FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA-REVISÃO DE LITERATURA

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1 1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO LATU SENSU EM FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA MAIANA CÂNDIDA DUARTE MARIANA VASCONCELOS BASTOS FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA-REVISÃO DE LITERATURA Goiânia 2012

2 2 MAIANA CÂNDIDA DUARTE MARIANA VASCONCELOS BASTOS FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA-REVISÃO DE LITERATURA Artigo apresentado ao curso de Especialização Latu Sensu em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientadora: Andréa T Tufanin Goiânia 2012

3 3 FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA-REVISÃO DE LITERATURA Physical Therapy in hospitalized patients in the Intensive Care Unit Maiana Cândida Duarte Fisioterapeuta Mariana Vasconcelos Bastos Fisioterapeuta Andrea T Tufanin Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde, Especialista em Fisioterapia Respiratória do CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO andreatufanin@yahoo.com.br RESUMO Introdução: A fisioterapia está cada vez mais atuante e sua aplicação tornou-se imprescindível nas Unidades de Terapia Intensiva. Com a evolução tecnológica e científica da medicina, houve um aumento da sobrevida dos pacientes associada ou não com a permanência prolongada nas UTIs. A fisioterapia motora tem contribuído para a otimização das funções fisiológicas desses pacientes, preservação da funcionalidade e melhora da qualidade de vida. Objetivo: Rever por meio de revisão bibliográfica a repercussão e os benefícios fisiológicos advindos da aplicação da fisioterapia motora. Métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica que incluiu 19 artigos publicados em inglês e português, publicados entre 2008 e 2012, realizados com pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. Resultados e Discussão: Esta revisão comprova que se faz necessária a produção de melhores e mais rigorosas investigações a cerca da Fisioterapia motora precoce nas UTIs, especialmente no que diz respeito às terapias,mobilizações, e intensidade das mesmas. Conclusão: É indiscutível os benefícios promovidos pela aplicação da fisioterapia motora nos pacientes internados em UTI, mas com base na falta de revisões sistemáticas sobre a reabilitação funcional e o baixo nível de relevância das técnicas aplicadas para a execução prática, sugere-se que mais estudos sejam realizados para se identificar o tipo de exercício, a duração, a intensidade e a repercussão da fisioterapia motora em grupos específicos de pacientes. Palavras-chave: critical illness, cinesiotherapy, physical therapy, physioterapy, exercises, training, active mobilization, mobilization. ICU, rehabilitation, mobility e weakness.

4 4 ABSTRACT Introduction: Physiotherapy is increasingly active and its application has become indispensable in Intensive Care Units. With the technological and scientific progress of medicine, there was an increase in patient survival or not associated with prolonged stay in ICU. The physical therapy has contributed to the optimization of the physiological functions of these patients, preservation of function and improving quality of life. Purpose: To review literature review by the impact and physiological benefits arising from the application of physical therapy. Methods: This is a literature review that included 19 articles published in Portuguese and English, published between 2008 and 2012, conducted with patients admitted to intensive care units. Results: This review comprove that it s necessary to produce better and more rigorous investigations about early motor physiotherapy in ICU, especially about saying therapy, mobilyzations and intensity of them. Conclusion: There is no doubt the benefits promoted by the application of physical therapy in ICU patients, but based on the lack of systematic reviews on the functional rehabilitation and low relevance of the techniques applied to the practical implementation, it is suggested that more studies are conducted to identify the type of exercise, duration, intensity and impact of physical therapy in specific patient groups. Keywords: critical illness, cinesiotherapy, physical therapy, physioterapy, exercises, training, active mobilization, mobilization. ICU, rehabilitation, mobility e weakness. INTRODUÇÃO A fisioterapia motora pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza meios e técnicas de avaliação e tratamento que visam a prevenção de complicações como escaras de decúbito, deformidades articulares e musculares, promover alívio das dores, reduzir edemas, reduzir o trabalho respiratório melhorando a função da musculatura respiratória, otimizar a função cardiopulmonar, preservar a função neuromuscular e musculoesquelética, prevenir tromboembolismos e distúrbios circulatórios (Berney) 1. Os recursos utilizados na fisioterapia motora podem se caracterizar em assistência passiva, ativa ou ativo-assistida e são utilizados dependendo da condição clínica e do nível de sedação do paciente. Na abordagem fisioterápica passiva, os movimentos são executados dentro da amplitude máxima de movimento livre para um segmento, não havendo contração muscular voluntária. Segundo Jerre G. 2 no III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, esse tipo de exercício, apesar da ausência de dados, é importante para evitar deformações

5 5 articulares e encurtamento muscular. As modalidades passivas mais utilizadas são: alongamento, exercícios para amplitude de movimento, mobilização articular, exercícios funcionais e exercícios instrumentais envolvendo equipamentos isocinéticos com movimentação passiva. Os exercícios ativo-assistidos são eleitos quando o paciente executa o movimento, mas possui restrição para a finalização do mesmo, sendo necessário então, uma força externa para se obter o movimento em sua amplitude total. De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica, os exercícios ativos são recomendados inclusive para os pacientes que se encontram em ventilação mecânica desprovidos de contra-indicações e capazes de executá-los, com o objetivo de diminuir a sensação de dispnéia, aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a rigidez e dores musculares preservando a amplitude articular. A abordagem fisioterápica eleita, seja ela passiva ou ativa, traz vantagens e benefícios ao paciente que se encontra acamado no leito, restrito total ou parcialmente. Gael Bourdin MD et al. 3, afirma que durante a internação em Unidades de Terapia Intensiva os pacientes são comumente expostos a injúrias advindas da imobilização prolongada tais como disfunção sistêmica e alteração no sistema cardiovascular que podem ter sua repercussão reduzida se forem submetidos à mobilização precoce. Os benefícios alcançados com a prática precoce e regular do exercício físico são mundialmente conhecidos, principalmente em relação ao ganho de força e resistência muscular, melhoria da flexibilidade articular, alterações na composição corporal, redução do risco de traumatismo músculo- esquelético e melhora do condicionamento cardiovascular. De acordo com Borges et al. 4, além dos ganhos fisiológicos, os pacientes são contemplados com a redução no tempo para desmame quando se encontram em assistência ventilatória mecânica, diminuição no tempo de internação e melhora na qualidade de vida. A mobilização precoce em pacientes de UTI é conceitualmente nova e de acordo com França et al. 5, trata-se de um procedimento viável e seguro que promove aumento da força muscular, permite em poucos dias a transferência do paciente da cama para a cadeira e a deambulação. O autor cita também que os pacientes submetidos à ventilação mecânica quando estimulados motoramente permanecem menos tempo com o suporte ventilatório.

6 6 MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa literária realizada nas bases de dados eletrônicas: Medline, LILACS, Cochrane, Scielo e PubMed, com artigos publicados no período de abril de 2008 a março de A amostra foi composta por 21 artigos limitados às línguas inglesas e portuguesas, com estudos realizados com pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva, submetidos ou não a ventilação mecânica. Não foram incluídos na pesquisa resumos de dissertações ou teses acadêmicas. A captação do material foi realizada com base na análise dos títulos e resumos para a obtenção de artigos potencialmente relevantes para a revisão. Foram descartados 04 (quatro) artigos da amostra por fazerem referência aos recursos utilizados no tratamento respiratório de pacientes submetidos à ventilação mecânica internados em UTIs. As palavras-chave utilizadas em várias combinações foram critical illness, cinesiotherapy, physical therapy, physioterapy, exercises, training, active mobilization, mobilization. ICU, rehabilitation, mobility e weakness. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram encontrados 5 estudos relevantes à revisão. No estudo de Bailey et al. 6 descreveram num estudo de coorte realizado com pacientes admitidos com falência respiratória no LDS Hospital em Salt Lake City, Utah. Os pacientes estavam sob ventilação mecânica há mais de 04 dias e recebiam cuidados intensivos em Unidades de Terapia Intensiva, onde permaneciam por pelo menos 10 dias internados. O início da fisioterapia motora se dava quando os pacientes atingiam estabilidade hemodinâmica e respiratória e os comandos verbais eram dados pelo fisioterapeuta integrante da equipe multidisciplinar que incluía uma enfermeira e uma assistente de enfermagem. Os pacientes eram auxiliados nas funções de sentar-se na beira do leito, transferir-se da cama para uma poltrona e depois na deambulação. Um estudo incluiu 103 pacientes dos quais 40% estavam sob ventilação mecânica com tubo orotraqueal, 85 pacientes sobreviveram após a alta hospitalar, a distância média obtida na deambulação foi de 200 passos. Eventos adversos

7 7 foram raros: houve 5 quedas sem traumas relevantes, 4 episódios de hipotensão, 5 picos hipertensivos e 3 ocorrências de dessaturação abaixo de 80%. Não houve nenhuma extubação acidental. A pesquisa mostra que além da abordagem motora ser segura e viável, os benefícios obtidos com a intervenção precoce abrange aumento da independência funcional, diminuição dos episódios de delírio, diminuição do tempo de entubação, diminuição do tempo de permanência na UTI, redução do tempo de internação hospitalar, aumento da distância contabilizada no teste de caminhada de 6 minutos e aumento da força muscular. (Bailey et al. 6 ) Em 2008, Morris et al 7 publicaram o primeiro estudo prospectivo de mobilização convencional sugerida por protocolo X fisioterapia motora aplicada por fisioterapeutas nos pacientes sob ventilação mecânica visando proporcionar um mecanismo padrão e uma freqüência para a administração da fisioterapia em pacientes com insuficiência respiratória aguda com mais de 48h entubados e há mais de 72h da admissão na UTI. Os pacientes inconscientes eram submetidos à mobilização passiva nas extremidades superiores e inferiores, 3 vezes ao dia pelos auxiliares (Nível I) sendo realizada 5 repetições em cada articulação. A fisioterapia era iniciada no Nível II, quando o paciente estivesse apto a realizar pelo menos 3 dos 5 comandos tais como: abrir/fechar os olhos, olhar para o fisioterapeuta, abrir a boca e colocar a língua para fora, movimentar a cabeça e levantar a sobrancelha por5 segundos. O avanço para o próximo nível se deu baseado na força muscular durante um esforço, sendo realizada 5 repetições por exercício. O programa também incluiu atividades como sedestação, transferência de posturas, ortostatismo e deambulação. Cento e sessenta e cinco pacientes foram selecionados para a pesquisa e receberam suporte fisioterapêutico na execução dessas atividades. Houve a comparação com um grupo controle também composto por 165 pacientes. Dos integrantes que foram estimulados, cerca de 80% tiveram pelo menos uma sessão de fisioterapia motora por dia. Os resultados observados nessa população foram maior independência funcional, diminuição dos dias de acamamento (8,5 dias X 13,7 dias; P.001) e tiveram menos dias de internação hospitalar (19,9 X 17,2: P=.05). Nenhum evento adverso ocorreu durante as sessões. Outra técnica de estimulação motora foi utilizada por Burtin et al. 8 em 2009 usando bicicletas ergométrica na cama para investigar se a intervenção era segura e eficiente para prevenir e/ou atenuar a queda da capacidade funcional do exercício e diminuir os déficits da força do quadríceps dos pacientes que apresentavam uma estimativa de longo período de internação em Unidades de Terapia Intensiva Clínica e Cirúrgica. Para o estudo foram selecionados 90 pacientes com pelo menos 15 dias de internação na UTI sendo subdividido

8 8 em dois grupos de 45 integrantes, um controle que recebeu apenas exercícios passivos e outro, para a estimulação proposta. Os pacientes submetidos à utilização da bicicleta estacionária tiveram seus pés estabilizados e fixados nos pedais do artefato, de modo que a execução dos exercícios pudesse ser passiva ou ativa. O grupo participante realizou cerca de 5 sessões de exercícios ativos na bicicleta durante 20 minutos e em comparação com o grupo controle, os resultados obtidos estão de acordo com os demais supracitados anteriormente. No teste de caminhada de 6 minutos, a distância alcançada foi consideravelmente maior no grupo estimulado (196m X 143m, P.05), houve um aumento também na força de quadríceps (2,37 N/kg X 2,03 N/kg, P,.05). Foram realizadas 425 sessões de ciclismo, sem eventos graves adversos, apenas em 16 sessões foi necessário interromper a atividade por motivos como dessaturação, queda/aumento da pressão arterial. Para entender a prevalência dos efeitos da disfunção neuromuscular, Needham et al. 9 fizeram uma revisão de relatórios de pacientes adultos internados em UTI que evoluíram com alterações tanto clínica quanto eletrofisiologicamente. Vinte e quatro estudos foram eleitos e incluiu pacientes com quadro séptico, falência de múltiplos órgãos e ventilação mecânica prolongada. A disfunção neuromuscular foi identificada em 46% dos pacientes e correlacionada com o tempo de internação e necessidade de suporte ventilatório mecânico. Um dos maiores estudos de campo, o qual definiu fraqueza muscular baseada na clínica e depois em critérios eletrofisiológicos, mostrou a incidência de 25% de fraqueza neuromuscular dos pacientes acamados por mais de 7 dias. Durante a fase acamada, as fibras musculares mudam de lentas para rápidas, a síntese protéica diminui, há perda de fluidos que culminam em grande probabilidade de hipotensão e taquicardia. A fraqueza muscular é tipicamente difusa e simétrica poupando apenas a musculatura facial. A sedação, geralmente profunda, é adequada a cada paciente para garantir conforto, estabilidade hemodinâmica e sincronia com o ventilador. A sedação leve está associada à evolução clínica e neurológica do paciente, à diminuição da permanência em ventilação mecânica e reduz potencialmente os sintomas pós-traumáticos da internação. As vantagens da estimulação fisioterápica estão intimamente relacionados com o nível de sedação a que os pacientes são submetidos, pois os ganhos fisiológicos obtidos são diretamente proporcionais à interação ativa dos mesmos. No III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, Jerre G 10 explana o grau de recomendação dos recursos motores fisioterápicos utilizados nos pacientes internados em UTIs. Ele caracteriza grau de recomendação D a utilização de manobras passivas nessa população de pacientes, pois os benefícios para prevenir alterações músculo-esquelético são limitados. O autor faz um alerta sobre a eleição desse recurso, pois o seu uso indiscriminado

9 9 poderia determinar complicações graves em diversos sistemas orgânicos, como úlceras de decúbito, perda da força muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia. Exercícios ativos têm grau de recomendação C. Os pacientes submetidos à ventilação mecânica ou não, que não apresentam contra-indicações e que são submetidos a um treino de exercícios ativos de membros superiores, por exemplo, aumentaram a tolerância ao exercício, melhoraram a função dos músculos respiratórios e tiveram o tempo de internação diminuído. A elevação de decúbito e sedestação possuem grau de recomendação B. O autor comenta que sentar o paciente no leito ou na poltrona pode ser uma conduta importante e deve ser realizado o mais precoce possível, mesmo quando o paciente estiver em ventilação mecânica invasiva, mas em condições estáveis no período de desmame. A elevação do decúbito em pelo menos 30 o pode reduzir a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Sentar no leito ou na poltrona pode otimizar a troca gasosa e o conforto do paciente. Ortostatismo possui grau de recomendação D. A posição ortostática como recurso terapêutico pode ser adotada de forma ativa ou passiva para estimulação motora com o objetivo de melhorar a troca gasosa e estimular o nível de consciência. A atuação fisioterápica visando à mobilização precoce dos pacientes internados em UTIs é conceitualmente nova. Existem poucos estudos publicados que abrangem as técnicas e os mecanismos que podem ser usados em benefício do paciente crítico. Sabe-se que os exercícios ativos, ativo-assitidos e passivos são importantes para a manutenção da saúde física e mental dessa população. A mobilização dos membros superiores utilizados conjuntamente com exercícios respiratórios, por exemplo, otimizam o aumento dos diâmetros da caixa torácica melhorando a ventilação/perfusão. Os exercícios realizados com os membros inferiores são considerados importantes para a manutenção do retorno venoso e na prevenção de distúrbios circulatórios. Portanto, se faz imprescindível a retirada precoce desse paciente do leito não apenas para obter esses benefícios fisiológicos, mas também com o objetivo de inserir o paciente debilitado num contexto social integrando-o novamente com seus familiares e equipe hospitalar. A maioria dos artigos e Consenso utilizados nessa pesquisa bibliográfica cita que as mobilizações, os alongamentos, treinamento de força muscular, sedestação, ortostatismo e a deambulação são os recursos práticos mais utilizados pelos fisioterapeutas. Não fica claro em alguns desses materiais as manobras que foram utilizadas, quantidades de repetições, intensidade de cargas, número de sessões por dia, bem como se a fisioterapia motora precoce nesses pacientes contribui para o decréscimo da mortalidade, acometimento polineuropático ou perda significativa da força muscular global.

10 10 Outro questionamento levantado por Bourdin et al. 11 é se a intervenção motora e estimulação precoce desses pacientes melhoram significativamente os resultados na prevenção da fraqueza muscular, habilidades funcionais e atividades da vida diária, se a atividade que inclui mobilização diminui a morbidade não relacionada à disfunção neuromuscular, morbidades cognitivas e psiquiátricas tais como: depressão, ansiedade e distúrbios pós-traumáticos. Os estudos encontrados de modo geral, mostram que a intervenção precoce só traz benefícios aos pacientes, mesmo estando eles em ventilação mecânica. A fisioterapia motora é viável e segura e deve ser iniciada assim que o paciente obtiver condições clínica de estabilidade hemodinâmica. CONCLUSÃO Sugere-se que a fisioterapia motora tem sido cada vez mais reconhecida como um importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem ou não VM prolongada, ao proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional, acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de VM, e de permanência na UTI. Estes protocolos de mobilização precoce do paciente crítico vão desde exercícios com menor taxa metabólica como a mobilização passiva, a realização de transferências até exercícios com carga. Entretanto, ainda são escassas as publicações envolvendo a aplicação uniforme de protocolos de mobilização pela fisioterapia, assim como, são necessários mais estudos dos seus efeitos sobre a função pulmonar, desmame da ventilação mecânica, qualidade de vida, tempo de estadia na UTI e internação hospitalar. Agradecimentos Agradeço ao corpo docente desta Instituição de Ensino que nos proporcionaram a base e a segurança para o ingresso no mercado de trabalho em função da excelente metodologia encontrada e oferecida nos cursos disponíveis aos mais diversos profissionais.

11 11 REFERÊNCIAS 1. Berney S, Stockton K, Berlonwitz D, Denehy L. Can early extubation and intensive physiotherapy decrease length of acute quadriplegic patients in intensive care? A retrospective case control study. Physiother res int set. 2. Jerre G. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. 3. Gael Bourdin MD et al. The feasibility of early physical activity in Intensive Care Unit patients: A prospective observational one-center study. Respiratory Care, vol. 55, nº 4, Borges VM et al. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva Vol.21 nº 4, França EET et al. Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: Diretrizes da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) E ASSOCIAÇÃO DE Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). 6. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med. 2007; 35(1): Morris PE, Goad A, Thompson C, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit care med. 2008; 36(8); Burtin C, Clerckx B, Robberts C et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit care med. 2009; 37(9): Needham et al. Mobilizin patients in the intensive care unit- Improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA. 2008;300(14): Jerre G. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. 11. Bourdin G et al. The feasibility of early physical activity in Intensive Care Unit patients: A prospective observational one-center study. Respiratory Care, vol. 55, nº 4, Berney S, Stockton K, Berlonwitz D, Denehy L. Can early extubation and intensive physiotherapy decrease length of acute quadriplegic patients in intensive care? A retrospective case control study. Physiother res int set. 13. William D. Schweickert e John P. Kress, Chest 2011; 140; Peter E et al. Receiving early mobility during an Intensive Care Unit Admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure. The American Journal of the Medical Sciences. Vol 341, nº 5, 2011.

12 França EET et al. Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: Diretrizes da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) E ASSOCIAÇÃO DE Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). 16. Luiz APW, Silva CL, Machado CM, Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva. 17. Griffiths RD et al. Intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med Vol. 38, nº 3, 2010.