EFEITOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS INTERNADOS EM UTI

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1 EFEITOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS INTERNADOS EM UTI Isnanda Tarciara Silva* Alinne Alves Oliveira** RESUMO O repouso prolongado no leito deixou de ser há algumas décadas uma estratégia adotada pelos fisioterapeutas na Unidade de Terapia Intensiva. Os avanços tecnológicos e o progresso do conhecimento científico na área possibilitou a compreensão de que a precoce deve ser adotada por esses profissionais. Sendo assim, este estudo tem o intuito de investigar os efeitos da precoce em pacientes críticos internados em UTI, identificando quais as técnicas de precoce mais utilizadas pelos fisioterapeutas neste setor. Consiste em uma revisão de estudos publicados em bases de dados nos idiomas português e inglês entre os anos de 2011 e Foram encontrados 39 artigos inicialmente, sendo que somente 4 ensaios clínicos contemplaram os critérios exigidos por este estudo. Conclui-se que as técnicas executadas pelos fisioterapeutas trouxeram muitos benefícios aos participantes dos ensaios, como aumento de força muscular periférica, menor número de dias de internação e melhor funcionalidade pós-alta.entretanto, por ser uma área relativamente nova, são escassos os estudos e ensaios clínicos que busquem legitimar a eficácia dessas técnicas. Palavras-chave: Mobilização Precoce. Fisioterapia. Unidade de Terapia Intensiva. artigo de revisão *Fisioterapeuta. Discente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde, da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. isnanda.fisio@ yahoo.com.br. Endereço para correpondências: Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia UESB, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde (PPGES). Rua José Moreira Sobrinho, s/n. CEP: , Jequié BA. E- mail:isnanda.fisio@yahoo.com.br **Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto. Professora Auxiliar da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. alinnealvesoliveira@gmail.com. Endereço para correspondências: Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia UESB, Programa de Pós- Graduação em Enfermagem e Saúde (PPGES). Rua José Moreira Sobrinho, s/n. CEP: , Jequié BA. alinnealvesoliv eira@gmail.com 1 INTRODUÇÃO Durante muito tempo preconizou-se o repouso absoluto no leito como sendo imprescindível no tratamento de pacientes internados. Entretanto, nas últimas décadas, os avanços tecnológicos, avanço das pesquisas e o incremento do conhecimento científico acerca do tema permitiram a constatação de que a imobilidade no leito é um fator colaborador para o retardo na recuperação desses pacientes (MUSSALEM et al., 2014). C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez

2 Isnanda Tarciara Silva, Alinne Alves Oliveira Diversas condições clínicas submetem o paciente ao decúbito prolongado no leito. Mas, independente de qual seja essa condição, sabe-se que o tempo imóvel no leito é diretamente proporcional às graves complicações que o paciente pode apresentar nos mais diversos sistemas do organismo (FRANÇA et al., 2012). Os efeitos adversos causados pelo repouso prolongado no leito vêm sendo bem delimitados e perpassam pelas úlceras de pressão, perda de força muscular e consequentes disfunções do aparelho locomotor e da funcionalidade do paciente, déficit na mecânica respiratória, aparecimento de pneumonias e atelectasias, atraso na recuperação de doenças críticas, complicações hemodinâmicas, cardíacas e neurológicas, aumento do tempo de internação e redução da qualidade de vida do paciente após a alta hospitalar. Essas complicações associadas à restrição podem ainda ser agravadas pelo uso constante de sedativos e medicamentos, assim como pela utilização de contenções mecânicas do paciente ao leito (SILVA, MAYNARD, CRUZ, 2010; ARAÚJO, BORGES, 2010). Partindo da descoberta dos efeitos deletérios da i no leito, surge a precoce, com o intuito de prevenir ou amenizar esse quadro, respeitando a individualidade e as condições clínicas apresentadas por cada paciente. O termo precoce se refere às atividades de que têm seu início logo após a estabilização do paciente. Um dos principais objetivos dessa intervenção é atuar diretamente no tempo de i no leito, que, quando prolongada e associada a outros fatores, pode acarretar em polineuropatia do paciente crítico (PNPC) e síndrome do imobilismo, que são patologias relativamente comuns nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e configuram grandes desafios para essas unidades (GLAESER et al., 2012; COSTA et al., 2014). A precoce é uma área relativamente nova e necessita de mais evidências que possam subsidiar estudos acerca da sua aplicabilidade, e assim contribuir para o incremento do conhecimento científico sobre o tema, respaldando as ações fisioterapêuticas nas UTIs. Sendo assim, traçou-se como objetivo para este artigo investigar os efeitos da precoce em pacientes críticos internados em UTI, identificando quais as técnicas de 42 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez. 2015

3 Efeitos da precoce em pacientes críticos internados em UTI precoce mais utilizadas pelos fisioterapeutas neste setor. 2 METODOLOGIA Esta revisão de literatura foi realizada em bases de dados eletrônicas, tendo a busca sido conduzida nas bases CHEST, LILACS e MEDLINE. Foram utilizados os seguintes descritores: precoce ; UTI ; deambulação precoce ; mobilization e early mobilization. Foram incluídos artigos de estudo clínico com texto completo disponível, em português ou inglês, publicados entre 2011 e 2015, com exceção de documentos importantes e clássicos sobre o tema, que datam de antes do período determinado. Os artigos cujos títulos e/ou palavras-chave continham tais descritores foram selecionados para a segunda etapa da pesquisa que consistiu da leitura dos resumos. Aqueles que abordavam as técnicas utilizadas e/ou os efeitos precoce foram lidos na íntegra e acrescentados a este trabalho. Foram excluídos deste artigo relatos de caso, cartas, revisão de literatura, estudos de coorte e trabalhos de conclusão de curso, bem como estudos realizados com crianças e modelos animais. Os estudos que testavam simultaneamente substâncias medicamentosas e precoce e que não descreviam protocolos de e os resultados da mesma foram excluídos. A busca foi realizada no período de 22 de fevereiro a 22 de março de RESULTADOS Foram encontrados 39 artigos potencialmente relevantes na primeira etapa, dos quais, 1 foi excluído por apresentar duplicidade na base de dados. 38 artigos foram encaminhados para análise metodológica, sendo que destes, 34 artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios deste estudo. Conforme consta na Figura 1, foram incluídos 4 ensaios clínicos que contemplaram o rigor metodológico exigido para análise do desfecho proposto. C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez

4 Isnanda Tarciara Silva, Alinne Alves Oliveira Figura 1 - Fluxograma de seleção dos artigos AUTOR Dantas et al., 2012 AMOSTR CARACTERÍS- INTERVENÇÃO A (N) TICAS DA AMOSTRA G G C E GE: protocolo de precoce sistematizado, duas vezes ao dia, todos os dias da semana, que variava quanto ao nível de consciência do paciente e envolvia alongamento passivo, passiva, posicionamento articular, exercícios ativoassistido e ativorresistido, transferências, cicloergometria para membros inferiores e postura ortostática. DESFECHOS SIGNIFICA- TIVOS Fonte: Dados da Pesquisa As informações sobre os artigos selecionados na última etapa encontramse no Quadro 1, com suas características descritas. Quadro 1 - Características dos ensaios clínicos sobre fisioterapia motora precoce em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva selecionados para este estudo, publicados entre 2011 e GC: Grupo controle; GE: Grupo estudo. AUTOR Dantas et al., 2012 AMOSTR CARACTERÍS- A (N) TICAS DA AMOSTRA G G C E Pacientes em VM, com adequadas reservas cardiovascular, respiratória. INTERVENÇÃO GC: um atendimento diário, cinco vezes por semana, de passiva nos quatro membros, sendo otimizado para exercícios ativo-assistidos de acordo com a melhora e a colaboração do paciente. DESFECHOS SIGNIFICA- TIVOS Aumento significativo de PIMáx e de força muscular periférica no GE; Quanto ao tempo total de VM, de internamento na UTI e de internamento hospitalar, não houve diferença significativa. Continua... Carvalho et al., 2013 Almeid a et al., Pacientes com adequadas reservas cardiovascular, respiratória Pacientes idosos, em pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio; com estabilidade hemodinâmica; sem sequelas neurológicas e com condições osteomioarticular es e cardiopulmonare s. GC: Fisioterapia convencional (FC) 2 ou 3 vezes ao dia por 30 a 45 minutos. FC composta de mudança de decúbito, posicionamento, passiva, ativoassistidas e resistidas de membros superiores e membros inferiores, segundo método de facilitação neuromuscular proprioceptiva e alongamento estático de peitorais e isquiostibiais. GE: FC + condutas de precoce, que incluíram transferências, marcha com auxílio evoluindo para marcha sem auxílio de acordo com tolerância do paciente. GC: não realizou qualquer atividade motora, e utilizou ventilação não invasiva (VNI). GE: foi dividido em dois grupos: o grupo A realizou atividades no cicloergômetro e o grupo B realizou procedimentos de fisioterapia sem o uso do cicloergômetro. Grupo estudo apresentou menor perda de funcionalidade pós alta da UTI, assim maior recuperação dessa funcionalidade como após alta hospitalar. O GE também apresentou menor tempo de internação na UTI e no ambiente hospitalar. A funcionalidade foi medida por meio do instrumento Functional Independence Measure (FIM). Aumento do pico de fluxo em todos os grupos; No grupo A houve diminuição da Pressão Arterial Sistólica. Não houve alteração significativa na saturação periférica de oxigênio em nenhum dos grupos. Continua C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez. 2015

5 Efeitos da precoce em pacientes críticos internados em UTI AUTOR Engel et al., 2013 AMOSTR A (N) G C 17 9 G E 29 4 CARACTERÍS- TICAS DA AMOSTRA Pacientes com 48h de admissão na UTI, hemodinamicam ente estáveis, em estado de alerta suficiente para participar, com quadro álgico controlado. Fonte: Dados da Pesquisa 4 DISCUSSÃO INTERVENÇÃO GC: pacientes submetidos à passiva e ativa de acordo com sedação. GE: pacientes submetidos à um protocolo específico de passiva, ativa e ativo-resistida, transferências, ortostase, atividades à beira do leito, de acordo com critérios de exclusão, sedação e condições físicas do paciente. DESFECHOS SIGNIFICA- TIVOS Os pacientes do grupo estudo apresentaram menor número de dias de internação na Unidade de Terapia Intensiva e no ambiente hospitalar e deambularam maior distância na unidade durante a internação. Apresentaram também maior funcionalidade pós alta. A funcionalidade foi medida por meio do instrumento International Classification of Functioning, Disability and Health. A precoce é um tema de bastante relevância na área da terapia intensiva e nos últimos anos tem sido bastante explorado e abordado em discussões que explanam os efeitos do repouso prolongado no leito. Sendo assim, este estudo objetivou investigar os efeitos da precoce em pacientes críticos internados em UTI e, de acordo com os resultados descritos anteriormente, pode-se observar uma resposta benéfica procedente desta abordagem. Nos estudos selecionados foram utilizadas técnicas de cinesioterapia motora e exercícios com cicloergômetro. Essas e outras técnicas executadas pelos fisioterapeutas serão abordadas a seguir de acordo com documentos importantes elaborados com o intuito de oferecer recomendações aos fisioterapeutas no tratamento de pacientes em situação de internação em Unidades de Terapia Intensiva. 4.1 Cinesioterapia Gosselink et al. (2008) afirmam que é uma atividade física que seja suficiente para produzir efeitos fisiológicos no paciente, como melhora da ventilação e perfusão, metabolismo muscular, estado de alerta, entre outros. O efeito mais perceptível da cinesioterapia na Unidade de Terapia Intensiva é prevenir complicações como a fraqueza muscular, hipotrofia e a síndrome do imobilismo, que consiste em um conjunto de alterações que acometem o indivíduo que se encontra acamado por um longo período de tempo, comprometendo o sistema osteomuscular e, consequentemente, levando a alterações funcionais. Esta síndrome pode evoluir para outros problemas, como os circulatórios, dermatológicos e respiratórios. De acordo com o estado geral do paciente como estabilidade C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez

6 Isnanda Tarciara Silva, Alinne Alves Oliveira hemodinâmica, grau de consciência e força muscular, o fisioterapeuta abordará a cinesioterapia de forma passiva ou ativa, cabendo ao fisioterapeuta a implantação e gerenciamento do plano terapêutico de (CINTRA et al., 2013; GOSSELINK et al., 2008). Embora não existam evidências científicas suficientes que atestem a eficácia da cinesioterapia passiva em pacientes internados, esta deve ser iniciada de forma precoce no tratamento desses indivíduos, com o objetivo de manter a amplitude de movimento das articulações, prevenir encurtamento muscular e úlceras de decúbito (FRANÇA et al., 2012). Por sua vez, a eleição para a utilização de técnicas de cinesioterapia ativa parte do estado hemodinâmico do paciente e do grau de força muscular periférica que ele apresenta. Esta, em muitos estudos, é averiguada por meio do Medical Research Council (MRC). Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007) a cinesioterapia ativa tem por objetivos diminuir sensação de dispneia, aumentar a tolerância ao exercício, com alguns indícios de diminuição do tempo de internação hospitalar e desmame. Segundo França et al. (2012), pode ser estabelecido um protocolo de progressão da do paciente crítico, tendo início com a passiva, avançando de acordo com a evolução do paciente para ativa, em seguida para transferências e, então, deambulação. 4.2 Exercícios com cicloergômetro O ciclo ergômetro é um instrumento estacionário, que permite rotações cíclicas e pode ser utilizado na execução de exercícios passivos, ativos e ativo assistidos tanto em membros superiores quanto em membros inferiores. A estratégia de exercício utilizando este aparelho tem sido bastante recomendada nos documentos que abordam o tema de precoce de pacientes críticos (PIRES-NETO, 2013). Esta é uma técnica que proporciona ao paciente a execução de movimentos repetitivos de baixa resistência com o intuito de promover um treinamento muscular, podendo assim aumentar massa e força muscular, melhorando a eficiência do músculo. Além disso, melhora potencialmente o estado funcional do paciente (GOSSELINK et al., 2008; DANTAS et al., 2012). 46 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez. 2015

7 Efeitos da precoce em pacientes críticos internados em UTI 4.3 Posicionamento funcional As recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (2012) afirma ser o posicionamento funcional uma técnica de primeira escolha, devendo esta se fazer presente durante todo o período de tratamento do paciente, estando ele no nível passivo ou ativo de. Esta técnica é também recomendada pelas European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine (2008), que afirmam que o posicionamento pode ser utilizado para aumentar o estresse gravitacional, favorecendo a dinâmica das trocas alveolares, estimulando a atividade autonômica, entre outras vantagens. Apesar de ser recomendada por instituições nacionais e internacionais, nenhum dos estudos selecionados como resultados da busca para este artigo utilizaram esta técnica no tratamento. 4.4 Estimulação elétrica neuromuscular (EENM) A EENM tem sido bastante recomendada na prevenção de atrofia muscular por desuso em pacientes que não fazem contração da musculatura esquelética voluntariamente e em alto risco de apresentarem difunções musculoesqueléticas. É uma estimulação de baixa voltagem que possibilita a contração muscular de forma passiva (FRANÇA et al., 2012; GOSSELINK et al., 2008). Tendo em vista que é um método de treinamento físico mais suave, de execução rápida e segura e que apresenta bons resultados, esta deveria ser uma técnica mais amplamente utilizada pelos profissionais. Dos ensaios selecionados para este estudo, nenhum empregou a técnica da EENM. Tal fato pode ser devido à ausência da descrição de parâmetros para que haja uma aplicabilidade com rigor científico. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base nos ensaios selecionados para este estudo, conclui-se que as técnicas executadas pelos fisioterapeutas estão respaldadas por recomendações de instituições nacionais e internacionais, sendo estas de fácil aplicabilidade, baixo custo e baixo risco ao paciente e ao profissional. Os resultados obtidos mostraram que a precoce de pacientes críticos C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez

8 Isnanda Tarciara Silva, Alinne Alves Oliveira internados em Unidades de Terapia Intensiva trouxeram inúmeros benefícios aos participantes dos ensaios, como aumento de força muscular periférica e da Pressão Inspiratória Máxima, menor número de dias de internação tanto na UTI quanto na unidade hospitalar, além de terem proporcionado uma melhor funcionalidade pós-alta. Tendo conhecimento de todos os efeitos deletérios provenientes do decúbito prolongado no leito e dos benefícios provenientes de tais técnicas, percebe-se a imensa importância da precoce no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva e da capacitação e empenho dos fisioterapeutas para executá-las. Entretanto, apesar de ser notória a relevância do tema, é uma área relativamente nova, sendo escassos os estudos e ensaios clínicos que busquem comprovar a eficácia dessas técnicas e que descrevam minunciosamente os protocolos executados, afim de aumentar o nível de evidência sobre o impacto da precoce em pacientes críticos internados em UTI. EFFECTS OF EARLY MOBILIZATION IN CRITICAL PATIENTS HOSPITALIZED IN ICU ABSTRACT Prolonged bed rest ceased to be a few decades ago a strategy adopted by physiotherapists in the Intensive Care Unit. Technological advances and the progress of scientific knowledge in the area allowed us to understand that early mobilization should be adopted by these professionals. Thus, this study aims to investigate the effects of early mobilization in critically ill patients in the ICU, identifying the early mobilization techniques commonly used by physiotherapists in this sector. It consists of a review of studies published in databases in Portuguese and English between 2011 and Was found 39 articles initially, and only 4 clinical trials contemplated the criteria for this study. We conclude that the techniques performed by physiotherapists brought many benefits to the participants of the tests, such as increased peripheral muscle strength, fewer days of hospitalization and better post-discharge functionality. However, being a relatively new area, there are few studies and clinical trials that seek to legitimize the effectiveness of these techniques. Keywords: Early mobilization. Physiotherapy. Intensive Care Unit. 48 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez. 2015

9 Efeitos da precoce em pacientes críticos internados em UTI Artigo recebido em 28/08/2015 e aceito para publicação em 08/09/2015 REFERÊNCIAS ALMEIDA, K. S. et al. Análise das Variáveis Hemodinâmicas em Idosos Revascularizados após Mobilização Precoce no Leito. Revista Brasileira de Cardiologia, v. 27, n. 3, p , ARAÚJO, A. E. T.; BORGES, F. S. Atuação da fisioterapia motora no sistema musculoesquelético e na independência funcional dos pacientes em UTI f. Trabalho de Conclusão de Curso (Fisioterapia em Terapia Intensiva) - Universidade Católica de Brasília, Brasília, CARVALHO, T. G. et al. Relação entre saída precoce do leito na unidade de terapia intensiva e funcionalidade pós-alta: um estudo piloto. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, v. 3, n. 3, p , CINTRA, M. M. M. et al. Influência da fisioterapia na Síndome do Imobilismo. Colloquium Vitae, v. 5, n. 1, p , COSTA, F. M. et al. Avaliação da Funcionalidade Motora em Pacientes com Tempo Prolongado de Internação Hospitalar. UNOPAR Científica Ciências Biológicas e da Saúde, v. 16, n. 2, p , DANTAS, C. M. et al. Influência da precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, n. 2, p , ENGEL, H. K. et al. Physical Therapist Established Intensive Care Unit Early Mobilization Program: Quality Improvement Project for Critical Care at theuniversity of California San Francisco Medical Center. Journal of the American Physical Therapy Association, v. 93, n. 7, p , FRANÇA, E. E. T. et al. Fisioterapia em pacientes criticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, n. 1, p. 6-22, GLAESER, S. S. et al. Mobilização do paciente crítico em ventilação mecânica: relato de caso. Revistas Hospital das Clínicas de Porto Alegre, v. 32, n. 2, p , GOSSELINK, R. et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: Recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on physiotherapy for critically ill patients. Intensive Care Med, v. 34, p , JERRE, G. et al. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica: Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 33, Supl. 2, p , MUSSALEM, M. A. M. et al. Influência da precoce na força muscular C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez

10 Isnanda Tarciara Silva, Alinne Alves Oliveira periférica em pacientes na Unidade Coronariana. ASSOBRAFIR Ciência, v. 5, n. 1, p , PIRES-NETO, R. C. et al. Caracterização do uso do cicloergômetro par auxiliar no atendimento fisioterapêutico em pacientes críticos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 25, n. 1, p , SILVA, A. P. P.; MAYNARD, K.; CRUZ, M. R. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura.revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 22, n. 1, p , C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez. 2015