequilíbrio dos contratos Direito individual se sobrepondo ao Direito coletivo Realização de procedimentos sem evidência científica Quebra do princípio da mutualidade
CAUSAS Maior acesso ao Judiciário; Fortalecimento de órgãos de defesa do consumidor; Fortalecimento das defensorias públicas; Regulamentação nova; Assimetria de informações; Sentimento de receio do atendimento no SUS.
ASPECTOS GERAIS JUDICIÁRIO - LEGÍTIMO DIREITO DO OUTRO JUDICIÁRIO POUCO FAMILIARIZADO COM SAÚDE DITADURA TÉCNICA DO PRESCRITOR (MÉDICO) DESCONHECIMENTO = INQUESTIONABILIDADE INDEFINIÇÃO QUANTO AOS LIMITES DE ATUAÇÃO CARÁTER DE URGÊNCIA (RISCO À SAÚDE) FALTA DE TEMPO PARA O CONTRADITÓRIO
IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA Novas Ações Judiciais (por 10.000 clientes) Período de Jan/13 a Dez/13 1,50 1,00 0,50 0,00 jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Índice 0,59 0,99 0,86 1,40 1,18 1,17 0,93 0,99 1,02 1,26 1,40 1,27 Média 0,59 0,79 0,81 0,96 1,01 1,03 1,02 1,01 1,02 1,04 1,07 1,09
IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA Novas Ações Judiciais (por 10.000 clientes) Período de Jan/14 a Jul/14 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 jan/14 fev/14 mar/14 abr/14 mai/14 jun/14 jul/14 Índice 1,03 0,66 1,23 1,68 2,28 2,05 1,38 Média 1,03 0,84 0,94 1,46 1,98 2,17 1,72
IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA Set/2014
IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA PRINCIPAIS ASSUNTOS JUDICIALIZADOS 0,5% Período de Jan/2014 a Set/2014 73,2% RESCISÃO CONTRATUAL SEM COBERTURA 26,3% Consequências: Afastamento da autuação da ANS e da aplicação da legislação do setor.
PRINCIPAIS CARACTERISTÍCAS Informações dadas ou interpretadas por leigos de forma incompleta, inconsistente e passional. Utilização do periculum in mora (sem sustentação técnica). Correlação do fumus boni iuris com o formato da demanda, desconsiderando a disponibilidade e as normas regulamentares do setor. Desconsideração de opções terapêuticas cientificamente mais consolidadas e menos onerosas.
PRINCIPAIS CARACTERISTÍCAS Responsabilização pelo pagamento de medicamentos ou métodos terapêuticos não regulamentados no Brasil, regulamentados para outras doenças, experimentais (com ou sem autorização do projeto pela Comissão Nacional de Ética na Pesquisa) ou ditos alternativos. A maioria das antecipações de tutela implica em obrigação de fazer, sendo que alguns procedimentos em discussão são irreversíveis. Dano moral em cerca de 70% dos casos Desrespeito aos contratos e a regulamentação do setor
CASOS CONCRETOS Doenças preexistentes expressamente declaradas (por ex., diabetes) ou congênitas (por ex., pé torto); Procedimentos eletivos / programadas (cirurgias neonatais); Doenças crônicas (por ex.obesidade); Caso Gabriel Massote; Medicamentos importados, sem registro na ANVISA e nacionalizados com uso off label ;
PAPEL DOS MÉDICOS
OS MÉDICOS E A JUDICIALIZAÇÃO Autonomia (prioridade ética a total e livre escolha) Ausência de limitação de competências (especialização, super especialização, multiplicação tecnológica) O melhor disponível (garantia da qualidade?) Medicina defensiva Desatualização de protocolos (validade mesmo com o surgimento de novos) Urgência (A urgência é uma condição que eticamente obriga ao atendimento imediato)
Resolução CFM 1451/95 Define-se por a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata Define-se por a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo Portanto, tratamento médico imediato
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS Médico e Prof. Dr. Nelson Teich afirma que saúde tem um conceito mais amplo que tecnologias e medicamentos. O novo em saúde nem sempre é melhor. É preciso sempre pesquisar e comprovar que seja realmente melhor; Ainda para o prof. Teich, a economia é um estudo social e, a economia em saúde não atribui um valor à vida, mas tenta entender por números, pesquisas e análises o real benefício que um novo procedimento, tratamento ou medicamento trará para as pessoas;
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS Qual a sua eficácia (funciona?) Qual a efetividade (o quão bem funciona?) Qual a sua eficiência(a que custo?)
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS A ANVISA publicou que, de 433 novos medicamentos incluídos no Brasil, entre 2004 e 2011, 97% (419 em 433) não possuíam patente ou não comprovaram qualquer tipo de ganho terapêutico em relação aos medicamentos que já se encontravam em comercialização no mercado brasileiro. ANVISA. Gerência de Avaliação Econômica de Novas Tecnologias Efeitos da Resolução CMED nº 02/04 no processo de análise de preços de novos medicamentos. Janeiro de 2013. Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/31cbde804e311d5694ddb7c09d49251b/trabalho+balanço+resol+2.final.15.jan.2 013.pdf?MOD=AJPERES.
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
VISÃO DO PACIENTE Médico bom é o que prescreve muitos medicamentos e solicita muitos exames; Os beneficiários possuem a convicção de que devem utilizar muito o convênio (exames e checkups desnecessários) para maximizar o seu investimento financeiro. Com a massificação da informação médica (Internet) estes usuários estão cada vez mais informados sobre as suas patologias e exigem do médico explicações e orientações cada vez mais sofisticadas.
VISÃO DO PACIENTE
QUESTÃO A SER ENFRENTADA A prescrição e a vontade do Médico Assistente devem ser SEMPRE soberanos? O Médico Assistente pode exigir determinada marca de material que possui similar acreditado no mercado?
QUESTÃO A SER ENFRENTADA Todo direito tem custo e todos os tratamentos e medicamentos na área de saúde também têm custo; O custo do direito e da saúde pode afetar toda a sociedade, inclusive os que não pagam planos de saúde e nem contribuem para a saúde pública.
DIRETRIZES Diretrizes clínicas são posicionamentos ou recomendações desenvolvidos de forma sistemática e contínua, para orientar médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específicas. Contemplam indicações, contraindicações, benefícios esperados e riscos do uso de tecnologias em saúde (procedimentos, testes diagnósticos, medicamentos, entre outros).
DIRETRIZES Cinco propósitos fundamentais: Orientar a tomada de decisão clínica por pacientes e médicos; Educar indivíduos e grupos; Avaliar e garantir qualidade na assistência; Orientar a alocação de recursos na assistência à saúde; Fornecer elementos de boa prática médica.
JUDICIÁRIO CNJ 45 ENUNCIADOS ENUNCIADO Nº 21 Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n º 9.656/1998, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas ENUNCIADO N º 26 É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. ENUNCIADO N º 27 A Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina(CFM), a Resolução nº 115/2012 do Conselho Federal de Odontologia e o rol de procedimentos e eventos em saúde vigentes na ANS, e suas alterações, são de observância obrigatória
JUDICIÁRIO CNJ 45 ENUNCIADOS ENUNCIADO Nº 28 Nas decisões liminares para o fornecimento de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), o juiz deve exigir a descrição técnica e não a marca específica e/ou o fornecedor, em consonância com o rol de procedimentos e eventos em saúde vigentes na ANS e na Resolução n. 1956/2010 do CFM, bem como a lista de verificação prévia sugerida pelo CNJ. ENUNCIADO Nº 29 Na análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências científicas existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de classe do profissional
ESTATUTO SOCIAL SEÇÃO III DAS OBRIGAÇÕES Art. 13 O cooperado se obriga a: X - prescrever materiais implantáveis, órteses e próteses conforme normas em vigor do Conselho Federal de Medicina, da ANS e da Cooperativa. XI - seguir protocolos científicos, diretrizes da Associação Médica Brasileira, Medicina Baseada em Evidências Científicas, na prestação do atendimento médico.
REFLEXÃO NECESSIDADES INFINITAS E RECURSOS FINITOS
OBRIGADA