OS BENEFÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO DESMAME VENTILATÓRIO: REVISÃO DE LITERATURA

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1 OS BENEFÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO DESMAME VENTILATÓRIO: REVISÃO DE LITERATURA Ismar Lino de Souza Neto* Roseane Santos de Sousa** RESUMO O desmame da ventilação mecânica (VM) consiste em um processo de transição entre a ventilação artificial e a ventilação espontânea em pacientes que permaneceram em VM por um tempo maior que 24 horas. Um dos problemas mais frequentes nos pacientes em VM é a imobilidade, este pode influenciar no tempo de internação hospitalar e no surgimento de fraqueza na musculatura respiratória e periférica, prejudicando assim, funções e sua qualidade de vida. Os exercícios terapêuticos demonstram benefícios, principalmente quando iniciados precocemente, apesar das varias abordagens, sendo fundamental para a melhora da função respiratória, aumento da independência funcional e do nível de consciência e melhora da aptidão cardiovascular.fez-se necessário avaliar esses estudos na literatura atual, buscando verificar os benefícios que a mobilização precoce proporciona em um desmame ventilatório. Este estudo teve como objetivo identificar através da literatura, como a mobilização precoce auxilia no desmame ventilatório para que esse seja rápido e eficaz. O estudo tratou-se de uma revisão de literatura, realizado a partir de artigos originais publicados nas bases de dados Medline e Lilacs, bibliotecas virtuais como Pubmed, Scielo e buscas nas referências dos artigos mais relevantes. Foram utilizados artigos publicados entre o período de 2001 a 2013 e para acessa-los foram utilizados os seguintes descritores: ventilação mecânica, desmame ventilatório, mobilização precoce, imobilidade e seus correlatos em inglês e espanhol. Baseado nos estudos, conclui-se que a mobilização precoce é um procedimento seguro e viável, e importante na prevenção da fraqueza muscular generalizada, reduzindo o tempo na VM, existindo evidências de que a rotinas terapêuticas que aumentam a atividade muscular auxiliam na recuperação do paciente sob VM. Palavras-chave: imobilidade. ventilação mecânica. desmame ventilatório. mobilização precoce. *Bacharel em Fisioterapia. ismarlino@gmail.com **Bacharel em Fisioterapia. sousa.roseane@yahoo.com.br Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia em UTI, sob a orientação do professor Max Lima. Salvador, 2014.

2 2 1 INTRODUÇÃO O desmame da ventilação mecânica (VM) consiste em um processo de transição entre a ventilação artificial e a ventilação espontânea em pacientes que permaneceram em VM por um tempo maior que 24 horas. Para determinar se um paciente está apto para reassumir sua função respiratória, é necessário realizar uma avaliação criteriosa do mesmo, levando em consideração sua evolução clínica e a reversão da causa base que levou a instituir a VM. O desfecho clínico de um paciente pode ser alterado quando aperfeiçoamos o resultado do desmame ventilatório (DANTAS et. al., 2012; JOSÉ et. al., 2013). Na unidade de terapia intensiva (UTI) é comum a inatividade, a imobilidade e a disfunção severa do sistema osteomioarticular, devido ao fato dos pacientes permanecerem restrito ao leito. Essas alterações atuam como fatores predisponentes para polineuropatia e/ou miopatia do doente crítico, isso eleva de duas a cinco vezes o tempo de permanência na VM e no desmame ventilatório (DANTAS et. al., 2012). A imobilidade pode acometer vários órgãos e sistemas, como os sistemas osteomioarticular, cardiorrespiratório, metabólico, gastrointestinais, cutâneo, entre outros, e isso pode contribuir para a redução na capacidade funcional (CASTRO JUNIOR, 2013; DANTAS et. al., 2012). Um dos problemas mais frequentes nos pacientes em ventilação mecânica é a imobilidade, e este pode influenciar no tempo de internação hospitalar e no surgimento de fraqueza na musculatura respiratória e periférica, prejudicando assim as suas funções e sua qualidade de vida (FELICIANO et. al., 2012). O sistema musculoesquelético é programado para realizar movimento. São necessários apenas sete dias de repouso no leito para reduzir a força muscular em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada semana (CASTRO JUNIOR, 2013). A musculatura respiratória é o tecido que mais apresenta complicações com relação à imobilidade, devido à prótese mecânica assumir uma função maior no trabalho respiratório, reduzindo assim o trabalho realizado pelos músculos responsáveis pela respiração. Isso resulta na ausência completa ou parcial da ativação neural e da mecânica muscular, levando ao diafragma a ter a capacidade de gerar força reduzida. Essa atrofia é mais perceptível nos músculos respiratório do que nos periféricos, mesmo estes estarem inativos também

3 3 (CASTRO JUNIOR, 2013; DANTAS et. al., 2012). O desuso, o repouso, a inatividade ou a imobilização de um grupo muscular promovem um declínio na massa muscular, na força e na endurance (SILVA, MAYNARD; CRUZ, 2010). O comprometimento da musculatura respiratória contribui para intolerância aos exercícios, a dispneia e a hipercapnia podendo sua função ser melhorada com a manutenção do treinamento físico adequado (BORGES et. al., 2009; CASTRO JUNIOR, 2013). Mobilizar precocemente e posicionar adequadamente o paciente no leito, podem significar uma oportunidade singular de interação do paciente com o meio ambiente, devendo ser consideradas como fontes de estimulação sensório-motora (CASTRO JUNIOR, 2013; FELICIANO et. al., 2012). Os exercícios terapêuticos demonstram benefícios, principalmente quando iniciados precocemente, apesar das varias abordagens (SILVA, MAYNARD; CRUZ, 2010). Intervir precocemente é fundamental para a melhora da função respiratória, aumento da independência funcional e do nível de consciência e melhora da aptidão cardiovascular. Além de auxiliar na recuperação do paciente, reduz a duração da VM e o tempo de internamento hospitalar (CASTRO JUNIOR, 2013; SANTOS et. al., 2010). Essas intervenções podem ser realizadas através de atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores no leito, sedestação a beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação (FELICIANO et. al., 2012). Postergar o início dos exercícios apenas favorece o déficit funcional do paciente (FELICIANO et. al., 2012; SILVA, MAYNARD; CRUZ, 2010). Os doentes críticos estão suscetíveis a um declínio funcional, com diminuição da força muscular principalmente dos músculos respiratórios. Fez-se necessário avaliar esses estudos na literatura atual, buscando verificar os benefícios que a mobilização precoce proporciona em um desmame ventilatório. Este estudo teve como objetivo identificar através da literatura, como a mobilização precoce auxilia no desmame ventilatório para que esse seja rápido e eficaz. O estudo tratou-se de uma revisão de literatura, realizado a partir de artigos originais publicados nas bases de dados Medline e Lilacs, bibliotecas virtuais como Pubmed, Scielo e buscas nas referências dos artigos mais relevantes. Foram utilizados os artigos publicados entre o período de 2001 a 2013 e para acessa-los foram utilizados os seguintes descritores:

4 4 ventilação mecânica, desmame ventilatório, mobilização precoce, imobilidade e seus correlatos em inglês e espanhol. Foram incluídos os artigos com grau de evidência A e B, sendo analisados o desmame ventilatórios em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI), a mobilização precoce como facilitador para o desmame ventilatório. Os artigos foram lidos na integra e as opiniões dos autores confrontadas e estas, utilizadas na elaboração do mesmo. 2 DESENVOLVIMENTO Esta revisão de literatura foi composta de 16 artigos científicos na íntegra, sendo 8 da língua portuguesa e 8 da língua inglesa. Os artigos em português e inglês são compostos por estudo de coorte retrospectivo, transversal de dados secundários, retrospectivo, estudo observacional do tipo coorte histórico, prospectivo e ensaio randomizado. Vários estudos apontam que a fisioterapia motora tem sido cada vez mais reconhecida como um importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem ventilação mecânica prolongada, ao proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional, acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de ventilação mecânica e de permanência na UTI (FRANÇA et al, 2012). Para Silva et al. (2010), são necessários avanços na gestão da ventilação mecânica (VM) visando melhores resultados no que diz respeito à redução no tempo conectado à prótese ventilatória. Isso porque embora a VM seja uma medida de salvamento, quanto mais prolongado for o tempo de permanência sob esta condição, maiores são as chances de complicações, como lesões traqueais, infecção, insuficiência cardiovascular e respiratória e alterações motoras. Segundo Toquato (2012), que realizou um estudo com 86 pacientes, com idade superior a 18 anos, de ambos os gêneros sob VM por mais de dois dias, a exposição a VM gera como consequência um déficit do fluxo sanguíneo para os músculos periféricos, isso se deve a uma combinação de alterações produzidas na vasculatura dos músculos esqueléticos associados a importantes alterações no estímulo neuro-hormonal comprometendo substancialmente o

5 5 quadro clínico do paciente. Ainda afirma que, estudos recentes têm demonstrado que períodos longos em VM resultam em importantes alterações nas fibras musculares, nos marcadores inflamatórios e nos parâmetros metabólicos. Durante o repouso prolongado, pode ocorrer atrofia da musculatura esquelética por desuso, teoria confirmada por Levine et. al. (2008), que mostram em seu estudo que pode existir atrofia da musculatura diafragmática em longos períodos de exposição à ventilação mecânica, mas que o estresse oxidativo das fibras musculares, começa a ocorrer nas primeiras 18 horas de inativação muscular, causando atrofia e alterações funcionais, corroborando com os estudos de Feliciano et. al. (2012). Bailey et. al. (2009) e Bourdin et. al. (2010), relatam que a mobilização precoce pode alterar este curso de fraqueza e atrofia, afirmando em seus estudos que a mobilização precoce em UTI deve aumentar a taxa de sucesso do desmame, diminuir o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e internação hospitalar, melhorando a qualidade de vida do paciente. Dantas et. al. (2012), observou que a aplicação do protocolo de mobilização precoce na UTI seguramente aumentou a proporção de pacientes que saíram do leito durante a internação (61 do grupo tratamento vs. 2 do grupo controle) sendo isso uma questão importante a ser considerada uma vez que a literatura atual aponta para as repercussões negativas e a evolução desfavorável do quadro clinico, quando da permanência prolongada no leito durante a internação, causando perda da forca muscular global, contraturas articulares, descondicionamento físico, persistência da inflamação sistêmica, aumento da incidência de alterações metabólicas como o diabetes tipo II, doenças tromboembólicas, presença de atelectasias que predispõe a pneumonias, aumento da resistência pulmonar e dificuldade no desmame da VM, além de ocasionar aumento no tempo de internação na UTI e hospitalar. Nos estudos de Perme et al. (2009), implantaram um programa de mobilização precoce em pacientes com implante valvar esquerdo estadiado na fase final da insuficiência cardíaca, muitos destes pacientes dependentes da VM por período superior a 48h. Após o programa de mobilização proposto, houve ganho funcional significativo durante o período de VM prolongada. Os sujeitos foram capazes de caminhar 600 passos e os pesquisadores concluíram

6 6 que a melhora na mobilidade dessa amostra tem efeito potencial tanto na facilitação do desmame ventilatório quanto na melhora dos desfechos funcionais e em situações críticas. No estudo realizado por Silva et al. (2010), a aplicação do protocolo de mobilização precoce se mostrou eficiente quanto ao tempo de VM, pois o grupo tratamento apresentou menor necessidade de tempo dessa modalidade terapêutica em relação ao grupo controle. Mesmo não sendo estatisticamente diferente, essa diferença entre os grupos é clinicamente relevante, pois a redução do tempo de VM acarreta, além da redução dos custos com a internação, menos repercussões respiratórias como pneumonias, lesão induzida pela VM e menos invasão ao paciente. Segundo Feliciano et. al. (2012), o protocolo de mobilização precoce para pacientes em ventilação mecânica era composto de alongamento passivo, mobilização passiva, posicionamento articular, exercício ativo-assistido, transferência de deitado para sentado, exercício ativo-assistido, cicloergometria para membros inferiores, transferência de sentado para cadeira, postura ortostática, e exercício contra-resistido, porém, no estudo de Chiang et al. (2006) constataram que houve aumento significativo da força muscular de membros e da função respiratória nos pacientes em VM submetidos apenas com exercício passivo, afirmando que quando aplicada de forma precoce e sistematizada a mobilização na UTI é viável e segura, já que reduz os efeitos da imobilidade, auxilia a manutenção da capacidade funcional e inibe a perda das fibras musculares. Dantas et. al. (2012) avaliaram os efeitos de um protocolo sistemático de MP na musculatura periférica e respiratória de pacientes críticos em VM de ambos os sexos. Tal ensaio pesquisou dois grupos com amostra final de 14 pacientes cada, de modo que o grupo de mobilização sistemática e precoce apresentou ganho da força muscular inspiratória e força muscular periférica, o que não se observou de modo significativo no grupo de fisioterapia convencional. Todavia, a pressão expiratória máxima, o tempo de ventilação mecânica (dias), o tempo de internamento na UTI (dias), e no hospital como um todo (dias) não apresentaram significância estatística. Morris et al. (2008) relata em seu estudo que o desmame da VM é sempre um objetivo a ser perseguido, tendo na MP uma intervenção efetiva nesta direção, auxiliando a recuperação funcional por meio de atividades terapêuticas progressivas, como os exercícios motores no

7 7 leito, sedestação a beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação. Stiller et al (2007) complementam que esses exercícios citados anteriormente, trazem benefícios na função respiratória e cardiovascular, o aumento da independência funcional e da do bem-estar psicológico, e a melhora do nível de consciência, fatores que potencializam a recuperação e diminuem o tempo de ventilação mecânica e de internação hospitalar. Chiang et al. (2006), testaram o efeito de um programa de treinamento físico de 6 semanas em pacientes ventilados mecanicamente por mais de 14 dias que não tinham recebido fisioterapia antes da internação na UTI. O programa consistiu de um treinamento para os músculos periféricos para extremidades superiores e inferiores, com exercícios passivos e ativos na cama, treinamento de transferências e respiratórios e respiratórios focando em exercícios respiratórios diafragmáticos durante o teste de respiração espontânea. Como resultado às seis semanas, o grupo experimento apresentou uma melhora na força muscular periférica e respiratória, enquanto o grupo controle mostrou uma queda na função muscular periférica. No estudo feito por Schweickert et al. (2011), houve achado na diminuição significativa da duração da VM no grupo que realizou fisioterapia motora (p<0,05) mas, sem diferenças nas demais variáveis avaliadas. Divergindo com os estudos de Burtin et al, 2009, relatou em seu estudo não ter achado diferenças no tempo do desmame e do tempo de internação na UTI. 3 CONCLUSÃO Com base nos estudos analisados, conclui-se que a mobilização precoce é um procedimento seguro e viável, e importante na prevenção da fraqueza muscular generalizada, reduzindo o tempo na ventilação mecânica, existindo evidências de que a rotinas terapêuticas que aumentam a atividade muscular auxiliam na recuperação do paciente sob VM. A mobilização precoce pode ser realizada diariamente, utilizando desde o posicionamento funcional, exercícios terapêuticos progressivos, sedestração com membros pendentes, deambulação, até o uso de protocolos mais elaborados.

8 8 Apesar dos estudos avaliados mostrarem a eficácia da mobilização precoce, novos estudos ainda são necessários a fim de evidenciar os benefícios da fisioterapia motora quanto ao tempo de VM e internamento na UTI.

9 9 THE BENEFITS OF EARLY MOBILIZATION WEANING VENTILATION: LITERATURE REVIEW ABSTRACT Weaning from mechanical ventilation is a process of transition from mechanical ventilation and spontaneous ventilation in patients who remained on MV for longer than 24 hours. One of the most frequent problems in patients on mechanical ventilation is immobility, and this may influence the length of hospital stay and the emergence of weakness in respiratory and peripheral muscles, impairing their function and their quality of life. The therapeutic exercises demonstrate benefits, especially when started early, despite several approaches is fundamental for the improvement of respiratory function, increased functional independence and the level of awareness and improves cardiovascular fitness. Besides assisting in the recovery of the patient, reduces the duration of MV and length of hospital stay. It became necessary to evaluate these studies in the current literature, seeking to verify the benefits that early mobilization provides in a wean. This study aimed to identify through the literature as early mobilization assists in weaning for that is rapid and effective. The study treated a literature review, conducted from original articles published in Medline and Lilacs databases, virtual libraries such as PubMed, SciELO and searched the references of the relevant articles. Articles published between the period 2001 to 2013 were used to access them and the following keywords were used: mechanical ventilation, weaning, early mobilization, immobility and its correlates in English and Spanish. Based on the studies reviewed, it is concluded that early mobilization is a safe and feasible, and important procedure in preventing generalized muscle weakness, reduced time on mechanical ventilation, there is evidence that therapeutic routines that help increase muscle activity in patient recovery under VM. Keywords: mechanical ventilation. weaning ventilation. early mobilization. immobility.

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