TRANSTORNOS ÁCIDOS-BÁSICOS

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1 TRANSTORNOS ÁCIDOS-BÁSICOS Marcos Mendes Disciplina de Fisiologia FMABC

2 Conceitos ph = 7,40 0,04 (compatível com a vida 6,8 a 7,8) ph < 7,36 ACIDEMIA ph > 7,44 ALCALEMIA pco2 (a) = (40 4) mmhg TRANST. RESPIRATÓRIO HCO3 = (24 2) meq/l TRANST. METABÓLICO

3 Distúrbio Respiratório Acidose ph < 7,36 Alcalose ph > 7,44 Metabólico Acidose ph < 7,36 Alcalose ph > 7,44 Anormalidade primária Hipoventilação (aumento de pco 2 ) Hiperventilação (queda de pco 2 ) Perda de HCO 3- ou ganho de H + Ganho de HCO 3- ou perda de H + Resposta secundária Consumo de HCO 3 - (tampões celulares) Produção de HCO 3 - (tampões celulares) Aumento da ventilação (tampão químico) Redução da ventilação (tampão químico)

4 Balanço eletroquímico,mostra que a concentração dos cátions e ânions do soro são iguais, contudo, na determinação de rotina dos eletrólitos, mais ânions que cátions não são determinados, o que leva a um hiato aniônico. Ânions Cátions Proteínas = 15 Cálcio = 5 Ácidos orgânicos = 5 Magnésio = 1,5 Fosfatos = 2 Potássio = 4,5 Sulfatos = 1 Bicarbonato = 24 Sódio = 140 Cloreto = 104 TOTAL = 151 TOTAL = 151 }Todos os ânions e cátions (meq/l) O cálculo do AG é baseado a partir da determinação de três eletrólitos: Na +, Cl - e HCO 3 - Ânions Cátions Cl- + HCO 3- = 128 Na+ = 140 } Ânions e cátions utilizados para calcular o Ânion-Gap

5 Ânions Cátions Cloreto = 104 Sodio = 140 Bicarbonato = 24 AND = 23 } Proteínas = 15 Cálcio = 5 Ácidos orgânicos = 5 Magnésio = 1,5 Fosfatos = 2 Potássio = 4,5 Sulfatos = 1 } CND = 11 TOTAL = 151 meq/l Total = 151 meq/l O AG é calculado a partir da determinação de: Na + + CND = Cl + HCO 3 + AND Logo, Na + ( Cl + HCO 3 ) = AND CND Portanto o Ânion-Gap = AND CND = 12 meq/l

6 Ânion-Gap K + = 4,0 Ânion-Gap Normal = 12 4 Na + = 140 HCO 3- = 24 Cl - = 104 Cátions Ânions Ânion-Gap (soro) = Na + (HCO Cl - ) = 140 ( ) = 12

7 ALTERAÇÕES DO AG AG NORMAL E HIPERCLOREMIA Perda de HCO3: diarreia, inibidores da anidrase carbônica Queda da fç. tubular: acidose tubular, dçs. túbulo-intersticiais e obstrução do trato urinário Adição de HCl: aminoácidos cloridratados e cloreto de amônio AG ELEVADO Aumento de ânions endógenos: cetoacidose diabética e alcoólica, inanição prolongada e intox. por metanol, paraldeído, etilenoglicol e salicilatos Insuf. Renal Aguda e na Acidose Urêmica

8 Bicarbonato-GAP Bicarbonato-GAP = AG HCO 3 Onde: AG = AG paciente 12 meq/l HCO 3 = 27 meq/l HCO 3 paciente Onde pode acontecer: 1. AG - HCO 3 = 0: Acidose Metabólica com AG-elevado 2. AG - HCO 3 0: Quando Bicarbonato-GAP (+) Acidose Metabólica com AG-elevado + Alcalose Metabólica Quando Bicarbonato-GAP ( ) Acidose Metabólica Hiperclorêmica

9 Tipos de distúrbios ácidos-básicos Distúrbios ácidos-básicos simples: Respiratórios Acidose (aguda ou crônica) Alcalose (aguda ou crônica) Metabólicos Acidose AG-normal - acidose hiperclorêmica AG-elevado Alcalose

10 Tipos de distúrbios ácidos-básicos Distúrbios ácido-básicos mistos: Distúrbios mistos respiratórios e metabólicos Acidose respiratória + acidose metabólica Acidose respiratória + alcalose metabólica Alcalose respiratória + acidose metabólica Alcalose respiratória + alcalose metabólica Distúrbios mistos metabólicos Acidose metabólica + alcalose metabólica Acidose de hiato aniônico mista (*) Acidose de hiato aniônico + acidose hiperclorêmica (*) Distúrbios triplos Acidose respiratória + acidose metabólica + alcalose metabólica Alcalose respiratória + acidose metabólica + alcalose metabólica

11 (*) Causas de distúrbios mistos metabólicos Acidose de hiato aniônico mista cetoacidose diabética e acidose láctica Intoxicação por metanol, etilenoglicol, paraldeído e salicilatos Ingesta de cloreto de amônio e aminoácidos em estado de cloridratos Acidose de hiato aniônico e acidose hiperclorêmica Acidose láctica (ou cetoacidose diabética) + Diarréia Cetoacidose diabética + Acidose tubular renal Acidose por inibidores de anidrase carbônica + Diarreia ou fístulas digests. Insuficiência renal progressiva

12 ACIDOSE METABÓLICA Aumento da produção de ácidos fixos Por transtorno metabólico Acidose diabética (cetoacidose) Acidose de jejum (cetoacidose) Acidose láctica Por ingresso de subst. produtoras de ácidos Intoxicação de metanol, etilenoglicol, paraldeído e salicilato Ingesta de cloreto de amônio Ingesta de aminoácidos em estado de cloridrato Por perda de base Diarreia e fístulas (biliar e pancreática) Inibidores de anidrase carbônica Diminuição da eliminação renal de H Acidose urêmica, acidose tubular renal, insuf. suprarrenal etc

13 CETOACIDOSE DIABÉTICA INSULINA hiperglicemia com menor oferta de glicose aos tecidos beta-oxidação dos ácidos graxos HIPERGLICEMIA glucagon lipogênese hepática que acelera a entrada de ác.graxos na mitocôndria e síntese de acetoacetato e betahidroxibutirato HIPERGLICEMIA Diurese osmótica e desidratação queda do fluxo sg renal TFG reabsorção de HCO3 e acidez titulável

14 ACIDOSE LÁCTICA ÁCIDO PIRÚVICO DHL Lactato (AND) = 1,0 meq/l ÁCIDO LÁCTICO Tipo A: Hipóxica localizada (trombose) e generalizada (choque séptico, hipovolêmico e cardiogênico, insuf. respiratória etc) Tipo B: Falha tecidual, drogas, toxinas, tumores, dçs. mitocondriais etc

15 INTOXICAÇÃO POR METANOL METANOL aumenta FORMALDEÍDO: Lesão de retina Formação de ác. fórmico = ACIDEMIA Maior liberação de ác. orgânicos do ciclo de Krebs = ACIDEMIA METANOL é vasodilatador hipotensão arterial hipóxia tissular aumento de ác. láctico (ACIDOSE LÁCTICA)

16 INTOXICAÇÃO POR SALICILATOS SALICILATOS: 1ª fase: excita GRD HIPERVENTILAÇÃO que promove queda pco2 e aumento do ph (ALCALOSE RESPIRATÓRIA) 2ª fase: compensação renal maior eliminação de HCO3 (ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA) 3ª fase: toxicidade no metabolismo celular promove desacoplamento da fosforilação oxidativa aumento de ác.láctico (ACIDOSE METABÓLICA)

17 ACIDOSE TUBULAR RENAL Proximal: Aumenta kaliúria e excreção de HCO3 urinário por alterações idiopáticas da Bomba Na/K ATPase (Acidose Metabólica Hiperclorêmica e Hipokalêmica) Distal: Genético e alts. anidrase carbônica (mecanismo?) Obstrução das vias urinárias, DM, aumento de próstata, drogas (amiloride) etc (Acidose Metabólica Hiperkalêmica)

18 ACIDOSE URÊMICA IRC: aumento de ureia + queda funcional dos néfrons + queda do fluxo renal Diminui a carga filtrada de ânions endógenos: Retenção de fosfatos (hiperfosfatemia) e sulfatos por alterações glomerulares que retém ânions endógenos (aumento do AG) Diminui a acidez titulável (acidemia) Diminui a síntese de NH3 que diminui o tampão amônio (acidemia)

19 ALCALOSE METABÓLICA Perdas de íons H Vômitos Aspiração de SNG Alterações do K Excesso de base Hipocloremia Ingesta de bicarbonato Alcalose pós-hipercápnia Reabsorção óssea excessiva (PTH, vit D e metástase)

20 PERDA DE HIDROGÊNIO Vômitos e aspiração SNG HCO3 (sangue) Célula Gástrica H (luz gástrica) PÂNCREAS HCO3 (luz duodenal) ALCALOSE METABÓLICA Maior reabsorção HCO3 no sangue

21 ALCALOSE HIPOCLORÊMICA Vômitos incoercíveis e fístulas digestivas A perda de Cl determina maior reabsorção de HCO3 (TCP + TCD) em simporte SÓDIO, logo haverá maior excreção renal por antiporte (Na/K e Na/H) de potássio e hidrogênio levando a queda do ph urinário ALCALOSE METABÓLICA + ACIDÚRIA PARADOXAL

22 ACIDOSE RESPIRATÓRIA Depressão do centro respiratório Traumatismo (TCE),intox. álcool, drogas, anestésicos etc Dç. Neuro-muscular Trauma torácica, miastenia gravis, polimiosite etc Dç. Pulmonar Restritiva Fibrose Edema pulmonar Dç. Pulmonar Obstrutiva Obstrução mecânica das vias aéreas Broncoespasmo

23 ALCALOSE RESPIRATÓRIA Múltiplas causas: Psicogênica Medicamentosa Intoxicação por álcool Aumento de NH3 Hipoxemia crônica (grandes altitudes e cardiopatia congênita) Circulação extracorpórea Outros

24 INTERPRETAÇÃO DE GASOMETRIA

25 Parâmetros de Normalidade ph = 7,36 a 7,44 (7,40 0,04) po2 (arterial) > 88 mmhg pco2 (arterial) = 36 a 44 mmhg (40 4) HCO3 = 22 a 26 meq/l (24 2) AG = 12 4 Cl = meq/l Na = meq/l K = 3,5 5,0 meq/l Glicose = mg/dl Creatinina < 1,2 mg/dl Ureia < 50 mg/dl

26 Acidose Metabólica Acidose Respiratória Alcalose Metabólica Alcalose Respiratória Etapa 1: Conferir ph < 7,36 > 7,44 ACIDEMIA Etapa 2: Etapa 3: Conferir pco 2 Escolha fórmula < 40 > 40 Acidose metabólica Acidose respiratória Alcalose metabólica pco 2 = 1,5 (HCO ) ΔHCO 3 = 2,5 (ΔpCO 2 :10) pco 2 = 0,9 (HCO ) Etapa 4: Identificar outras alterações. O propósito destas fórmulas é avaliar a presença deuma alteração mista. Se o valor calculado for igual ao valor atual, trata-se de transtorno simples. Se o valor calculado diferir do valor atual, trata-se de transtorno misto ou ainda não compensado. Etapa 5: Conferir Ânion-Gap ALCALEMIA > 40 < 40 Alcalose respiratória ΔHCO 3 = 4,0 (ΔpCO 2 :10) Etapa 6: Conferir ph urinário Etapa 7: Estabelecer DIAGNÓSTICO

27 MEMORIZAR... ACIDOSE RESPIRATORIA AGUDA CRÔNICA O aumento da PCO 2 para cada 10 mmhg... Aumenta o HCO 3 em 1 meq/l e diminui o ph em 0,08 unidades Aumenta o HCO 3 em 4 meq/l e diminui o ph em 0,03 unidades

28 MEMORIZAR... ALCALOSE RESPIRATORIA AGUDA CRÔNICA A diminuição do pco 2 para cada 10 mmhg... Diminui o HCO 3 em 2 meq/l e aumenta o ph em 0,08 unidades Diminui o HCO 3 em 5 meq/l e aumenta o ph em 0,03 unidades

29 CASO 01 Indivíduo de 20 anos, diabético é admitido com letargia, polidipsia e poliúria. GASOMETRIA ARTERIAL SANGUE ph 7,24 Sódio (meq/l) 138 po 2 (mmhg) 96 Potássio (meq/l) 4,5 pco 2 (mmhg) 24 Cloreto (meq/l) 94 HCO 3 (meq/l) 08 Glicose (mg/dl) 600 URINA ph 5,0

30 CASO Conferir o ph < 7,36 ACIDEMIA RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA? 2. Conferir o pco2 < 40 mmhg. Pelo menos ACIDOSE METABÓLICA 3. Aplicar a fórmula para Acidose Metabólica. pco2 = 1,5 (HCO3 + 8) = pco2 = 1,5 (8 + 8) = A pco2 esperado = 24 meq/l e o pco2 atual = 24 meq/l, sendo que ΔpCO2 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES 5. Conferir AG = Na (Cl + HCO3) = (94 + 8) = 36, logo AG ELEVADO 6. Conferir ph urinário 5,0 é apropriado para acidose 7. Diagnóstico: ACIDOSE METABÓLICA SIMPLES COM AG-ELEVADO

31 CASO 02 Homem de 22 anos portador de nefrolitíase faz pré-operatórios para agendar herniorrafia eletiva. GASOMETRIA ARTERIAL SANGUE ph 7,29 Sódio (meq/l) 138 po 2 (mmhg) 96 Potássio (meq/l) 3,0 pco 2 (mmhg) 32 Cloreto (meq/l) 110 HCO 3 (meq/l) 14 Creatinina (mg/dl) 1,2 URINA ph 6,0

32 CASO Conferir o ph < 7,36 ACIDEMIA RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA? 2. Conferir o pco2 < 40 mmhg. Pelo menos ACIDOSE METABÓLICA 3. Aplicar a fórmula para Acidose Metabólica. pco2 = 1,5 (HCO3 + 8) = pco2 = 1,5 (14 + 8) = A pco2 esperado = 33 meq/l e o pco2 atual = 32 meq/l, sendo que ΔpCO2 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES 5. Conferir AG = Na (Cl + HCO3) = 138 ( ) = 14, logo AG NORMAL 6. Conferir ph urinário 6,0 é apropriado para acidose 7. Diagnóstico: ACIDOSE METABÓLICA SIMPLES COM AG-NORMAL

33 CASO 03 Mulher de 42 anos diabética (diagnosticada há 02 meses) e hipertensa encontra-se com vômitos e diarreia há 01 dia. PA = 180/110 mmhg. GASOMETRIA ARTERIAL SANGUE ph 7,49 Sódio (meq/l) 142 po 2 (mmhg) 94 Potássio (meq/l) 4,1 pco 2 (mmhg) 45 Cloreto (meq/l) 93 HCO 3 (meq/l) 33 Glicose (mg/dl) 250 URINA Creatinina (mg/dl) 1,1 ph 5,5 Ureia (mg/dl) 14

34 CASO Conferir o ph > 7,44 ALCALEMIA RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA? 2. Conferir o pco2 > 40 mmhg Pelo menos ALCALOSE METABÓLICA 3. Aplicar a fórmula para Alcalose Metabólica. pco2 = 0,9 (HCO3 + 16) = pco2 = 0,9 ( ) = 44,1 4. pco2 esperado ~ 44 meq/l e o pco2 atual = 45 meq/l, sendo que ΔpCO2 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES 5. Conferir AG = Na (Cl + HCO3) = 142 ( ) = 16, logo AG NORMAL 6. Conferir ph urinário 5,5 não é apropriado para alcalose 7. Diagnóstico: ALCALOSE METABÓLICA SIMPLES HIPOCLORÊMICA COM ACIDÚRIA PARADOXAL

35 CASO 04 Uma mulher de 72 anos apresentou confusão mental há 02 horas seguido de coma, PA = 170/100 e FR = 30. Tomografia de crânio revela AVC hemorrágico com desvio de linha média. GASOMETRIA ARTERIAL SANGUE ph 7,57 Sódio (meq/l) 136 po 2 (mmhg) 90 Potássio (meq/l) 4,5 pco 2 (mmhg) 20 Cloreto (meq/l) 103 HCO 3 (meq/l) 18 Creatinina (mg/dl) 1,2 URINA ph 7,0

36 CASO Conferir o ph > 7,44 ALCALEMIA RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA? 2. Conferir o pco2 < 40 mmhg Pelo menos ALCALOSE RESPIRATÓRIA 3. Aplicar a fórmula para Alcalose Respiratória AGUDA OU CRÔNICA? AGUDA, logo para cada decréscimo (para pco2 = 40) de 10 mmhg pco2 espera-se o decréscimo (para HCO3 = 24) de 2 meq/l HCO3. Portanto se caiu 20 mmhg então espera-se cair 4 meq/l. HCO3 esperado = 24 4 = HCO3 esperado = 20 meq/l e o HCO3 atual = 18 meq/l, sendo que ΔHCO3 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES 5. Conferir AG = Na (Cl + HCO3) = 136 ( ) = 12, logo AG NORMAL 6. Conferir ph urinário 7,0 é apropriado para alcalose 7. Diagnóstico: ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA SIMPLES

37 CAS0 05 Homem de 57 anos com tabagismo crônico apresenta dispneia aos grandes esforços e tosse produtiva há 10 dias. Nega febre. GASOMETRIA ARTERIAL SANGUE ph 7,35 Sódio (meq/l) 143 po 2 (mmhg) 80 Potássio (meq/l) 4,5 pco 2 (mmhg) 50 Cloreto (meq/l) 105 HCO 3 (meq/l) 27 Creatinina (mg/dl) 1,0 URINA ph 5,0

38 CASO Conferir o ph < 7,36 ACIDEMIA RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA? 2. Conferir o pco2 > 40 mmhg Pelo menos ACIDOSE RESPIRATÓRIA 3. Aplicar a fórmula para Acidose Respiratória AGUDA OU CRÔNICA? CRÔNICA, logo para cada acréscimo (para pco2 = 40) de 10 mmhg pco2 espera-se o acréscimo (para HCO3 = 24) de 4 meq/l HCO3. Portanto se aumentou 10 mmhg então espera-se subir 4 meq/l. HCO3 = = HCO3 esperado = 28 meq/l e o HCO3 atual = 27 meq/l, sendo que ΔHCO3 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES 5. Conferir AG = Na (Cl + HCO3) = 143 ( ) = 10, logo AG NORMAL 6. Conferir ph urinário 5,0 é apropriado para acidose 7. Diagnóstico: ACIDOSE RESPIRATÓRIA CRÔNICA SIMPLES

39 CASO 06 Homem de 45 anos, asmático e diabético apresenta confusão mental e broncoespasmo há 04 horas. GASOMETRIA ARTERIAL SANGUE ph 7,01 Sódio (meq/l) 142 po 2 (mmhg) 60 Potássio (meq/l) 5,5 pco 2 (mmhg) 80 Cloreto (meq/l) 103 HCO 3 (meq/l) 16 Glicose (mg/dl) 258 URINA Creatinina (mg/dl) 1,3 ph 5,0

40 CASO Conferir o ph < 7,36 ACIDEMIA RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA? 2. Conferir o pco2 > 40 mmhg Pelo menos ACIDOSE RESPIRATÓRIA 3. Aplicar a fórmula para Acidose Respiratória AGUDA OU CRÔNICA? AGUDA, logo para cada acréscimo (para pco2 = 40) de 10 mmhg pco2 espera-se o acréscimo (para HCO3 = 24) de 1 meq/l HCO3. Portanto se aumentou 40 mmhg então espera-se subir 4 meq/l. HCO3 = = HCO3 esperado = 28 meq/l e o HCO3 atual = 16 meq/l, sendo que ΔHCO3 2 ; logo trata-se de um transtorno MISTO 5. Conferir AG = Na (Cl + HCO3) = 142 ( ) = 23, logo AG ELEVADO logo BICARBONATO-GAP : (AG 12) (27 HCO3) = (23-12) (27 16) = = 0. Portanto BicGAP igual a zero, logo trata-se de transtorno DUPLO 6. Conferir ph urinário 5,0 é apropriado para acidose 7. Diagnóstico: ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA MISTA COM ACIDOSE METABÓLICA COM AG-ELEVADO

41 CASO 07 Jovem de 20 anos diabético insulino-dependente desde 03 anos de idade apresenta náuseas e vômitos incoercíveis há 08 horas seguido de diarreia líquida há 02 horas. No exame: PA =130/80 mmhg, FC = 120, FR = 28 e T = 38ºC. GASOMETRIA ARTERIAL SANGUE ph 7,59 Sódio (meq/l) 148 po 2 (mmhg) 98 Potássio (meq/l) 4,0 pco 2 (mmhg) 25 Cloreto (meq/l) 95 HCO 3 (meq/l) 24 Glicose (mg/dl) 610 URINA Creatinina (mg/dl) 1,0 ph 8,0 Ureia (mg/dl) 26

42 CASO Conferir o ph > 7,44 ALCALEMIA RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA? 2. Conferir o pco2 < 40 mmhg Pelo menos ALCALOSE RESPIRATÓRIA 3. Aplicar a fórmula para Alcalose Respiratória AGUDA OU CRÔNICA? AGUDA, logo para cada decréscimo (para pco2 = 40) de 10 mmhg pco2 espera-se o decréscimo (para HCO3 = 24) de 2 meq/l HCO3. Portanto se caiu 15 mmhg então espera-se cair 3 meq/l. HCO3 esperado = 24 3 = HCO3 esperado = 21 meq/l e o HCO3 atual = 24 meq/l, sendo que ΔHCO3 2 ; logo trata-se de um transtorno MISTO 5. Conferir AG = Na (Cl + HCO3) = 148 ( ) = 29, logo AG ELEVADO, logo BICARBONATO-GAP : (AG 12) (27 HCO3) = (29 12) (27 24) = 17 3 = 14. Portanto BicGAP diferente de zero e positivo, logo trata-se de transtorno TRIPLO Acidose Metabólica com AG-elevado + Alcalose Metabólica 6. Conferir ph urinário 8,0 é apropriado para alcalose 7. Diagnóstico: ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA TRIPLA COM ALCALOSE METABÓLICA E ACIDOSE METABÓLICA COM AG-ELEVADO