USO DO CICLOERGÔMETRO NO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES CRÍTICOS.

Transcrição

1 1 USO DO CICLOERGÔMETRO NO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES CRÍTICOS. USE OF CYCLE ERGOMETER AT THE CARE PHYSIOTHERAPIC IN CRITICALLY ILL PATIENTS. Rone Robson Ribeiro 1, Fabíola Maria Ferreira da Silva 2 1. Fisioterapeuta graduado pela Pontífice Universidade Católica de Goiás Goiânia/GO, Pós-Graduando em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - CEAFI 2. Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário do Triângulo - Uberlândia/MG, Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes, São Paulo/SP e especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação na Universidade Federal de São Paulo.... Endereço para correspondência: Rone Robson Ribeiro (1) QS 11 Conjunto K casa 26, Areal Águas Claras, Taguatinga, DF- Brasil. CEP dr.ronerobson@hotmail.com

2 2 RESUMO Introdução: A imobilidade prolongada dos pacientes críticos, traz efeitos deletérios a condição física, redução da capacidade funcional motora e respiratória, maior tempo de internação e dependência dos pacientes na ventilação mecânica. Uma das terapêuticas realizadas afim de minimizar os efeitos deletérios da imobilidade é o treino com cicloergômetro, com funcionamento mecânico ou elétrico e permite exercícios passivos, ativos e resistidos com os pacientes. Objetivo: analisar o uso do cicloergômetro no atendimento fisioterapêutico a esses pacientes. Método: A busca a artigos publicados de 2000 a 2015, nas bases de dados on-line Lilacs, MedLine, PubMed, Bireme e Scielo. Conclusão: o uso do cicloergômetro no atendimento fisioterapêutico, principalmente de forma precoce, consiste em uma terapia segura e viável em pacientes críticos, podendo minimizar os efeitos deletérios da imobilização prolongada, possibilitando melhora da capacidade funcional. Descritores: cicloergômetro, fisioterapia, mobilização precoce, UTI. ABSTRACT Introduction: The prolonged immobility of critical patients, brings harmful effects to physical condition, reduced motor function and respiratory rate, longer hospital stays and dependence of patients on mechanical ventilation. One of the therapies carried out in order to minimize the deleterious effects of immobility is training with cycle ergometer with mechanical or electrical operation and allows passive exercises, active and resisted with patients. Objective: To analyze the use of a cycle ergometer in physical therapy for these patients. Method: The search to articles published from 2000 to 2015, in the online databases Lilacs, Medline, PubMed, Bireme and Scielo. Conclusion: the use of a cycle ergometer in physical therapy, especially early on, is in a safe and viable therapy in critically ill patients and can minimize the deleterious effects of prolonged immobilization, enabling improved functional Keywords: Cycle ergometer, Physiotherapy, Early mobilization, ICU.

3 3 INTRODUÇÃO O número de pacientes em estado crítico que sobrevivem a internação nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tem aumentado significativamente nos últimos anos. Pouco tempo atrás, o foco de pesquisas na UTI eram as taxas de sobrevida, porém com os avanços dos tratamentos e melhora no manejo, cerca de 80% dos pacientes sobrevivem e têm alta hospitalar¹, com isso, a atenção se voltou para os resultados em longo prazo e ao processo de recuperação funcional após alta da UTI. Sendo que, em casos de internação prolongada, fatores como imobilidade, descondicionamento físico, fraqueza muscular generalizada e piora da qualidade de vida representam as principais barreiras na reabilitação desses indivíduos 2,3. A fraqueza muscular do paciente crítico apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura estriada esquelética apendicular e axial. Os grupos musculares proximais geralmente encontram-se mais afetados que os músculos distais, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensóriomotora 4. E essa perda de massa muscular é mais alta nas primeiras 2 a 3 semanas de permanência na UTI 5. Por isso, é importante evitar ou minimizar a falta de condicionamento muscular o mais cedo possível, em pacientes com esperado repouso prolongado no leito. Na literatura, vários estudos apontam os benefícios da mobilização precoce no atendimento fisioterapêutico em pacientes críticos, como redução dos efeitos deletérios decorrentes do imobilismo no leito, e por consequência: redução do tempo de permanência na UTI, facilitação do desmame da VM, melhora da mobilidade, força muscular e qualidade de vida, além da otimização da função pulmonar, corroborando para o retorno destes pacientes às atividades de vida diária 6,7,8,9. Um estudo da European Respiratory Society e da Sociedade Européia de Medicina Intensiva aconselha iniciar o mais precocemente possível o treino com exercício ativo e passivo, tendo como benefícios a prevenção e tratamento da imobilidade/descondicionamento para paciente adultos em estado crítico 9. A mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados e inconscientes (sob VM), quanto naqueles conscientes e que realizam a marcha independente 10. A melhora no estado funcional e a diminuição do tempo de permanência hospitalar são indicadores positivos promovidos por essa abordagem motora 11.

4 4 Diferentes técnicas e aparelhos vêm sendo usados na prática fisioterapêutica na UTI, na tentativa de reversão ou redução da perda de força muscular, realizados apenas procedimentos considerados seguros na estabilidade hemodinâmica 12,13. Nesse contexto, encontra-se o cicloergômetro, ou bicicleta ergométrica, um aparelho estacionário cíclico, com funcionamento mecânico ou elétrico, que permite exercícios passivos, ativos e resistidos com os pacientes 14. O uso do cicloergômetro na UTI busca a associação com aumento de força muscular, melhora da capacidade funcional e redução da sensação de dispnéia, fatores verificados em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), os quais se beneficiam desse equipamento 15,16. Porém, mesmo com as recentes pesquisas sobre essa ferramenta, sua inserção e aplicação na UTI ainda é tímido 17. Diante de tudo que foi exposto, o presente estudo tem por objetivo investigar, através de uma revisão literária, os benefícios do cicloergômetro no programa de tratamento fisioterapêutico em pacientes críticos internados na UTI. MÉTODO Para a construção do presente artigo de revisão bibliográfica, foram utilizados artigos científicos condizentes com o tema proposto, pesquisados em fontes científicas fidedignas, publicados e indexados nas bases de dados on-line Lilacs (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MedLine (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), PubMed (Public Medline or Publisher Medline), Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) e Scielo (Scientific Electronic Library Online), no período de 2000 a 2015, nas línguas portuguesa e inglesa. Foram incluídos estudos clínicos randomizados e séries de casos, que apresentassem desfechos relacionados ao uso do cicloergômetro em pacientes críticos internados na UTI e excluídos artigos que abordavam o uso do cicloergômetro fora da UTI, artigos de revisão bibliográfica, estudos não relacionados a fisioterapia, ou em pacientes que não se encontravam em estado crítico. A seleção ocorreu de julho de 2015 a fevereiro de Os textos foram analisados e sintetizados de forma reflexiva a fim de obter informações consistentes acerca do tema enfocado. Os descritores utilizados foram: cicloergômetro, fisioterapia, mobilização precoce e UTI.

5 5 RESULTADOS A busca inicial encontrou aproximadamente 5020 artigos que citavam o cicloergômetro nos últimos 15 anos, dos quais 1260 estavam relacionados com a fisioterapia, 171 abordavam uso cicloergômetro pela fisioterapia na UTI, desses, 59 relacionados a mobilização precoce, sendo excluídas 22 revisões bibliográficas, resultando em 37 estudos randomizados ou séries de casos potencialmente relevantes, que foram analisados e apenas 8 artigos contemplavam os critérios de seleção por abordarem os desfechos provenientes da mobilização precoce com uso do cicloergômetro em pacientes críticos internados na UTI. O tamanho amostral variou de 8 a 90 sujeitos adultos, de ambos os sexos, internados na UTI com perspectiva de internação prolongada. Os artigos indicaram benefícios significativos no uso do cicloergômetro em pacientes críticos, como melhora na força muscular periférica, capacidade respiratória e na funcionalidade, conforme apresentado no quadro comparativo entre os estudos analisados, expostos em ordem cronológica na Tabela 1. Tabela 1 - Quadro comparativo entre os estudos analisados. Autor/ Ano Objetivo Tipo de estudo/grupo estudado Avaliar efeitos do Prospectivo treinamento físico, randomizado utilizando cicloergômetro controlado em PORTA et al em pacientes sob VM pacientes desmamados (2005) prolongada da VM há 48-96h. GC n=34 e GI n=32 Resultados Redução do grau de dispnéia e fadiga muscular, melhora na força muscular inspiratória e no teste incremental. VITACCA et al (2006) BURTIN et al (2009) DANTAS et al (2012) Avaliar efeitos do cicloergômetro para MMSS em pacientes traqueostomizados com e sem PSV Investigar se o cicloergômetro é uma intervenção segura e eficaz na prevenção da diminuição da capacidade funcional, status funcional, e força do quadríceps Avaliar os efeitos de um protocolo de mobilização precoce na musculatura periférica e respiratória de pacientes críticos. Estudo randomizado controlado de pacientes DPOC com dificuldades no desmame da VM, n=8 Estudo randomizado controlado com 90 pacientes com expectativa de estadia na UTI por 7 dias ou mais. GC n=45 e GI n=45 Ensaio clínico, controlado e randomizado de pacientes em VM. GC n=14; GI n=14 O grau de dispnéia em ambos os grupos (PSV e peça T) foi similar. As demais variáveis obtiveram melhores valores no grupo PSV Aumento da força de quadríceps, melhora da funcionalidade e do status funcional autopercebido no GI. Ganho significativo de força muscular inspiratória e periférica, melhora da capacidade funcional, redução não significativa no tempo de estadia na UTI.

6 6 PIRES-NETO et al (2013) PIRES-NETO et al (2013) ALMEIDA et al (2014) TREVISAN (2015) Analisar as alterações cardiorrespiratórias durante o exercício ativo com cicloergômetro e verificar a aceitação dos pacientes nesse tipo de atividade Analisar alterações hemodinâmicas, respiratórias e metabólicas, além da segurança após intervenção precoce com cicloergômetro nas primeiras 72hs de VM Verificar variáveis hemodinâmicas e pico de fluxo expiratório (peack flow) de idosos, em pósoperatório de CRM submetidos a 3 tipos de reablitação. Avaliar a função pulmonar e o estado de ansiedade dos indivíduos submetidos a CRM após a fase I de reabilitação com o uso do cicloergômetro Série de casos com pacientes hemodinamicamente estáveis internados na UTI, n=38 Série de casos de pacientes com menos de 72h em VM, profundamente sedados. n=19 Estudo experimental de intervenção terapêutica em pacientes idosos (n=30) divididos em 3 grupos de intervenção fisioterapêutica (A, B e C) Ensaio clínico randomizado em pacientes > 50 anos, n(19) submetidos à CRM no HSL/PUCRS. GC n= 10 e GI n=9. Após intervenção, observou-se pequeno aumento da FC, FR (respostas normais ao exercício) e escala de dispnéia Borg. Além de alta satisfação dos pacientes a esse tipo de atividade. Não houve alterações hemodinâmicas significativas, mesmo em pacientes com altas doses de noradrenalina ou com baixo índice de oxigênio, sendo uma intervenção viável e segura Aumento significativo para os valores peack-flow, redução significativa da PAS no grupo A, aumento da FC e da FR no grupo B, redução significativa da PAD no grupo C Redução na PeMáx e VEF1 no GC. Redução significativa do VEF1 no GI. Valores mais altos no GI da PiMáx e PeMáx. Niveis de ansiedade semelhantes em ambos. GC = grupo controle; GI = grupo intervenção; TC6 = teste de caminhada de seis minutos; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; VM = ventilação mecânica; PSV = pressão de suporte ventilatório; FC = freqüência cardíaca; FR = freqüência respiratória; CRM = Cirurgia de Revascularização do Miocárdio; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo; PiMáx = pressão inspiratória máxima; PeMáx = pressão expiratória máxima.

7 7 DISCUSSÃO No presente estudo de revisão, foram analisados oito estudos (ensaios clínicos randomizados e séries de casos) relevantes quanto ao uso do cicloergômetro no atendimento fisioterapêutico, em um programa de mobilização precoce, a pacientes em estado crítico. Estes artigos investigaram os efeitos do cicloergômetro na estabilidade hemodinâmica; na prevenção da redução da capacidade funcional; no incremento da função cardiopulmonar de pacientes em VM; no ganho de força das musculaturas periférica e respiratória; na diminuição do grau de dispnéia e fadiga muscular; na reabilitação pós-operatória; na aceitabilidade ao exercício proposto; e na redução do nível de ansiedade dos pacientes internados na UTI. Porta et al 18 avaliaram a capacidade cardiorrespiratória de 66 pacientes sob VM prolongada, internados na UTI e os dividiram em grupo intervenção (GI) e grupo controle (GC). O GI se submeteu a um treinamento utilizando o cicloergômetro para membros superiores (MMSS) durante 15 dias, por 20 minutos (min), sendo acrescida carga diariamente, até o limiar de exaustão do paciente conforme escala Borg (mensuração subjetiva da dispnéia associada ao esforço), e pausa para repouso. O GI obteve melhora significativa, com aumento da capacidade cardiorrespiratória, redução da sensação de fadiga muscular e percepção de dispnéia. Concluindo-se que a força muscular respiratória basal está associada a maior probabilidade de melhora na capacidade de exercício. Na pesquisa realizada por Vitacca et al 19, oito pacientes traqueostomizados divididos em dois grupos, com e sem pressão de suporte ventilatório (PSV), foram avaliados quanto aos efeitos do cicloergômetro para MMSS. A escala de Borg foi utilizada para quantificar a sensação de dispnéia e desconforto nos MMSS, que foi similar em ambos os grupos. Demais variáveis como freqüência respiratória (FR), saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ), volume corrente (VC), freqüência cardíaca (FC), pressão positiva expiratória final (PEEP) intrínseca, obtiveram melhores valores quando em PSV. Burtin et al 15 observaram 90 pacientes sob VM por mais de 7 dias, sendo 45 em cada grupo (controle e intervenção). O GI realizou sessões diárias de exercícios com o uso do cicloergômetro de membros inferiores (MMII), passivo ou ativo, em seis níveis de resistência crescente, com duração de 20 min. Pacientes sedados realizavam a

8 8 atividade em uma freqüência fixa de 20 ciclos/min. Já os pacientes com maior nível de consciência, tinham as sessões divididas e colaboravam com a atividade. Houve uma melhora estatisticamente significativa no GI quando comparado ao GC no que diz respeito ao aumento da recuperação da funcionalidade e da força muscular de quadríceps com melhor percepção do status funcional. A deambulação independente foi maior no grupo de tratamento (meta relevante para que o paciente retorne para casa). O estudo de Dantas et al 16, realizado durante dois anos, analisou 28 pacientes de ambos em gêneros, sob VM na UTI, igualmente divididos em dois grupos, sendo que o grupo mobilização precoce (GMP), realizou um protocolo com dois atendimentos ao dia, todos os dias da semana, dividida em cinco estágios, sendo o 1 o estado inconsciente e 5 o estado consciente com grau máximo de mobilidade. O cicloergômetro para MMII foi aplicado no estágio 3 (consciente), com séries de 3, 5 e 10min, com descanso de 2 min entre elas e sem carga adicional (escala de Borg entre 12 e 13). O aparelho foi utilizado também nos estágios 4 e 5. Foram avaliadas a força muscular periférica pelo MRC (do inglês, Medical Research Council) e a força muscular respiratória pela pressão máxima inspiratória (PiMáx) e pressão expiratória máxima (PeMáx), mensuradas no manovacuômetro de válvula unidirecional. Verificou-se que o GMP apresentou aumento significativo da PiMáx e MRC em relação ao grupo fisioterapia convencional (GFC). O ganho de força muscular periférica também foi encontrado no estudo de Burtin et al 15, que relatou aumento da força de quadríceps após a intervenção com bicicleta ergométrica. Além da melhora da capacidade funcional, pois cerca de 50% dos pacientes GMP alcançaram o nível funcional 5 na alta da UTI. Em relação ao aumento da PiMáx no GMP, pode estar associado ao treinamento dos MMSS, pois há ativação de alguns músculos inspiratórios acessórios que também tem inserção na caixa torácica. Em relação a tempo total de VM, internamento na UTI e hospitalar; não foram observadas diferenças significativas, apesar de que os pacientes do GMP permaneceram um tempo mais curto na UTI do que o GFC. Conclui-se que essa intervenção é viável e segura, proporciona redução dos efeitos deletérios da imobilidade, e consequentemente menor perda de fibras musculares. A série de casos apresentada por Pires-Neto et al 20, em um estudo de três meses, buscou analisar as alterações cardiorrespiratórias (FC, PA, FR, SpO2 e escala de dispnéia de Borg) de 38 pacientes durante o exercício ativo para MMII com um cicloergômetro e verificar a aceitação para a atividade proposta. Foi realizada uma única

9 9 intervenção no aparelho durante todo o tempo de internação, sem carga e sem ritmo fixo, durante 5 min. Ao final do estudo, 85% dos pacientes relataram gostar de ter realizado esse tipo de atividade e 100% gostariam de repetir esse exercício, observou-se pequeno aumento da FC, FR e Borg. Sendo que o aumento da FC e FR está de acordo com a literatura vigente e é uma resposta normal ao exercício físico. Os autores sugerem que os fisioterapeutas devem acrescentar o uso do cicloergômetro como adjuvante terapêutico na UTI. Em outro estudo, Pires-Neto et al 21, analisaram as alterações hemodinâmicas, respiratórias e metabólicas, após uma intervenção precoce de exercícios com cicloergômetro realizada de forma passiva durante 20 min nas primeiras 72 horas de VM em 19 pacientes hemodinamicamente estáveis e profundamente sedados. Houve diferença significativa da FC e pressão venosa central após a intervenção, porém sem relevância clínica. O exercício não alterou significativamente a situação hemodinâmica, respiratória e metabólica dos pacientes, mesmo naqueles que receberam altas doses de noradrenalina ou com baixo índice de oxigênio, mostrando-se ser uma intervenção viável e segura, podendo ser realizado em pacientes sob VM na UTI. Almeida et al 22 verificaram o comportamento das variáveis hemodinâmicas (FC, FR, pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), SpO2) e do pico de fluxo expiratório (peack flow) em 30 pacientes idosos, no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, submetidos a três tipos de intervenção fisioterapêutica, divididos em grupo A: exercício com cicloergômetro para MMII, com intensidade de 30 repetições por minuto (rpm), em cinco séries de 3 min, com intervalo de 1min; grupo B, mobilização fisioterapêutica sem cicloergômetro, com exercícios ativos para membros ao longo do leito, em duas séries de 10 repetições em cada exercício e intervalo de 1 min e treino de sedestação a beira do leito; e grupo C (controle), sem qualquer atividade motora, mas com ventilação não invasiva (VNI), durante 30 min em 3 séries de 10 min, com intervalo de 2 min. Ao final da intervenção, observou-se aumento significativo para os valores de peack flow em todos os grupos, redução significativa da PAS no grupo A, aumento da FC e da FR no grupo B. Na análise intergrupos, observou-se redução da PAD na fase pós-teste no grupo C. Em relação a redução da PAS no grupo A, os autores sugerem que esteja associado ao fenômeno da hipotensão pós-exercício, em decorrência da redução vascular periférica, redução na resposta vasoconstritora alfa-adrenérgica e liberação de fatores humorais. Contudo, as variáveis hemodinâmicas se comportaram dentro do

10 10 esperado, mostrando que o exercício físico é considerado seguro em pacientes idosos revascularizados na UTI. Trevisan 23 realizou um ensaio clínico randomizado, cegado para o avaliador, com 19 pacientes a partir de 50 anos de idade, submetidos à CRM no Hospital São Lucas da PUCRS, randomicamente divididos em dois grupos de reabilitação fase I: GC (n=9) e GI (n=10). Os pacientes alocados no grupo GI realizaram o mesmo protocolo de fisioterapia respiratória que o GC, entretanto, a fisioterapia motora foi substituída pelo uso do cicloergômetro. No 3º dia após a cirurgia iniciava o protocolo em ambos os grupos, duas vezes ao dia. Após 3 dias de treinamento (dia da alta hospitalar) ocorreria a segunda avaliação. Os pacientes foram avaliados no período pré-operatório e após a reabilitação fase I, os seguintes parâmetros respiratórios: peack flow, VEF1, Pimáx e Pemáx. Ainda, foi avaliado o estado de ansiedade. Nas comparações intra-grupo, observou-se redução significativa na Pemáx e VEF1 no GC. Também foi observada uma redução significativa do VEF1 no GI. Nas comparações intergrupos, sem o ajuste, os valores médios da Pimáx e Pemáx e o inventário de ansiedade traço-estado parte 1, após a intervenção foram significativamente mais altos no GI. Concluindo-se que o cicloergômetro configura uma opção segura de exercício para a reabilitação cardíaca fase I. Após a comparação dos estudos citados, é possível afirmar que a realização de atividade física para membros no cicloergômetro, principalmente de forma precoce, melhora a capacidade funcional, força muscular periférica e respiratória, previne efeitos deletérios do imobilismo, minimiza o descondicionamento físico, não repercute negativamente sobre o sistema hemodinâmico e ainda é uma opção segura para a reabilitação cardíaca na fase hospitalar. CONCLUSÃO Por meio desta revisão literária, foi possível concluir que o uso do cicloergômetro no atendimento fisioterapêutico, consiste em uma terapia segura e viável em pacientes críticos, podendo minimizar os efeitos deletérios da imobilização prolongada; melhora da capacidade funcional, força muscular periférica e respiratória, além de contribuir para o retorno as atividades de vida diária no período pós-hospitalar. Sugiro que mais estudos e pesquisas sejam realizados acerca desse tema.

11 11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hatch R, Bishop J, Young D, Brett S, Griffiths J. Improving long-term recovery after critical ilnesss in the UK: the intensive care outcome network (ICON) study & the intensive care aftercare network. ICU Manager Autumn; 11(3): Schweicert WD, Hall J. ICU-acquired weakness. Chest. 2007;131(5): Lipshutz AKM, Gropper MA. Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unit. Anesthesiology, Schaumburg. 2013;118(1): Martin UJ, Hincapie L, Nimchuk M, Gaughan J, Criner GJ. Impact of wholebody rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Crit Care Med. 2005;33(10): Van Pepper RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence? Clin Rehabil. 2004;18(8): Perme CS, Southard RE, Joyce DL, Noon GP, Loebe M. Early mobilization of LVAD recipients who require prolonged mechanical ventilation. Tex Heart Inst J, Bouston. 2006;33(2): Bourdin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinade P, Langer D, Troosters T, et al. The feasibility of early physical activity in intensive care unit patients: a prospective observational one-center study. Respir Care, Irving. 2010;55(4): Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest. Glenview. 2000;118(6): Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med, Paris. 2008;34(7): Bailey PP, Miller RR 3rd, Clemmer TP. Culture of early mobility in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2009;37(10 Suppl): Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008;36(8):

12 Zafiropoulos B, Alison J, McCarren B. Physiological responses to the early mobilisation of the intubated, ventilated abdominal surgery patient. Aust J Physiother, Sydney. 2004;50(2): Freitas ERFS, Bersi RSS, Kuromoto MY, Slembarski SC, Sato APA, Carvalho MQ. Efeitos da mobilização passiva nas respostas hemodinâmicas agudas em pacientes sob ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva, São Paulo. 2012;24(1): Needhan D, Truong A, Fan E. Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. Crit Care Med. Mount Prospect. 2009;37(15): Burtin C et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med, Mount Prospect. 2009;37(9): Dantas CM, Silva PFS, Siqueira FHT, Pinto RMF, Matias S, Maciel C, et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva, São Paulo. 2012;24(2): Silva PE, Romanelli MTC, Martins JA. Recursos terapêuticos para mobilização do paciente crítico. In: DIAS, Cristina Márcia, MARTINS, Jocimar Avelar (Org.). PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed/Panamericana.2013; 2: Porta R, Vitacca M, Gilè LS, Clini E, Bianchi L, Zanotti E, et al. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical ventilation. Chest, Glenview. 2005;128(4): Vitacca M, Bianchi L, Sarvà M, Paneroni M, Balbi B. Physiological responses to arm exercise in difficult to wean patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med, Paris.2006; 32(8): Pires-Neto RC, Pereira AL, Parente C, Sant Anna GN, Esposito DD, Kimura A, et al. Caracterização do uso do cicloergômetro para auxiliar no atendimento fisioterapêutico em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva, São Paulo. 2013;25(1): Pires-Neto RC, Kawaguchi YMF, Hirota AS, Fu C, Tanaka C, Caruso P, et al. Very Early Passive Cycling Exercise in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: Physiological and safety aspects A Case Series. PLoS One, San Francisco Almeida K, Novo A, Carneiro S, Araújo L. Análise das variáveis hemodinâmicas em idosos revascularizados após mobilização precoce no leito. Rev Bras Cardiol, Rio de Janeiro. 2014;27(3):

13 Trevisan MD. Reabilitação cardiopulmonar e metabólica fase I no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio utilizando cicloergômetro: um ensaio clínico randomizado[dissertação].porto Alegre: Instituto de Geriatria e Gerontologia/PUCRS; p.