Análise dos internamentos hospitalares de 2013 por doença pelo vírus da imunodeficiência humana no Algarve. Óscar Brito Fernandes

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1 Análise dos internamentos hospitalares de 2013 por doença pelo vírus da imunodeficiência humana no Algarve Óscar Brito Fernandes Trabalho desenvolvido no âmbito da unidade curricular de gestão da produção do mestrado em gestão da saúde promovido pela Universidade Nova de Lisboa/Escola Nacional de Saúde pública, no ano lectivo 2014/2015 (Fevereiro de 2015) 1. Introdução 1.1. O Algarve A região do Algarve ocupa uma área de 4997km 2, correspondendo a 5,4% da área territorial de Portugal. A estrutura territorial é constituída por 16 concelhos (Albufeira, Alcoutim, Aljezur, Castro Marim, Faro, Lagoa, Lagos, Loulé, Monchique, Olhão, Portimão, São Brás de Alportel, Silves, Tavira, Vila do Bispo e Vila Real de Santo António), sendo Faro a capital regional. Em 2013, o Algarve contava com habitantes ( do género masculino e do género feminino), apresentando 15% idades até aos 14 anos, 10% entre anos, 53% entre anos e 20% idade igual ou superior a 65 anos. A taxa de desemprego em 2013 era de 16,9% dos que constituem a população activa, que se encontra cada vez mais envelhecia (43% com 45 ou mais anos) (INE, 2015a). Considerando apenas a cobertura territorial pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), o Algarve conta com duas unidades hospitalares, sendo a principal o Centro Hospitalar do Algarve, EPE (Faro e Portimão); e 16 centros de saúde, distribuídos pelos três agrupamentos de centros de saúde (ACeS) Barlavento (Aljezur, Lagoa, Lagos, Monchique, Portimão, Silves e Vila do Bispo), Central (Albufeira, Faro, Loulé, Olhão e São Brás de Alportel) e Sotavento (Alcoutim, Castro Marim, Tavira e Vila Real de Santo António). O Algarve tem sido apresentado como uma das regiões de Portugal que regista piores resultados em vários indicadores de saúde (em 2012 ocorreram 88,4 internamentos por 1000 habitantes) (ARSA, 2011), dados que podem ser parcialmente explicados pela ainda escassez de recursos humanos no sector da saúde na região, bem como questões relativas a acesso e eficiência do SNS (INE, 2015b). A região algarvia é caracterizada por existir uma forte assimetria entre concelhos, sendo que a assimetria não se restringe à dualidade litoral/interior, pois a assimetria em indicadores sócio-económicos observa-se frequentemente em concelhos limítrofes (PEREIRA ; FERREIRA ; JESÚS, 2007; TEIXEIRA, 2006). Estas discrepâncias influenciam a relação de oferta e procura de cuidados de saúde, favorecendo iniquidades e problemas de eficiência nos serviços de saúde Vírus da imunodeficiência humana (VIH) no Algarve O primeiro caso diagnosticado de infecção por VIH, em Portugal, ocorreu em Só em 1990 foi criada a comissão nacional de luta contra a SIDA, tendo sido considerada doença de declaração obrigatória em

2 Portugal manteve em 2013 a tendência decrescente de número de novos casos notificados de infecção por VIH, com uma taxa de decréscimo de 13,7% (n 2013 =1416), com 411 casos reportados a homens que fazem sexo com homens e 876 casos por transmissão sexual em relações heterossexuais, iluminando que ainda é por transmissão sexual o principal modo de contágio (DGS, 2014). Em 2013, o Algarve foi a região com a quarta maior proporção de casos notificados de infecção por VIH (4,8%), no total de casos notificados, sendo ultrapassado apenas pela região de Grande Lisboa (46,4%), Grande Porto (15,4%) e Península de Setúbal (9,7%). A taxa de incidência de infecção por VIH, por habitantes, foi de 15,1 na região algarvia, acima da taxa de incidência nacional (13,6), sendo os municípios com maior incidência Faro (26,1; correspondendo a 16 novos casos), Olhão (22,1; correspondendo a 10 novos casos) e Loulé (18,7; corresponde a 13 novos casos) (DGS, 2014 ; INSA, 2014). No Gráfico 1 observa-se que apesar das taxas de incidência terem vindo a diminuir, de um modo global, ao longo dos anos no conjunto da ARS Algarve, os valores continuam a ser superiores aos observados para Portugal continental Continente ARS Algarve ACeS Barlavento ACeS Central ACeS Sotavento Gráfico 1: Evolução da taxa de incidência, por 105 habitantes, por infecção por VIH. Fonte: Produção própria com base nos valores no sítio da ARS Algarve No ano de 2012, em Portugal continental, ocorreram 491 óbitos associados a infecção pelo VIH, num total de anos potenciais de vida perdidos por associação à infecção pelo VIH. Dados provisórios do INSA (2014) apontam para 458 óbitos em 2013 (valores apurados em Agosto 2014), com maior intensidade no género masculino (n=185) e, para ambos os géneros, os indivíduos heterossexuais e toxicodependentes Produção hospitalar Os grupos de diagnóstico homogéneos (GDH) são um sistema de classificação de doentes internados em cenário hospitalar, agrupados em grupos equivalentes do ponto de vista do consumo de recursos. Os GDH encontram-se agrupados por grandes categorias de diagnóstico(gcd), de tal modo a que um GDH pertence apenas a uma GCD. A classificação do doente num GDH é feita com recurso à CID-9-MC. Sucintamente, os GDH facilitam uma compreensão mais fidedigna sobre os consumos 2

3 e recursos alocados ao tratamento do utente, isto é, o conjunto de bens e serviços que o utente recebe, em função da patologia, espelhando o lado da oferta hospitalar (COSTA e LOPES, 2004). A classificação de doentes por GDH ilumina a complexidade dos casos, distinguindo os casos médicos dos cirúrgicos; é ainda influenciado pelo diagnóstico principal (aquele que, após avaliação médica, revelou ser o real motivo que originou a admissão hospitalar) e diagnósticos secundários (outros associados à condição clínica do utente). A gravidade dos casos pode ser medida pelo disease staging, produzindo grupos de doentes que requerem tratamentos idênticos com resultados esperados também idênticos (COSTA e LOPES, 2004), iluminando o lado da procura de cuidados hospitalares (COSTA ; LOPES ; SANTANA, 2008). A gravidade quantifica as características individuais dos doentes, sendolhe atribuído na literatura o sentido de probabilidade de morte ou falência de um órgão (COSTA e LOPES, 2004). A produção hospitalar para a doença pelo VIH mostra que em Portugal continental (2013) os dias de internamento têm vindo a diminuir desde Para os 4006 utentes internados contabilizaram-se dias de internamento, com uma duração média de 15,3 dias; se não considerarmos os 255 day cases, o tempo médio passa a 16,37 dias (DGS, 2014). 2. Material e métodos Para a realização deste trabalho recorreu-se à base de dados de resumos de alta, disponibilizada pela Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS), para o ano de 2013, tendo-se filtrado os casos de internamento no Algarve por doença pelo VIH. Utilizou-se a base de 2013 por já se encontrar estável em termos de dados, o que poderia não suceder com a base referente ao ano de Utilizaram-se também publicações do Instituto Nacional de Estatística (INE), Direcção-Geral da Saúde (DGS), Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) e dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) do Algarve para se obter dados demográficos e indicadores de saúde sobre a doença pelo VIH. Este trabalho incidiu, num primeiro momento, sobre todos os episódios de internamento no Centro Hospitalar do Algarve em que o VIH surge como doença principal ou secundária (n=333), tendo-se identificado 201 casos em que o VIH surge como comorbilidade; num segundo momento, focámos apenas os episódios em que a doença principal é o VIH (n=121), classificado através do disease staging, em que o código principal de doença é 042 pela CDI-9-MC. Excluíram-se os casos de transferências entre hospitais e assumiram-se apenas as categorias de admissão programada e urgente. Para além da informação constante na base de dados, criaram-se duas outras variáveis em função do concelho dos utentes: 1) distribuição dos utentes pelos ACeS da região; 2) distribuição dos utentes por áreas geográficas urbanas e rurais, tendo como base de classificação a lista actualizada de freguesias do INE. Porque a classificação dos concelhos em urbanos e rurais poderia ser redutor e não espelhar a realidade, utilizou-se o estudo de TEIXEIRA (2006) que criou uma tipologia sócio-económica para a região algarvia, cuja informação procurámos cruzar com o estudo apresentado por PEREIRA, FERREIRA e JESÚS (2007) para atribuir maior consistência à construção de sentidos. Realizou-se tratamento estatístico dos dados com recurso ao programa IBM SPSS, 3

4 cumprindo os pressupostos dos tratamentos utilizados. 3. Resultados e discussão 3.1. Episódios de internamento de 2013, em que VIH surge como doença principal ou secundária A amostra de casos de internamento por doença pelo VIH era constituída por 330 sujeitos, 121 do género feminino (36,3%) e 212 do género masculino (63,7%), com idade distribuída como se pode observar no Quadro 1. Quadro 1: Descrição da idade da amostra total Os concelhos em que se observaram maior número de internamentos hospitalares por doença pelo VIH, de acordo com o Quadro 2, foram: Loulé, Faro, Portimão e Olhão, totalizando 68,7% dos casos. É de realçar que tanto Loulé, Faro como Olhão pertencem ao mesmo ACeS (Central). Quadro 2: Concelhos com maior número de casos de internamento por doença pelo VIH Concelho Nº casos % Loulé 39 11,7 Faro 46 13,8 Portimão 68 20,4 Olhão 76 22,8 Se considerarmos a distribuição da amostra pelos ACeS aos quais estão afectos podese constatar que pertencem ao ACeS Barlavento 119 utentes (75 masculinos; 44 femininos), ao ACeS Central 185 utentes (112 masculinos; 73 femininos) e ao ACeS Sotavento 29 utentes (25 masculinos; 4 femininos). Pode-se observar no Gráfico 2 a distribuição das altas hospitalares em função do tipo de admissão hospitalar (urgente ou programada). Nos internamentos urgentes, 103 são utentes do ACeS Barlavento (62 masculinos; 41 femininos; 10 falecidos), 127 são do ACeS Central (81 masculinos; 46 femininos; 15 falecidos) e 18 do ACeS Sotavento (15 masculinos; 3 femininos; 3 falecidos). No que se refere aos internamentos programados, 16 são utentes do ACeS Barlavento (13 masculinos; 3 femininos; 1 falecido), 58 são do ACeS Central (31 masculinos; 27 femininos; 1 falecido) e 11 do ACeS Sotavento (10 masculinos; 1 feminino; 1 falecido). Estes dados iluminam um risco 3,5 vezes superior de morte nos casos de admissão urgente. 4

5 Gráfico 2: Distribuição do tipo de alta em função do tipo de admissão Alta vivo Alta falecido Urgente Programada 82 3 No Gráfico 3 pode-se observar a distribuição do tipo de admissão (por género), em função do meio de origem dos utentes. Observa-se um claro predomínio das consultadas urgentes e, em ambos os tipos de admissão, um predomínio de utentes provenientes de meios urbanos. Estes valores podem indicar uma baixa prevalência de doenças por VIH em populações que residam em meios mais rurais, iluminado um conjunto de factores sócioculturais que protegem esta população de comportamentos de risco. Por outro lado, pode haver desconhecimento de infecção por VIH por parte destes indivíduos e, portanto, a não procura de cuidados médicos, influenciando estes contrastes observados entre meios urbanos e rurais. O poder económico associado a concelhos mais desenvolvidos favorece a procura de cuidados médicos, podendo estas diferenças ser também explicadas por iniquidade de acesso a cuidados de saúde por factores económicos. Gráfico 3: Distribuição do tipo de admissão em função do meio de origem do utente Masculino Feminino Programada Urgente Urbano Rural Urbano Rural No Quadro 3 pode-se observar a caracterização da produção hospitalar relativo a doença pelo VIH (diagnóstico principal e secundário) para a região algarvia para o ano de Os 333 internamentos totalizaram um total de 5251 dias de internamento, com uma demora média de 15,77 dias. A amostra incluía nove day-cases, ou seja, nove utentes que tiveram alta no próprio dia. Retirando estes casos da amostra, obtém-se um tempo médio de internamento de 16,21 dias. O coeficiente de letalidade é de 9,6%. 5

6 Quadro 3: Caracterização da produção hospitalar relativo a doença pelo VIH (Algarve, 2013) Utentes saídos* 333 Dias internamento 5251 Demora média 15,77 Day cases (DC) 9 Demora média sem DC 16,21 Óbitos 31 * Diagnóstico principal e secundário A gravidade dos casos variou entre Min=0 e Máx=14,93, sendo o valor médio 1,45± 2,20; a complexidade dos casos variou entre Min=0,11 e Máx=14,09, sendo o valor médio 2,01± 2,01. Realizou-se uma correlação de Pearson para avaliar a associação entre a idade dos utentes, índice de gravidade, índice de complexidade e dias de internamento. Um aumento da gravidade do caso está moderadamente relacionado com aumento da idade do utente (r (330) =0,207, significativo para α=0,01). Um aumento da complexidade do caso está moderadamente associado ao aumento dos dias de internamento (r (331) =0,426, significativo para α=0,01), assim como o aumento da gravidade, embora com menor intensidade (r (331) =0,134, significativo para α=0,05). Não se observou associação entre o número de dias de internamento e a idade dos utentes (r (330) =0,006, p=0,911). Encontraram-se, porém, diferenças estatisticamente significativas entre os dias de internamentos de admissões programadas e admissões urgentes (t (163,84) =-2,552; p=0,012). As diferenças entre dias de internamento de utentes de território rural e urbano revelaram-se sem significância estatística (t (67,66) =1,166; p=0,248). Realizou-se uma análise linear logarítmica para determinar um modelo hierárquico não saturado para associações entre género, tipo de admissão (programada/urgente) e tipo de território (rural/urbano). Haviam 333 casos ponderados e todas as oito células possuíam mais de cinco frequências esperadas; os resíduos ajustados mostraram-se aproximadamente normalmente distribuídos para o modelo escolhido. Foi definido um modelo não saturado com recurso a procedimentos de selecção de um modelo de análise linear logarítmica hierárquica pelo SPSS, tendo produzido um modelo que inclui os três principais efeitos (género, tipo de admissão e tipo de território) e duas associações de variáveis Tipo de admissão*tipo território e Género*Tipo de admissão. O modelo apresentou uma razão de verosimilhança de χ 2 (2)=0,788; p=0,674. Apresentam-se no Quadro 4 as razões de verosimilhança χ 2 parciais e a estimativa de parâmetros para o modelo no Quadro 5. 6

7 Quadro 4: Associações parciais para as variáveis género, tipo de admissão e tipo de território Efeito Associação parcial χ 2 (g.l.=1) p Género*Tipo admissão 0,002 0,967 Género*Tipo território 0,255 0,614 Tipo admissão*tipo território 0,170 0,680 Género 25,187 0,000 Tipo admissão 83,324 0,000 Tipo território 166,440 0,000 Quadro 5: Estimativa de parâmetros para o modelo hierárquico [Tipo de admissão*tipo território] [Género*Tipo admissão] Parâmetro Estimativa Z p Constante 4,329 [Género=masculino] 0,563 4,262 0,000 [Tipo admissão=programada] -1,089-5,042 0,000 [Tipo território=rural] -1,679-9,624 0,000 [Tipo admissão=programada]*[tipo território=rural] 0,138 0,414 0,679 [Género=masculino]*[Tipo admissão=programada] -0,008-0,030 0, Episódios de internamento de 2013 em que o VIH surge como doença principal Considerámos nesta sub-amostra os episódios em que a doença principal é o VIH, classificado através do disease staging, cujo código principal de doença é 042 pela CDI-9-MC. Os casos pertencem à grande categoria de diagnóstico 24 (Infecções pelo vírus da imunodeficiência humana), obtendo-se assim um conjunto de 121 casos. Dos 17 GDH nesta GCD, os mais frequentes são os que se apresentam no Quadro 6, predominando os tipos de GDH que representam casos médicos. Quadro 6: GDH mais frequentes em episódios de internamento em que VIH é doença principal Cirúrgico/Médico GDH Nº casos C M M M M M Esta sub-amostra de 121 casos é constituída por 47 sujeitos do género feminino (38,8%) e 74 do género masculino (61,2%), com idade distribuída como se pode observar no Quadro 7. Comparativamente com a amostra total, estes utentes apresentam uma idade média inferior em qualquer um dos grupos (total da amostra, entre homens, entre mulheres). Não existem diferenças estatisticamente significativas nos dias de internamento nos diferentes 7

8 intervalos etários (F (3,117) =0,753; p=0,523). Contudo, para os mesmos dias de internamento, é expectável que os custos associados a pessoas mais velhas seja mais elevado, pelo aumento de consumo de recursos (IEZZONI, 1997). Quadro 7: Distribuição da idade da sub-amostra Destes 121 utentes, 82 realizaram uma admissão urgente e 39 admissão programada, não havendo diferenças significativas no número de dias de internamento entre estes tipos de admissão (t (111,91) =-1,556; p=0,123), sendo que um internamento programado tinha a duração de 15,95±16,15 dias e um internamento urgente 22,04±26,60 dias. No Quadro 8 pode-se observar a caracterização da produção hospitalar relativo a doença pelo VIH (diagnóstico principal) para a região algarvia, para o ano de Os 121 internamentos totalizaram um total de 2429 dias de internamento, com uma demora média de 20,07 dias. A amostra incluía quatro day-cases que, quando retirados da sub-amostra, obtém-se um tempo médio de internamento de 20,76 dias. O coeficiente de letalidade é de 13,7%. Comparativamente com a amostra total, os utentes com VIH como diagnóstico principal representam 36,3% dos casos e, proporcionalmente, necessitam de mais dias de internamento, à razão de 1,5, que aqueles que foram internados com VIH como diagnóstico secundário. A taxa de letalidade é igualmente superior na sub-amostra à razão de 1,9. Quadro 8: Caracterização da produção hospitalar relativo a doença pelo VIH (Algarve, 2013) Utentes saídos 121 Dias internamento 2429 Demora média 20,07 Day cases (DC) 4 Demora média sem DC 20,76 Óbitos 16 Encontrámos diferença estatisticamente significativa entre os dias de internamento no género masculino e feminino (t (118,48) =2,121; p=0,036) com o género masculino a apresentar uma diferença média de mais 8,37±3,94 dias de internamento (IC 95%=[0,6;16,2]). A média de dias de internamento no género masculino é de 23,32±27,27 dias e no género feminino 14,96±16,09. No gráficos seguintes (Gráfico 4 e Gráfico 5) pode-se observar a distribuição dos utentes pela tipologia de território de origem, bem como pelo ACeS ao qual estão afectos. 8

9 Observamos um predomínio expectável de utentes de meios urbanos. Não se encontrou diferenças significativas para os dias de internamento entre utentes de meios rurais e urbanos (t (25,46) =1,176; p=0,251). Em média, o internamento de utentes de meios mais rurais demoraram 25,89±23,44 dias e o dos utentes de meios urbanos 18,99±23,87 dias. Esta diferença foi identificada num estudo de LEE e CODDE (2000), em que concluíram que doentes de meios mais rurais têm um risco mais elevado de uma hospitalização prolongada. A diferença encontrada nestes dados pode ser explicada pela maior complexidade e/ou gravidade dos casos de pessoas de meios rurais que, por dificuldades de acesso a cuidados de saúde, só os procuram já num estado de saúde bastante debilitado. A grande maioria dos casos de internamento por doença pelo VIH como diagnóstico principal surge no ACeS Central, corroborando dados anteriores. É no ACeS Central que estão os concelhos de Olhão, Faro e Loulé, os que apresentam maior número de internamentos. Gráfico 4: Distribuição dos utentes da subamostra por tipo de território Gráfico 5: Distribuição dos utentes da sub-amostra por ACeS Com base no estudo de TEIXEIRA (2006) construímos uma tabela de dupla entrada que distribui os internamentos por VIH, em função do concelho e ACeS. Simultaneamente, assinalámos a que cluster sócio-económico pertence o concelho, assinalando a vermelho os concelhos mais desenvolvidos, a laranja os que apresentam um desenvolvimento intermédio e a verde os concelhos menos desenvolvidos, como se pode observar no Quadro 9. 9

10 Quadro 9: Distribuição dos internamentos por VIH por concelho e ACeS, com identificação do cluster sócioeconómico associado ao concelho Os concelhos de Alcoutim, Aljezur, Lagoa, Monchique e Vila do Bispo não registaram utentes em condição de internamento hospitalar por doença pelo VIH. Segundo os clusters sócio-económicos desenvolvidos por TEIXEIRA (2006), Alcoutim situa-se no cluster 3 e Aljezur no cluster 4; são zonas territoriais menos povoadas e, tendencialmente, rurais. Os concelhos de Lagoa, Monchique e Vila do Bispo situam-se no cluster 2. À excepção de Lagoa, os outros dois concelhos são considerados rurais, pertencendo ao barrocal algarvio. Observamos nesta sub-amostra que são os concelhos tendencialmente rurais e menos povoados que apresentam valores reduzidos ou nulos para internamento hospitalar, em 2013, por doença pelo VIH. Pode ocorrer que a população destas áreas, por questões de acesso a cuidados de saúde ou de informação, não conheçam se estão ou não infectadas, indo ao encontro do alerta da UNAIDS (2014) que estima que 19 dos 35 milhões de pessoas infectadas pelo VIH, em todo o mundo, desconhece o seu estatuto de infectado. São os concelhos de Loulé e Faro (os mais desenvolvidos segundo a classificação de PEREIRA, FERREIRA e JESÚS (2007)) e Portimão e Olhão ( classificados com um nível intermédio alto) que apresentam maior número de casos por internamento por doenças pelo VIH. Apesar de próximos em termos de desenvolvimento sócio-económico, há assimetrias a assinalar. Enquanto Loulé e Faro apresentam um rácio de 4,35 médicos por 1000 habitantes, Olhão e Portimão contam apenas com 1,88 médicos por 1000 habitantes. Esta diferença provoca alterações profundas na relação entre os indivíduos e a procura de cuidados de saúde. O acesso a cuidados de saúde também é bastante diferenciado; enquanto Faro conta com vários hospitais (público e privados) e vários pólos de centros de saúde dispersos pelo concelho, Olhão, um concelho com forte densidade populacional, tem apenas um centro de saúde a servir toda a população. A exposição ao risco da população nestas quatro cidades é maior, comparada com os concelhos menos desenvolvidos (Alcoutim, Castro Marim, Silves, entre outros), por serem mais afectadas pela sazonalidade populacional que caracteriza o Algarve, assistindo-me nestas 10

11 cidades a um forte aumento de turistas no período do Verão. Os concelhos de Olhão, Faro, Loulé, Albufeira e Portimão contribuem com cerca de 65% do emprego da região e, simultaneamente, são os concelhos que apresentam menor taxa de analfabetismo. Seria de esperar, portanto, que o acesso a informação desencadeasse processos de promoção da saúde nestas populações, onde observamos os maiores números de casos de infecção pelo VIH. Mas mais preocupante é o concelho de Olhão; se em todos os concelhos começa-se a observar uma diminuição nas taxas de incidência de infecção pelo VIH, em Olhão o sentido é de crescimento. 4. Conclusões As ilações que se podem tirar deste trabalho são limitadas pelo número reduzido de dados trabalhados e restrito apenas a um ano, ainda assim podem assinalar assimetrias de equidade e acesso a cuidados de saúde, com favorecimento a populações com maior poder económico e com melhor cobertura de cuidados de saúde. A ausência de variáveis sócio-demográficas mais densas na constituição da base de dado dificulta a compreensão dos fenómenos. A base de dados não suscitou dúvidas quanto ao seu preenchimento, mas pode haver informação introduzida por erro casual ou oportunista. Oportunista porque, sendo o financiamento hospitalar dependente do índice de case-mix, calculado a partir dos GDH, pode enviesar a introdução de informação. Uma forma de minimizar esta situação seria considerar-se no financiamento hospitalar o índice de gravidade calculado pelo disease staging, havendo um ajustamento pelo risco inerente às características dos indivíduos. Deste modo reduziam-se assimetrias regionais de iniquidade e de acesso a cuidados de saúde, para além de que facilitava uma melhor compreensão sobre a produção hospitalar. Os resultados alcançados podem ser perturbados pela sub-notificação de novos casos de infecção. Ainda assim, indicam que os indivíduos do género masculino são os mais afectados por doenças pelo VIH, pelo que se deve reforçar medidas de prevenção dirigidas a este género (BAPTISTA-GONÇALVES, 2013), bem como implementar estratégias locais de promoção da saúde com a inclusão de diagnóstico precoce, abrangendo também faixas etárias mais jovens. Apesar de resultados sem expressão estatística entre relações de meio rural/urbano e frequência de casos de internamento por doença pelo VIH, parece-nos importante que sejam desenvolvidas estratégias que promovam mais acesso a cuidados de saúde e informação às populações em meios mais rurais e que sejam reduzidas assimetrias regionais neste indicador, e continuar a apostar na diversidade de informação, específica para grupos de população com idênticos comportamentos de risco, nos meios urbanos, com foco nos concelhos com maiores taxas de incidência e mais susceptíveis aos fenómenos de variação populacional pelo factor turismo. 11

12 5. Referências bibliográficas ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO ALGARVE, IP [ARSA] Algarve: Perfil de saúde da região. Faro: ARS Algarve, ISBN BAPTISTA-GONÇALVES, R. Living with HIV: Men, masculinities and health in Portugal. Instituo de Educação. Universidade de Londres, Tese de doutoramento, Instituto de Educação da Universidade de Londres. COSTA, C. ; LOPES, S. Produção hospitalar: A importância da complexidade e da gravidade. Revista portuguesa de saúde pública. 4 (2004) COSTA, C. ; LOPES, S. ; SANTANA, R. Diagnosis related groups e disease staging: Importância para a administração hospitalar. Revista portuguesa de saúde pública. 7 (2008) DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE Portugal: Infeção VIH, SIDA e tuberculose em números Lisboa: DGS, ISSN IEZZONI, L. Risk and outcomes. In Risk adjustment for measuring healthcare outcomes. 2ª ed. Chicago: Health administration press, INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA Região do Algarve em números Lisboa: INE, 2015a. ISBN INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA As pessoas: Lisboa: INE, 2015b. ISBN INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA Censos 2011: Resultados definitivos, Portugal. Lisboa: INE, ISBN INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE DOUTOR RICARDO JORGE Infecção VIH/SIDA: A situação em Portugal a 31 de Dezembro de Lisboa: INSA, ISBN: LEE, A. H. ; CODDE, J. Determinants of lenght of stay: Implications on differential funding for rural and metropolitan hospitals. Australian health review. 23:4 (2000) PEREIRA, L. N. ; FERREIRA, L. N. de ; JESÚS, M. Avaliação económica e social dos concelhos do Algarve. In IX Seminário Luso-Espanhol de economia empresarial, 15 de Novembro de Covilhã: Universidade da Beira Interior, TEIXEIRA, A. Tipologia sócio-económica das freguesias da região do Algarve, Faro: Faculdade de economia. Universidade do Algarve, Dissertação elaborada no âmbito do Mestrado em Economia regional e desenvolvimento local ministrado pela Faculdade de economia da Universidade do Algarve. UNAIDS The gap report. Genebra: UNAIDS,