Curso de Avaliação e Melhoria da Qualidade

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1 Curso de Avaliação e Melhoria da Qualidade Luís Pisco Luís Martins David Rodrigues 14 de Maio 2015 CIMGF - Lisboa OBJECTIVOS GERAIS Motivar para a importância da Qualidade em Saúde. Habilitar com os conhecimentos e os instrumentos que permitam iniciar actividades de avaliação e melhoria da Qualidade, na área da organização e prestação de cuidados de saúde. Tornar capazes de: Serem agentes de mudança nas suas Instituições, motivando e formando outros Profissionais. Pôr em curso projectos de Melhoria Continua da Qualidade, nos seus locais de trabalho. 1

2 OBJECTIVOS ESPECÍFICOS Entender a Qualidade como um processo contínuo de mudança que envolve todos quantos trabalham na Instituição de Saúde. Situar os programas de melhoria contínua da qualidade dentro das actividades correntes. Ficar a conhecer a sequência de actividades para iniciar e manter um Programa de Avaliação e Melhoria Continua da Qualidade. OBJECTIVOS ESPECÍFICOS Definir o conceito de qualidade. Decompor a definição em dimensões. Definir um plano de melhoria da qualidade. Conhecer e aplicar técnicas de identificação e priorização de problemas de Qualidade. 2

3 DESCRIÇÃO DO MÓDULO 1º ano Dia 14 de Maio - Sessão Teórica Qualidade em Saúde: aspectos conceptuais e metodológicos. Anfiteatro 3 - Faculdade de Ciências Médicas Dia 15 de Junho Auditório CS Sete Rios Apresentação e discussão de 10 protocolos de Avaliação da Qualidade Dia 16 de Junho Auditório CS Sete Rios Apresentação e discussão de 10 protocolos de Avaliação da Qualidade Dia 8 de Setembro - Sessão de apresentação/debate final Anfiteatro 3 - Faculdade de Ciências Médicas Apresentação e discussão do resultado dos 12 trabalhos de Avaliação e Melhoria da Qualidade seleccionados. DESCRIÇÃO DO MÓDULO 4ºano Dia 14 de Maio - Sessão Teórica Qualidade em Saúde: aspectos conceptuais e metodológicos. Anfiteatro 3 - Faculdade de Ciências Médicas Dia 17 de Junho Auditório CS Sete Rios Apresentação e discussão de 10 protocolos de Avaliação da Qualidade Dia 19 de Junho Auditório CS Sete Rios Apresentação e discussão de 10 protocolos de Avaliação da Qualidade Dia 9 de Setembro - Sessão de apresentação/debate final Anfiteatro 3 - Faculdade de Ciências Médicas Apresentação e discussão do resultado dos 12 trabalhos de Avaliação e Melhoria da Qualidade seleccionados. 3

4 DESCRIÇÃO DO MÓDULO Suplementar Dia 25 de Maio - Sessão Teórica Qualidade em Saúde: aspectos conceptuais e metodológicos. Auditório CS Sete Rios Dia 24 de Junho - Sessão de apresentação/debate Apresentação e discussão dos protocolos de Avaliação da Qualidade Auditório CS Sete Rios Dia 22 de Setembro - Sessão de apresentação/debate final Auditório CS Sete Rios Apresentação e discussão do resultado dos trabalhos de Avaliação e Melhoria da Qualidade seleccionados. DESCRIÇÃO DO MÓDULO Formar equipas preferencialmente de 4 a 5 elementos que elaborarão em conjunto um protocolo de avaliação e melhoria da qualidade. Vinte serão apresentados e debatidos em duas sessão de apresentação/debate de molde a poderem ser melhorados. Os protocolos serão implementados no terreno e as equipas elaborarão um relatório com o máximo de 2500 caracteres( incluindo espaços) com a metodologia e resultados. 4

5 DESCRIÇÃO DO MÓDULO Todas as equipas elaborarão uma apresentação do seu projecto e dos seus resultados mas os formadores seleccionarão por motivos pedagógicos apenas doze para apresentação na sessão de apresentação /debate final ( 8, 9 e 22 de Setembro). O tempo para cada apresentação será de 10 minutos com mais 10 minutos para discussão. QUALIDADE EM SAÚDE aspectos conceptuais e metodológicos Luís Pisco Médico de Família Vice Presidente da ARSLVT 14 de Maio 2015 CIMGF - Lisboa 5

6 ÉTICA E QUALIDADE Na prática da Medicina, está profundamente enraizada a filosofia de que é um dever ético do médico, tratar os seus doentes da melhor maneira possível. A essência do juramento de Hipócrates consiste na prestação de serviços de alta qualidade aos doentes. ÉTICA E QUALIDADE Este código ético, e esta obrigação moral, norteiam tradicionalmente a postura e o desempenho da vasta maioria dos médicos. Sempre foi preocupação da profissão médica saber se os cuidados que presta são benéficos para os seus doentes, e existe uma forte tradição de documentar e verificar os benefícios dessa actividade clínica. 6

7 PRINCÍPIOS GERAIS DA MELHORIA DA QUALIDADE Em matéria de Qualidade, existe uma forte tradição e a nossa responsabilidade histórica e cultural é grande. O desenvolvimento da Qualidade não é nada de novo para a nossa profissão, e os médicos de família têm que assumir um papel central na melhoria da Qualidade. PRINCÍPIOS GERAIS DA MELHORIA DA QUALIDADE A melhoria da Qualidade tem a ver com a mudança gradual de comportamento das pessoas em relação ao seu trabalho e da sua atitude em relação aos outros. Claro que nada mudará se estivermos satisfeitos com o modo como as coisas estão actualmente. 7

8 PRINCÍPIOS GERAIS DA MELHORIA DA QUALIDADE As mudanças mais importantes que acontecem num processo bem sucedido de melhoria da Qualidade, são as mudanças de comportamento. A mudança de cada um de nós é um pré requisito fundamental para a melhoria da Qualidade da organização. GESTÃO DA QUALIDADE Não há como mudar a Qualidade final dos serviços sem a cooperação dos profissionais e sem mudanças de comportamento. Roberto Passos Nogueira 8

9 PRINCÍPIOS GERAIS DA MELHORIA DA QUALIDADE A finalidade duma política de melhoria continua da Qualidade será a de conjugar todos os esforços no sentido de a tornar uma parte integrante e permanente de todas as actividades profissionais a todos os níveis do Serviço de Saúde. EIXOS DO SONHO E DA REALIDADE Aspiração de corresponder ao cumprimento de todas as expectativas, de todos. Qualidade S O N H O Relevância R E A L I D A D E Equidade Custo-efectividade OMS -TUFH 9

10 Máximo O EQUILÍBRIO NA SAÚDE Relevância Máximo Problemas mais importantes devem ser abordados em primeiro lugar. Qualidade Máximo MINIMO Equidade Utilizar da melhor maneira os recursos disponíveis. Máximo Custo-efectividade Obter o melhor nos serviços de saúde, não pode ser privilégio de uns poucos, mas um direito de todos. VARIABILIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Muitas decisões médicas parecem ser arbitrárias, altamente variáveis, sem qualquer explicação lógica. A consequência é que tal arbitrariedade representa, pelo menos para alguns doentes, cuidados de pior Qualidade ou até prejudiciais. American College of Medical Quality 10

11 MELHOR E PIOR PERFIL MoniQuOr % Organização Direitos Promoção Prestação Ed.Cont. Instalações Gestão Cidadãos Saúde Cuidados Qualidade Equipam. - ORGANIZAÇÃO E GESTÃO

12 USF Delta B USF QUERER MAIS A USF Torre Da Marinha A USF DESCOBERTAS A USF São Marcos A USF Villa Longa B USF São Julião B USF Cidadela A USF Carnide Quer B USF Magnólia B USF MONTE PEDRAL A USF Mactama A USF ECA A USF Santa Maria Benedita B USF DO PARQUE A USF Marginal B USF Tornada B USF Dafundo B USF Cartaxo Terra Viva A USF D Jordão A USF ARCO IRIS A USF Sobreda B USF Alphamouro A USF Loios A USF Santiago de Palmela B USF Alcais A USF São João da Talha B USF FFMais B USF Amora Saudável B USF CSI-Seixal B USF São Domingos B USF Luz A USF Lavradio A USF Amato-Lusitano B USF Rosinha B USF Monte da Caparica B USF Costa do Estoril A USF Artemisa A USF Mãe d' Água A USF Emergir A USF São Domingos de Gusmão A USF Rodrigues Miguéis B USF Servir Saúde B USF CONDE DA LOUSA A USF Castelo B USF Monte da Lua B USF Tílias B USF Quinta da Lomba B USF D. Sancho I B USF Cuidar Saude B USF São João do Pragal B USF Marmelais A USF Samora Correia B USF Natividade A USF Gama B USF Santa Maria B USF Vale Sorraia B USF Feijó B USF Cova da Piedade B USF Mira-Sintra A USF Santa Maria B USF Rodrigues Miguéis B USF São Domingos B USF Samora Correia B USF Castelo B USF Feijó B USF Monte da Caparica B USF Cova da Piedade B USF São Julião B USF São João do Pragal B USF Sobreda B USF Quinta da Lomba B USF Vale Sorraia B USF Servir Saúde B USF Magnólia B USF Dafundo B USF Monte da Lua B USF Rosinha B USF Carnide Quer B USF Marginal B USF Cuidar Saude B USF FFMais B USF São João da Talha B USF Tílias B USF D. Sancho I B USF Santiago de Palmela B USF CSI-Seixal B USF Amato-Lusitano B USF Tornada B USF Amora Saudável B USF Alviela B USF Arandis B USF Santa Maria Benedita B USF Gama B USF Delta B USF Alviela B USF Arandis B USF Villa Longa B Custo global das USF Despesa global das USF por tipologia de modelo organizacional e por utilizador em ,00 400,00 350,00 309,88 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 Janeiro de 2012 Total por Utilizador Média USF Desempenho Diabetes Detalhe 2010 Seleção: Todas USF Modelo B ordenadas por Resultado do Indicador Prevalência Vigiados Prevalência vs Resultado do indicador 100,0% 11,0% 90,0% 80,0% Contratualização 75% 9,8% 10,0% 9,0% 70,0% 7,9% 8,0% 60,0% 7,0% 50,0% 6,0% 40,0% 30,0% 5,0% 20,0% 4,0% 10,0% 3,0% 0,0% 2,0% Janeiro de 2012 Percentagem de diabéticos com pelo menos três HbA1C registadas nos últimos doze meses, desde que abranjam os dois semestres Tx Prevalência Tx Vigilância 12

13 "We must accept human error as inevitable, and design around that fact. "Every system is perfectly designed to achieve the results it achieves." Donald M. Berwick, BMJ É sempre possível melhorar a qualidade dos cuidados prestados, apesar dos poucos recursos disponíveis. O facto de actuarmos num ambiente pouco favorável à qualidade, só vai condicionar a nossa forma de intervenção. H. Palmer 13

14 If you always do, What you always did You always get, What you always got. Granny Donaldson The definition of insanity is continuing to do the same thing over and over again and expecting a different result." Albert Einstein 14

15 John Ruskin, "Quality is never an accident... it is always the result of intelligent effort" Carl Drucker 15

16 PENSAR FORA DA CAIXA Carl Drucker PENSAR FORA DA CAIXA Carl Drucker 16

17 UM PLANO ESTRUTURADO PARA INSTITUCIONALIZAR A MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE A questão central é como estabelecer e manter de forma sustentada, actividades de Melhoria Contínua da Qualidade como uma parte integrante de uma Organização. A framework for institutionalizing Quality Assurance International Journal for Quality in Health Care 2002; Volume 14, Supplement 1: Aplicar metodologias e ferramentas de melhoria da Q para abordar as deficiências do sistema. Abordagens de melhoria continua, desde a resolução de problemas individuais ao redesenho dos sistemas ou reengenharia /reestruturação organizacional. Definir Qualidade Def Q Desenvolver padrões de Qual. clínicos e administrativos. Desenhar sistemas de Qualidade Melhorar Qualidade Mel Q Melhoria Contínua Qualidade Med Q Avaliar a Qualidade Quantificar o actual nível de desempenho incluindo a satisfação dos utilizadores. Implica a definição de indicadores, desenvolvimento de sistemas de informação, análise e interpretação dos resultados. 17

18 Ambiente que reconhece explicitamente a importância da Qualidade para atingir os objectivos da Organização, que providencia orientação e apoio, para a implementação da melhoria da Qualidade. Política Estrutura DQ Recursos adequados atribuídos à melhoria de Qualidade, particularmente tempo que permita o envolvimento dos profissionais. Valores Valores Organizacionais Respeito Qualidade Melhoria contínua MQ Qualidade Cuidados Premiar a Qualidade Liderança MQ Recursos Providencia a Visão (Para onde ir) estratégias para ir da forma como trabalhamos agora para a forma como pretendemos trabalhar no futuro, promovendo um ambiente de aprendizagem. A prestação de cuidados de saúde está em rota de colisão com aquilo que são as necessidades dos doentes e a realidade económica. Aumento de custos, aumento dos problemas de qualidade e um aumento crescente de cidadãos sem acesso aos cuidados de saúde necessários, é inaceitável e insustentável. 18

19 REDEFINING HEALTH CARE MICHAEL PORTER As evidências acumulam-se acerca da existência de problemas de qualidade e de que muitos cidadãos recebem menos cuidados de saúde, do que aqueles que seriam apropriados. Por outro lado muitos recebem cuidados desnecessários, ou sem efectividade comprovada. 19

20 QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Um dos objectivos da Qualidade na Saúde será assegurar a todos os utilizadores: acesso a cuidados de Qualidade em tempo útil com custos adequados PRINCÍPIOS GERAIS DA MELHORIA DA QUALIDADE É legitimo esperar, que os Serviços de Saúde disponham de mecanismos de avaliar de uma forma sistemática, os cuidados prestados e saber se os recursos são adequadamente utilizados e se é obtida a melhor Qualidade possível. 20

21 Definir Qualidade Melhorar Qualidade Melhoria Contínua da Qualidade Avaliar a Qualidade CONCEITO DE QUALIDADE "A produção de saúde e satisfação para uma população, com as limitações da tecnologia existente, os recursos disponíveis e as características dos utentes". H. Palmer 21

22 CONCEITO DE QUALIDADE Garantia de Qualidade a nível da Medicina Geral e Familiar, é um conjunto de actividades planeadas, baseadas na revisão e melhoria do desempenho clínico, com o objectivo de continuamente melhorar o nível de cuidados prestados aos doentes." WONCA COMPONENTES DE CUIDADOS DE SAÚDE DE QUALIDADE Elevado grau de Excelência Profissional Resultados de Saúde obtidos Eficiência na utilização dos recursos Satisfação para os utilizadores Riscos mínimos para os doentes OMS - Europa 22

23 CONCEITO DE QUALIDADE Qualidade e Melhoria da Qualidade significam coisas diferentes para pessoas diferentes em circunstâncias diferentes. Na saúde, não existe uma definição universalmente aceite de Qualidade. A definição, do Instituto de Medicina dos EUA, é frequentemente utilizada: em que medida os serviços de saúde aumentam a probabilidade de obter os resultados de saúde desejados para as pessoas e populações e são consistentes com os actuais conhecimentos científicos. DIMENSÕES DA QUALIDADE Segurança Evitar que cuidados destinados a ajudar as pessoas as prejudiquem. Centralidade do cidadão Prestação de cuidados que respondam e respeitem as necessidades e valores das pessoas. Oportunidade Reduzir esperas e atrasos prejudiciais. Efectividade Prestação de serviços baseados no conhecimento científico e que produzam um beneficio claro. Eficiência Evitar o desperdício. Equidade Prestação de cuidados cuja qualidade não varie em função das características das pessoas. 23

24 EFECTIVIDADE Grau de sucesso na obtenção de um objectivo claramente definido. Mc Cormick Quantidade de beneficio que se consegue obter com a prestação de cuidados em condições usuais. Williamson EFICIÊNCIA Obtenção do efeito desejado ao menor custo e esforço possível, ou com uma quantidade prédeterminada de recursos obter o mais elevado nível de Qualidade. A solução eficiente é aquela que é mais efectiva ao mais baixo custo. Mc Cormick 24

25 ACESSIBILIDADE Facilidade com que os cuidados de saúde podem ser obtidos, em relação com barreiras organizativas (distâncias, horários, etc.) económicas, culturais ou emocionais. ACEITABILIDADE Medida em que os cuidados de saúde prestados satisfazem os receptores dos mesmos. A aceitabilidade/satisfação pode referir-se a pelo menos três aspectos: Organizativos (ambiente físico, tempo de espera, etc.) Efeito dos cuidados sobre o estado de saúde Tipo de tratamento recebido por parte dos prestadores Pedro Saturno 25

26 QUALIDADE TÉCNICO-CIENTÍFICA Grau de aplicação dos conhecimentos e tecnologia médicas actuais. Capacidade de utilizar recursos e conhecimentos para produzir saúde e satisfação na população atendida. A nível individual inclui capacidade técnica e relacionamento interpessoal. A nível de grupo, instituição ou sistema refere-se ao modo de funcionamento global. É a dimensão da Qualidade mais frequentemente estudada. H. Vuori Pedro Saturno QUALIDADE NA SAÚDE Quatro preocupações fundamentais: Efectivos Eficientes Aceitáveis Equitativos Se estão igualmente acessíveis a todos, independentemente da idade, sexo, raça ou estatuto sócio-económico. Se os cuidados não são efectivos os restantes aspectos são irrelevantes. David Metcalf 26

27 Competency Framework in Quality Improvement for Family Doctors in Europe Source: Czabanowska K, Klemenc-Ketis Z, Potter A, Rochfort A, Tomasik T, Csiszar J, Vanden Bussche P. Development of a competency framework for quality improvement in Family Medicine: a qualitative study. Journal of Continuing Education in the Health Professions, 32(3): , Definir Qualidade Melhorar Qualidade Melhoria Contínua da Qualidade Avaliar a Qualidade 27

28 OS AVALIADORES DA QUALIDADE Para Donabedian os avaliadores da qualidade são os cidadãos, os profissionais e os gestores dos serviços de saúde e cada grupo utiliza diferentes perspectivas quando avalia essa qualidade. Qualquer avaliação (julgamento) envolve sempre mais do que apenas uma medição, pois envolve valores, expectativas, convicções, preconceitos e preferências dos indivíduos e dos grupos que estão a fazer a avaliação dessa qualidade. DIFERENTES PERSPECTIVAS SOBRE A QUALIDADE Ir ao encontro das expectativas, necessidades e carências Efectividade e Qualidade do desempenho Qualidade Profissional Qualidade dos doentes Qualidade da Gestão Acessibilidade eficiência e controle dos custos 28

29 CICLO DA AVALIAÇÃO O que deveria estar a acontecer? Introdução de medidas correctoras O que está a acontecer? CICLO DA GARANTIA DA QUALIDADE Identificação de Problemas Reavaliação Estabelecimento de Prioridades Introdução de Mudanças Estabelecimento de Critérios e Standards Informação de retorno Avaliação da Qualidade Recolha de Dados 29

30 PRINCÍPIOS GERAIS DA MELHORIA DA QUALIDADE Processo estruturado de identificação e solução de problemas. Identificação de problemas Avaliação se o problema de facto ficou resolvido Estabelecer prioridades Procura de soluções IDENTIFICAÇÃO E PRIORIZAÇÃO DE PROBLEMAS DE QUALIDADE Existe um Problema de Qualidade e uma oportunidade de melhorar quando há uma divergência entre a situação actual e a que queremos que exista. 30

31 PROBLEMAS DE QUALIDADE Quando existe uma diferença entre aquilo que é razoável que exista (estrutura) que se faça (processo) e que aconteça (resultado) com o que existe, se faz e acontece na prática clínica diária. PROBLEMAS DE QUALIDADE Qualquer Problema de Qualidade é válido para iniciar um Ciclo de Melhoria da Qualidade, desde que se possa: Quantificar Analisar Resolver 31

32 SELECÇÃO DE PROBLEMAS O que é que queremos melhorar? Algo que queremos fazer especialmente bem, que seja inadmissível que se faça mal e que suspeitamos existir uma diferença entre os cuidados prestados e aquilo que seria razoável prestar. IDENTIFICAÇÃO DE ÁREAS POTENCIALMENTE MELHORÁVEIS Cuidados aos doentes Hipertensos Cuidados aos doentes Diabéticos tipo II Cuidados aos doentes com Dislipidémias Seguimento da Mulher Grávida Diagnóstico precoce do Cancro do colo Problema Genérico (Perspectiva parcial) Problema Específico (Perspectiva integral) Diagnóstico precoce do Cancro da mama Áreas identificadas como potencialmente melhoráveis. 32

33 AVALIAÇÕES EFECTUADAS NO ÂMBITO DO PROGRAMA LUSO-ESPANHOL DE GARANTIA DA QUALIDADE Avaliação dos cuidados a doentes acamados Avaliação dos cuidados domiciliários programados Avaliação da utilização de antibióticos no resfriado comum Avaliação do diagnóstico e terapêutica das infecções urinárias Avaliação dos cuidados prestados a hipertensos e diabéticos Avaliação do grau de informação e de auto cuidados em insulinodependentes Avaliação dos cuidados básicos ao alcoólico crónico Avaliação do grau de informação dos doentes acerca do seu tratamento Avaliação dos cuidados ao doente oncológico terminal Avaliação das actividades de rastreio de cancro ginecológico Avaliação da organização e funcionamento das equipas cuidados saúde primários AVALIAÇÕES EFECTUADAS NO ÂMBITO DO PROGRAMA LUSO-ESPANHOL DE GARANTIA DA QUALIDADE Avaliação do circuito de informação das equipas de cuidados de saúde primários Avaliação dos cuidados prestados ao lactente são Avaliação dos cuidados prestados à criança de 6-7 anos Avaliação do estado da profilaxia antitetânica em adultos Avaliação do cumprimento do calendário vacinal em pediatria ( 0 a 20 meses) Avaliação da utilização da vacinação anti-gripal na população atendida Avaliação dos cuidados prestados a doentes com úlceras cutâneas Avaliação do grau de informação dos pais sobre cuidados ao lactente febril Avaliação da utilização de controle analítico nas dislipidémias Avaliação da utilização do Rx de tórax em doentes crónicos Avaliação da utilização de injectáveis em cuidados primários 33

34 1 - ORGANIZAÇÃO E GESTÃO PLANEAMENTO DE ACTIVIDADES TRABALHO DE EQUIPA GESTÃO DE RECURSOS 2 - DIREITOS DOS CIDADÃOS DIREITOS DOS CIDADÃOS NO SERVIÇO DE SAÚDE ATENDIMENTO COM DIGNIDADE E PRIVACIDADE 3 - PROMOÇÃO DA SAÚDE POLÍTICA FAVORÁVEL À SAÚDE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS LOCAIS 4 - PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE ACESSIBILIDADE CUIDADOS DOMICILIÁRIOS CONTINUIDADE E INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS COMUNICAÇÃO C/ PROFISSIONAIS E UTENTES LINHAS DE ORIENTAÇÃO OU PROTOCOLOS POLÍTICA DE PRESCRIÇÃO REGISTOS CLÍNICOS 5 - EDUCAÇÃO CONTÍNUA E DESENV. DA QUALIDADE AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO QUALIDADE AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS UTENTES AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS FORMAÇÃO CONTÍNUA MULTIPROFISSIONAL INCENTIVOS À INVESTIGAÇÃO 6 - INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS IDENTIFICAÇÃO INSTALAÇÕES, E PROFISSIONAIS INSTALAÇÕES EQUIPAMENTO SAÚDE, HIGIENE E SEGURANÇA ÁREAS DE QUALIDADE I - O Cidadão, Centro do Sistema de Saúde II Organização da actividade centrada no utente III Profissionais 1. Utentes: satisfação, participação e direitos 2. Acessibilidade e continuidade assistencial 3. Documentação clínica 4. Gestão por processos 5. Actividades de promoção da saúde 6. Direcção 7. Os profissionais: desenvolvimento e formação IV Áreas de Suporte 8. Estrutura, equipamentos e fornecedores 9. Sistemas e tecnologias de informação e comunicação 10. Sistema da qualidade V Resultados 11. Resultados chaves da organização 34

35 CLASSIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE QUALIDADE Processo/ Resultado Estrutura (Organizacional) Específico Global Problema Tipo I (Seguimento de doentes com dislipidemia) Problema Tipo III (Controle de doentes com doença crónica) Problema Tipo II (Organização da Equipa no seguimento de doentes com dislipidemia) Problema Tipo IV (Organização da Consulta Programada) 35

36 PROBLEMAS DE QUALIDADE A Facilidade de Análise e a Capacidade de Resolução, é em geral maior nos Problemas Específicos de Processo e de Resultado do que nos Problemas Genéricos e de Estrutura. MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO E PRIORIZAÇÃO DE PROBLEMAS Métodos que não necessitam de dados. Brainstorming Técnica de Grupo Nominal Comparação por pares Matriz decisional Notificação de incidentes. 36

37 MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO E PRIORIZAÇÃO DE PROBLEMAS Métodos que requerem dados. Micro amostragem Monitorização de Indicadores Análise de Perfis estatísticos Participação dos Utilizadores BRAINSTORMING O Moderador expõe o objectivo da reunião. Recordar a regra de nunca criticar as ideias propostas. Criar um ambiente distendido e gerador de ideias. Exposição pelos participantes, de uma ideia de cada vez, sem limitação de número. 37

38 BRAINSTORMING O Brainstorming favorece a criatividade e a identificação de uma grande quantidade de ideias e de oportunidades de mudança, mas por si só é difícil que consiga seleccionar uma. TÉCNICA DE GRUPO NOMINAL Criação de ideias de forma individual. Registo da lista individual de ideias. Clarificação das ideias. Priorização individual. Discussão da votação preliminar. Votação final. 38

39 TÉCNICA DE GRUPO NOMINAL A Técnica de Grupo Nominal é muito estruturada segue uma série de passos determinados, mas favorece a participação de todo o Grupo na identificação e priorização das oportunidades de melhorar. CRITÉRIOS DE DECISÃO (máximo = 5; mínimo = 1) Problema Afecta muitos doentes? Implica um risco grave para a saúde? A solução depende de nós? A solução é económica? Uso inadequado de antibióticos Qualidade do registo clínico Controle Doentes com Dislipidemia Tratamento Infecção Respiratória

40 Definir Qualidade Melhorar a Qualidade Melhoria Contínua da Qualidade Avaliar a Qualidade USING MEASURES TO IMPROVE QUALITY Measuring quality isn t the problem Changing it is. Davies,

41 MELHORIA DA QUALIDADE É importante estabelecer: objectivos claros como serão atingidos com que métodos como se medirão os resultados. As pessoas afectadas pelas mudanças, deverão ser informadas dos motivos dessas mudanças, e dos benefícios que se pretendem atingir. GESTÃO DA QUALIDADE O Contexto e o Modelo Organizativo têm maior importância no Desempenho Organizacional do que as actividades e características dos indivíduos dentro da Organização. H. Palmer & A. Donabedian 41

42 REGRA DOS 85/15 85% dos erros em qualquer desempenho, são erros de processo (ou de causa comum) e somente cerca de 15% são atribuídos a causas especificas incluindo erro do trabalhador. E. Deming MELHORIAS ORGANIZATIVAS Uma vez conseguidas podem ser permanentes, enquanto que as melhorias individuais dos profissionais podem diminuir com o tempo e com a mudança de pessoal. 42

43 Como é que as soluções funcionaram? O que é que necessita de ser modificado? IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA Que problema escolher? Se existem vários, como escolho o mais importante? AVALIAR E MONITORIZAR DESCRIÇÃO DO PROBLEMA Como é que garanto que as soluções são aplicadas de forma adequada e efectiva? Ciclo de Resolução de Problemas Como descrevo o problema de forma precisa e completa? APLICAR AS SOLUÇÕES ANÁLISE DO PROBLEMA Que soluções alternativas existem para resolver o problema? PLANEAR AS SOLUÇÕES Quais são as causas do problema? Quais as mais importantes para resolver de imediato? PROGRAMA EXTERNO IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA ANALISE DO PROBLEMA REAVALIAÇÃO PROGRAMA INTERNO ESCOLHA CRITÉRIOS DESENHO AVALIAÇÃO INTERVENÇÃO ANALISE E RECOLHA DE DADOS DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 43

44 A QUALIDADE DOS CUIDADOS DE SAÚDE DEPENDE DE DOIS FACTORES: De uma boa prática clínica. Auditorias Clínicas Monitorização de Indicadores Clínicos Desenvolvimento Profissional Contínuo Do modo como estão organizados e são prestados os serviços. Acreditação e Certificação de Serviços Processos de Melhoria Contínua Níveis de Excelência da EFQM Meios Resultados Gestão de Pessoas Satisfação dos Profissionais LIDERANÇA Política e Estratégia PROCESSOS Satisfação dos Utilizadores RESULTADOS Recursos e Parcerias Impacto na Comunidade Inovação e Apredizagem European Foundation for Quality Management 44

45 MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE Reintervir e fazer mudanças adicionais Intervir e mudar alguma coisa Se são necessárias novas melhorias Medir (Rapidamente) Medir novamente Escolher novo tema para trabalhar Escolher tema para trabalhar Se estiver satisfeito MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE Melhorar os Serviços requer mudanças. Mudanças podem parecer ameaçadoras para profissionais de saúde muito ocupados com o seu trabalho clínico diário. 45

46 46

47 MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE O que é que estamos a tentar conseguir? Como é que poderemos saber que uma mudança vai constituir uma melhoria? Que mudança poderemos fazer que vá resultar na melhoria que pretendemos? Act Study Plan Do Estabelecer Objectivos Melhorar exige estabelecer objectivos. Devem ser temporalmente específicos, quantificáveis e devem definir a população que será afectada. Sistema de Medição Usar medidas quantitativas para avaliar se determinada mudança resulta em melhoria. Seleccionar Mudanças Todas as melhorias exigem mudanças, mas nem todas as mudanças resultam em melhoria. As organizações, devem identificar as mudanças que são mais susceptíveis de resultar em melhoria. Testar ideias antes de introduzir mudanças Langley, Nolan 47

48 MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE O método PDCA é uma maneira de: repartir as mudanças em pequenas partes, testar cada pequena parte para assegurar que as coisas estão a melhorar e que não é desperdiçado nenhum esforço. MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE É um modelo para testar ideias que se pensa podem resultar em melhorias. Pode ser utilizado para testar ideias de melhoria de uma forma rápida e fácil, ideias já existentes ou que tenham dado resultado noutros locais. Utiliza medições simples para monitorizar o efeito das mudanças ao longo do tempo. Encoraja o início de pequenas mudanças, que podem ser o início de melhorias em mais larga escala, utilizando sucessivos pequenos ciclos de mudança e melhoria. 48

49 MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE Planear - (Plan) Planificar as actividades a empreender. Definir objectivos (1ª fase) e modo de alcançar esses objectivos (2ª fase). Identificar que mudança se pensa que poderá criar uma melhoria, e o plano para testar essa mudança. Qual é o objectivo ao introduzir essa mudança? O que é que esperamos obter como resultado desta mudança? Que dados necessitamos colher para avaliar os resultados da mudança? Como é que saberemos se a mudança resultou ou não? PLANO DE MELHORIA DA QUALIDADE Estruturar com a ferramenta de gestão dos 5W 2H What - O quê acções a ser realizadas para alcançar cada meta Who Quem responsável por cada acção e que irá mobilizar as restantes pessoas Where Onde local onde será executada a acção When Quando calendarização da execução da acção Why Porquê razão pela qual cada acção será desenvolvida e o seu contributo para o alcance das metas How Como estratégia e metodologia utilizada para cada acção How much Quanto recursos financeiros, materiais e de conhecimento necessários para executar a acção 49

50 MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE Executar (Do) Esta fase envolve a realização das acções acordadas anteriormente. É importante que esta fase seja o mais breve possível, embora haja mudanças cujos resultados só possam ser medidos após longos períodos. 1ª fase treino e formação do pessoal para a execução do que foi planeado. 2ª fase - Pôr o plano em acção. ( deve haver um responsável pela implementação.) Testar a mudança recolhendo dados. Registar todos os acontecimentos inesperados, problemas e outras observações. Iniciar a análise da informação. MODELO PARA A MELHORIA DA QUALIDADE Analisar (Study) Verificação do trabalho executado e saber se o que aconteceu correspondeu ás expectativas. Análise e reflexão. Houve melhorias? Completar a análise da informação. O que poderia ser feito de forma diferente? Agir (Act) Fazer mudanças adicionais, correcções ou emendas e recolher mais informação, depois de ter decidido o que correu bem e o que correu mal. Pode significar recomeçar o ciclo em condições diferentes, reajustar os objectivos e identificar novas melhorias. 50

51 MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE Onde queremos estar Onde estamos 51

52 Discutir o problema com o Grupo Identificar problemas ou ideias Inicio É realizável? Não Sim Parar Existem os recursos? Não Sim Analisar e Documentar o Problema Aplicar a Solução Formar equipa para resolução do problema Identificar a Solução mais aplicável O Problema está resolvido? Não Sim Arquivar os Documentos do Projecto Projecto de Melhoria da Qualidade 52

53 Richard Smith editor BMJ 2000;321:1428 Context Outline of problem Key measures for improvement Process of gathering information Analysis and interpretation Strategy for change Effects of change Lessons learnt and next steps ESTRUTURA DE UM RELATÓRIO DE MELHORIA DA QUALIDADE Breve descrição do contexto: aspectos relevantes dos recursos humanos e das funções da unidade de saúde (equipa e grupo de doentes). Descrição do problema: o que é que se está a tentar conseguir? Principais medidas de melhoria: o que é que constituiria uma melhoria na perspectiva dos doentes? Processo de recolha de informação: métodos utilizados na avaliação dos problemas 53

54 ESTRUTURA DE UM RELATÓRIO DE MELHORIA DA QUALIDADE Análise e interpretação: como é que esta informação mudou o seu conhecimento do problema? Estratégia para a mudança: que mudanças aconteceram, como foram implementadas, e quem esteve envolvido no processo de mudança? Resultados da mudança: quais foram as melhorias para os doentes e como é que o sabemos? Próximos passos: o que é que se aprendeu ou conseguiu, e como é que se vai prosseguir? Richard Smith editor BMJ 2000;321:1428 SAÚDE DA MULHER 1. - Avaliação da Qualidade A - Áreas identificadas como necessitando de melhoria: Serviços preventivos para a Mulher Problemas da menopausa Cancro da mama Cancro do colo do útero Doenças sexualmente transmitidas Obesidade Cancro do pulmão Gravidez não desejada Doença coronária 54

55 SAÚDE DA MULHER B - Área seleccionada para intervenção: Cancro do colo do útero SAÚDE DA MULHER C - Identificação e Definição do problema: É particularmente importante avaliar a qualidade dos serviços preventivos prestados ás mulheres. Existe evidência de beneficio para as mulheres (redução até 50% na mortalidade por cancro do colo do útero) de se efectuar rastreio sistemático deste, através da citologia do colo uterino. 55

56 SAÚDE DA MULHER C - Identificação e Definição do problema: Para se obter bons resultados é necessário ter um sistema efectivo de fazer os exames ás pessoas apropriadas e não fazer por exemplo citologias repetidas a mulheres de baixo risco. SAÚDE DA MULHER D - Critérios para avaliação: Mulheres com útero intacto, com idades compreendidas entre os 25 e os 64 devem efectuar uma citologia cervical de 3 em 3 anos. A citologia tem uma execução técnica correcta Um resultado anormal deve ser adequadamente seguido 56

57 SAÚDE DA MULHER E - Níveis de desempenho (standards) a atingir: 80% das mulheres entre os 25 e os 64 anos não histerectomizadas devem ter efectuado uma citologia cervical nos últimos 3 anos. Devem existir no máximo 5% de citologias devolvidas por execução técnica incorrecta. Todas as doentes com anomalias graves, e 90% das anomalias ligeiras e moderadas devem ter um seguimento adequado. SAÚDE DA MULHER F - Estrutura e Metodologia de recolha da Informação: N.º de mulheres identificadas: 1232 Amostra escolhida: feito por censo Dados obtidos: 650 com citologia feita. 166 histerectomizadas. Análise dos dados: 650X100 / ( ) = 61% Comparação com os standards pré-estabelecidos: menor que os 80% pré-estabelecidos 57

58 SAÚDE DA MULHER G - Avaliação do nível de desempenho Vários tipos de problemas podem ser encontrados: Registos clínicos insuficientes. Pouca adesão por parte das mulheres. Pouca adesão por parte dos profissionais. Método de convocação não efectivo. Demasiadas citologias devolvidas por execução técnica incorrecta. SAÚDE DA MULHER 2. - Melhoria da Qualidade No caso de objectivos não atingidos devem existir recomendações para as mudanças a introduzir e deve ser descrita a estratégia adoptada para a resolução desses problemas que deve constar do novo plano de acção, com novos objectivos e com o modo como serão atingidos. 58

59 SAÚDE DA MULHER Exemplos: Melhorar a execução técnica das citologias. Objectivo: Menos de 5% de citologias com execução técnica incorrecta Acção: formação especifica nessa área. utilização de material de colheita adequado. SAÚDE DA MULHER Melhorar os registos clínicos Objectivo: obter informação em 100% dos casos Acção: Criar e utilizar um registo clínico informatizado 59

60 SAÚDE DA MULHER Melhorar o sistema de convocação das mulheres. Objectivo: obter a aderência de 80% das mulheres Acção: Criar sistema de convocação e re-convocação com controle informatizado. SAÚDE DA MULHER 3. - Garantia da Qualidade Reavaliação da Qualidade para verificar se as modificações introduzidas produziram os resultados desejados. No caso do nível de desempenho desejado ter sido atingido fazer Monitorização para verificar se a Qualidade se mantêm. 60

61 SAÚDE DA MULHER 3. - Garantia da Qualidade Se o número de mulheres com citologias feitas é superior a 80%, se o n.º de citologias com execução técnica incorrecta se mantêm inferior a 5% e se o seguimento dos casos com resultados anormais é feito adequadamente e em todos os casos. Eventualmente melhorar os standards anteriormente propostos, e procurar alcançar um nível de Qualidade superior. COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SERVIÇOS DE SAÚDE 1. Dimensão estudada Efectividade Eficiência Acessibilidade Aceitabilidade ou satisfação Qualidade técnico-cientifica 61

62 COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SERVIÇOS DE SAÚDE 2. Unidade de Estudo Utentes que entram na avaliação Profissionais que serão avaliados Período de tempo que se avalia 3. Tipo de dados Estrutura Processo Resultados COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SERVIÇOS DE SAÚDE 4. Fonte dos dados Historia clínica Entrevistas Receitas, etc. 5. Tipo de avaliação Interna Externa 62

63 COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SERVIÇOS DE SAÚDE 6. Como se avalia (Métodos) Critérios implícitos Critérios explícitos empíricos normativos DEFINIÇÃO DE PADRÃO DE QUALIDADE Escolher Tema para avaliação HTA Elaborar Normas de Orientação Clínicas Seleccionar Elaborar Critérios Indicadores de Desempenho Estabelecer / Medir Níveis de Desempenho HTA diastólica HTA diastólica < 85 mmhg Estabelecer Metas / Resultados Obtidos Padrão Para cada Critério 55 % hipertensos Ideal Médio Mínimo Inaceitável 63

64 CONSEQUÊNCIAS DE FAZER AS COISAS 99,9% BEM 1 hora de fornecimento de água não potável por mês 2 aterragens inseguras no aeroporto de Heathrow por dia 10 bebés deixados cair pelos médicos por dia 100 operações cirúrgicas mal feitas por semana bebés entregues a pais trocados por ano cartas perdidas por hora pares de sapatos trocados vendidos por ano batimentos cardíacos perdidos por pessoa cada ano prescrições médicas incorrectas por ano J. Guilbert COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SERVIÇOS DE SAÚDE 7. Quem colhe os dados e como (Periodicidade) Médicos, Enfermeiros, Auxiliares, Pessoal especial/adicional 64

65 COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SERVIÇOS DE SAÚDE 8. Relação temporal avaliação/acção avaliada Avaliação retrospectiva Avaliação concorrente Avaliação prospectiva 9. Método de identificação e amostra das unidades de estudo Base institucional/base populacional Amostra aleatória/amostra selectiva COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SERVIÇOS DE SAÚDE 10. Tipo de intervenção prevista Disciplinar Educacional Mudanças Estruturais Modificado de Heather Palmer, por Pedro Saturno Em : Evaluación de la Asistencia Ambulatória: principios e práctica. Ministério de Sanidade y Consumo. Madrid. 65

66 PARA OBTER MAIS INFORMAÇÃO SOBRE QUALIDADE EM SAÚDE Health Foundation - An independent charity working to improve the quality of healthcare in the UK. The Health Foundation conducts research and evaluation, puts ideas into practice through a range of improvement programmes, supports and develops leaders and shares evidence to drive wider change. The King s Fund - A UK charity that seeks to understand how the health system can be improved, and works with individuals and organisations to shape policy, transform services, and bring about behavioural change. Institute for Healthcare Improvement - A US-based independent not-for-profit organisation that seeks to improve healthcare worldwide through building the will for change, cultivating promising concepts for improving care, and helping healthcare systems to put them into action. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Evidence Services - A suite of services that provide online access to authoritative evidence and best practice. The services cover health, social care and public health evidence. NHS Improving Quality (NHS IQ) - Part of NHS England, NHS Improving Quality (NHS IQ) brings together quality improvement knowledge, expertise and experience from across the NHS. Obrigado pela vossa atenção luis.pisco@arslvt.min-saude.pt 66