Avaliação do desempenho em hospitais

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1 Universidade Nova de Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública Avaliação do desempenho em hospitais Carlos Costa Aveiro, 4 de Julho de 2008 Algumas experiências internacionais Best Hospitals (EUA) 100 Top hospitals (EUA) Star ratings (UK) 1

2 Best Hospitals (I) Metodologia de classificação dos hospitais norte-americanos, iniciada em Desenvolvida pelo National Opinion Research Center (NORC), Universidade de Chicago. Contém indicadores relativos a: ESTRUTURA: Doze medidas, entre as quais a avaliação do desenvolvimento tecnológico, da qualificação dos recursos humanos ou do volume, com peso distinto consoante a especialidade. PROCESSO: Medição indirecta através da reputação dos hospitais (questionário a um painel nacional de peritos médicos, por especialidade e por região). RESULTADOS: Indicador que compara a mortalidade observada com a esperada. (Ajustamento pelo risco através dos All Patient Refined Diagnosis Related Groups (APR-DRGs)). Best Hospitals (II) Índice de qualidade hospitalar = estrutura + processo + resultados HONOR ROLL 2007 Hospital Pontuação 1 Johns Hopkins Hospital, Baltimore 30 2 Mayo Clinic, Rochester, Minn UCLA Medical Center, Los Angeles 25 4 Cleveland Clinic 25 5 Massachusetts General Hospital, Boston 23 6 New York-Presbyterian Univ. Hosp. of Columbia and Cornell 21 7 Duke University Medical Center, Durham, N.C University of California, San Francisco Medical Center 18 9 Barnes-Jewish Hospital/Washington University, St. Louis Brigham and Women's Hospital, Boston 16 2

3 100 Top Hospitals (I) Modelo desenvolvido pela empresa de sistemas de informação HCIA Critérios selecção hospitais: hospitais gerais, nº camas, nº episódios, taxa mortalidade, demora média Análise por grupo de hospitais: Pequenos, Médios, Grandes, Universitários, Universitários Grandes (definidos com base no número de camas, racio internos/médicos, racio internos/camas, participação em programas de Graduate Medical Education) Três áreas de avaliação: Excelência clínica Capacidade de resposta à comunidade Eficiência e saúde financeira 100 Top Hospitals (II) EXCELÊNCIA CLÍNICA Mortalidade ajustada pelo risco Complicações ajustadas pelo risco Especificidade da codificação CAPACIDADE DE RESPOSTA À COMUNIDADE Crescimento do serviço à comunidade (% de doentes Medicare da região tratados no hospital) EFICIÊNCIA E SAÚDE FINANCEIRA Demora média ajustada pelo risco Custos por caso Rendibilidade Ratio cash-flow/passivo Recursos tangíveis por caso 3

4 Star ratings (I) Iniciativa governamental Primary care trusts, mental health trusts, acute and specialist trusts e ambulance trusts Inclui dois tipos de indicadores: Indicadores chave (Concretizado / Não conc. / Significativamente não conc.) Balanced scorecard Capacity and capability Clinical focus Patient focus Star ratings (II) Indicadores chave: Espera inferior a 12 horas entre a decisão de admitir e a admissão urgente Para os doentes com cancro, espera inferior a 2 semanas para um primeiro contacto com um prestador em pelo menos 98% dos casos Para as admissões programadas, espera superior ao padrão em menos de 0.03% dos casos Concretização do plano financeiro Limpeza do hospital Mais de 67% dos doentes com marcação prévia em internamento e ambulatório Para os tratamentos em ambulatório, espera superior ao padrão em menos de 0.03% dos casos Pelo menos 90% dos doentes permanecem menos de 4 horas na urgência Elevado nível de desempenho Bom desempenho a nível global, mas não é consistente Existem motivos de preocupação ao nível de indicadores chave específicos ou de mau desempenho no balanced scorecard. Baixo nível de desempenho em indicadores chave 4

5 AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO EM HOSPITAIS Aplicação em Portugal O QUÊ? COMO? PARA QUEM? PARA QUÊ? Indicadores considerados Efectividade Mortalidade Complicações Readmissões Eficiência Demora média Custos Desempenho financeiro Selecção adversa Indicador global Inovação organizacional e de produção Hospital de dia realizado Hospital de dia potencial Acessibilidade 5

6 Metodologia apuramento dos valores observados por doente (I) Fonte: Resumo de alta Mortalidade - Destino após alta Complicações Diagnósticos secundários (ICD-9-CM) que configuram a presença de complicações constantes numa lista de 37 tipos de complicações (Disease Staging) Readmissões a 30 dias Identificador, data de alta, data de entrada. A causa da readmissão é classificada numa de 28 causas de readmissão constantes numa lista (Disease Staging) Dias de internamento Data de entrada e data de alta Metodologia apuramento dos valores observados por doente (II) Custos A matriz de Maryland contempla nove rubricas de custos: Bloco, Medicamentos, Radiologia, Laboratório, Consumos, UCI, Outros, Médicos, Administrativos, Hotelaria. Para cada DRG, esta contém a percentagem que o custo de cada rubrica representa no total dos custos do DRG. As fases de apuramento dos custos observados por doente consistiram em: Reclassificar as contas da contabilidade analítica nas nove rubricas. Calcular os custos de cada rubrica em cada hospital e em cada DRG. Calcular o custo por DRG por hospital. Calcular o custo por dia de internamento em cada DRG e em cada hospital. Calcular o custo por doente, com base na sua duração de internamento. 6

7 Metodologia - apuramento dos valores esperados por doente (I) O Disease Staging é um sistema de classificação de doentes que pretende responder às questões colocadas pelos médicos quando analisam a situação de saúde de um doente, designadamente, onde? (sistema orgânico afectado), porquê? (etiologia do problema) e qual a gravidade da situação? (alterações fisiológicas decorrentes das complicações da doença). Critério de agrupamento: Grupos de doentes com risco semelhante de morte ou insuficiência/falência de um órgão Fonte de dados: Dados administrativos ou dados clínicos Estadio 1 Doença sem complicações Estadio 2 Doença com complicações locais Estadio 3 Doença que compreende diferentes localizações ou complicações sistémicas Estadio 4 Morte Metodologia apuramento dos valores esperados por doente (II) DISEASE STAGING INPUTS Códigos ICD de diagnósticos e procedimentos Sexo Idade Destino após alta Doença principal e estadio Nº e gravidade das comorbilidades Sexo, idade Procedimento Tipo de admissão OUTPUTS Doença principal Comorbilidades Estadios gravidade Escalas Dias de internamento Custos Mortalidade Complicações Readmissões Recalibração das escalas para os dados dos doentes portugueses Valores esperados, para os doentes portugueses 7

8 Metodologia apuramento dos valores observados e esperados por hospital VALORES OBSERVADOS Tx de mortalidade obs Nº total de óbitos observados Tx de complicações obs Nº total de complicações observadas Tx de readmissões obs Demora média obs = Nº total de readmissões observadas Nº total de dias de internamento observados / nº total de episódios Custo médio obs Total de custos observados VALORES ESPERADOS Tx de mortalidade esp Média da probabilidade individual de morte dos doentes tratados Tx de complicações esp Média da probabilidade individual de desenvolver complicações dos doentes tratados Tx de readmissões esp Demora média esp Custo médio esp Média da probabilidade individual de ser readmitido dos doentes tratados Somatório dos dias de internamento esperados dos doentes tratados / nº total de episódios Somatório dos custos esperados dos doentes tratados / nº total de episódios Efectividade Metodologia apuramento dos Indicadores de efectividade e eficiência Z-score mortalidade = (Nº de óbitos observados Nº de óbitos esperados) / Desviopadrão dos óbitos observados Z-score complicações = (Nº de complicações observadas Nº de complicações esperadas) / Desvio-padrão das complicações observadas Z-score readmissões = (Nº de readmissões observadas Nº de readmissões esperadas) / Desvio-padrão das readmissões observadas Z-score efectividade = 0.750*z-score mortalidade *z-score complicações *z-score readmissões Eficiência Z-score demora média = (Nº de dias de internamento observados Nº de dias de internamento esperados) / Desvio-padrão dos dias de internamento observados Z-score custos = (Custos observados Custos esperados) / Desvio-padrão dos custos observados Z-score eficiência = 0.5*z-score demora média + 0.5* z-score custos 8

9 Metodologia desempenho financeiro e selecção adversa Desempenho financeiro Custo médio observado apurado pela metodologia já descrita Preço médio observado Fonte: Portaria nº110-a/2007 de 23 de Janeiro Z-score desempenho financeiro = (Custo total Financiamento total) / Desviopadrão do financiamento total Selecção adversa Índice de complexidade - Medida da quantidade de recursos necessários para tratar cada doente. Calculado, por doente, a partir do peso relativo do DRG. Índice de gravidade - Medida do risco de morte do doente. Calculado, por doente, a partir da mortalidade esperada recalibrada (Disease Staging). A média do índice de complexidade e gravidade é 1, em cada ano, para o conjunto dos hospitais incluídos na base de dados. Z-score selecção adversa = (Produção ponderada pela complexidade Produção ponderada pela gravidade) / Desvio-padrão da produção ponderada pela complexidade Metodologia hospital de dia realizado e hospital de dia potencial Hospital de dia realizado Taxa de hospital de dia observado = (Nº de episódios que constam na base de dados dos resumos de alta, com 0 dias de internamento e alta vivo (1) cujo DRG e códigos de procedimento cumprem os critérios da Portaria nº110-a/2007 de 23 de Janeiro ou (2) cujo DRG consta da lista dos DRG da avaliação da adequação das admissões) / Nº total de episódios Taxa de hospital de dia esperado = Taxa média de hospital de dia observado no conjunto de hospitais em análise Hospital de dia potencial Taxa de hospital de dia potencial observado = Nº de admissões precoces / Nº total de episódios Taxa de hospital de dia potencial esperado = Taxa média de hospital de dia potencial observado no conjunto de hospitais em análise 9

10 Metodologia avaliação da adequação das admissões (I) Informação necessária, por doente Idade DRG Doença principal e estadio Comorbilidades e respectivo estadio Aplicável a uma lista de 67 GDHs médicos e cirúrgicos (seleccionados a partir da Portaria dos GDH Cirurgia de Ambulatório e de outras situações que podem ser tratadas em hospital de dia). A B Metodologia avaliação da adequação das admissões (II) Episódios médicos Sinais ou sintomas não específicos. ou doença crónica que pode ser tratada em ambulatório. Sinais ou sintomas que podem ser não específicos. mas por causa da idade do doente ou da presença de comorbilidades no estadio 2 ou 3 que afecta o sistema nervoso central, o sistema cardiovascular ou o sistema respiratório, pode exigir um período de observação em internamento, habitualmente 1-2 dias. D Doença que exige internamento. E Episódios cirúrgicos Dada a gravidade da doença ou o baixo risco da doença e do procedimento, o procedimento pode ser realizado em ambulatório, assumindo a existência do equipamento adequado na região. Cirurgia que pode ser realizada em ambulatório. mas dada a idade do doente ou a presença de uma comorbilidade do estadio 2 ou 3 que afecta o sistema nervoso central, o sistema cardiovascular ou o sistema respiratório, pode exigir um período de internamento (1-2 dias). Internamento é apropriado, quer porque o procedimento é tradicionalmente realizado em ambulatório. quer porque a gravidade da doença requer o internamento. Doença que exige internamento, mas com complicações que poderiam ter sido evitadas com o internamento num estadio menos avançado da doença ou com um tratamento em ambulatório mais agressivo ou atempado. 10

11 Metodologia inovação organizacional e de produção e acessibilidade INOVAÇÃO ORGANIZACIONAL E DE PRODUÇÃO Z-score hospital de dia realizado = (Nº de episódios tratados em hospital de dia observados Nº de episódios tratados em hospital de dia esperados) / Desvio-padrão do nº de episódios tratados em hospital de dia observados Z-score hospital de dia potencial = (Nº de admissões precoces observadas Nº de admissões precoces esperadas) / Desvio-padrão do nº de admissões precoces observadas Z-score inovação organizacional e de produção = 0.5*z-score hospital de dia realizado + 0.5* z-score hospital de dia potencial ACESSIBILIDADE Taxa de admissões tardias observada = Nº de admissões tardias / Nº total de episódios Taxa de admissões tardias esperada = Taxa média de admissões tardias observada no conjunto de hospitais em análise Z-score acessibilidade = (Nº de admissões tardias observadas Nº de admissões tardias esperadas) / Desvio-padrão das admissões tardias observadas Indicadores considerados Efectividade Mortalidade Complicações Readmissões Eficiência Demora média Custos Desempenho financeiro Selecção adversa Indicador global Inovação organizacional e de produção Hospital de dia realizado Hospital de dia potencial Acessibilidade 11

12 Mortalidade: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Taxa de mortalidade observada Taxa de mortalidade esperada Ranking z-score H6 4,3% 6,4% 1 H7 4,7% 5,8% 2 H13 4,8% 5,8% 3 H5 3,6% 4,1% 4 H2 3,6% 3,9% 5 H1 5,3% 5,7% 6 H3 4,0% 4,3% 7 H11 3,4% 3,8% 8 H10 2,5% 2,8% 9 H12 4,4% 4,1% 10 H14 6,2% 5,8% 11 H15 5,7% 5,4% 12 H9 5,5% 4,4% 13 H8 6,2% 5,0% 14 H4 4,9% 3,0% 15 Mortalidade: Ranking dos hospitais por valores observados, esperados e ajustados H6 H7 H13 H5 H2 H1 H3 H11 H10 H12 H14 H15 H9 H8 H4 Observado Esperado Ajustado 12

13 Complicações: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Taxa de complicações observada Taxa de complicações esperada Ranking z-score H14 11,0% 13,9% 1 H12 7,9% 9,9% 2 H9 8,4% 10,1% 3 H10 8,3% 9,6% 4 H3 11,0% 11,1% 5 H11 9,9% 9,5% 6 H4 11,5% 10,9% 7 H2 12,2% 11,0% 8 H13 13,5% 11,8% 9 H8 13,5% 11,5% 10 H5 17,9% 15,3% 11 H15 18,2% 14,2% 12 H7 16,4% 11,9% 13 H1 24,3% 14,6% 14 H6 27,6% 13,3% 15 Readmissões: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Taxa de readmissões observada Taxa de readmissões esperada Ranking z-score H10 3,2% 3,5% 1 H15 3,3% 3,4% 2 H4 2,9% 3,1% 3 H9 3,4% 3,5% 4 H8 3,3% 3,3% 5 H2 3,3% 3,4% 6 H3 3,5% 3,6% 7 H12 3,7% 3,5% 8 H11 3,6% 3,5% 9 H1 3,6% 3,4% 10 H5 3,3% 3,2% 11 H14 3,8% 3,5% 12 H13 4,0% 3,7% 13 H7 3,8% 3,4% 14 H6 4,3% 3,6% 15 13

14 Efectividade: Ranking do z-score por indicador Hospital Mortalidade Complicações Readmissões Efectividade H H H H H H H H H H H H H H H Demora média: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Demora média observada Demora média esperada Ranking z-score H10 3,70 4,62 1 H1 6,06 6,70 2 H6 6,86 7,19 3 H8 5,45 5,77 4 H7 6,41 6,60 5 H3 5,67 5,79 6 H4 5,39 5,47 7 H12 5,78 5,85 8 H2 5,35 5,38 9 H11 4,92 4,92 10 H13 6,15 6,09 11 H9 5,84 5,74 12 H14 5,59 5,43 13 H5 6,14 6,06 14 H15 6,48 6,

15 Demora média: Ranking dos hospitais por valores observados, esperados e ajustados H10 H11 H2 H4 H8 H14 H3 H12 H9 H1 H5 H13 H7 H15 H6 Ajustado Observado Esperado Custos: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Custo médio observado Custo médio esperado Ranking z-score H H H H H H H H H H H H H H H

16 Eficiência: Ranking do z-score por indicador Hospital Demora média Custos Eficiência H H H H H H H H H H H H H H H Desempenho financeiro: Preço médio, custo médio e ranking do z-score Hospital Preço médio observado Custo médio observado Ranking z-score H H H H H H H H H H H H H H H

17 Selecção adversa: Complexidade, gravidade e ranking do z-score Hospital Complexidade média Gravidade média Ranking z-score H13 0,93 1,31 1 H14 0,91 1,29 2 H6 1,30 1,44 3 H9 0,89 0,98 4 H7 1,25 1,29 5 H12 0,85 0,92 6 H8 1,07 1,12 7 H11 0,81 0,85 8 H3 0,96 0,97 9 H2 0,99 0,88 10 H15 1,27 1,21 11 H1 1,41 1,27 12 H10 0,85 0,63 13 H4 1,08 0,66 14 H5 1,27 0,92 15 Hospital de dia realizado: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Taxa de hospital de dia observada Taxa de hospital de dia esperada Ranking z-score H1 14,1% 8,1% 1 H5 10,5% 8,1% 2 H8 12,8% 8,1% 3 H10 13,4% 8,1% 4 H6 9,8% 8,1% 5 H12 8,1% 8,1% 6 H4 7,9% 8,1% 7 H7 7,8% 8,1% 8 H15 7,5% 8,1% 9 H14 6,1% 8,1% 10 H13 5,0% 8,1% 11 H11 4,2% 8,1% 12 H3 3,8% 8,1% 13 H2 3,9% 8,1% 14 H9 1,9% 8,1% 15 17

18 Hospital de dia potencial: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Taxa de hospital de dia potencial observada Taxa de hospital de dia potencial esperada Ranking z-score H7 4,3% 6,9% 1 H9 4,0% 6,9% 2 H2 4,6% 6,9% 3 H13 5,7% 6,9% 4 H3 5,6% 6,9% 5 H6 6,2% 6,9% 6 H12 5,8% 6,9% 7 H8 6,7% 6,9% 8 H11 7,7% 6,9% 9 H4 7,9% 6,9% 10 H1 8,2% 6,9% 11 H14 8,5% 6,9% 12 H10 10,2% 6,9% 13 H15 9,0% 6,9% 14 H5 8,7% 6,9% 15 Inovação organizacional e de produção: ranking do z-score por indicador Hospital Hospital de dia realizado Hospital de dia potencial Inovação organizacional e de produção H H H H H H H H H H H H H H H

19 Acessibilidade: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Taxa de admissões tardias observada Taxa de admissões tardias esperada Ranking z-score H15 0,4% 0,6% 1 H3 0,3% 0,6% 2 H10 0,3% 0,6% 3 H12 0,4% 0,6% 4 H6 0,5% 0,6% 5 H13 0,4% 0,6% 6 H4 0,4% 0,6% 7 H9 0,5% 0,6% 8 H5 0,6% 0,6% 9 H14 0,6% 0,6% 10 H2 0,6% 0,6% 11 H11 0,8% 0,6% 12 H8 0,9% 0,6% 13 H1 0,9% 0,6% 14 H7 1,0% 0,6% 15 Global: Ranking do indicador global e dos indicadores compostos (I) Hospital Efectividade Eficiência Resultados financeiros Selecção adversa Inovação org. e de produção Acessibilidade H H H H H H H H H H H H H H H Global 19

20 Global: Ranking do indicador global e dos indicadores compostos (II) H6 H13 H10 H12 H3 H14 H1 H8 H9 H5 H2 H11 H4 H7 H15 Efectividade Eficiência Desempenho financeiro Selecção adversa Inovação org e de prod Acessibilidade Global Mortalidade Complicações Readmissões Efectividade Demora média Custos Eficiência Desempenho financeiro Selecção adversa Hospital de dia realizado Hospital de dia potencial H12, H14, H15, H4, H8, H9 H1, H11, H13, H15, H2, H4, H5, H6, H7, H8 H1, H11, H12, H13, H14, H5, H6, H7 H12, H14, H15, H4, H8, H9 H11, H12, H13, H14, H15, H2, H5, H9 H14, H15, H2, H3, H4, H6, H7, H8, H9 H14, H15, H2, H3, H4, H5, H7, H9 H1, H14, H15, H2, H3, H4, H5, H6, H7, H8, H9 H1, H10, H15, H2, H4, H5 H11, H12, H13, H14, H15, H2, H3, H4, H7, H9 H1, H10, H11, H14, H15, H4, H5 Inovação org. e de produção H11, H13, H14, H15, H2, H3, H4, H9 Acessibilidade GLOBAL Hospitais com problemas de desempenho, por indicador H1, H11, H2, H7, H8 H1, H11, H14, H15, H2, H4, H5, H7, H8, H9 20

21 H1 7 H2 10 H3 5 H4 11 H5 8 H6 4 H7 8 H8 7 H9 9 H10 2 H11 8 H12 5 H13 5 H14 11 H15 12 Nº de indicadores com problemas no desempenho, por hospital (nº total de indicadores: 14) Indicadores com problemas no desempenho, por hospital M CM R EFT DM CT EFC DF SA HDR HDP IOP AC TOT H1 X X X X X X X H2 X X X X X X X X X X H3 X X X X X H4 X X X X X X X X X X X H5 X X X X X X X X H6 X X X X H7 X X X X X X X X H8 X X X X X X X H9 X X X X X X X X X H10 X X H11 X X X X X X X X H12 X X X X X H13 X X X X X H14 X X X X X X X X X X X H15 X X X X X X X X X X X X M- Mortalidade. CM Complicações. R Readmissões. EFT Efectividade. DM Demora média. CT Custos. EFC Eficiência. DF Desempenho financeiro. SA Selecção adversa. HDR Hospital de dia realizado. HDP Hospital de dia potencial. IOP Inovação organizacional e de produção. AC Acessibilidade. 21

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