Os efeitos da mobilização precoce em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva

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1 1 Os efeitos da mobilização precoce em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva The effects of early mobilization in patients in the Intensive Care Unit Evellin Pereira Dourado 1, Giulliano Gardenghi 2 1. Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências Aplicadas em Saúde pela UFG Regional Jataí, Especializanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Pósgraduação e Fisioterapeuta Técnica Administrativo em Educação da UFG Regional Jataí, Jataí Goiás. 2. Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo São Paulo. Endereço para correspondência: Rua 05, número 432, Apto. 602, Setor Oeste, Goiânia GO. CEP: coordenação.cientifica@ceafi.com.br

2 2 Resumo Introdução: O avanço das pesquisas científicas observou que a imobilidade dos pacientes no leito da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pode influenciar a recuperação clínica devido às alterações sistêmicas associadas. Em virtude dos efeitos deletérios da imobilização no leito e a preocupação com o estado em que o paciente recebe alta da UTI surge a mobilização precoce, com o intuito de prevenir ou amenizar esse quadro. Assim, considerar a importância da mobilização precoce em pacientes internados em UTI, fazem-se necessárias evidências que possam subsidiar estudos acerca da sua aplicabilidade, contribuindo para o aprofundamento científico sobre o tema. Objetivo: O presente estudo tem por objetivo verificar os efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos internados na UTI. Métodos: Revisão narrativa com artigos publicados entre 2006 a 2017, nos idiomas Português e Inglês, pesquisados na base de dados Lilacs, Medline, PubMed e Google Acadêmico. Resultados/Conclusão: A prática de mobilização precoce em pacientes internados em UTI demonstrou, na maioria dos estudos, benefícios como: aumento da força muscular, menor mortalidade, diminuição no tempo de desmame da ventilação mecânica, redução do tempo de internação e maior independência funcional na alta da UTI. A inclusão dessas práticas na UTI e maiores ensaios clínicos abordando esse tema se apresenta como a base para o início da recuperação funcional desses Descritores: Mobilização precoce, Unidade de Terapia Intensiva e Cuidados críticos.

3 3 Abstract Introduction: The advances in scientific research have shown that patients' immobility in the bed of the Intensive Care Unit (ICU) can influence clinical recovery due to associated systemic changes. Due to the deleterious effects of immobilization in the bed and the concern with the condition in which the patient is discharged from the ICU, early mobilization appears, with the intention of preventing or mitigating this condition. Thus, considering the importance of early mobilization in ICU patients, evidence is needed to support studies about its applicability, contributing to the scientific depth on the topic. Objective: This study aims to verify the effects of early mobilization in critically ill patients admitted to the ICU. Methods: Narrative review with articles published between 2006 and 2017, in the Portuguese and English languages, searched in the Lilacs, Medline, PubMed and Google Scholar database. Results / Conclusion: The practice of early mobilization in ICU patients demonstrated, in most studies, benefits such as: increased muscle strength, lower mortality, decreased weaning time of mechanical ventilation, reduced length of hospital stay and greater functional independence on discharge from the ICU. The inclusion of these practices in the ICU and larger clinical trials addressing this theme is presents as the basis for the beginning of the functional recovery of these patients. Keywords: Early Mobilization, Intensive Care Unit and Critical Care.

4 4 Introdução Durante um longo período preconizou-se o repouso absoluto no leito como sendo imprescindível no tratamento de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), visto que este repouso era benéfico para a estabilização clínica do paciente (1, 2). No entanto, com o avanço das pesquisas científicas acerca do tema e o avanço tecnológico foi constatado que a imobilidade no leito pode influenciar na recuperação dos pacientes em virtude das alterações sistêmicas associadas, tais como, doenças tromboembólicas, atelectasias, edema pulmonar, úlceras de pressão, resistência à insulina, atrofia muscular e óssea, contraturas articulares, alterações na arquitetura muscular, fraqueza muscular e alterações dos barorreceptores que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia (2, 3). Essas alterações atuam como fatores predisponentes para polineuropatia e/ou miopatia do doente clinicamente crítico, acarretando aumento de duas a cinco vezes no tempo de permanência da ventilação mecânica (VM) e no desmame ventilatório (4), aumento dos custos hospitalares, maior dependência nas atividades de vida diárias (AVD s) e aparecimento de fraqueza na musculatura periférica e respiratória (5). A debilidade generalizada é uma complicação comum e significante em muitos indivíduos admitidos em uma UTI, incidindo em 30 a 60% dos pacientes internados nesses ambientes (6, 7). Diversos fatores podem contribuir para essa condição, dentre eles destacam-se a VM e a imobilidade prolongada que aumenta o índice de mortalidade, complicações e o tempo de internação que tem interferido na vida dos pacientes anos após a alta hospitalar (6). De acordo com os efeitos deletérios da imobilização no leito e da preocupação com o estado em que o paciente recebe alta da UTI em relação às sequelas funcionais, surge a mobilização precoce, com o intuito de prevenir ou amenizar esse quadro, respeitando a individualidade e as condições clínicas apresentadas por cada paciente (1, 8). Os benefícios da mobilização precoce incluem melhora da função respiratória, redução dos efeitos adversos da imobilidade no leito, melhora do nível de consciência, aumento da independência funcional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico. Além disso, a mobilização

5 5 precoce pode acelerar a recuperação do paciente, reduzir a duração da VM e o tempo de internação hospitalar (9). Assim, o protocolo de mobilização precoce inclui atividades terapêuticas, tais como exercícios motores no leito, sedestação a beira leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação (10). A European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu uma ordem de atividades de mobilização na UTI, baseada numa sequência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro no leito; sentar a beira leito; ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e deambulação (6). Entretanto, apesar das evidências científicas demonstrarem que a mobilização precoce do paciente crítico internado em UTI promova uma diminuição dos efeitos deletérios do imobilismo, proporcionando uma melhor evolução clínica desses indivíduos, alguns profissionais ainda se mostram receosos em mobilizar pacientes em VM e acabam por restringir à inatividade (11). Desse modo, considerando a importância da mobilização precoce em pacientes internados em UTI, fazem-se necessárias evidências que possam subsidiar estudos acerca da sua aplicabilidade, contribuindo para o aprofundamento científico sobre o tema. Este estudo tem como objetivo verificar os efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos internados na UTI por meio de revisão de literatura. Metodologia O estudo consiste em uma revisão de literatura sobre mobilização precoce no leito. Esta revisão foi conduzida por meio de pesquisa nos bancos de dados Lilacs, Medline, PubMed e Google Acadêmico, sendo selecionados artigos publicados entre 2006 e 2017, escritos em Português ou Inglês, utilizando os seguintes termos: mobilização precoce, early mobilization, unidades de terapia intensiva, intensive care units, cuidados críticos, critical care, pacientes críticos, critical illness, fisioterapia motora, motor physical therapy e physiotherapy. Os artigos com títulos e/ou palavras-chave que continham tais descritores foram selecionados para a segunda etapa do estudo que consistiu da leitura dos

6 6 resumos. Aqueles que abordavam indivíduos portadores de doenças consideradas graves e com potencial para admissão em UTI, técnicas utilizadas e/ou os efeitos mobilização precoce foram lidos na íntegra e acrescentados a este trabalho. Foram excluídos deste artigo relatos de caso, cartas, revisão de literatura e trabalhos de conclusão de curso, bem como estudos realizados em pacientes com idade inferior a 18 anos, modelos animais e estudos que tratavam da mobilização precoce fora da UTI. Resultados Foram encontrados 80 artigos potencialmente relevantes na primeira etapa, dos quais, após análise metodológica foram excluídos 60 por não atenderem aos critérios deste estudo. Assim, foram inclusos 20 trabalhos que analisaram os benefícios da fisioterapia numa UTI, utilizando a mobilização precoce, onde as principais afecções encontradas foram: déficit da força muscular, doenças neuromusculares, insuficiência respiratória aguda, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca e pós-operatório de cirurgias cardíaca e abdominal. Os ensaios clínicos que contemplaram o rigor metodológico exigido para análise do desfecho proposto encontrados durante o levantamento bibliográfico, que discutem os efeitos da mobilização precoce em pacientes internados na UTI estão relacionados na tabela 1. Tabela 1 Características metodológicas dos estudos selecionados sobre o efeito da mobilização precoce em pacientes internados na UTI. Autor / Ano Tipo de Objetivos Amostra (n) Métodos Intervenção Principais achados CHIAN et al. (2006) prospectivo, randomizado e controlado. Analisar os efeitos do treinamento físico sobre o estado funcional em pacientes com VM prolongada. 32 foram divididos em GC (n=15) e GE (n=17). Foram avaliados a força muscular respiratória e periférica, tempo livre do ventilador e estado funcional (Índice de AVD s de Barthel e FIM). GE: 5 vezes por semana durante 6 semanas. Fortalecimento muscular de MMSS e MMII, sedestação beira leito, deambulação e exercícios diafragmáticos. Após seis semanas de treinamento físico, observou-se melhoria na força muscular e tempo livre de ventilação. n: número de pacientes; VM: Ventilação mecânica; GC: grupo controle; GE: grupo estudo; AVD s: atividades de vida diária; FIM: Functional Independence Measure; MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores.

7 7 Continuação Tabela 1. Autor / Tipo de Ano BAILEY et al. (2007) prospectivo de coorte. Objetivos Determinar se a atividade precoce é viável e segura em pacientes com IRpA. Amostra (n) 103 Métodos Intervenção Principais achados foram submetidos a três eventos de atividade como sentar na cama, sentar na poltrona e deambular. As atividades foram realizadas de forma progressiva: controle de tronco, sentar beira leito sem apoio, sentar na cadeira após transferência do leito e deambulação com ou sem auxílio. Houve melhora no número de pacientes que sentaram beira leito e deambularam mais de 100 metros. Assim, a atividade precoce nos pacientes com IRpA previne ou trata as complicações neuromusculares de doença grave. MORRI S et al. (2008) prospectivo de coorte. Avaliar os efeitos da MP na UTI no tratamento da IRpA. 330 foram divididos em GC (n=165) e GE (n=165). O protocolo foi iniciado dentro de 48 horas de VM. GC: Cuidados usuais. GE: protocolo de mobilização dividido em quatro níveis de acordo com o nível de consciência do paciente, constituído de treinamento muscular, transferências beira leito; treino de equilíbrio; sedestação; ortostatismo e deambulação. Houve redução no tempo de saída do leito, diminuição no tempo na UTI e permanência hospitalar dos pacientes que iniciaram o protocolo em comparação com os que receberam os cuidados usuais. THOMS EN et al. (2008) prospectivo de coorte. Determinar se a transferência de pacientes com IRpA para a UTI respiratória melhora a deambulação. 104 com IRpA que necessitaram de VM por mais de 4 dias foram submetidos a um protocolo de atividade precoce. O protocolo de atividade consistia em sedestação beira leito, transferências beira leito, sedestação em poltrona, deambulação com ou sem auxílio. Foi observado melhora substancialmente da deambulação (aumento de três vezes mais quando comparado às taxas de prétransferência), independente da fisiopatologia subjacente. BURTIN et al. (2009) Ensaio controlado aleatório. Investigar se o exercício no cicloergômetro é seguro e eficaz no estado funcional e na força muscular do quadríceps. 90 foram divididos em GC (n=45) e GE (n=45) e submetidos a cinco sessões por semana. Foram avaliados a força do quadríceps e o estado funcional na alta hospitalar. Ambos os grupos receberam fisioterapia respiratória e mobilizações passivas ou ativas de MMSS e MMII. Além disso, o GE realizou exercício passivo ou ativo para MMII com cicloergômetro. Houve aumento da força de quadríceps, melhora da funcionalidade e da capacidade funcional na alta hospitalar.. HODGI N et al. (2009) prospectivo de coorte. Determinar a utilização da fisioterapia hospitalar para pacientes em recuperação de doença crítica. 482 fisioterapeutas. Sessões de três a cinco vezes por semana. Exercícios de posicionamento, mobilização passiva de todos os membros, EENM e exercícios respiratórios. em VM que iniciaram a terapia após a intubação demonstrou redução na duração da VM e maior independência funcional. n: número de pacientes; IRpA: Insuficiência Respiratória Aguda; ; MP: mobilização precoce; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; GC: grupo controle; GE: grupo estudo; VM: Ventilação mecânica; MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores; EENM: Estimulação Elétrica Neuromuscular.

8 8 Continuação Tabela 1. Autor / Ano Tipo de BRAHMBHATT et al (2010) Ensaio clínico aberto e randomizado. Objetivos Avaliar a eficácia da combinação da interrupção diária da sedação com fisioterapia e terapia ocupacional. Amostra (n) 104 Métodos Intervenção Principais achados foram randomizados em GC (n=55) e GE (n=49). GC: interrupção diária de sedação com terapêutica ordenada pela equipe. GE: interrupção diária de sedação com protocolo de MP e (fisioterapia + terapia ocupacional), envolvendo mobilização de MMSS e MMII. A interrupção da sedação e fisioterapia e terapia ocupacional nos primeiros dias demonstrou melhores resultados funcionais na alta hospitalar, menor duração de delírio e mais dias livres da VM comparado com o tratamento padrão. NEEDHAM al. (2010) et prospectivo. Reduzir sedação profunda, aumentar a frequência de atendimentos para melhorar a capacidade funcional e avaliar os efeitos sobre a duração da estadia. 57 foram submetidos a um protocolo de redução da sedação, mobilização e aumento do número de atendimento de pacientes com fraqueza muscular. O protocolo baseouse na modalidade funcional: sedestação em supino, beira leito e poltrona, ortostatismo e deambulação. Utilizando um protocolo de melhoria da qualidade, os cuidados intensivos do delírio, reabilitação física e mobilidade funcional foram significativamente melhoradas e associadas à duração da estadia na UTI. POHLMAN al. (2010) et. descritivo da intervenção de um ensaio clínico. Descrever um protocolo de interrupção diária do sedativo e terapia física e ocupacional precoce. 49 foram submetidos à interrupção diária do sedativo seguido de fisioterapia e terapia ocupacional.. O protocolo era constituído de mobilização passiva, ativo-assistida, ativa, sedestação, ortostatismo e deambulação. A terapia física e ocupacional precoce é viável desde o início da VM apesar da elevada acuidade da doença e presença de dispositivos de suporte vital. Eventos adversos são Incomuns, mesmo neste grupo de alto risco. retirados do leito após a descontinuação da VM apresentaram menor mortalidade. Sugere-se que seja estimulada a realização de MP e retirada do leito na UTI. SOARES. et al. Descrever a 91 Condutas (2010) longitudinal, frequência foram relacionadas a retrospectivo. de retirada submetidos a retirada do leito: do leito em pacientes sessões diárias durante sedestação a beira leito, sedestação na submetidos o tempo médio poltrona, marcha à VM e sua de 7 dias de estacionária e repercussão na mortalidade e no tempo permanência na UTI. Foram avaliadas variáveis deambulação. de clínicas e permanênci epidemiológic a na UTI. as, condutas motoras relacionadas à retirada do leito, tempo de permanência e mortalidade. n: número de pacientes; GC: grupo controle; GE: grupo estudo; MP: mobilização precoce; MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores; VM: Ventilação mecânica; UTI: Unidade de Terapia Intensiva.

9 9 Continuação Tabela 1. Autor / Tipo de Ano CUMMI NG et al., (2011) CHEN Y-H et al. (2012). DANTA S et al.(2012) FELICIA NO et al. (2012). Objetivos Ensaio clínico Avaliar a controlado e implementação randomizado. da atividade física precoce e intensa após isquemia cerebral no tempo de retorno das AVD s e deambulação. Ensaio clínico Avaliar o controlado e impacto do randomizado. treinamento físico na mecânica pulmonar, estado físico funcional, e nos resultados da hospitalização em paciente em VM prolongada. Ensaio clínico, controlado e randomizado. Ensaio clínico, controlado e randomizado. Avaliar os efeitos de um protocolo de MP na musculatura periférica e respiratória de pacientes críticos na UTI. Avaliar a eficácia de um protocolo de MP no tempo de internação na UTI e analisar a força muscular periférica e respiratória. Amostra (n) Métodos Intervenção Principais achados GC: protocolo padrão de exercícios da UTI. GE: realizou protocolo padrão de exercícios da UTI associado com ortostatismo e retirada do leito pelo menos 2 vezes ao dia. GC: cuidados usuais. GE: 10 sessões semanais de 15 a 25 minutos. Fortalecimento muscular de toda a musculatura e exercícios cardiopulmonares. foram divididos em GC (n=33) e GE (n=38), sendo submetidos a intervenção nas primeiras 24 horas após o AVE. foram divididos em GC (n=15) e GE (n=12). O exercício Foram mensurados a mecânica pulmonar e estado funcional físico (FIM e Índice de Barthel). foram divididos em GC (n=14) e o GE (n=14). A força muscular periférica foi avaliada por meio do MRC e a força muscular respiratória pelo manovacuômetro. GC: 5 vezes por semana, incluindo mobilização passiva, exercícios ativoassistidos. GE: 2 vezes ao dia, todos os dias, envolvendo alongamento, mobilização passiva, posicionamento articular, exercícios ativo assistido e ativo, resistido, transferências, cicloergometria para MMII, ortostatismo, treino de equilíbrio e deambulação. Foram divididos em GC (n=14) e o GE (n=14). Foram avaliadas força muscular periférica pelo MRC e a força muscular respiratória pelo manovacuômetro. GC: Fisioterapia do setor. GE: Protocolo de MP que consistia em mobilização passiva, exercícios ativoassistido, ativo e ativo-resistido, sedestação beira leito, cicloergometria para MMII, ortostatismo, treino de equilíbrio e deambulação. Após 2 semanas do AVE, cerca de 67% dos pacientes do GE retornaram a deambulação sem auxílio e no GC apenas 50% apresentou mesmo resultado. Observaram melhora na mecânica pulmonar e estado funcional, aumento da taxa de desmame da VM e diminuição da hospitalização de pacientes na VM após o treinamento com resistência cardiopulmonar e muscular periférica. submetidos ao protocolo de MP apresentaram ganho da força muscular periférica e inspiratória. submetidos ao protocolo de MP evoluíram com ganho de força muscular periférica e inspiratória, tiveram alta da UTI com nível cinco de funcionalidade, porém não houve redução no tempo de internamento da UTI. n: número de pacientes; AVD s: atividades de vida diária; GC: grupo controle; GE: grupo estudo; AVE: Acidente Vascular Encefálico; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; VM: Ventilação mecânica; FIM: Functional Independence Measure; MP: mobilização precoce; MRC: Medical Research Council; MMII: membros inferiores.

10 10 Continuação Tabela 1. Autor / Ano Tipo de Objetivos Amostra (n) Métodos Intervenção Principais achados SENDURAN et al. (2012) retrospectivo. Avaliar os efeitos da mobilização nas respostas hemodinâmicas e respiratórias em pacientes críticos. 39 Foram reportados os registros dos pacientes submetidos a sessões de mobilização durante UTI. Foram avaliadas FC, PAM, FR, SpO 2 e RPP (PAS x FC) foram mensurados na pré-mobilização, pós-mobilização e recuperação. 1ª tarefa de mobilidade: sedestação na posição vertical com cabeceira a 45º. 2ª tarefa de mobilidade: sedestação beira leito. 3ª tarefa de mobilidade: ortostatismo. 4ª tarefa de mobilidade: sedestação poltrona. na Não foram encontradas diferenças significativas entre as três medições. Foram detectadas diferenças significativas na FR e RPP após três níveis e a PAM pósmobilização quando os pacientes foram agrupados de acordo com suas reservas cardíacas prétratamento. TITSWORT H et al.; (2012) intervencional prospectivo. Investigar a importância e eficácia do aumento da prática de MP em pacientes neurológicos foram submetidos a um programa de exercícios, divididos em níveis, sendo realizados 3 vezes por semana. Os níveis consistiam na elevação da cabeceira a 45º, sedestação, sedestação a beira leito, transferências para poltrona e deambulação com ou sem auxílio. Foi observado aumento (300%) da mobilização dos pacientes, sem aumento nos eventos adversos associados, redução significativa dos dias de internação hospitalar e diminuição dos casos de pneumonia associadas a VM. CARVALHO et al. (2013) Ensaio clínico controlado e randomizado. Avaliar a funcionalidade e independência de pacientes que realizaram a saída precoce do leito na UTI. 9 foram divididos em GC (n=4) e GE (n=5). A funcionalidade foi medida pela FIM. GC: Fisioterapia convencional, 2 ou 3 vezes, composta de mudança de decúbito, posicionamento, mobilização passiva, ativoassistidas e resistidas segundo método de FNP e alongamento estático. GE: Fisioterapia convencional e condutas de MP (transferências, marcha com/sem auxílio). O GE apresentou menor perda, melhor recuperação da taxa de funcionalidade e menor tempo de internação. n: número de pacientes; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; FC: frequência cardíaca; PAM: Pressão arterial média; FR: frequência respiratória; SpO 2: saturação de oxigênio ; RPP: frequência do produto da pressão; PAS: Pressão Arterial Sistólica; MP: mobilização precoce; VM: Ventilação mecânica; GC: grupo controle; GE: grupo estudo; FIM: Functional Independence Measure; FNP: Facilitação neuromuscular proprioceptiva.

11 11 Continuação Tabela 1. Autor / Tipo de Ano Objetivos Amostra (n) Métodos Intervenção Principais achados ENGEL et al.(2013) Análise retrospectiva de 9 meses de um projeto de melhoria da qualidade. Descrever um projeto de melhoria da qualidade a fim de reduzir a duração da permanência na UTI e aumentar o número de pacientes na UTI que recebem intervenção fisioterapêutica. 294 selecionados foram os admitidos dentro de 48 horas após a internação na UTI e receberam intervenção fisioterapêutica precoce na UTI em Esses pacientes foram comparados com pacientes que receberam fisioterapia (cuidados habituais na mesma UTI em 2009). sedados recebiam: mobilização passiva global. Pacientes sem sedação recebiam: exercícios ativos de MMII e MMSS, sentar beira leito, sentar na poltrona, treino de ortostatismo e deambulação. Observou-se que o programa de MP teve resultados e melhorias na clinica do paciente, como no tempo de internação. ALMEIDA et al. (2014) experimental de intervenção terapêutica. Verificar o comportamento das variáveis hemodinâmicas e no pico de fluxo expiratório em pacientes no pós-operatório de CRM em pacientes internados na UTI. 30 foram divididos em GC (n=10) e GE (n=20). Foi analisado FC, FR, PA, SpO 2 e pico de fluxo expiratório. GC: não realizou qualquer atividade motora, e utilizou VNI. GE: foi dividido em dois grupos: grupo A (atividade no cicloergômetro) e grupo B (procedimentos de fisioterapia sem o uso do cicloergômetro). Aumento do pico de fluxo em todos os grupos. No grupo A houve redução da PA. Não houve alteração significativa na SpO 2 em nenhum dos grupos. CORDEIR O et al. (2015) transversal. Avaliar o impacto da deambulação precoce sobre o tempo de internação na UTI e hospitalar em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. 49 foram estratificados em dois grupos: com e sem deambulação precoce. Grupo sem caminhada: restrição ao leito. Grupo caminhada: submetido a caminhada até o 3º dia de internação na UTI. A deambulação precoce não se associou a um menor tempo de permanência na UTI ou hospitalar. n: número de pacientes; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; MMII: membros inferiores; MMSS: membros superiores; MP: mobilização precoce; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; GC: grupo controle; GE: grupo estudo; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; PA: Pressão Arterial; SpO 2: saturação de oxigênio; VNI: Ventilação Mecânica Não-Invasiva. Discussão A imobilidade no paciente crítico internado na UTI pode comprometer diversos órgãos e sistemas tais como: os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo, proporcionando importante limitação com consequente perda de inervação e declínio na massa muscular (12). Pesquisas evidenciam que um repouso de apenas uma semana no leito pode ocasionar uma perda diária de 1,3% a 3% da força muscular esquelética e uma

12 12 redução de 10% na força muscular postural (5). Além disso, os estudos sugerem que a perda de força muscular e o endurance são os efeitos mais nítidos da imobilização prolongada (2). A associação das complicações do imobilismo contribuem para um retardo no desmame da VM, prolongamento no tempo de estadia na UTI, desenvolvimento de úlceras de pressão, resultando em maiores riscos para complicações, aumento nos índices de mortalidade, custos hospitalares mais elevados, redução da qualidade de vida após a alta da UTI, evoluindo para o descondicionamento físico do indivíduo acometido (2, 12, 13). Assim, é importante conhecer os aspectos clínicos relacionados às alterações decorrentes do imobilismo, a fim de auxiliar no direcionamento e perspectivas terapêuticas (5). Nesse contexto, surge a mobilização precoce, como procedimento seguro e viável (13) com o intuito reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito (3), sendo um componente importante aos cuidados dos pacientes críticos que requerem a VM, proporcionando melhora na função pulmonar e muscular, acelerando o processo de recuperação, diminuindo o tempo de VM, internação na UTI e o tempo total de permanência hospitalar (2). Dantas et al. (4) avaliaram os efeitos de um protocolo de mobilização precoce sistemático na musculatura periférica e respiratória de pacientes críticos internados na UTI. foram divididos em um grupo controle e grupo mobilização precoce. O grupo controle realizou a fisioterapia do setor, incluindo mobilização passiva, otimizando para exercícios ativo-assistidos de acordo com a melhora do quadro clínico do paciente. O grupo mobilização precoce recebeu um protocolo sistemático de mobilização, sendo estruturado em cinco níveis, envolvendo alongamento, mobilização passiva, posicionamento articular, exercícios ativo assistido, ativo e resistido, transferências, cicloergometria para membros inferiores (MMII), ortostatismo, treino de equilíbrio e deambulação. A força muscular periférica foi avaliada por meio do Medical Research Council (MRC) e a força muscular respiratória, dada por pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx) mensurada pelo manovacuômetro unidirecional. Assim, para os valores de Pimáx e do MRC foram encontrados ganhos significativos no grupo mobilização precoce, porém a Pemáx não apresentou significância estatística.

13 13 Feliciano et al. (12) analisou a eficácia de um protocolo de mobilização precoce no tempo de estadia na UTI. Foram considerados dois grupos, um grupo controle submetido à fisioterapia do setor e outro grupo que recebeu um protocolo de mobilização precoce composto por cinco estágios que evoluíram gradativamente, desde exercícios passivos, até a deambulação e exercícios ativos resistidos. Os pacientes do protocolo de mobilização precoce ficaram um tempo mais curto na UTI do que aqueles que não entraram nesse protocolo, sem diferença significativa e, cerca de 50% desses pacientes alcançaram o nível funcional cinco na alta da UTI. Além disso, os pacientes submetidos ao protocolo de mobilização apresentaram ganho significativo da força muscular inspiratória e periférica corroborando com os achados de Dantas et al. (4). Em um estudo realizado por Soares et al. (14) que analisaram a frequência de retirada do leito em pacientes submetidos à VM, com o intuito de verificar a repercussão na mortalidade e no tempo de permanência dos pacientes na UTI. Os pacientes foram submetidos às sessões diárias, sendo avaliadas as variáveis clínicas e epidemiológicas, condutas motoras relacionadas à retirada do leito, tempo de permanência e mortalidade. Em relação ao procedimento de retirada do leito, considerou-se a sedestação beira leito e na poltrona, marcha estacionária e deambulação. Os pesquisadores observaram que ao considerar a retirada ou não do leito, não foi encontrada diferença entre os grupos quanto ao tempo de permanência na UTI e que os pacientes que foram retirados do leito possuíam menor gravidade clínica. A taxa de mortalidade foi de 29,7%, sendo que o grupo que não foi retirado do leito apresentou maior mortalidade real e prevista. Desse modo, os pacientes retirados do leito após a descontinuação da VM apresentaram menor mortalidade. Ainda em relação ao tempo de permanência na UTI, achados contraditórios foram reportados por Engel et al. (15), em uma análise retrospectiva descrevendo um projeto de melhoria da qualidade que buscava reduzir o tempo da permanência na UTI dos pacientes críticos. Foram analisados 294 pacientes, admitidos dentro de 48 horas após a internação na UTI. selecionados receberam intervenção fisioterapêutica precoce na UTI em 2010, sendo comparados com os pacientes que receberam fisioterapia (cuidados habituais na mesma UTI em 2009). De acordo com o protocolo, os pacientes sedados recebiam mobilização passiva global e os pacientes sem sedação eram submetidos a exercícios ativos de MMII e membros superiores (MMSS), sedestação beira leito e na poltrona, ortostatismo e

14 14 deambulação. Os estudiosos observaram que os pacientes que receberam protocolo de mobilização precoce diminuíram seu tempo de internação e fraqueza muscular adquirida, quando comparados aos pacientes que receberam fisioterapia convencional, além de gerarem menores custos hospitalares. Em um estudo prospectivo, randomizado e controlado, Burtin et al. (16) avaliou a segurança e eficácia das sessões diárias de exercícios no leito usando cicloergômetro em MMII, na prevenção ou diminuição da perda da performance funcional do exercício, funcionalidade e força de quadríceps. O estudo foi constituído por um grupo controle submetido à fisioterapia respiratória e mobilizações passivas ou ativas nos MMSS e MMII, sendo que a deambulação foi iniciada assim que considerada segura e adequada; e um grupo experimental submetido ao mesmo protocolo do grupo controle com o acréscimo de sessões diárias de exercícios com o uso do cicloergômetro de MMII, passivo ou ativo, em seis níveis de resistência de forma gradativa, com duração de 20 minutos. Ao final houve uma melhora significativa no grupo experimental quando comparado ao grupo controle, observando um aumento na recuperação da funcionalidade, maior aumento da força de quadríceps e independência na deambulação. Chiang et al. (17) observaram que os pacientes internados em UTI apresentam necessidades especiais e básicas, que exigem assistência sistematizada, além de cuidados objetivando evitar complicações. Pacientes que necessitam de VM prolongada são muitas vezes descondicionados por causa de insuficiência respiratória precipitada pela doença subjacente, pelos efeitos adversos dos medicamentos e por um período de imobilização prolongada. Assim, Chiang et al. analisaram os efeitos do treinamento físico sobre o estado funcional em pacientes com VM prolongada, avaliando força muscular (dinamometria) e função (índice de Barthel e escala de período pré-internação) na alta da UTI e na alta hospitalar pelo instrumento Functional Independence Measure (FIM). Durante seis semanas o grupo experimental recebeu treinamento físico que consistia em mobilização passiva, ativa e resistida em MMSS e MMII, treino funcional no leito, deambulação e treinamento muscular respiratório com uso de threshold. Quanto ao grupo controle nenhuma intervenção foi realizada. Ao término do período proposto houve significativa melhora na força muscular, funcionalidade e redução no tempo de VM nos indivíduos do programa de intervenção. Além disso, cerca de 53% dos pacientes submetidos a um treinamento físico de seis semanas recuperaram a capacidade de

15 15 deambulação e 87% dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica após uma média de sete semanas de reabilitação recuperaram de um episódio de insuficiência respiratória aguda. Corroborando aos estudos sobre os benefícios do exercício para a mecânica respiratória e o estado funcional do paciente, Chen et al. (18) avaliou o impacto de um programa de treinamento físico na mecânica pulmonar, condição física funcional e nos resultados da hospitalização em paciente em VM prolongada. A pesquisa revelou que um treinamento físico, incluindo exercícios de fortalecimento muscular e exercícios cardiopulmonares, acarretou melhora significativa na mecânica pulmonar e estado funcional, aumento da taxa de desmame da VM e diminuição da hospitalização de pacientes na VM após o treinamento. Outros estudiosos que também investigaram o estado funcional do paciente na UTI foram Carvalho et al. (8), que avaliaram a funcionalidade e independência de pacientes que realizaram a saída precoce do leito na UTI, utilizando um ensaio clínico, controlado e randomizado, realizado com nove pacientes internados na UTI. foram divididos em grupo controle e grupo intervenção. O grupo controle foi submetido a um protocolo de fisioterapia convencional, por duas ou três vezes, composta de mudança de decúbito, posicionamento, mobilização passiva, ativo-assistida e resistida segundo método de facilitação neuromuscular proprioceptiva e alongamento estático. O grupo intervenção foi submetido à fisioterapia convencional e condutas de mobilização precoce, como transferências e marcha com/sem auxílio, promovendo a saída do leito. A funcionalidade foi medida no período pré-internação, na alta da UTI e na alta hospitalar através do instrumento FIM. Com isso, observaram que o grupo intervenção apresentou menor perda da funcionalidade após a alta da UTI, com déficit de 19%, tendo recuperado até a alta hospitalar 97% da medida pré-internação, enquanto o grupo controle apresentou maior perda na UTI com 47,6%, e tendo alta hospitalar com apenas 72% do seu índice basal. Assim, houve menor perda e melhor recuperação da taxa de funcionalidade e menor tempo de internação no grupo intervenção. Hodgin et al. (19) buscando determinar a utilização da fisioterapia hospitalar para pacientes em recuperação de doença crítica observaram que em sessões de três a cinco vezes por semana com exercícios de posicionamento, mobilização passiva, estimulação eletroneuromiográfica e exercícios respiratórios, os pacientes

16 16 em VM que iniciaram a terapia após a intubação demonstrou redução na duração da VM e maior independência funcional. Em relação a falta de uma abordagem sistemática sobre o desmame da VM e sobre a sedação prolongada, podem ocasionar ausência completa ou parcial da atividade neural e da mecânica muscular; podendo contribuir para a intolerância aos exercícios (20, 21). Needham et al. (22) propuseram reduzir a sedação profunda, aumentar a frequência de atendimentos para melhorar a capacidade funcional e avaliar os efeitos sobre o tempo de internação. foram submetidos a um protocolo de redução da sedação e mobilização, que preconizava a modalidade funcional, incluindo sedestação em supino no leito, beira leito e poltrona, ortostatismo e deambulação. Concluíram que utilizando um protocolo de melhoria da qualidade, os cuidados intensivos do delírio, reabilitação física e mobilidade funcional foram significativamente melhoradas e associadas à duração da estadia na UTI. Corroborando com esses achados, Brahmbhatt et al. (21), em um ensaio clinico randomizado buscou avaliar a eficácia da combinação da interrupção diária da sedação com fisioterapia e terapia ocupacional em resultados funcionais de pacientes em VM na UTI. O grupo controle foi submetido a uma interrupção diária de sedação com terapêutica ordenada pela equipe e o grupo experimental recebeu interrupção diária de sedação com protocolo de mobilização precoce e (fisioterapia + terapia ocupacional). A interrupção da sedação e fisioterapia e terapia ocupacional nos primeiros dias demonstrou melhores resultados funcionais na alta hospitalar. Além disso, os pesquisadores descreveram que os pacientes em VM com uso médio de dois dias de sedação, sendo analisado o estado funcional do paciente para descontinuação da sedação, tiveram menor duração de delírio e mais dias livres da VM comparado com o grupo controle, proporcionando maior alcance no estado funcional independente e maior ganho nas AVD s. Outro estudo relacionado com a interrupção diária de sedativos foi realizado por Pohlman et al. (23), tratando-se de uma pesquisa descritiva de um ensaio clínico com o objetivo de descrever um protocolo de interrupção diária do sedativo seguido de fisioterapia e terapia ocupacional precoce. O protocolo era constituído de mobilização passiva, ativo-assistida, ativa, sedestação, ortostatismo e deambulação. Os autores observaram que a terapia foi realizada em 90% dos dias em VM, os pacientes sentaram beira leito em 69% de todas as sessões, transferiram do leito

17 17 para cadeira em 33%, realizaram ortostatismo em 33% e deambularam durante 15% (n = 26 de 168) de todas as sessões, apresentando uma distância média de 15 pés com intervalo, pés. Desse modo, concluíram que a fisioterapia e terapia ocupacional precoce são recursos viáveis desde o início da VM apesar da elevada acuidade da doença e presença de dispositivos de suporte vital, e os eventos adversos são incomuns, mesmo neste grupo de alto risco. Senduran et al. (24) buscaram avaliar os efeitos da mobilização precoce nas respostas hemodinâmicas e respiratórias em pacientes críticos internados na UTI. Os dados foram reportados a partir dos registros dos pacientes submetidos a sessões de mobilização durante permanência na UTI. Foram avaliadas frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), pressão arterial média (PAM), saturação de oxigênio (SpO 2 ) e frequência do produto da pressão coletados na prémobilização, pós-mobilização e recuperação. O protocolo de mobilização se baseou em sedestação na posição vertical com a cabeceira a 45º, sedestação beira leito, ortostatismo e sedestação na poltrona. Os pesquisadores não encontraram diferenças significativas entre as três medições. Foram detectadas diferenças significativas na FR e na frequência do produto de pressão após três níveis e a PAM pós-mobilização quando os pacientes foram agrupados de acordo com suas reservas cardíacas pré-tratamento. Concluíram que os resultados apoiaram a segurança da mobilização precoce de pacientes críticos em UTI, com recomendações do monitoramento contínuo dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios para observar as respostas fisiológicas durante mobilização. Em um estudo experimental Almeida et al. (25), também com o intuito de verificar o comportamento das variáveis hemodinâmicas e o pico de fluxo expiratório em pacientes no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes internados na UTI, dividiu em grupo controle e grupo experimental. O grupo controle não realizou nenhuma atividade motora e utilizou ventilação mecânica não invasiva e o grupo experimental foi dividido em dois grupos: grupo A (atividade no cicloergômetro) e grupo B (procedimentos de fisioterapia sem o uso do cicloergômetro). Ao final foi notado aumento do pico de fluxo em todos os grupos e no grupo A houve redução da pressão arterial. Não houve alteração significativa na SpO 2 em nenhum dos grupos. Buscando avaliar os efeitos da mobilização precoce na UTI no tratamento da Insuficiência respiratória aguda, Morris et al. (20), comparou dois grupos, no quais o

18 18 controle utilizava cuidados usuais descritos como mobilizações passivas no leito e mudanças de decúbito a cada duas horas e o grupo mobilização utilizava um protocolo dividido em quatro níveis. No nível I eram realizadas mobilizações de todas as articulações, nível II foi acrescentado exercício ativo-assistido ou ativoresistido e sedestação no leito, nível III era composta por fortalecimento de MMSS em sedestação no leito, nível IV era realizado treino de transferências no leito para a cadeira e vice-versa, atividades de equilíbrio sentado, descarga de peso em ortostatismo e deambulação. O principal resultado obtido nesse estudo foi a redução no tempo de saída do leito em relação ao grupo controle. O tempo de permanência na UTI foi de 6,9 dias no grupo controle e 5,5 dias no grupo mobilização e a permanência hospitalar foi de 14,5 dias no grupo controle e 11,2 dias no grupo mobilização. Outro estudo que também investigou o tratamento da insuficiência respiratória aguda foi realizado por Bailey et al. (26), que visou determinar se a atividade precoce é viável e segura em pacientes com insuficiência respiratória. foram submetidos a atividades progressivas, desde controle de tronco, sentar beira leito sem apoio, sentar na cadeira após transferência do leito e deambulação com ou sem auxílio. Ao final notaram que a maioria dos pacientes tratados usando o protocolo de atividade precoce (69%) foi capaz de deambular mais de 100 metros intra UTI, até receberem alta da mesma, concluindo que a atividade precoce é viável e segura em pacientes com insuficiência respiratória. Thomsen et al. (27) também analisaram pacientes com insuficiência respiratória aguda em um estudo que determinou se a transferência de pacientes com insuficiência respiratória para a UTI respiratória melhora a deambulação. Foram selecionados 104 pacientes com insuficiência respiratória que necessitaram de VM por mais de quatro dias e que foram submetidos a um protocolo de atividade precoce, que consistia em sedestação beira leito, transferências beira leito, sedestação em poltrona, deambulação com ou sem auxílio. Assim, foi observado melhora substancialmente da deambulação (aumento de três vezes mais quando comparado às taxas de pré-transferência), independente da fisiopatologia subjacente. Concluíram que os cuidados intensivos de saúde podem contribuir para a imobilização durante o curso de insuficiência respiratória aguda e que sedativos, mesmo de forma intermitente, reduzem substancialmente a deambulação.

19 19 O estudo de Cumming et al. (28) investigou o impacto do programa de mobilização precoce após Acidente Vascular Encefálico (AVE) em fase aguda no tempo de retorno das AVD s e deambulação. Foram divididos em grupo controle e grupo mobilização, sendo submetidos à intervenção nas primeiras 24 horas após o AVE. O grupo controle foi submentido a um protocolo padrão de exercícios da UTI e grupo mobilização realizou protocolo padrão de exercícios da UTI associado com ortostatismo e retirada do leito pelo menos duas vezes ao dia. Após duas semanas de AVE, cerca de 67% dos pacientes do grupo mobilização retornaram a deambulação sem auxílio e no grupo controle apenas 50% apresentou mesmo resultado. Além disso, verificaram que os indivíduos mais jovem, assim como aqueles com menor severidade de AVE atingiram a independência funcional de maneira mais precoce quando comparado a indivíduos mais idosos. Assim, a exposição ao protocolo de mobilização foi associada independentemente com maior nível de funcionalidade. Em relação aos estudos em pacientes neurológicos, Titsworth et al. (29) investigaram a importância e eficácia do aumento da prática de mobilização precoce nesses foram submetidos a um programa de exercícios, divididos em níveis, sendo realizados três vezes por semana. Os níveis consistiam na elevação da cabeceira a 45º, sedestação beira leito, transferências para poltrona e deambulação com ou sem auxílio. Por fim, os autores observaram aumento (300%) da mobilização dos pacientes, sem aumento nos eventos adversos associados, redução significativa dos dias de internação hospitalar e diminuição dos casos de pneumonia associadas à VM. Por fim, Cordeiro et al. (30) avaliaram o impacto da deambulação precoce sobre o tempo de internação na UTI e hospitalar em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. foram estratificados em grupo sem caminhada (restrição ao leito) e grupo caminhada (caminhada até o terceiro dia de internação na UTI). Os achados demonstraram que a deambulação precoce não se associou a um menor tempo de permanência na UTI ou hospitalar. Conclusão A mobilização precoce é uma técnica segura, viável e necessária na UTI. A comprovação de seus benefícios, baseada em evidências científicas, tem

20 20 aumentado cada vez mais nos últimos anos. s têm confirmado a eficácia da mobilização precoce em pacientes internados em UTI, demonstrando na maioria dos estudos, benefícios como: aumento da força muscular global, melhora na capacidade funcional respiratória, menor mortalidade, diminuição no tempo de desmame da VM, maior independência funcional na alta da UTI, redução do tempo de internação na UTI e gerando menores custos hospitalares. A inclusão dessas práticas na UTI e maiores estudos nessa área se apresenta como a base para o início da recuperação funcional desses Referências 1. Silva IT, Oliveira AA. Efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos internados em UTI. Revista Eletrônica da Fainor. 2015;8(2): Carvalho MPNM, Barrozo AF. Mobilização precoce no paciente crítico internado em Unidade de Terapia Intensiva. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research. 2014;8(3): Mota CM, Silva VG. A segurança da mobilização precoce em pacientes críticos: uma revisão de literatura. Interfaces Científicas - Saúde e Ambiente. 2012;01(01): Dantas CM, Silva PFS, Siqueira FHT, Pinto RMF, Matias S, Maciel C, et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Revista Brasileira Terapia Intensiva. 2012: Figueiredo MAC, Gardenghi G. Efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos em uma unidade de terapia intensiva. Revista Movimenta. 2016: Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Medicine. 2008;34(7): Silva APP, Maynard K, Cruz MR. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Revista Brasileira Terapira Intensiva. 2010: Carvalho TG, Silva ALG, Santos ML, Schäfer J, Cunha LS, Santos LJ. Relação entre saída precoce do leito na unidade de terapia intensiva e funcionalidade pós-alta: um estudo piloto. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção. 2013: Stiller K. Safety Issues That Should Be Considered When Mobilizing Critically Ill Patients. Critical Care Clinics. 2007;23: Needham DM, Truong AD, Fan E. Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. Critical care medicine. 2009;37(10 Suppl):S Alburqueque IM, Machado AS, Carvalho MTX, Soares JC. Impacto da mobilização precoce em pacientes de terapia intensiva. Salud i Ciencia. 2015;21(4): Feliciano VA, Albuquerque CG, Andrade FMD, Dantas CM, Lopez A, Ramos FF, et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência. 2012;3(2): Borges VM, Oliveira LRC, Peixoto E, Carvalho NAA. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Revista Brasileira Terapia Intensiva. 2009: Soares RT, Avena KM, Oliveiri FM, Feijó IF, Mendes KMB, Souza Filho SA, et al. Retirada do leito após a descontinuação da ventilação mecânica: há repercussão na mortalidade e no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva? Revista Brasileira Terapia Intensiva. 2010;22(1): Engel HJ, Tatebe S, Alonzo PB, Mustille RL, Rivera MJ. Physical therapistestablished intensive care unit early mobilization program: quality improvement project for

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