MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA EARLY MOBILIZATION IN PATIENTS SUBMITTED TO MECHANICAL VENTILATION

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1 MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA EARLY MOBILIZATION IN PATIENTS SUBMITTED TO MECHANICAL VENTILATION Priscila Alves Novaes 1, Fabíola Maria Ferreira da Silva 2 1- Fisioterapeuta pela Faculdade Mineirense- FAMA Mineiros/ GO, Pósgraduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada- CEAFI, Goiânia- GO. 2- Fisioterapeuta pela Universidade do Triângulo UNITRI, Uberlândia/MG; Especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes HNSL e Especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação pela UNIFESP, São Paulo/SP, Docente do CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO. Endereço para correspondência: Rua Abade Thomas qd. 04 lt. 05, Jardim Goiás, Mineiros-GO priscilaanovaes@hotmail.com

2 RESUMO Introdução: O imobilismo é uma característica comum encontrado em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, afetando vários sistemas do corpo, levando a uma inatividade no leito. Mobilização precoce e uma técnica segura e constitui de uma variedade de exercícios. Quando aplicada nesses pacientes, melhora o nível de força muscular, amplitude de movimento, levando benefícios físicos e psicológicos. Objetivo: Verificar os benefícios da mobilização precoce em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Método: Foi realizada uma revisão bibliográfica nas bases de dados online LILACS, PubMed, Bireme, SciELO e Google acadêmico no período de 2001 a 2014 as palavras chaves utilizadas: mobilização precoce, ventilação mecânica, disfunção respiratória, desmame e extubação. Conclusão: A mobilização precoce mostrou ser segura em pacientes com suporte ventilatório. É um recurso terapêutico benéfico para recuperação de pacientes críticos, contribui para melhora da força muscular respiratória e periférica, melhorando a qualidade de vida e diminuindo o tempo de hospitalização. Palavras-Chaves: Mobilização precoce, ventilação mecânica, unidade de terapia intensiva, fisioterapia ABSTRACT Introduction: The stasis is a common feature found in patients admitted to the Intensive Care Unit, affecting various body systems, leading to inactivity in bed. Early mobilization and a safe technique, is a variety of exercises. When applied in these patients, improves the level of muscle strength, range of motion, taking physical and psychological benefits. Objective: To assess the benefits of early mobilization in patients undergoing mechanical ventilation, Method: bibliography of scientific literature was conducted in the online databases LILACS, PubMed, Bireme, SciELO e Google Scholar for the period the key words used: early mobilization, mechanical ventilation, respiratory dysfunction, weaning and extubation. ConclusionEarly mobilization proved to be safe even in patients with ventilatory support. It is a beneficial therapeutic resource for recovery of critically ill patients, contributes to improvement of respiratory and peripheral muscle strength, improving the quality of life and reducing the time of hospitalization. Key Words: Early mobilization, mechanical ventilation, intensive care unit, physiotherapy 2

3 INTRODUÇÃO A unidade de terapia intensiva (UTI) é uma acomodação hospitalar apropriada ao atendimento de pacientes com condições clínicas graves, promovida por uma equipe multiprofissional. Porém apresentam um índice de mortalidade entre 5,4% a 33%. Grandes avanços tecnológicos ocorreram na terapia intensiva e um maior desenvolvimento na ventilação mecânica, proporcionando maior sobrevida aos pacientes críticos 1, 2. A ventilação mecânica é um suporte para tratamento de pacientes críticos com insuficiência respiratória aguda ou crônica, com o objetivo de otimizar as trocas gasosas e reduzir o esforço respiratório. Porém a presença de via aérea artificial leva a um efeito de agentes paralisantes, as lesões da mucosa traqueobrônquica induzidas pela aspiração traqueal e o mais agravante a disfunção muscular respiratória associada a um prolongado e difícil processo de desmame da ventilação mecânica 3. Um dos maiores problemas que os pacientes encontram é a restrição ao leito, levando assim a imobilidade parcial ou total. O imobilismo é uma complicação frequente em pacientes submetidos à ventilação mecânica, contribuindo para um aumento do tempo de internação e o surgimento de fraqueza na musculatura respiratória contribuindo para o difícil desmame ventilatório 4. A imobilidade afeta vários sistemas do corpo, como: muscular, neurológicas, cardiorrespiratório, gastrointestinais, cutâneos e osso, diminuindo a funcionalidade e a qualidade de vida. A disfunção muscular em pacientes internados na unidade de terapia intensiva leva a uma inatividade no leito, somado a quadros inflamatórios, longos períodos de sedação, uso de bloqueadores neuromusculares, levando a um quadro catastrófico 5, 6. A mobilização precoce na UTI e o posicionamento no leito devem ser considerados como um meio de estimulação sensório motora, prevenindo complicações osteomioarticular 5, 6. A mobilização e considerada um instrumento de reabilitação precoce, diminui o tempo para desmame ventilatório, cooperando na recuperação funcional, melhora da função respiratória, reduz efeitos do imobilismo, melhora o nível de consciência e o sistema cardiovascular. As consequências 3

4 fisiológicas da mobilização precoce são a melhoria do transporte de oxigênio e da ventilação alveolar. O objetivo da mobilização é manter a amplitude de movimento, prevenir encurtamento muscular, úlceras de pressão, trombose venosa e manter a força muscular. Sua realização inclui atividades como sentar- se a beira leito, ciclo ergométrico, transferência para poltrona, deambulação, dentre outras 7. O objetivo desse trabalho foi revisar publicações da literatura cientifica sobre os benefícios da mobilização precoce e seus efeitos em pacientes submetidos à ventilação mecânica. MÉTODO Trata-se de uma revisão de literatura, realizada através de um levantamento bibliográfico nas bases de dados online: LILACS, PubMed, Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde), SciELO e Google acadêmico no período de 2001 a 2014 os descritores utilizados para a busca dos artigos foram respectivamente: Mobilização precoce, ventilação mecânica, unidade de terapia intensiva, fisioterapia. Foram selecionados somente os artigos em língua portuguesa e inglesa de interesse para o estudo, ou seja, aqueles que faziam referência em seus dados, aspectos fisiológicos, técnicas relacionados ao uso da mobilização precoce em pacientes submetidos à ventilação mecânica. E excluídos, estudos em pediatria e resumos. RESULTADOS A pesquisa eletrônica inicial foram selecionados 50 artigos, foram analisados os títulos e selecionados dentre esses apenas 25 e após uma seleção prévia de resumos foram excluídos 5 artigos. O número de pacientes participantes das intervenções nas pesquisas variou de 5 a 101, numa idade média de 45 a 79 anos. A mobilização precoce e uma técnica eficaz e segura em pacientes críticos, de acordo com a Tabela 1. 4

5 Tabela 1 Autor Objetivo Grupo Estudado Conclusão Descrever a ocorrência 42 pacientes, A mobilização precoce de alterações Idade de 65,7 ± 13,6 demonstrou-se como Tavares et al 2010 Barbosa et al 2010 hemodinâmicas e anos respiratórias 60% do gênero ocasionadas pela feminino mobilização precoce de pacientes criticamente doentes na UTI. 5 pacientes uma técnica segura, viável e que pode trazer benefícios potenciais para pacientes internados em UTI. As respostas Observar respostas submetidos a cardiovasculares cardiovasculares antes revascularização do ocorreram, como da mobilização precoce miocárdio 45 e 65 esperado, com elevação no pós-operatório de anos da FC e retirada vagal, revascularização do sem ativação simpática miocárdio. e elevação da PA no exercício ativo. Pinheiro, Christofoletti, 2011 Analisar os desfechos propiciados pela fisioterapia motora em pacientes críticos 8 a 101 sujeitos, com media de idade entre 52 e 79 anos Foi possível concluir que a fisioterapia motora consiste em uma terapia segura e viável em assistidos em unidade pacientes críticos, de podendo minimizar os terapia intensiva efeitos deletérios da imobilização prolongada Para população Avaliar a eficácia o 28 pacientes estudada de pacientes Feliciano protocolo de 17 sexo feminino críticos não houve et al mobilização precoce no Dois grupos: redução no tempo de 2012 tempo de estadia na UTI Grupo controle internamento na UTI. No Grupo Mobilização entanto esses mesmos pacientes evoluíram com melhora da força muscular inspiratória e com o nível de funcionalidade. 5

6 Avaliar os efeitos de um 59 pacientes Houve ganho de força protocolo de Ambos os sexos muscular inspiratório e Dantas mobilização precoce na Dois grupos: periférica para a et al musculatura periférica e Grupo controle população estudada 2012 respiratória de pacientes Grupo Mobilização quando submetida a um críticos protocolo de mobilização precoce e sistematizado. Avaliar o efeito da 20 pacientes A implantação de um cinesioterapia sobre a Ambos os sexos protocolo de Pires massa muscular em Grupo controle cinesioterapia durante 2012 pacientes acamados por Grupo Fisioterapia todo o tempo de períodos prolongados, internação foi importante por meio da perimetria e para recuperação da bioimpedância precoce de paciente. elétrica. Avaliar as respostas 13 pacientes Sugerem que a hemodinâmicas agudas 69,2 homens mobilização passiva de Freitas et al da mobilização passiva Idade média de 69,1 ± MMII e MMSS em 2012 de pacientes sob 15,8 pacientes sedados sob ventilação mecânica. ventilação mecânica influenciam de forma segura nos efeitos hemodinâmicos agudos, particularmente na frequência cardíaca, porém sem alterar significativamente a pressão arterial média. DISCUSSÃO A fisioterapia é de grande importância na prevenção do imobilismo A perda de força muscular é umas das primeiras modificações que ocorrem em pacientes restrito ao leito. A mobilização precoce é uma modalidade terapêutica que trás benefícios físicos e psicológicos, evitando o risco de internações prolongadas, diminuindo complicações pulmonares e otimizando a recuperação e reduzindo o tempo de ventilação mecânica 6,7,8. 6

7 O repouso no leito era sucessivamente recomendado pelos médicos, pois acreditava que era benéfico para a estabilização clinica do paciente. Atualmente observa que a imobilidade dificulta na recuperação do paciente, pois pode acarretar vários problemas, como: atrofia, fraqueza muscular, úlceras de pressão, atelectasias. Essas complicações contribuem para um retardo do desmame da ventilação mecânica e um prolongamento da hospitalização 7. Os estudos introduzidos nesta revisão demonstraram que a mobilização precoce realizadas em pacientes críticos e uma intervenção segura, viável e bem tolerada. A intolerância são incomuns geralmente estão associadas aassincronia entre o paciente e o ventilador 9. A mobilização precoce diminui o tempo para desmame da ventilação, contribuindo na recuperação funcional, é praticada por meio de atividades terapêuticas, como alongamentos passivos, posicionamento articular, exercício ativo-assistido, sedestação, transferência para cadeira, ortostatismo e deambulação. Alguns fatores devem ser observados antes do inicio da mobilização tais como: exames complementares, frequência cardíaca, relação pressão parcial de oxigênio/ fração inspirada de oxigênio, saturação de oxigênio,contra indicações ortopédicas e neurológicas, dor e fadiga 7,8,10. Um estudo realizado com pacientes com diagnostico de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) sob ventilação, acamados a mais de 30 dias com atrofia periférica, realizou-se exercícios ativos e eletroestimulação, 5 vezes na semana por um período de 4 semanas, demonstrou um aumento da força muscular 2, 11. Os resultados desse estudo corroboram com estudo realizado com pacientes sob ventilação mecânica há mais de 14 dias, foi realizado cinesioterapia para membros superiores e inferiores, treino funcional no leito e deambulação, houve significativamente melhora da força muscular, tempo de ventilação e funcionalidade nos participantes 2, 11. Já a influencia da mobilização precoce no tempo de internação na UTI, estudos verificaram o ganho de força muscular periférica no grupo de mobilização, afirmando que quando aplicada precocemente e sistematizada a mobilização é possível e segura, proporciona redução dos efeitos da imobilidade, mantendo a capacidade funcional e a menor perda das fibras 7

8 musculares, influencia de forma segura nos efeitos hemodinâmicos, principalmente na frequência cardíaca 12,13. Ensaios clínicos descreveram os resultados da reabilitação precoce de pacientes internados na UTI e seus efeitos fisiológicos, a amostra foi composta por 20 pacientes, submetidos à ventilação mecânica por mais de 2 dias. O protocolo de tratamento incluiu: ficar sentado na cadeira, inclinação em pé e deambular, os autores concluíram a mobilização e precoce e viável e segura em pacientes internados na UTI por mais de uma semana. Porém não há clareza a respeito da duração e frequência do protocolo de mobilização 14,15. Os mesmos resultados foram verificados no estudo realizado com 42 pacientes, onde observou que os pacientes que deambularam permaneceram menos tempo na UTI quando comparados aos pacientes que realizaram apenas cinesioterapia passiva 14,15. Como critérios de segurança da mobilização precoce orientam uma monitorização das variáveis cardiovasculares, respiratórias e o nível de consciência. As intervenções mais utilizadas sobressaem posicionamento, mobilizações passivas, ativas assistidas e resistidas, sentar a beira leito e na poltrona, posição ortostática, sedestação e treino de marcha 16. O desmame ventilatório precoce é sempre o objetivo, a mobilização precoce tem se mostrado uma técnica efetiva, pois auxilia na recuperação funcional do individuo, melhora na função respiratória e cardiovascular, diminuindo o tempo de internação hospitalar 17,18. A extubação não programada ocorreu em apenas um paciente mobilizado, mas não foi preciso reintubar, devido às boas condições clinicas do paciente. Os eventos adversos não foram critérios para a não realização da mobilização precoce 19. Bons resultados foram apresentados em um estudo com 510 pacientes, em que foi verificado que os pacientes mobilizados ficaram em média de 6 a 10 dias a menos na UTI em relação o grupo controle. A mobilização precoce favorece a saída precoce do leito, reduz o tempo de internação na UTI e custos hospitalares. A mobilização se torna mais eficaz, quando iniciada em até 24 horas após admissão na UTI 20. 8

9 CONCLUSÃO Mediante aos estudos realizados na pesquisa bibliográfica, observou que a mobilização precoce é um recurso terapêutico que é benéfico à recuperação de pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva. Estudos vêm demonstrando que a mobilização é uma técnica segura e eficaz para ser aplicadas em pacientes submetidos à ventilação mecânica, pois diminui o tempo de hospitalização e apresenta melhora qualidade de vida pós alta hospitalar. Portanto estudos ainda precisam ser realizados a fim de descrever um protocolo para a melhor aplicação da mobilização precoce REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1- Abelha FJ, Castro MA, Landeiro NM, Neves AM, Santos CC. Mortalidade e o tempo de internação em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica. Rev. BrasAnestesiol. 2006; 56 (6): Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Cara Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically ill Patients. Intensive Care Med 2008; 34(7): Rivoredo MA, Meijia D, Cinesioterapia Motora como prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva. Apresentação de conclusão de curso para: 4-. Chiang LL, Wang LY, Wu CP, Wu HD, Wu YT. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. PhysTher. 2006; 86(9):

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