APOSTILA DE BIOESTATÍSTICA

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1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ Instituto de Matemática e Estatística Departamento de Estatística Disciplina: IME Bioestatística Professor: Marcelo Rubens APOSTILA DE BIOESTATÍSTICA 1 MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS A medida de uma doença consiste na enumeração (contagem) de sua freqüência, sendo que, para cada caso, quase sempre é importante identificar algumas características como: sexo, idade, procedência, profissão, entre outras. A freqüência deverá sempre estar referida a alguma população e período ou instante de tempo específico. Freqüência absoluta é um indicador da necessidade de determinados recursos (número de leitos p. ex. ótica da administração). Freqüência relativa é um indicador do comportamento epidemiológico da doença. São exemplos: coeficientes, taxas, índices ou razões que relacionam o número de casos da doença com a população geral ou subgrupos de onde provieram aqueles casos. 1

2 Tabela Casos e Coeficientes da Doença Meningocócica (incidência) - Grande São Paulo, Interior do Estado e Estado de São Paulo ( ) (coeficiente x ) Ano Grande São Paulo Interior do Estado Estado de São Paulo caso coeficiente caso coeficiente caso coeficiente , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,20 Fonte: Tabela 4.1 Forattini (1996) Observação: pela análise dos dados da Tabela 1.1 podemos ver que haviam em média, 2,75 casos da doença para cada habitantes em 1970 na grande São Paulo. Pode-se também calcular a população da grande São Paulo em 1970 através das seguintes identidades: 222 Pop.GrandeSP(1970) = 2, Pop.GrandeSP(1970) = 222 2, As freqüências relativas são apropriadas para comparações entre riscos da doença para diferentes populações, regiões e anos. Exemplo: 2

3 Tabela Coeficientes da Doença Meningocócica (incidência) - Finlândia, Islândia, Noruega, Cuba e Estado de São Paulo ( ) (coeficiente x ) Ano Finlândia Islândia Noruega Estado de Cuba Norte todo país São Paulo ,7 13,3 23,9 8,1-35, ,8 37,7 18,4 7,9 0, ,1 25,5 18,2 6,7 0, ,8 9,5 22 8,1 1,8 3, ,2 11,4 16 8,1 5,6 2,9 Fonte: Tabela 4.2 Forattini (1996) TIPOS DE MEDIDAS DE DOENÇAS: MORBIDADE E MORTALIDADE MORBIDADE Mede a freqüência de doenças independente de sua evolução para cura, permanência (cronicidade) ou morte. MORTALIDADE Enumera somente o número de casos que chegaram à morte. Durante muito tempo houve um predomínio somente de registros de estatísticas de mortalidade associadas a doenças infecciosas. Contudo esses dados não eram suficientes após o crescimento dos processos de industrialização e urbanização e o conseqüente recrudescimento de doenças crônicas e ambientais. Entre as razões para essa insuficiência cita-se: a) A dificuldade em reconhecer a causa básica de morte no caso de doenças crônicas de longa duração; b) Doenças sem gravidade não aparecem nas estatísticas de mortalidade, sendo, porém, importantes do ponto de vista administrativo; c) Nas estatísticas de mortalidade seleciona-se somente uma causa em cada caso, quando se sabe que são freqüentes as associações com outras causas independentes ou outras que são conseqüências ou complicações daquela que foi selecionada. Em face do exposto, a partir da década de 50 passou a haver uma grande demanda por estatísticas de doenças em geral (morbidade). Em 1955 foi aprovado nos EUA o Health 3

4 Survey Act, lei que estabelecia orientações, normas, responsabilidades, bem como a obrigatoriedade de coletar dados nacionais de morbidade em amostras da população, sob forma rotineira até os dias atuais. Sempre que possível o ideal é ter-se os dados de morbidade e de mortalidade, pois ambos se complementam. MEDIDAS DE MORBIDADE Entende-se por medidas de morbidade aqueles valores que o epidemiologista ou o administrador de saúde utiliza para medir a freqüência de doenças na população: números absolutos, taxas, coeficientes, índices ou razões. TIPOS DE MEDIDAS DE MORBIDADE: MEDIDAS DE FREQUÊNCIA MEDIDAS DE GRAVIDADE MEDIDAS DE DURAÇÃO MEDIDAS DE FREQUÊNCIA São aquelas que, quer em valores absolutos, quer em valores relativos, informam sobre a quantidade de casos existentes em períodos de tempo e em populações bem determinados. TIPOS DE MEDIDAS DE FREQUÊNCIA: MEDIDAS DE INCIDÊNCIA (casos novos) MEDIDAS DE PREVALÊNCIA (casos existentes) MEDIDAS DE INCIDÊNCIA São medidas que contabilizam os casos novos ou iniciados de uma doença num período de tempo determinado, podendo ser expressa em número absoluto ou em número relativo, este último sempre relacionado a uma população específica e expresso sob a forma de taxa ou coeficiente: 4

5 n de casos novos (iniciados) no período Coeficient e de incidência = ou População exposta ao risco A tabela 1.1 informa valores absolutos de incidência e os respectivos coeficientes de incidência. Note que a incidência da doença meningocócica na grande São Paulo aumentou em termos absolutos de 222 para 313 do ano de 1970 para o ano de 1986, porém, em termos relativos, o risco de contração da doença diminuiu de 2,75 (leia-se: 2,75 caos para cada habitantes ) para 2,01 nos mesmos anos analisando-se os respectivos coeficientes de incidência. O coeficiente de incidência também é conhecido como coeficiente de ataque. Quando a doença é de natureza infecciosa, denomina-se coeficiente de ataque secundário a medida de incidência relativa onde no numerador da razão está colocado o número de doentes novos surgidos após o contato a partir do primeiro caso, ou caso inicial, e, no denominador, o número total de contatos com possível contágio (excluindo-se, portanto, as pessoas que já tiveram a moléstia no caso de infecções agudas que conferem imunidade após o primeiro contágio tal ocorre com o sarampo, varíola, entre outras). A caracterização de uma epidemia é feita por intermédio dos coeficientes de incidência através do diagrama de controle ou faixa de endemicidade. Neste instrumento gráfico são plotados os intervalos de confiança de ± 1,96DP, calculados a partir de uma coleção de dados ou registros históricos. Se o nível de incidência atual encontra-se dentro do intervalo, diz-se ser um nível endêmico. Caso contrário, se o nível de incidência atual encontra-se fora do intervalo, diz-se ser um nível epidêmico, indicativo da necessidade de intervenções a níveis administrativos e das políticas públicas de saúde. 5

6 Fonte: Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro Elaborado através do pacote QCC do software R (R Core Development Team pelo professor MEDIDAS DE PREVALÊNCIA Mede a freqüência (absoluta ou relativa) de determinada doença, pelo nº de casos existentes em período de tempo estabelecido, independentemente de serem novos ou antigos. O coeficiente de prevalência relaciona o nº de casos existentes (novos mais antigos) com a população exposta ao risco. n de casos existentes (novos + antigos) Coeficient e de prevalência = ou População exposta ao risco TIPOS DE MEDIDAS DE PREVALÊNCIA: NO PERÍODO (ex. mês) INSTANTÂNEA (ex. dia/hora) 6

7 A dia 1 1 mês dia B ano X ano Y Fonte: Figura 4.2 Esquematização de doenças (Forattini (1996)) A. Doença aguda (exemplo, gripe). Incidência de gripe no mês: dezesseis casos (todos, exceto os casos 10 e 17); prevalência de gripe no mês: dezoito casos (todos os casos); prevalência de gripe no primeiro dia do mês: dois casos (casos 10 e 17); prevalência de gripe no último dia do mês: três casos (casos 11, 16, 18). B. Doença crônica (exemplo, tuberculose). Incidência no ano X: um caso (caso 3); incidência no ano Y: um caso (caso 6); prevalência no ano X: nove casos (casos 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9 e 10); prevalência no ano Y: oito casos (casos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8 e 10); prevalência no primeiro dia do ano X: oito casos (casos 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9 e 10); prevalência no último dia do ano Y: sete casos (casos 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 10). A prevalência depende da duração da doença e da incidência, podendo-se demonstrar que ela é uma função da incidência e da duração média: P I d 7

8 onde P é a prevalência instantânea, I é a incidência e d a duração média da doença. Na figura 4.2-A a duração média (em meses) é aproximadamente 1/9. Desta forma teremos aproximadamente: 1 P Tabela 1.3 População e Doentes de Hanseníase em cinco regiões do Estado de São Paulo em 1971 e 1972 ANO População Doentes População Doentes Região Dado Novos Existentes Novos Existentes 1º jan. 1º jul. 1º jan. 1º jul. no ano em 31/jul. no ano em 31/jul. Presidente Prudente Ribeirão Preto Sorocaba Campinas Vale do Paraíba Fonte: Tabela 4.3 Forattini (1996) Exemplos com os dados da tabela 4.3: Coeficiente de incidência (1971) = em Presidente Prudente = 1,13 casos novos por hab. Coeficiente de prevalência (jul 1972) = em Presidente Prudente = 15,83 por hab. MEDIDAS DE GRAVIDADE São medidas que indicam ocorrências de efeitos de uma doença intermediários entre seu início e a cura ou a morte. ALGUNS TIPOS DE MEDIDAS DE GRAVIDADE: {COMPLICAÇÕES - São outras doenças ou efeitos que decorrem de uma doença como conseqüência SEQÜELAS - São consequências de doenças geralmente permanentes e que se manifestam por alguma incapacidade orgância ou psíquica, assim como, limitações de atividades 8

9 Exemplos de complicações: 1. Broncopneumonia associada ao sarampo; 2. Retenção urinária vesical com infecção conseqüente a um adenoma de próstata. Exemplos de seqüelas: 1. Paralisia muscular que se segue à poliomielite; 2. Paraplegia após traumatismo de medula espinhal; 3. Cegueira pós-toxoplasmose. Segundo a Organização mundial da Saúde - OMS, as seqüelas se classificam em três tipos (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps): Deficiência Representa qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica; Incapacidade Corresponde a qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência) de capacidade para exercer essa atividade dentro dos limites considerados normais para o homem; Desvantagem Representa um impedimento para uma dada pessoa, resultante de uma deficiência ou de uma incapacidade, que lhe limita ou impede o desempenho de uma atividade que é considerada normal (levando em consideração a idade, o sexo, e fatores sociais e culturais). Deficiencia Incapacidade(s) Desvantagem - da linguagem da fala - da audição em ouvir - da visão em ver em se vestir - músculo-esquelética em se alimentar em andar na orientação na independência física, e/ou mobilidade - psicológica no comportamento na integração social 9

10 LETALIDADE É outro tipo de medida de gravidade de uma doença, que mede a gravidade máxima, isto é, a morte. Letalidade ou fatalidade é a proporção (%) de casos de uma doença que terminam com a morte, medida da seguinte maneira: nº de óbitos pela doença X L= multiplo de 10 nº da casos da doença X Não confundir letalidade com mortalidade... DURAÇÃO É uma medida de gravidade que normalmente avaliada pelo tempo médio de duração de uma doença. MEDIDAS DE MORTALIDADE A mais antiga e tradicional maneira de mensurar doenças diz respeito às estatísticas de mortalidade por causa. A fonte primária dos dados de mortalidade é o atestado de óbito, o qual contém toda a identificação do falecido, bem como, o que é de interesse para o assunto tratado: a declaração das causas da morte. Para as finalidades de estatísticas de mortalidade, a causa tabulada para finalidades descritivas ou analíticas é a chamada causa básica da morte, definida como doença da lesão, que iniciou a sucessão de ventos mórbidos que levou diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou a violência que produziram a lesão letal (OMS, 1978). A partir dos dados de mortalidade são elaboradas as medidas de mortalidade, inclusive e particularmente as medidas de mortalidade por causa. Como medida de doenças, as estatísticas de mortalidade por causa podem ser consideradas medidas diretas de mortalidade. Por outro lado, existem medidas de mortalidade que são medidas indiretas de doenças, citando entre essas, o coeficiente de mortalidade geral, a mortalidade infantil e seus componentes e a esperança de vida. 10

11 Mortalidade por causa medida de mortalidade avaliada através de coeficientes ou taxas e pela mortalidade proporcional; Mortalidade geral Diz respeito a todos os óbitos ocorridos em determinada área e período de tempo, sem especificação de causa, sexo ou idade. É medida pelo coeficiente geral de mortalidade onde se relaciona o total de óbitos à população; Mortalidade infantil É definida como aquela observada em menores de um ano de idade. É medida pelo coeficiente de mortalidade infantil onde se relaciona o total de óbitos de menores de um ano ao número de nascidos vivos numa determinada região e período; Esperança de vida Representa o número esperado de anos a serem vividos, portanto em média, por uma coorte de indivíduos, isto é, quanto se esperaria que vivessem, em média, os indivíduos de uma determinada área geográfica nascidos em um determinado ano. Demais detalhes podem ser acompanhados no capítulo 4 da publicação fonte bibliográfica principal desta apostila, o livro: Epidemiologia Geral de Oswaldo Paulo Forattini, publicado pela editora Artes Médicas. 11