MÓDULO DE INTOXICAÇÕES

Transcrição

1 MÓDULO DE INTOXICAÇÕES abordagem diagnóstica geral João João Mendes MD FCCM PhD Reunião de Quadros do Ministério 2017/2018 da Saúde

2 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES reanimação + medidas gerais o quê? identificação tóxico conhecido quando? timing quanto? quantidade como? via diagnóstico? terapêutica específica

3 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO ECG 12 DERIVAÇÕES AVALIAÇÃO ANALÍTICA

4 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO ECG 12 DERIVAÇÕES AVALIAÇÃO ANALÍTICA

5 HISTÓRIA CLÍNICA PROFISSÃO/HOBBIES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (INCLUINDO DOENÇA PSIQUIÁTRICA) ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS (INCLUINDO MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS E DE VENDA LIVRE) HISTÓRIA FAMILIAR/SOCIAL (INCLUINDO RELAÇÕES FAMILIARES E HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA) ALERGIAS

6 TOXIDROMAS

7 TOXIDROMAS

8 TOXIDROMAS

9 TOXIDROMAS

10 TOXIDROMAS síndromes hipertérmicos

11 SÍNDROMES HIPERTÉRMICOS síndrome maligno dos neurolépticos síndrome serotoninérgico agonistas dopaminérgicos agentes serotoninérgicos causa (p.e. haloperidol) (p.e. paroxetina) inicio variável tardio (>24-72 horas) variável precoce (<12 horas) taquipneia hipertensão arterial características sinais vitais taquicárdia clínicas hipertermia (> 40 C) iguais hipersalivação pele e mucosas diaforese características clínicas semelhantes características clínicas distintivas estado mental muscular reflexos variável (alerta a coma) rigidez em cano de chumbo (em todos os grupos musculares) hiporeflexia variável (agitação a coma) tónus muscular aumentando (mais nos membros inferiores) hiperreflexia clonus pupilas normais dilatadas RHA normais aumentados

12 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO ECG 12 DERIVAÇÕES AVALIAÇÃO ANALÍTICA

13 Yates C. Utility of the electrocardiogram in drug overdose and poisoning: theoretical considerations and clinical implications. Curr Cardiol Rev May;8(2): ELECTROCARDIOGRAMA RARAMENTE É ESPECÍFICO DE ALGUM FÁRMACO

14 ELECTROCARDIOGRAMA QT LONGO antipsicóticos quinolonas macrólidos imidazóis antidepressivos onda S em DI e avl onda R em avr antidepressivos tricíclicos PADRÃO ESPECÍFICO BRADICÁRDICO OU PRÓ-BRADICÁRDICO TAQUICÁRDICO OU PRÓ-TAQUICÁRDICO BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULAR β-bloqueantes bloqueadores dos canais Ca 2+ ± EXTRASSISTOLIA VENTRICULAR digoxina QRS ALARGADO teofilina ± PADRÃO DE ISQUÉMIA cocaína anfetaminas

15 ELECTROCARDIOGRAMA onda S nas derivações I e avl e onda R em avr antidepressivos tricíclicos

16 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO ECG 12 DERIVAÇÕES AVALIAÇÃO ANALÍTICA

17 AVALIAÇÃO ANALÍTICA reanimação + medidas gerais suspeita de tóxico (pela história + avaliação clínica) sem hipótese diagnóstica gasometia com cálculo de hiato anião doseável em laboratório hospitalar em tempo útil testes quantitativos paracetamol etanol salicilatos digoxina teofilina antiepilépticos (valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína) lítio, ferro outros doseamentos aceticolinesterases carboxihemoglobina, metahemoglobina testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina) NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO osmolalidade com cálculo de hiato osmolar

18 AVALIAÇÃO ANALÍTICA IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUANTITATIVA

19 AVALIAÇÃO ANALÍTICA reanimação + medidas gerais suspeita de tóxico (pela história + avaliação clínica) sem hipótese diagnóstica gasometia com cálculo de hiato anião doseável em laboratório hospitalar em tempo útil testes quantitativos paracetamol etanol salicilatos digoxina teofilina antiepilépticos (valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína) lítio, ferro outros doseamentos aceticolinesterases carboxihemoglobina, metahemoglobina testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina) NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO osmolalidade com cálculo de hiato osmolar

20 HIATO ANIÃO COMPENSAÇÕES DESVIO PRIMÁRIO acidémia ph <7,35 GASOMETRIA ph normal ph 7,35 7,45 alcalémia ph >7,45 aguda PaCO 2 acidose respiratória intoxicação por opióides/sedativos crónica ΔHCO 3 =0,1x ΔPaCO 2 ΔHCO 3 =0,4x ΔPaCO 2 compensação (distúrbio simples) HCO 3 acidose metabólica compensação PaCO 2 =1,5xHCO 3 +8±2 HCO 3 HCO 3 PaCO 2 PaCO 2 intoxicação por salacilatos aguda PaCO 2 alcalose respiratória intoxicação por alucinogénicos crónica ΔHCO 3 =0,2x ΔPaCO 2 ΔHCO 3 =0,4x ΔPaCO 2 compensação (distúrbio simples) HCO 3 alcalose metabólica compensação PaCO 2 = ,6 x ΔHCO 3 compensação (distúrbio simples) não compensação (distúrbio misto) acidose metabólica e alcalose respiratória alcalose metabólica e acidose respiratória não compensação (distúrbio misto) não compensação (distúrbio misto) Hiato Anião HA/ HCO3 < >2 acidose metabólica com/sem HA acidose metabólica pura com HA acidose metabólica com HA e alcalose metabólica

21 HIATO ANIÃO TOTAL CATIÕES = TOTAL ANIÕES

22 TOTAL CATIÕES HIATO ANIÃO HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS CATIÕES NÃO MEDIDOS = TOTAL ANIÕES HA K + Ca 2+ Mg 2+ paraproteínas CATIÕES NÃO MEDIDOS HIATO ANIÃO ANIÕES NÃO MEDIDOS PO 4 3- sulfatos HA albumina HA (2,5mEq/L 10g/L) SÓDIO CLORO BICARBONATO HIATO ANIÃO = Na + (Cl + HCO 3 ) 10±2 meq/l

23 HIATO ANIÃO HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS CATIÕES NÃO MEDIDOS TOTAL CATIÕES = TOTAL ANIÕES HA K + Ca 2+ Mg 2+ paraproteínas CATIÕES NÃO MEDIDOS HIATO ANIÃO ANIÕES NÃO MEDIDOS? PO 4 3- sulfatos HA albumina HA (2,5mEq/L 10g/L) SÓDIO CLORO BICARBONATO HIATO ANIÃO = Na + (Cl + HCO 3 ) 10±2 meq/l

24 HIATO ANIÃO? M etanol U remia D iabetes (cetoacidose) P araldeido I soniazida e Ferro L actato E tilenoglicol S alicilatos MUD PILES sedativo hipnótico já descontinuado desacoplante da fosforilação oxidativa (acidose láctica)

25 HIATO ANIÃO? C etoacidose diabética I nsuficiência Renal SILAS com C TFG <20ml/min L actato tipo A: choque, anemia, monóxido de carbono tipo B: cancro, biguanidas, isoniazida, análogos da zidovudina A lcoois tóxicos S alicilatos Metanol E tilenoglicol

26 HIATO OSMOLAR a maioria dos laboratórios hospitalares não está apto a dosear as concentrações séricas dos álcoois tóxicos assim o hiato osmolar fornece uma avaliação rápida da presença de álcool tóxico HIATO OSMOLAR = OSMOLALIDADE SÉRICA MEDIDA OSMOLARIDADE SÉRICA CALCULADA Posm < 10 mmol/l (mmol/kg de solvente) (mmol/l) Posm = 2xNa + + glicose (mg/dl) /18 + ureia (mg/dl) /6 com acidose metabólica metanol etilenoglicol paraldeído / formaldeído sem acidose metabólica isopropanol pode ser utilizado para estimar a concentração de álcool tóxico soro (multiplicando um fator derivado do peso molecular dos álcoois pela a diferença osmolar) metanol 3,2 etilenoglicol 6,2

27 CONCLUSÕES IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA NO DIAGNÓSTICO DAS INTOXICAÇÕES: HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS) ELECTROCARDIOGRAMA DOSEAMENTOS ORIENTADOS GASOMETRIA + HIATO ANIÃO + HIATO OSMOLAR a aprendizagem da ciência médica é, em larga medida, um trabalho solitário nos manuais e fontes de referência, que deve ser pautado com a vontade de trabalho necessária para a aquisição do saber casuístico que se aprende, ombro a ombro, com os mais velhos sendo certo que se sabe mais se mais doentes forem vistos desde que bem vistos João Alcântara