Um estudo sobre mobilização precoce em pacientes na unidade de terapia intensiva. A study on early mobilization in patients in the intensive care unit

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1 Artigo de Revisão Um estudo sobre mobilização precoce em pacientes na unidade de terapia intensiva Resumo A study on early mobilization in patients in the intensive care unit Virgínia Lelis Ribeiro 1 ; Giulliano Gardenghi 2 Introdução: A imobilidade pode causar várias complicações que influenciam na recuperação de doenças, incluindo atrofia e fraqueza muscular esquelética, mas esse efeito pode ser reduzido com a técnica de mobilização precoce. A mobilização precoce vem sendo considerada uma intervenção capaz de modificar fatores de risco de mobilidade, com impacto na reabilitação funcional em doentes críticos. Objetivo: Analisar estudos relacionados à importância da mobilização precoce em pacientes na Unidade de terapia intensiva (UTI). Metodologia: Revisão de literatura pesquisada em redes eletrônicas cientifica obtida nas bases de dados do SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO, PUBMED, LILACS, utilizando por referência publicações realizadas entre 2009 e Resultados/Considerações finais: A técnica de mobilização precoce tem evidenciado eficácia e segurança aos pacientes de UTI, pois confere menor tempo de ventilação mecânica e internação, melhor estado funcional e capacidade de deambulação na alta, redução de mortalidade e acentuada redução de custos. Descritores: Mobilização precoce; UTI; Imobilidade; Reabilitação funcional. Abstract Introduction: Immobility can cause several complications that influence the recovery of diseases, including atrophy and skeletal muscle weakness, but this effect can be reduced with the early mobilization technique. Early mobilization has been considered an intervention capable of modifying risk factors for morbidity, with an impact on functional rehabilitation in critically ill patients. Objective: To analyze studies related to the importance of early mobilization in patients in the Intensive Care Unit (ICU). Methodology: Review of literature researched in scientific electronic networks obtained in the databases of SCIELO, GOOGLE ACADEMMICO, PUBMED, LILACS, using by reference publications carried out between 2009 and Results / Final considerations: The technique of early mobilization has shown efficacy and safety To ICU patients, since it confers a shorter time of mechanical ventilation and hospitalization, better functional status and ambulatory capacity at discharge, reduced mortality and marked reduction of costs. Keywords: Early mobilization; ICU; Immobility; Functional rehabilitation. 1. Graduada em Fisioterapia pela UNIRV, Rio Verde/GO; Especialista em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Pós-Graduação, Goiânia/GO Brasil. 2. Doutor em Ciências pela FMUSP; Coordenador do Serviço de Fisioterapia da UTI do Instituto Goiano de Pediatria (IGOPE); Coordenador Científico do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-Graduação/GO, Coordenador do Curso de Pós- Graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva do NEA Cursos, Taubaté/SP Brasil. Introdução

2 Embora a evolução tecnológica e científica favoreça a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos, a incidência de complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imobilidade na unidade de terapia intensiva (UTI) contribui para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta 1. Estimular o paciente a sair do leito o mais rápido possível é um importante papel do profissional de fisioterapia hospitalar, sendo a terapia de mobilização precoce um procedimento que evita os riscos da hospitalização prolongada, pois diminui a incidência de complicações pulmonares, acelera a recuperação e diminui a duração da ventilação mecânica (VM) 2. A imobilidade por longo período pode influenciar o aparecimento de outras doenças críticas, como por exemplo, doença tromboembólica, atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, alteração das fibras musculares de contração lenta para contração rápida, atrofia e fraqueza muscular e esquelética, e afetar os barorreceptores que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia 3. Contudo, a imobilidade também pode ocasionar sérios prejuízos na função muscular, variando de uma diminuição diária de força muscular 4. Exercícios motores no leito, sedestação a beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação, são atividades terapêuticas progressivas que fazem parte da terapia de mobilização precoce e são muito fundamentais para diminuir o tempo de desmame da VM e auxiliar na recuperação funcional 5,6. Seja minimizando a perda de mobilidade, maximizando a independência funcional e facilitando o desmame da VM, a atuação do profissional da fisioterapia como parte integrante da equipe multidisciplinar dentro da UTI, pode promover uma melhor qualidade de assistência ao doente crítico através da mobilização precoce 5, 6,7. A mobilização precoce pode significar uma excelente possibilidade de interação do indivíduo com o ambiente, sendo considerada uma fonte de estimulação sensório-motora e de prevenção de complicações secundárias ao

3 imobilismo 2. Trata-se de uma técnica de grande relevância para melhorar a recuperação física e também psicológica do enfermo, pois proporciona conforto e bem-estar 1. Sendo a imobilidade no leito durante a permanência em UTI um dos principais fatores que contribui para a perda da força muscular e prejuízo funcional, o estudo do presente tema justifica-se na importância da mobilização precoce na recuperação do paciente internado na UTI, enquanto procedimento favorável ao desmame da ventilação mecânica, melhora no estado funcional e capacidade de deambulação pós-alta, redução de mortalidade e redução de custos hospitalares. O objetivo deste trabalho foi analisar através da revisão da literatura cientifica estudos relacionados à mobilização precoce de pacientes na UTI, descrevendo o quanto o repouso prolongado no leito pode influenciar na recuperação de enfermidades graves devido às alterações sistêmicas. Metodologia Trata- se de uma revisão de literatura baseada em trabalhos escritos em português, através de um levantamento bibliográfico encontrado em materiais publicados em redes eletrônicas cientificas obtidas nas bases de dados do SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO, PUBMED, LILACS, utilizando por referência publicações realizadas entre 2009 e Palavras-chaves utilizadas: mobilização precoce, imobilidade, fisioterapia, repouso prolongado. As buscas resultaram em um total de 22 artigos adequados ao objetivo do presente estudo, destes foram descartados 2 devido ao ano de publicação com mais de 10 anos. A leitura analítica e interpretativa foi realizada nos 20 artigos, relacionando o seu conteúdo com o tema estudado. Resultados Os diversos estudos encontrados durante o levantamento estão relacionados na tabela a seguir. Resultado da busca de artigos relacionados à aplicação da técnica de mobilização precoce em pacientes na UTI.

4 Referência Objetivos Métodos Conclusão Silva et al, 2014 Sistematizar o conhecimento sobre a mobilização precoce na UTI. Revisão sistemática, com inclusão de ensaios clínicos publicados entre 1998 e A mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva apresentou um impacto significativamente positivo nos resultados funcionais dos pacientes. Felicianol et al, 2012 Avaliar a eficácia de um protocolo de mobilização precoce no tempo de estadia de UTI. Ensaio clínico, controlado e randomizado com 431 pacientes do sexo masculino e feminno em VM. Não houve redução no tempo de internação na UTI, mas os pacientes evoluíram com melhora na força muscular inspiratória e com nível 5 de funcionalidade. Castro Jr., 2013 Verificar a importância da mobilização precoce em pacientes internados na UTI. Pesquisa bibliográfica. Novos estudos se fazem necessários para comprovar os benefícios e a redução da mortalidade, mas verificou-se que a mobilização precoce é um método seguro e viável, essencial na prevenção da fraqueza muscular respiratória e periférica adquirida pelo paciente crítico na UTI. Silva e Oliveira, 2015 Investigar os efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos internados em UTI, identificando quais as técnicas de mobilização precoce mais utilizadas pelos fisioterapeutas nesta unidade. Pesquisa bibliográfica. A cinesioterapia, exercícios com cicloergômetro, posicionamento funcional e EENM foram às técnicas estudas e nas quais trouxeram muitos benefícios aos participantes dos ensaios, como aumento de força muscular periférica, menor número de dias de internação e melhor funcionalidade pós-alta. Rodrigues et al, 2017 Verificar nas bases de dados como é realizada a mobilização precoce nos pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva, bem como destacar os protocolos utilizados para mobilização precoce. Pesquisa bibliográfica e descritiva. Os protocolos de mobilização guardam características semelhantes entre si, mas novos estudos são necessários para que seja reforçada a utilização e consolidação de um protocolo uniforme em pacientes críticos, visto que são escassas as evidências acerca dos benefícios da terapia sobre o tempo de internamento na UTI, tempo de VM, ganho de força muscular e retorno as atividades de vida diária Moreira, 2012 Avaliar a aplicabilidade de um protocolo de mobilização precoce para favorecer a saída do leito de pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Ensaio clínico aleatório. A mobilização precoce é segura, eficaz e favorece a saída precoce do leito, principalmente quando iniciadas após as 24h de admissão na UTI. Mobilização precoce foi clinicamente relevante em todos os contextos, reduzindo o tempo de internação na UTI, bem como seus custos totais. Anderson et al., 2013 Avaliar os efeitos da fisioterapia no desmame da VM. Estudo transversal e controlado com pacientes adultos. Foram estudados 50 pacientes, 31 fizeram fisioterapia e 19 não fizeram. A fisioterapia esteve associada ao aumento do sucesso no desmame, à redução do tempo de desmame, tempo de VM e de internação na UTI, mas não houve diferença no tempo de internação hospitalar e na mortalidade. Mota e Silva, 2012 Revisar a segurança da mobilização precoce em pacientes internados em uma UTI Revisão bibliográfica. Questões de segurança devem ser consideradas quando for mobilizar pacientes críticos, tais como critérios respiratórios, circulatórios e neurológicos, pois, isso proporciona uma atividade com menor índice de eventos adversos.

5 Referência Objetivos Métodos Conclusão Martinez et al, 2013 Avaliar o impacto do internamento de pacientes em UTI na independência funcional da admissão até a alta da unidade Estudo prospectivo, observacional em UTI de hospital público em Salvador- BA, com pacientes adultos, de ambos os sexos admitidos na UTI com permanência mínimo de 24 horas. O internamento na UTI impacta negativamente na independência funcional, comprometendo principalmente os domínios de transferências e locomoção. O tempo de internação é um fator associado ao declínio. Nozawa et al., 2011 Investigar os efeitos da posição sentada, nos parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos, em pacientes com suporte ventilatório mecânico prolongado, estáveis hemodinamicamente.. 40 pacientes que foram randomizados em grupo controle (n=17) e grupo intervenção (n=23). Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardiovascular em ventilação mecânica podem se beneficiar da posição sentada durante o desmame do suporte ventilatório, observado pela melhora da PImáx. Não foram observadas alterações hemodinâmicas com a troca de postura, sendo considerado um procedimento seguro Piotto et al, 2011 Comparar o desmame da ventilação mecânica realizado segundo a aplicação de protocolo baseado no teste de respiração espontânea e o mesmo procedimento realizado sem padronização, em pacientes cardiopatas. Estudo prospectivo, aberto e randomizado com 36 pacientes em ventilação mecânica há mais de 24 horas. O uso de um protocolo específico, baseado no Teste de Respiração Espontânea para desmame de ventilação mecânica, em pacientes cardiopatas, teve resultados melhores do que o desmame realizado sem um protocolo padronizado, com menor tempo de desmame e menores taxas de reintubação. Dantas et al., 2012 Avaliar os efeitos de um protocolo de mobilização precoce na musculatura periférica e respiratória de pacientes críticos. Ensaio clínico, controlado e randomizado realizado em 59 pacientes de ambos os gêneros, em ventilação mecânica. Houve ganho da força muscular inspiratória e periférica para a população estudada quando submetida a um protocolo de mobilização precoce e sistematizado. Borges et al., 2009 Realizar uma revisão da literatura abordando o tema fisioterapia motora para pacientes adultos em unidade de terapia intensiva. Pesquisa bibliográfica. Recentes estudos têm confirmado que a mobilização em pacientes ventilados mecanicamente é um procedimento seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na unidade de terapia intensiva e hospitalar. Porém mais estudos se fazem necessário para se identificar o tipo de exercício, duração, intensidade e a repercussão da fisioterapia motora precoce em grupos específicos de pacientes. Chaves, 2014 Descrever os efeitos da mobilização precoce e quando deve iniciá-lo. Pesquisa bibliográfica. Os estudos mostraram que a mobilização precoce têm repercussões positivas no paciente crítico, pois reduz e previne atrofias musculares, contratura articular, úlceras de decúbito, melhora a função cardiorrespiratória, menor tempo na ventilação mecânica e alta mais rápida da UTI, contribuindo assim, para um melhor desempenho funcional e maior independência.

6 Referência Objetivos Métodos Conclusão Oliveira Xavier, 2015 e Verificar na literatura e descrever a importância do atendimento fisioterápico precoce no paciente em repouso prolongado na UTI. Pesquisa bibliográfica. mobilização precoce minimiza e/ou elimina os riscos de complicações ocasionadas pela inatividade do indivíduo acamado, além de favorecer o desmame da ventilação positiva. Carvalho et al., 2013 Avaliar a funcionalidade e independência de pacientes que realizaram a saída do leito precocemente na Unidade de Terapia Intensiva. Ensaio clínico controlado e randomizado, realizado com pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva. Houve menor perda e melhor recuperação da taxa de funcionalidade na amostra estudada quando submetida a um protocolo de mobilização precoce e sistematizado, bem como menor tempo de internação Santos et al., 2015 Identificar a relação de relevância dos procedimentos de Mobilização Precoce realizados por fisioterapeutas na UTI para o tempo de internação desses pacientes. Estudo descritivo, com extração de dados em checklists de prontuários de 756 pacientes que estiveram internados em um período de dois anos na UTI de um hospital em Santa Catarina. Constatou-se nos estudos desenvolvidos ganho no tônus muscular, confirmando que quando aplicada de forma sistematizada a MP na UTI é viável e segura, considerando que amortiza os efeitos decorrentes da imobilidade, ampara a manutenção da capacidade funcional e dificulta a perda das fibras musculares. Sanfder s et al., 2012 Verificar a importância da mobilização precoce na UTI, citando seus benefícios nos vários sistemas do corpo e mostrando as técnicas mais citadas nas publicações científicas Pesquisa bibliográfica. Embora sejam poucos os estudos publicados que utilizem um protocolo de exercícios para reabilitação, estudos mais uniformes devem ser realizados para melhor comparação dos resultados. Apesar da diversidade metodológica, a mobilização precoce foi descrita como recurso terapêutico importante na recuperação do doente crítico Silva, Maynard e Cruz, 2010 Rever a literatura relacionada ao uso da cinesioterapia em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Pesquisa bibliográfica. Apesar da escassez de estudos e da diversidade metodológica dos estudos encontrados demonstrando o uso da cinesioterapia como recurso terapêutico, o seu uso, inclusive precocemente parece uma alternativa à prevenção e reversão da fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva. Araújo, 2010 Realizar uma revisão da literatura sobre a fisioterapia motora nas Unidades de Terapia Intensiva Pesquisa bibliográfica A mobilização precoce é uma área sem muitas evidências científicas até o momento, entretanto estudos têm confirmado, porém de uma forma empírica, que a mobilização em pacientes ventilados mecanicamente é um procedimento seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI. UTI=unidade de Terapia intensiva; VM= ventilação mecânica; MP= Mobilização precoce; PImáx= Pressão muscular inspiratória; EENM= Estimulação elétrica neuromuscular

7 Discussão Castro Jr 8 descreve que a falta de mobilidade em pacientes na unidade de terapia intensiva apresenta comprometimento de diversos órgãos e sistemas do organismo, sendo que a imobilidade ocasiona maior tempo de internação e limitações funcionais que repercutem por maior período de tempo no pós a alta hospitalar comprometendo significativamente a qualidade de vida do indivíduo. Dantas et al 9 demonstraram em um ensaio clínico que a imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza muscular são problemas frequentemente encontrados em pacientes sob ventilação mecânica, e que essas complicações podem acarretar retardo no desmame da ventilação mecânica, desenvolvimento de úlceras de pressão e descondicionamento físico no pós alta hospitalar. Estes autores relatam que apenas cinco dias de repouso no leito em indivíduos saudáveis, podem ser suficientes para o desenvolvimento do aumento da resistência à insulina e à disfunção vascular. Visando a minimização de complicações referentes à internação e o tratamento das disfunções relacionadas aos longos períodos de repouso no leito. Moreira 10 ao realizar um estudo clínico com pacientes de UTI demonstrou que a aplicação de um protocolo de mobilização precoce instituído logo após o primeiro dia de admissão na UTI é um método seguro, eficiente e benéfico aos pacientes. Este protocolo segundo descreve, além de favorecer precocemente a saída do leito, apresenta resultados clinicamente relevantes, a saber: redução do tempo de VM, redução do tempo de permanência na UTI e internação e diminuição de gastos hospitalares. Em estudo de pesquisa bibliográfica, Chaves 11 identificou que a mobilização precoce tem repercussões positivas no paciente crítico, pois reduz e previne atrofias musculares, contratura articular, úlceras de decúbito, melhora na função cardiorrespiratória, menor tempo na ventilação mecânica e alta mais rápida da UTI. Neste sentido, a MP contribui para um melhor desempenho funcional e maior independência. Colaborando com Moreira 10, mas considerando o estado hemodinâmico do paciente, a autora também considera importante que o programa de mobilização precoce deve ser iniciado o mais cedo possível.

8 Carvalho et al 12 realizaram um ensaio clinico com nove pacientes de UTI que foram separados em grupo controle (GC) e grupo intervenção (GI). Os dois grupos receberam fisioterapia composta de sessões com duração entre 30 a 45 minutos, duas ou três vezes ao dia. Os procedimentos foram: trocas de decúbito a cada 2 horas, posicionamento com elevação da cabeceira a 30, mobilização passiva, ativo-assistidas e resistidas de membros superiores e membros inferiores. GC e GI receberam as condutas da fisioterapia convencional, supracitadas, mas em GI acrescentou-se as condutas de mobilização precoce: transferência da posição deitada para sentada à beira do leito e da posição em pé para a posição sentada na cadeira, marcha com auxílio evoluindo para marcha sem auxílio. Concluíram que, no GI a intervenção de MP foi eficaz na diminuição do tempo de internação e hospitalização. O resultado deste ensaio veio de encontro ao estudo de Dantas et al 9 que também encontraram no grupo intervenção de seus estudos, melhor retorno da funcionalidade na alta hospitalar. De modo geral, a fisioterapia é uma ciência que melhora a capacidade funcional do paciente, restaurando a independência física e diminuindo os riscos do repouso. Após levantamento bibliográfico, em nossa opinião, enquanto técnica, a mobilização precoce mostra-se ainda mais eficaz que a fisioterapia convencional de rotina, pois em grande parte dos achados analisados foram demonstrados que os pacientes que saíram do leito da UTI obtiveram uma melhor recuperação funcional após alta hospitalar, sendo este um importante aspecto para a independência física do sujeito. Conclusão Estudos têm confirmado a eficácia da técnica de MP em pacientes de UTI, evidenciando um menor tempo de ventilação mecânica e internação, melhor estado funcional e capacidade de deambulação na alta, redução de mortalidade e acentuada redução de custos. Todavia, frente à complexidade do assunto, ainda mais estudos são necessários para determinar protocolos específicos relacionados ao emprego da técnica em questão, pois algumas

9 publicações já evidenciaram que a implantação de protocolos de reabilitação precoce na UTI é custo-efetivo. Ressalta-se que mesmo considerando o gasto incremental com equipe de fisioterapia, tecnologias e treinamentos, a redução de custo é muito considerável devido à redução de tempo de internação e uso da ventilação mecânica, também a efetividade da MP está a médio e longo prazo, em virtude dos ganhos funcionais e na qualidade de vida. Referências 1. França, EET, Francimar, PF, Cavalcanti, RF, Antonio, BPD, Martinez, EEA. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2012;24(1): Feliciano, VA, Albuquerque, CG, Andrade, FMD, Dantas, CM, Ramos, FF. et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência. 2012;3(2): Silva, GGS, Santos, PP. Mobilização Precoce em UTI: Uma Revisão de Literatura, interfisio, Rio de Janeiro, Hodgin, KE, Nordon-Craft, A, Mcfann, KK, Mealer, ML, Moss, M. et al. Physical therapy utilization in intensive care units: Results from a national survey. Crit Care Med. 2009; 37(2). 5. Winkelman, C, Higgins, PA, Chen, YJ. Activity in the chronically critically ill. Dimens Crit Care Nurs. 2005;24(6): Morris, PE, Goad, A, Thompson, C, Taylor, K, Harry, B. et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med Aug;36(8): Figueiredo, MAC, Gardenghi, G. Efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos em uma unidade de terapia intensiva. Revista Movimenta, ISSN: ; 9(2): Castro SJ. A importância da mobilização precoce em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI): revisão de literatura. Persp.online. Biol.& saúde. 2013; 10(3); Dantas MC, Silva PFSS, Siqueira FHT, et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(2): Moreira, RCM. Mobilização precoce de pacientes criticamente doentes: ensaio clínico aleatorizado. [monografia na internet]. Belo Horizonte: Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG; 2012; [acesso em 11 jul. de 2017]. 11. Chaves, IMV. Efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos adulto: revisão de literatura. [artigo na internet]. Salvador: Atualiza Cursos, Fisioterapia em UTI adulto; 2014; [acesso em 11 jul. de 2017].

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