Texto CURSO DE COOPERATIVISMO AUDITORIA EM SAÚDE

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1 Texto CURSO DE COOPERATIVISMO AUDITORIA EM SAÚDE

2 Etimologia Termo Auditoria deriva: Palavra inglesa audit que significa examinar, corrigir, certificar. Do latim auditore O que ouve; ouvinte.

3 Definição É uma atividade de avaliação independente e assessoramento da administração de planos de saúde, voltada para o exame e análise da adequação, eficiência, efetividade (o desejado: custo/benefício), e qualidade de prestadores de serviços de saúde, com observância de preceitos éticos e legais.

4 Objetivos Verificação da conformidade com os padrões estabelecidos; Apuração da qualidade dos serviços com foco na melhoria contínua Buscar suporte técnico-científico para tomada de decisões, elaborando pareceres técnicos e apontando protocolos clínicos das diversas especialidades médicas.

5 Objetivos Colher dados estatísticos para formulação de indicadores de saúde e desenvolvimento do planejamento estratégico. Promover o equilíbrio econômico e financeiro da Empresa, através de seus mecanismos de atuação. (CONTROLE DA SINISTRALIDADE)

6 Histórico Década de 60: Criação do INPS e do Sistema Suplementar de Saúde (Medicinas de Grupo, Cooperativas Médicas, Seguradoras de Saúde e Auto-Gestões de Assistência Médica). Década de 70: Surge a necessidade administrativa e de controle de custos. 1976: Ministério da Previdência sistematiza a realização de auditoria médica e administrativa de contas.

7 Histórico 1990: Lei Orgânica da Saúde Criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA SUS). 1998: Regulamentação dos planos e seguros de saúde (Lei nº 9.656). 2000: Agência Nacional de Saúde Suplementar (Lei nº 9.961) Décadas de 90/00: Consolidação das atividades relacionadas à Auditoria em Saúde, principalmente no Sistema Suplementar, onde torna-se ferramenta gerencial indispensável no controle dos custos.

8 Perfil do Auditor Boa formação profissional e conhecimento técnico Educação continuada Facilidade no relacionamento interpessoal Comportamento ético Ter bom senso Sigilo e discrição Objetividade Imparcialidade Independência

9 Código de Ética Medica Princípios fundamentais: XVIII - O médico terá, para com os colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem se eximir de denunciar atos que contrariem os postulados éticos. Capítulo VII: Relação entre médicos É vedado ao médico: Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.

10 Código de Ética Medica Capítulo XI Auditoria e Perícia Médica É vedado ao médico: Art. 93. Ser perito ou auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado. Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.

11 Código de Ética Medica Capítulo XI Auditoria e Perícia Médica É vedado ao médico: Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente. Art. 98. Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência. FONTE: Resolução CFM nº 1.931, de 17 de Setembro de 2009

12 Resolução CFM nº 1.614/2001 CONSIDERANDO que a auditoria do ato médico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade melhoria na qualidade da prestação dos serviços; CONSIDERANDO que a auditoria médica caracteriza-se como ato médico, por exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão;

13 Resolução CFM nº 1.614/2001 Artigo 6 Parágrafo 1º - É vedado ao médico, na função de auditor, divulgar sua observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal. Parágrafo 2º - O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções. Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades. Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina.

14 Resolução CFM nº 1.614/2001 Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal. Parágrafo 1º - Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário médico, é permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução da auditoria. Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações.

15 Segmentação AUDITORIA MÉDICA E DE ENFERMAGEM PRÉ-EVENTO PER-EVENTO PÓS-EVENTO

16 Auditoria Pré-Evento Setor de Credenciamento. Autorizações de exames laboratoriais e radiológicos, procedimentos cirúrgicos e diagnósticos, internações hospitalares, terapias de suporte, medicamentos de alto custo, Suporte ao Call-Center e Sede Administrativa. Oncologia Perícias Médicas e Declaração de Saúde. Núcleo de OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais).

17 Credenciamento Abertura e controle dos processos de credenciamento Dimensionamento da Rede e dos cooperados (abertura de vagas) Elaboração e acompanhamento de execução dos contratos, aditivos contratuais e tabelas de serviços com Prestadores de Serviços. Vistorias técnicas aos prestadores de Serviços. Divulgação interna e externa de novos recursos credenciados e de novos Cooperados, assim como, de suas exclusões. Solicitação de extensão de local de atendimento e de procedimentos de Cooperados.

18 Declaração de Saúde Trata-se da análise, pelo Médico Auditor, do documento preenchido pelo usuário, quando do seu ingresso na Cooperativa. Avaliação da presença de doenças pré-existentes para aplicação de Carências contratuais (entrevista qualificada). Suporte técnico ao Setor Comercial.

19 Auditoria Per-evento (Concorrente) Consiste no acompanhamento da internação hospitalar, visita in loco, desde o seu início até a alta, através de análise do prontuário e se necessário exame do paciente. Analisa tecnicamente as indicações de procedimentos, exames e condutas médicas, sempre em conjunto com o médico assistente. Gera relatórios e censos de internação para a produção de indicadores hospitalares.

20 Auditoria Pós-evento Realizada no ambiente hospitalar e internamente na Unimed SJC. Auditoria das contas hospitalares pelo Médico Auditor e Enfermeiro Auditor, onde são conferidos a conformidade dos custos apresentados com suas respectivas autorizações e realizações. Tem no Contrato de Prestação de Serviços as cláusulas previamente acordadas que regem as cobranças a serem feitas. PECULIARIDADE UNIMED: AUDITORIA DE INTERCÂMBIO

21 Intercâmbio Usuários Unimed SJC fora da área de abrangência. Usuários de outras Unimeds em nossa área de abrangência. Intrafederativa do Vale do Paraíba. Manual de Intercâmbio UNIMED-FESP. Manual de Intercâmbio Central Nacional ( Unimed Brasil) Auditoria de contas (hospitalar e interna) e autorizações.

22 Setorização Intercâmbio Auditoria Concorrente Autorizações Auditoria de Contas Auditoria Médica Credenciamento Declaração de Saúde Perícias Médicas Núcleo de OPMEs

23 Medicina Baseada em Evidências Tomada de decisão em saúde, com base na melhor evidência científica existente para ter-se maior chance de ser bem sucedido. Pilar principal da auditoria hoje. Estudos de custoefetividade.

24 Questionamentos 1. A prescrição e a vontade do médico assistente devem ser SEMPRE soberanos? 2. O médico assistente pode EXIGIR determinada marca de material que POSSUI SIMILAR ACREDITADO no mercado? 3. Podemos aceitar a argumentação do EU ACHO e NA MINHA EXPERIÊNCIA?

25 Desafios Desenvolver um modelo de gestão que permita a identificação e a projetação das necessidades dos usuários (foco na prevenção). Adoção de Sistemas de informações gerenciais eficazes (suporte de TI), auditoria associada a estatística como ferramenta de gestão Novas tecnologias, insumos, procedimentos Medicina defensiva Negociação, parceria, conciliação evitar conflitos Função educativa X fiscalizadora Adoção de protocolos clínicos, MBE, respeitando-se a autonomia Garantir satisfação do cliente evitar judicialização

26 Resumo O que se denomina Auditoria Médica é, na prática, uma atividade multiprofissional com o objetivo de avaliar a relação custo/ benefício, intervindo para manter um equilíbrio desejado dessa relação, gerido por preceitos legais, ética e bom senso. Buscar excelência no atendimento com satisfação do cliente/paciente com o menor custo possível.

27 OBRIGADO! Dr. André Farinha Tel:(12) /

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