EUA Brasil Inglaterra Suiça. preterm birth. The Bulletin of the World Health Organization, October 2009.

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1 Gravidez na Adolescência; as implicações econômicas dos cuidados neonatais em prematuros e em recém nascidos de baixo peso em São Paulo, Brasil Lutufyo Witson Mwamakamba Medico Neonatologista e Mestrando em Economia da Saúde, Grupo Interdepartamental de Economia em Saúde (GRIDES), Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp), São Paulo, Brasil Paola Zucchi Medica, Professora e Diretora Grupo Interdepartamental de Economia em Saúde (GRIDES), Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp), São Paulo, Brasil. Endereço de correspondência: Centro Paulista de Economia e da Saúde CPES Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Rua Botucatu, 685 Vila Clementino São Paulo (SP) Brasil CEP Tel./Fax. (+55 11) / / pzucchi@cpes.org.br / drmwamakamba@yahoo.com

2 THE SURVIVAL GUIDE Study: Average preemie costs $49,000 in first year August The Price of Premature Babies Better Odds 26, 2007, 6:25 PM ET Public cost of premature babies Published: 2009/02/02 00:04:36 GMT Doctors call premature babies bed blockers March 26, Million-Dollar Babies In Depth June 12, 2008, 5:00PM EST htm Medical Bills Soar With Premature Babies March 28, O Portal de Notícias da Globo Prematuros podem precisar de cuidados extras por toda a infância, diz estudo 08/03/08-04h35 PREMATUROS+PODEM+PRECISAR+DE+CUIDADOS+ EXTRAS+POR+TODA+A+INFANCIA+DIZ+ESTUDO.html

3 A primeira vez a gente nunca esquece, tive uma relação casual onde perdi minha virgindade no primeiro encontro. Foi tudo muito rápido como um sonho, acordei grávida, iniciando um pesadelo que carrego até hoje. - Relato de uma adolescente de 14 anos de idade.

4 INCIDÊNCIA Entre 14 e 15 milhões de adolescentes com 15 a 19 anos de idade ficam grávidas a cada ano, o que significa 10% de todas as gravidezes no mundo. Em 2005, 12.9 milhões de partos prematuros ou 9.6% de partos totais no mundo. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, et al.. WHO systematic review on maternal mortality and morbidity: The global burden of preterm birth.. The Bulletin of the World Health Organization, October A taxa de prematuridade nos EUA desde os anos de 1980 até 2007 aumentaram em 36%. US Dept. of Health and Human Services, CDC. National Vital Statistics Report, Vol. 57, Number 12, March 18, No Brasil, o índice de bebês prematuros cresceu 27% em dez anos (entre 1997 e 2006). Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, et al.. WHO systematic review on maternal mortality and morbidity: The global burden of preterm birth.. The Bulletin of the World Health Organization, October 2009.

5 Incidencia de prematuridade % EUA Brasil Inglaterra Suiça Pais WHO systematic review on maternal mortality and morbidity: The global burden of preterm birth. The Bulletin of the World Health Organization, October 2009.

6 CUSTO Em 2006 os EUA gastou U$ 26.2 bilhões para tratamento com prematuridade. O custo médio com recém nascido de termo era de $ 4,551 contra $ 50,000.0 de recém nascido prematuro. Organização Não Governamental March of Dimes, Centro de Informação Perinatal, EUA Os custos de prematuridade no Reúno Unidos é de aproximadamente 939 milhões por ano. Pesquisadores Centro de Economia da Saúde de Oxford - The Medical News 2009

7 Tabela 1. Procedimentos hospitalares do SUS Prematuridade. Valor total Valor Serviço SADT médio Hospitalar AIH pagas Média de Permanência Brasil , , , ,24 17,1 dias Município de SP , , , ,24 19,8 dias Fonte: Ministério da Saúde Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH. SUS) Valores em R$.

8 Fatores de risco: Prematuridade Prenatal inadequado Infecções maternas Trabalho de parto prematuro anteriores Gravidez multiplas Idade materna (menor que 18 anos ou mais que 40 anos) Doenças maternas (DHEG / Diabetes e etc). Vicios Malformações fetais

9 OBJETIVOS Principal Estimar os custos diretos das internações hospitalares de recém-nascidos prematuros de baixo peso, de mães adolescentes e mães não-adolescentes (controle), admitidos na Unidade de Neonatologia entre janeiro e dezembro de Secundários Avaliar a existência de diferenças entre estes custos, de acordo com faixas de peso e idade gestacional ao nascimento. Comparar os custos diretos de recém- nascidos prematuros de baixo peso com o grupo de controle formado por mães não- adolescentes com as mesmas características.

10 METODOLOGIA O estudo foi conduzido no Hospital Municipal Maternidade-Escola Vila Nova Cachoeirinha Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva, sob a gestão da Secretaria da Saúde, na região norte do município de São Paulo. Este hospital é de nível terciário e de referência para as gestações de alto risco. A abrangência inclui as zonas noroeste (7 distritos) e nordeste (11 distritos). Em torno de 25% dos partos ali realizados são de adolescentes, sendo o hospital da primeira opção para partos de adolescentes de toda a região.credenciada pelo SUS do Ministério da Saúde do governo brasileiro, a Unidade Neonatal é composta de 52 leitos, dos quais vinte são intensivos, vinte são semi-intensivos intensivos e doze leitos são para cuidados intermediários. Um estudo descritivo, retrospectivo, por meio de análise de prontuários de internação, sobre a utilização e valoração dos recursos direitos utilizados no tratamento de recém nascidos prematuros. Amostra: Localizado através de um cruzamento entre os dados nas Declarações de Nascidos Vivos (DNV) do SINASC e os dados das internações hospitalares registradas no Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Destas dados feito uma levantamento dos prontuários no Serviço de Arquivo Médico e Estatística do Hospital (SAME). Os recém-nascidos prematuros foram estratificados de acordo com peso ao nascer e classificados de acordo com a faixa etária do peso: - Menor de g - Entre e g - Entre e g - Entre e g Sub-classificados em duas categorias: Adolescentes e Não-Adolescentes (grupo de controle por randomização), para ter um número equivalente em cada grupo com as mesmas características

11 Critério de inclusão Nascidos vivos entre 22 e 36 semanas completas de gestação, admitidos na Unidade Neonatal em terapia intensiva ou cuidados intermediários entre janeiro e dezembro de Critérios de exclusão - Nascidos vivos entre 22 e 36 semanas completas de gestação, que tenham ido a óbito em até 1 hora após o nascimento. - Nascidos vivos com malformações incompatíveis com a vida. - Nascidos vivos fora das dependências do hospital em pesquisa. - Nascidos vivos transferidos para outros hospitais para complementar o tratamento. - Nascidos vivos em alojamento conjunto. Variáveis para análise Materna: - Idade, estado civil e escolaridade - Gestações, idade gestacional e pré-natal - Intercorrências Recém nascido: - Peso ao nascimento, - Intercorrências - Tempo de permanência na UTI; - Tempo de permanência em Oxigenioterapia; - Utilização de suporte nutricional - Medicamentos utilizados - Hemoderivados utilizados

12 Na primeira etapa, foi realizada uma levantamento teórico em contorno das gestações em adolescentes em relação a prematuridade e custos. Deste levantamento foi feito um instrumento estruturado de coleta de dados em duas partes; Características dos perfis maternas e dos recém nascidos Serviços utilizados Na etapa subseqüente foram comparados os custos diretos do atendimento hospitalar, apurados no prontuário de internação. Os gastos foram agrupados e analisados tomando-se a estrutura de composição da conta hospitalar entre os diferentes componentes, como os; Serviços hospitalares (SH), Serviços profissionais (SP), Serviços auxiliares de diagnóstico terapia (SADT) Hemoderivados. Calculo de dados;

13 RESULTADOS Fluxograma de partos em 2006 Partos Não-adolescentes 4263,0 (82,3%) Adolescentes 917,0 (17,7%) Alojamento 3755,0 (88,1%) UTI/CI 508 (11,8%) 296 RNPT / 58,26% Alojamento 738,0 (80,5%) UTI/CI 179 (19,4%) 105 RN PT / 58,62% Fonte: Registro de Admissão da Unidade Neonatal HMMEVNC baseado no DNV

14 Tabela 2. Relação de Prematuros em 2006 na Unidade Neonatal Peso no Nascimento Adolescentes n Não-Adolescentes Menor que gramas até gramas até gramas até gramas Total Fonte: Registro de Admissão na Unidade Neonatal baseado no DNV e SAME HMMEVNC.

15 Tabela 3. Perfil das Gestantes de prematuros; HMMEVNC 2006 Adolescente n. 84 Controle n. 84 Idade Média 16,96 27,65 Idade Mínima Idade Máxima Estado Civil (solteiras) 49 (58,33%) 14 (16,67%) Vícios 21 (25%) 14 (16,67%) Escolaridade 71 (84,52%) 72 (85,71%) Pré-natal 67 (79,76%) 80 (95,23%) Intercorrências 83 (99%) 84 (100%) Tratamento 48 horas antes do parto 30 (35,71%) 70 (83,33%) Internadas 48 horas antes do parto 40 (47,62%) 67 (79,76) Fonte: Prontuário Materno e RN Unidade Neonatal HMEVNC

16 Tabela 4. Causas de Prematuridade por Diagnóstico Materno na UNN do HMMEVNC 2006 Diagnóstico < 1.000g (n = 4) a 1.499g (n = 13) a g (n = 32) a g (n = 35) Adolescente Nº / (%) Controle Nº / (%) Adolescente Nº / (%) Controle Nº / (%) Adolescente Nº / (%) Controle Nº / (%) Adolescente Nº / (%) Controle Nº / (%) DHEG 1 (25) 1 (25) 1 (8,3) 5 (41,6) 5 (15,62) 10(31,25) 7 (20) 13(37) ITU 2 (50) 3 (75) 4 (33,3) 6 (50,0) 17(53,12) 12(37,5) 20 (57,14) 17(48,57) TPP 1 (25) 6 (50) 1 (8,3) 9 (28,12) 7 (21,87) 7 (20) 4(11,42) DPP 1 (3,12) 2 (6,25) 1 (2,85) 1 (2,85) BR 1 (8,3) 1 (3,12) Fonte: Prontuário Materno e RN Unidade Neonatal HMMEVNC

17 Tabela 5. Características das diárias dos RNs prematuros na UNN. HMMEVNC 2006 < g a g a g a g Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle N Diárias total na UNN Nº diárias de UTI Nº diárias de SI Nº diárias de CI Tempo médio de 32,25 26,0 5,93 1,57 permanência na UTI 30,0 24,23 3,0 0,50 Tempo médio de 24,5 22,90 9,34 0,74 permanência na SI 20 20,0 5,40 1,42 Tempo médio de - - 1,53 4,25 permanência - - 5,0 3,74 na UCI Tempo médio de internação 56, ,0 44,0 16,80 13,71 6,57 5,90 Fonte: Prontuário RN Unidade Neonatal HMMEVNC

18 Tabela 6. Características gerais dos RNs prematuros segundo os diagnósticos UNN. HMMEVNC 2006 < g (n = 4) g a g (n = 13) g a g n = 32) g a g (n = 35) Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle SPU 3 (23%) 6 (46%) 17 (53%) 8 (25%) 2 (5,7%) 3 (8,5%) DRA 3 (23%) 6 (46%) 4 (12,5%) 17 (53%) 16 (45,70%) 20 (57%) SDR 4 (100%) 4 (100%) 6 (46%) 4 (30%) 5 (15%) 1 (53%) 1 (2,85%) APNEIA 2 (50%) 5 (38%) 3 (23%) 1 (3%) 1 (3%) DBP 2 (50%) 1 (25%) 4 (30%) 1 (7,7%) PNEUMOTORAX 1 (7,7%) PNEUMONIA 1 (7,7%) 1 (7,7%) 1 (3%) HP 1 (25%) 1 (7,7%) SEPSE 2 (50%) 3 (75%) 7 (53,8%) 3 (7,7) 1 (3%) 2 (6%) 1 (2,85%) ENTEROCOLITE 1 (25%) 2 (15%) MENINGITE DIST. MET 3 (75%) 3 (75%) 8 (61,5%) 6 (46%) 10 (31%) 8 (25%) 4 (11%) 4 (11%) ICTERICIA 3 (75%) 2 (50%) 12 (92,3%) 9 (69%) 17 (53%) 9 (28%) 11 (31%) 11 (31%) ANNG 1 (7,7%) 1 (3%) CONVULSÃO 2 (50%) 2 (5,7%) HIC 1 (25%) 4 (30%) 1 (7,7%) 2 (6%) 1 (2,85%) CIA / CIV / FO 1 (25%) 1 (25%) 2 (15%) 1 (3%) HIDROCEFALIA ROP 1 (25%) 3 (23%) 1 (7,7%) Fonte: Prontuário RN Unidade Neonatal HMEVNC.

19 Tabela 7. Valores dos serviços hospitalares no tratamento de RNs prematuros. UNN, 2006 SERVIÇOS HOSPITALARES < g g a g g a g g a g Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle Gases Medicinais Dias de utilização de O² Valor O² (por dias de utilização) ,00 Custo O² por RN 1.711, ,50 824,61 559,76 134,25 92,28 40,4 27,00 Utilização de NPP (nº de pedidos) Valor total de NPP Valor NPP por RN Custo: material de baixo custo / RN Valor total do material Custo: Medicamento de baixo custo / RN Valor total de Medicamentos Custo: Medicamentos de alto custo / RN Valor total de Medicamentos Material especializado / RN Valor total de Medicamentos Serviços Profissionais Custo de cuidados por RN Valor total de cuidados profissionais Total de Serviços Hospitalares Serviços Hospitalares por RN *Valores em R$ , , , ,00 734,23 663,61 126,25 107,81 39, , , , ,69 574, , , , , ,00 256,25 161,22 87, , , , ,92 428,68 149,37 90,00 131, , , , , , , ,00 988,00 524,15 243,53 104,12 34,57 13, , , , , , ,25 100,00 67,69 39,23 6,25 16,25 4,85 469,00 400,00 880, , , , , , ,40 412,00 399, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,18 761,51 646,00

20 Valor total em ambos os grupos: ,00 Tabela 8. Custo total da internação UNN. HMMEVNC 2006 < g a g a g a g Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle Total de RNs internados na Unidade Neonatal Serviços hospitalares , , , , , , SADT , , , , , Hemoderivados 1.025,00 835,00 925, Valor total por faixa etária , , , , , Custo per capita por RN , , , , , , , ,51 *Valores em R$.

21 Tabela 9. Custo/dia da permanência dos RNs prematuros na UNN. HMMEVNC 2006 < g 1000 a g a g a g Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle Adolescente Controle N Total de diárias UNN Valor total da internação 79900, , , , , Valor por dia de internação 351,98 327,62 284,56 253,68 240,28 217,65 187,87 173,56 Valores em R$.

22 ANALISE ESTATISTICA DOS DADOS Tabela 10. Prenatal; Estatística descritiva das médias em RNs com (p 0,16) Teste de Mann-Whitney Grupo Média DP Mediana Mínimo Máximo n p Adolescente 3,89 2, ,16 Controle 4,77 2,

23 Tabela 11. Tratamento 48 horas antes do parto e tratamento intra-hospitalar: Estatística descritiva das médias em RNs com p < 0,001. Teste de Chi-Quadrado Variável Adolescentes Não-adolescentes Total p n % n % n % Tratamento intra-hospitalar Não 44 52, ,7 Sim 40 47, ,3 Tratamento 48 h antes do parto <0,001 Não 54 64, , ,1 <0,001 Sim 30 35, , ,9 Total

24 Tabela 12. Custo: O Teste de Contrastação Múltipla de Tukey, após da análise da Variância Múltipla (ANOVA), com diferença significativa comportamental de custos entre adolescentes e controle (p 0,021). Diferença Comparação Valor t p média IC (95%) Inferior Superior Adolescentes < 1000g vs 1000 a 1499g ,54 0, < 1000g vs 1500 a 1999g ,07 <0, < 1000g vs 2000 a 2499g ,00 <0, a 1499g vs 1500 a 1999g ,07 <0, a 1499g vs 2000 a 2499g ,26 <0, a 1999g vs 2000 a 2499g ,07 0, Não Adolescentes < 1000g vs 1000 a 1499g ,38 0, < 1000g vs 1500 a 1999g ,47 <0, < 1000g vs 2000 a 2499g ,62 <0, a 1499g vs 1500 a 1999g ,91 <0, a 1499g vs 2000 a 2499g ,82 <0, a 1999g vs 2000 a 2499g ,40 0, < 1000g adolescentes vs não adolescentes ,69 0, a 1499g adolescentes vs não adolescentes ,15 0, a 1999g adolescentes vs não adolescentes ,10 0, a 2499g adolescentes vs não adolescentes 344-0,49 1,

25 LIMITAÇÕES Trabalhou-se com um tipo específico de custos diretos dos recém nascidos prematuros, internados na unidade neonatal, filhos de mães adolescentes e não-adolescentes. Assim, os custos indiretos não foram incluídos. Lembrando os custos diretos, ainda que exista em alguns setores do HMMEVNC metodologia de coleta de dados sobre valores de medicamentos e materiais, como no almoxarifado e farmácia, não há centros de custos que permitam o cálculo do custo final de uma internação. Esta falta de dados em custos finais ou a locação de custo de acordo com o material foi uma das principais causas da dificuldade em cálculo de vários insumos como gases hospitalares e etc. Estes custos foram estimados, uma vez que durante a apuração dos custos foi apenas possível encontrar o valor total do contrato e os valores totais de cada elemento utilizado nas formulações. Assim, a possibilidade de super ou sub-valorização de gastos e de determinação de custos não pode ser eliminada. O mesmo vale para a apuração dos salários, não tendo sido possível estimar de fato o valor real dos salários pagos pelo Estado, incluídos os encargos patronais. Os salários foram apurados de acordo com o salário-base, com as gratificações que o compõem. Quando não foi possível obter valores reais, a tabela AMB 92 foi utilizada para cálculo dos custos. A falta de disponibilidade de literaturas sobre custos associado a prematuridade.

26 CONCLUSÂO A prematuridade é associada a um custo hospitalar significante, que se reduz exponencialmente com avanços em idade gestacional. Há uma diferencia significativa de custos de acordo com cada faixa de peso e idade gestacional ao nascimento. Analisando os dois grupos estudados; (adolescentes e o grupo de controle) notou-se que: O grupo das adolescentes, formado por maioria de mães solteiras, fez menos controle de pré-natal associado a um número reduzido de tratamento no pré-parto parto imediato. Com mais dias de hospitalização, com a ocorrência de patologias diversas, algumas com seqüelas a longo prazo, além de um custo maior em relação ao grupo de controle em todos as faixas etárias. Foi observado uma diferencia significativa especialmente entre faixas de peso de 1000 a 1499 gr.

27 Perfil gestacional % Adolescentes Controles 0 Solteiras Pré-natal Trat. 48hrs Trat. Intrahosp antecedentes

28 Custo per capita por RN Valores em R$ , , , , ,00 0,00 < 1000g (n = 4) 1000 a 1499g (n = 13) Peso ao nascer 1500 a 1999g (n = 32) 2000 a 2499g (n = 35) Adolescentes Controles

29 Custo dia / No. Diarias No. total diarias 700,00 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 < 1000g (n = 4) 1000 a 1499g (n = 13) 1500 a 1999g (n = 32) 2000 a 2499g (n = 35) Adolescente Diarias Adolescente Custo dia Controle Diarias Controle Custo dia Peso ao nascer

30 Custo total direito de internação R$ ,00 (n =168) Controles; R$ (44%) Adolescentes; R$ (56%)

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