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1 SIC CLÍNICA MÉDICA PNEUMOLOGIA

2 Autoria e colaboração Fabrício Martins Valois Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI- FESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. José Alberto Neder Graduado em Medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão. Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo. João Batista Carlos de Sá Filho Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Médico assistente do Hospital Universitário Presidente Dutra (Universidade Federal do Maranhão UFMA). Atualização 2017 Fabrício Martins Valois João Batista Carlos de Sá Filho

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração Introdução Estrutura do trato respiratório Nasofaringe e orofaringe Vias aéreas condutoras Brônquios e bronquíolos respiratórios Alvéolo Anatomia macroscópica pulmonar...20 Resumo Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios Tosse Dispneia Dor torácica Sibilos Estridor Hemoptise Cianose Resumo Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Introdução Espirometria Gasometria arterial Outros testes de função pulmonar Resumo Capítulo 4 - Radiografia de tórax Introdução Incidências radiográficas Como interpretar a radiografia de tórax Sinais radiográficos Padrões de imagem Resumo...72 Capítulo 5 - Asma Introdução e definições Mecanismos de doença Diagnóstico Manejo do paciente ambulatorial Manejo das exacerbações agudas...88 Resumo Capítulo 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica Introdução Prevalência e fisiopatologia Processo inflamatório crônico das vias aéreas Diagnóstico e exames complementares Diagnóstico diferencial Particularidades no manejo ambulatorial Exacerbação Tratamento da exacerbação Resumo Capítulo 7 - Tabagismo Por que as pessoas fumam? Por que parar de fumar? O que diz a Legislação Parando de fumar Resumo Capítulo 8 - Bronquiectasias Introdução e fisiopatologia Etiologia Quadro clínico Exames diagnósticos Tratamento clínico Tratamento cirúrgico e transplante Resumo Capítulo 9 - Derrame pleural Etiologias e definições Quadro clínico e exames radiológicos Indicações de toracocentese Análise do líquido pleural Biópsia de pleura Causas específicas Resumo Capítulo 10 - Pneumonia adquirida na comunidade Introdução e definições Etiologia Diagnóstico...177

5 4. Tratamento Profilaxia Resumo Capítulo 11 - Tuberculose Epidemiologia Fisiopatologia Apresentação clínica Procura de casos busca ativa Tratamento Efeitos colaterais Situações especiais Seguimento Prevenção Resumo Capítulo 12 - Gripe Introdução Histórico Patogênese e transmissão Quadro clínico Diagnóstico laboratorial Diagnóstico diferencial Tratamento e quimioprofilaxia antiviral Indicações de internação hospitalar Resumo Capítulo 13 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas Introdução Etiologias Patogênese Anamnese Diagnóstico Fibrose pulmonar idiopática Pneumonite de hipersensibilidade Sarcoidose Granulomatose com poliangiite (Wegener) Granulomatose com poliangiite e eosinofilia (Churg-Strauss) Resumo Capítulo 14 - Pneumoconioses Introdução e definições Fisiopatologia Doenças ocupacionais associadas ao asbesto Silicose Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão Exposição a gases e a substâncias químicas Asma relacionada ao trabalho Resumo Capítulo 15 - Tromboembolismo pulmonar Introdução e definições Etiologia e fatores de risco Achados clínicos Exames complementares Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares Diagnóstico diferencial Estratificação de risco Tratamento Prevenção Resumo Capítulo 16 - Hipertensão pulmonar Entendendo a diferença entre hipertensão pulmonar e hipertensão arterial pulmonar Como as diferentes etiologias podem causar hipertensão pulmonar? Suspeita de hipertensão pulmonar Definindo o diagnóstico da hipertensão pulmonar Tratamento específico das doenças da circulação pulmonar Resumo Capítulo 17 - Neoplasias pulmonares Câncer primário de pulmão Metástase pulmonar Nódulo pulmonar solitário Resumo...320

6 Rodrigo Antônio Brandão Neto Fabrício Martins Valois A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença em que há limitação progressiva ao fluxo aéreo, não reversível, associado a resposta anormal inflamatória pulmonar, e é definida como redução da relação do Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) sobre a Capacidade Vital Forçada (CVF) <70% (ou seja, distúrbio obstrutivo). O tabagismo é o maior responsável por DPOC. Estima-se que 90% dos casos o têm como fator etiológico. O paciente apresenta tosse crônica intermitente, expectoração crônica, dispneia progressiva ou persistente e história positiva para fatores de risco (tabagismo, poeiras e químicos). Para que ocorram diagnóstico e estadiamento, há necessidade de prova de função pulmonar, sendo que a presença de relação VEF1/CVF <0,7, associada aos dados clínicos e epidemiológicos, praticamente define o diagnóstico. Os principais diagnósticos diferenciais são asma, insuficiência cardíaca congestiva, tuberculose e bronquiolite obliterante. O tratamento não farmacológico baseia- -se na cessação do tabagismo, vacinação anual para influenza e a cada 5 anos para pneumococo, reabilitação pulmonar para os pacientes com sintomas persistentes, de classificação moderada a grave. Já o tratamento farmacológico se baseia em broncodilatadores de curta ou longa ação, além de corticoide inalatório, e drogas auxiliares como as metilxantinas, sendo a escolha conforme grau do acometimento pulmonar. Já nas exacerbações, o uso de broncodilatadores, corticoide sistêmico e oxigênio suplementar para manter a SatO 2 acima de 90% estará sempre indicado, bem como antibióticos quando de risco de infecção associada. 6 Doença pulmonar obstrutiva crônica

7 100 sic pneumologia 1. Introdução A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) caracteriza-se pelo desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível; tal limitação está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou de gases nocivos. A síndrome geralmente é descrita como representada por 2 polos: Tabela 1 - Polos raramente observados isoladamente em um mesmo indivíduo Enfisema pulmonar Bronquite crônica Aumento permanente e anormal dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia; ainda que o termo seja muito utilizado no dia a dia, é considerado um diagnóstico histopatológico. Tosse produtiva por mais de 3 meses, durante 2 anos consecutivos. A tosse é ocasionada por hipersecreção de muco, não necessariamente com obstrução ao fluxo aéreo. O termo DPOC denota a presença de limitação ao fluxo aéreo com manifestações clínicas de enfisema e/ou bronquite crônica. Raramente se encontra paciente com diagnóstico de DPOC e fenótipo puramente de enfisema pulmonar (chamado soprador rosado ) ou de bronquite crônica (chamado azul pletórico ); frequentemente, os indivíduos têm os 2 processos patológicos associados. Entretanto, o paciente pode apresentar as características que definem bronquite crônica, ou mesmo ter o diagnóstico histopatológico de enfisema pulmonar, e não ter DPOC, já que para ambas (bronquite e enfisema) não é necessário haver limitação ao fluxo aéreo. Em uma perspectiva unificadora, a Organização Mundial da Saúde e o National Institutes of Health criaram um grupo multicêntrico para o estudo da DPOC, a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Segundo o GOLD, a DPOC é definida como redução da relação do Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) sobre a Capacidade Vital Forçada (CVF) <70% (ou seja, distúrbio obstrutivo). O paciente deve ter história clínica com fatores de risco (especialmente tabagismo tendo mais de 40 anos). 2. Prevalência e fisiopatologia Figura 1 - Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica com: enfisema pulmonar (A pink puffer ou soprador rosado ) e bronquite crônica (B blue bloater ou azul pletórico ) No mundo, a DPOC acomete mais de de pessoas, e, no Brasil, estima-se que existam mais de de acometidos, com cerca de internações ao ano. Segundo projeções da Organização Mundial da Saúde para 2020, a DPOC será, globalmente, a 5ª causa de morte. Outras projeções acreditam que a doença, na verdade, será a 4ª maior causa de mortalidade mundial. A perda de VEF1 é de 15 a 30mL/ano em pessoas normais. No paciente com DPOC, essa perda anual é aumentada em 2 a 5 vezes. Curiosamente, tal perda excessiva de VEF1 só acontece em torno de 15% dos indivíduos que fumam, indicando componentes genéticos envolvidos (Figura 2). De outra forma, um componente genético parece também

8 Durval A. G. Costa Fabrício Martins Valois A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não estão internados ou naqueles que se internam, mas é detectada antes de 48 horas da internação, sendo o principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae. O quadro clínico é composto por tosse, febre, expectoração e dor torácica, constituindo indicação de raio x de tórax para melhor elucidação diagnóstica. O tratamento é feito de forma empírica com macrolídeos e betalactâmicos no tratamento ambulatorial, e nos casos internados opta- -se por quinolona ou betalactâmico + macrolídeo. Este capítulo possui grande importância na prática clínica, sendo por isso um tema muito cobrado nas questões de Residência Médica. 10 Pneumonia adquirida na comunidade

9 168 sic pneumologia 1. Introdução e definições A pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específico). A característica microscópica é de preenchimento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, repleto de células inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo). O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igualitariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo. Figura 1 - Presença do broncograma aéreo: como existe condensação em um pulmão com pneumonia, a imagem não é de ar (que sai preto na radiografia normal), mas ressalta o bronquíolo ao redor, facilitando sua visualização Microscopicamente, a evolução clássica de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência: --Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos vasos; --Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fibrina e neutrófilos nos alvéolos; Dica As 4 fases da pneumonia vistas ao microscópio são: congestão e edema, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e resolução. Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia) --Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato supurativo com fibrina, pela ação dos macrófagos; --Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo. Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especificamente neutrófilos)

10 SIC PNEUMOLOGIA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Cap. 4 - Radiografia de tórax Cap. 5 - Asma Cap. 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica Cap. 7 - Tabagismo Cap. 8 - Bronquiectasias Cap. 9 - Derrame pleural Cap Pneumonia adquirida na comunidade Cap Tuberculose Cap Gripe Cap Doenças pulmonares parenquimatosas difusas Cap Pneumoconioses Cap Tromboembolismo pulmonar Cap Hipertensão pulmonar Cap Neoplasias pulmonares Outros temas Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Cap. 4 - Radiografia de tórax Cap. 5 - Asma Cap. 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica Cap. 7 - Tabagismo Cap. 8 - Bronquiectasias Cap. 9 - Derrame pleural Cap Pneumonia adquirida na comunidade Cap Tuberculose Cap Gripe Cap Doenças pulmonares parenquimatosas difusas Cap Pneumoconioses Cap Tromboembolismo pulmonar Cap Hipertensão pulmonar Cap Neoplasias pulmonares Outros temas...437

12 Questões Pneumologia Bases anatômicas da respiração HSPE 1. Uma vítima de arma de fogo exibe orifício de entrada na região anterior do hemitórax esquerdo e orifício de saída na região posterior do hemitórax esquerdo. Com relação a esse paciente, assinale a alternativa cuja estrutura anatômica não pode ser transfixada pelo projétil: a) aorta descendente b) brônquio principal esquerdo c) tronco da artéria pulmonar d) veia cava superior e) nervo simpático Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder CREMESP 2. O sistema respiratório da criança apresenta importantes diferenças em comparação com o do adulto. Sobre esse assunto, pode-se afirmar que: a) a língua é proporcionalmente menor na criança em comparação com a do adulto b) o ponto mais estreito da via aérea da criança é a subglote, ao passo que no adulto é a fenda glótica c) a epiglote tem formato achatado na criança e formato em ômega no adulto d) na criança, a epiglote encontra-se ao nível de C5-C6, enquanto no adulto se situa ao nível de C3-C4 e) a laringe, na criança, tem formato de coluna e no adulto, de funil e) as 5 últimas costelas são chamadas de flutuantes por não se ligarem ao esterno através de cartilagens costais Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Sinais e sintomas respiratórios PUC-SP 4. Joana tem 36 anos, é hígida e está com tosse há 3 dias. A tosse era inicialmente seca e se tornou produtiva (catarro amarelado). Teve calafrios e sensação de febre desde o início do quadro. Hoje a temperatura é de 37,6 C, com PA = 114x68mmHg, FC = 92bpm, coração rítmico e sem sopros, pulmões com murmúrio vesicular presente em todos os campos, com roncos e sibilos esparsos, e FR = 24irpm. Foi realizada a radiografia a seguir: Pneumologia Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HSPE (Baseada na prova) 3. Sobre o esterno, é correto afirmar que: a) divide-se em 3 partes, sendo o manúbrio a maior e mais larga b) todas as costelas, à exceção da 11ª e 12ª, são ligadas ao externo por meio de suas cartilagens costais c) a clavícula estende-se da borda superior do corpo do esterno ao acrômio da escápula e, assim, articula o tronco com o membro superior d) a superfície articular da extremidade esternal da clavícula comumente se prolonga para baixo, a fim de se articular com a 1ª cartilagem costal A conduta mais apropriada é: a) dispensá-la com orientação para antitérmicos se necessário e inalação com SF a 0,9% b) iniciar tratamento domiciliar com clindamicina 500mg VO, a cada 12 horas por 7 dias, antitérmicos e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas c) interná-la e administrar levofloxacino 500mg/d VO, por 7 dias, antitérmicos e inalação com SF a 0,9% e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas

13 Comentários Pneumologia Bases anatômicas da respiração Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Este projétil pode, em tese, acometer todas as estruturas localizadas no hemitórax esquerdo, dado que a lesão foi transfixante. A aorta descendente localiza-se nesse hemitórax. b) Incorreta. O brônquio principal esquerdo localiza-se no hemitórax esquerdo. c) Incorreta. O tronco da artéria pulmonar está localizado no hemitórax esquerdo. d) Correta. A veia cava superior é uma estrutura localizada à direita, e não haveria como esta ser atingida pelo projétil. e) Incorreta. A inervação simpática está presente tanto à direita quanto à esquerda. Gabarito = D Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A língua da criança é proporcionalmente maior quando comparada à do adulto. b) Correta. Realmente a subglote na criança e a fenda glótica no adulto são os pontos mais estreitos da via aérea. c) Incorreta. A epiglote infantil é longa, achatada e maior horizontalmente. d) Incorreta. A epiglote em crianças localiza-se no nível de C3-C4. e) Incorreta. A laringe em crianças apresenta aspecto mais afunilado. Gabarito = B Questão 3. O esterno divide-se em 3 partes: manúbrio, corpo e processo xifoide. O manúbrio é a mais larga e mais espessa, enquanto o corpo tem o dobro do tamanho do manúbrio. As primeiras 7 costelas (às vezes, a 8ª) são ligadas ao esterno por suas cartilagens costais. Das 5 remanescentes, a 8ª, a 9ª e geralmente a 10ª ligam-se por meio de suas cartilagens costais à cartilagem costal imediatamente superior. A 11ª e a 12ª são livres e conhecidas como flutuantes. A clavícula estende-se da borda superior do manúbrio ao acrômio da escápula e, assim, articula o tronco com o membro superior. A superfície articular da extremidade esternal da clavícula comumente se prolonga para baixo, a fim de se articular com a 1ª cartilagem costal. Gabarito = D Sinais e sintomas respiratórios Questão 4. A paciente apresenta uma síndrome respiratória febril aguda. O diagnóstico diferencial engloba infecções das vias aéreas superiores, traqueobronquite e pneumonia. Como a conduta poderia ser modificada pela necessidade de uso de antibiótico, e considerando que as infecções de vias aéreas superiores e a traqueobronquite têm etiologia viral na maioria dos casos, o grande objetivo é definir pela presença de pneumonia. Na prática, indicariam a realização de exame de imagem para avaliar a possibilidade de pneumonia: - Febre acima de 39 C ou por mais de 4 dias; - Dispneia ou dor torácica pleurítica; - Taquicardia/taquipneia/hipotensão; - Crepitações localizadas. No caso citado, foi realizada radiografia de tórax que não demonstrou consolidações; dessa forma, o tratamento é de suporte, pois se trata provavelmente de traqueobronquite não complicada. Observe-se que a coloração amarelada da secreção em nada interfere na conduta. Gabarito = A Questão 5. A estenose subglótica é uma das complicações possíveis da intubação orotraqueal. Fatores de risco para estenose são tempo de intubação, intubação traumática, intubações repetidas, fixação inadequada com efeito pistão (mobilização dentro das vias aéreas), tubo muito alto e infecção de trato respiratório alto. O diagnóstico definitivo pode ser feito com visualização direta da via aérea, com laringoscópio ou broncoscópio. Gabarito = D Questão 6. O tratamento inicial de escolha para quadros de hemoptise maciça com repercussão respiratória é a lavagem com soro fisiológico gelado por meio de broncoscopia rígida; o uso de água não é aconselhado, pelo potencial de gerar lesão pulmonar. Geralmente são os sangramentos originados da circulação brônquica, mas não da circulação arterial pulmonar, que respondem me- Pneumologia Comentários