GUIA PARA GESTÃO DE BENEFICIÁRIOS

Transcrição

1 saúde GUIA PARA GESTÃO DE BENEFICIÁRIOS Conheça o perfil dos seus pacientes e descubra como melhorar o atendimento para promover a saúde e a gestão de pagamentos 1

2 Sumário 10 REDUÇÃO DE CUSTOS 12 Conheca seu usuário 05 PREPARAR PARA O FUTURO 03 CONHECER PARA GERENCIAR 08 INVISTA EM CAMPANHAS

3 introdução CONHECER PARA GERENCIAR A análise do perfil de beneficiários é ferramenta essencial para melhorar a gestão das operadoras de planos de saúde, diminuindo sinistros e aumentando campanhas de promoção da saúde. O setor tem passado por enormes desafios e enfrentado grandes perdas financeiras. De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 1,77 milhão de pessoas deixaram de ter planos de saúde entre junho de 2015 e agosto de 2016 no Brasil. Além disso, o setor é altamente regulado, e os níveis de exigência determinados pela ANS são cada vez maiores. As operadoras precisam seguir normas de garantias financeiras, constituindo capital que assegure sua liquidez e solvência, a manutenção do equilíbrio econômico- -financeiro e controles atuariais para dimensionar custos. Outros desafios que pressionam o setor são a necessidade de constantes investimentos em incorporação tecnológica e o envelhecimento da população brasileira, o que gera maior demanda ao sistema (leia mais na página 5). Nesse cenário, ter uma gestão de beneficiários eficiente é fundamental para sobreviver no mercado. Para se ter uma ideia, cerca de 14 operadoras de plano de saúde fecham por ano no Brasil devido a problemas financeiros e de gestão, segundo dados da ANS. O desafio é garantir que o consumidor acesse o serviço contratado com qualidade, ao mesmo tempo que o negócio da operadora seja competitivo. Veja, a seguir, como conhecer bem o perfil do cliente permite medir a efetividade dos tratamentos médicos e calcular a relação entre os resultados obtidos e os custos demandados. Com isso, as informações sobre a carteira de beneficiários passam a ser estratégicas para orientar a tomada de decisões por parte das lideranças dos planos de saúde. 3

4 introdução de operadoras de saúde Tamanho do mercado da saúde no Brasil 48,35 milhões de beneficiários tem assistência médica 21,6 milhões também possuem assistência odontológica Perdas de clientes dos planos de saúde médico hospitalares ( ) Contratos Coletivos Empresariais Planos Coletivos por Adesão Planos Individuais ou Familiares 347 mil médicos em atividade registrados no Conselho Federal de Medicina (CFM) 223 milhões de consultas anuais 4,8 milhões de internações por ano Total de atendidos Perda de clientes 32,4 milhões de beneficiários 6,6 milhões de pessoas 9,6 milhões 404,8 mil 128,7 mil 158,6 mil % Queda 1,2% 1,9% 1,6% planos ou seguros-saúde é a média de atendimento dos consultórios médicos é a média de vezes que cada usuário de plano de saúde vai ao médico por ano das consultas em consultório são realizadas por meio de plano de saúde Fontes: ANS e Conselho Federal de Medicina (CFM) Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) Dados computados de agosto de 2015 a agosto de

5 desafios PREPARAR PARA O FUTURO Crescimento da população acima dos 60 anos aumenta a demanda sobre o sistema e exige planejamento a longo prazo 5

6 desafios O envelhecimento da população brasileira impõe desafios às operadoras de saúde, que devem apostar em programas de prevenção de riscos personalizados para garantir um futuro financeiro sustentável. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), atualmente 11,34% da população brasileira é composta por idosos e essa relação tende a crescer. Em dez anos, esse foi o grupo com maior crescimento de faixa etária no Brasil. Para 2030, a previsão é que os idosos representem 18,6% da população, e, em 2060, 33,7%. Isso significa que, em 2060, uma em cada três pessoas no Brasil terá ao menos 60 anos de idade. Diante desse cenário, é necessário criar modelos assistenciais de cuidado contínuo, fomentando o envelhecimento saudável por meio de ações para adequação aos regimes de hospitalização e para preservar a capacidade cognitiva, a socialização e a convivência do idoso com seus familiares. Essa faixa etária é, naturalmente, a responsável pela maior parte dos procedimentos e atendimentos dos planos de saúde os sinistros. A relação dos custos sobre as receitas das operadoras, a chamada sinistralidade, é um alto fator de pressão para a gestão financeira dos planos de saúde. A cada utilização de um serviço médico, o paciente está aumentando a sinistralidade do contrato. Em média, a sinistralidade chega a responder por 70% a 80% das receitas das operadoras (veja quadro na página 7). Quanto menor a relação, portanto, maiores os rendimentos das operadoras. 6

7 desafios Para reduzir a sinistralidade, além das campanhas de prevenção, os planos de saúde precisam criar estruturas de auditorias presenciais nos hospitais, colocando médicos próprios para acompanhar os procedimentos levados a cabo nos seus pacientes. Esse tipo de prática permite evitar, por exemplo, que o paciente fique mais tempo internado do que o necessário, quando é possível fazer o acompanhamento da evolução da saúde na própria residência, por meio do deslocamento de uma enfermeira. A redução da sinistralidade passa, ainda, pela negociação de pacotes de procedimentos com a rede credenciada e pela contratação de redes de especialidades. Além disso, contar com recursos para a transmissão automatizada de contas, fazer a compra direta de materiais e medicamentos especiais e exigir a autorização prévia de procedimentos são outras medidas que ajudam a reduzir a sinistralidade. Performance das operadoras médico-hospitalares Pequeno porte (até 20 mil beneficiários) Taxa média de sinistralidade 82,4% 82,6% Médio porte (20 mil a 100 mil beneficiários) Grande porte (acima de 100 mil beneficiários) Receita média mensal (em reais) ,8% ,2% 85,3% 84,6% 184,55 mil 172,79 mil 217,21 mil 210,82 mil 185,63 mil 253,71 mil 7

8 Práticas para prevenção de doenças permitem às operadoras reduzir custos e planejar gastos, e garantem a manutenção do bem-estar do paciente INVISTA EM CAMPANHAS Para que as operadoras consigam fazer ações preventivas e desenvolver uma gestão de longo prazo, é fundamental conhecer o perfil dos beneficiários, com especial atenção a medidas de atenção primária e promoção de saúde. Assim, é possível fazer a identificação precoce de riscos e desenvolver ações para evitar o agravamento de doenças crônicas. O conhecimento do perfil do beneficiário começa já no processo de adesão ao plano. Tem sido cada vez mais comum as operadoras desenvolverem estudos de risco nessa etapa, identificando o perfil dos potenciais clientes conforme critérios como atividade laboral, local de moradia, gênero e escolaridade.

9 PERFIL DO BENEFICIÁRIO Mas, como as operadoras não têm acesso a todo o histórico assistencial aos pacientes, devem criar questionários para avaliar o perfil de entrada, tendo o cuidado de levantar a preexistência de doenças (veja mais abaixo). Um dos erros mais comuns é a omissão de doenças preexistentes, seja por esquecimento ou por receio de não obter o tratamento futuro em razão de carências. Assim, os questionários precisam identificar os riscos em saúde para que seja possível oferecer o programa mais adequado ao paciente. Uma das estratégias a ser adotada com esses dados é o desenvolvimento de campanhas de saúde preventiva. Pesquisa da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) realizada em 34 países em 2012 indicou que para cada dólar investido em ações de promoção da saúde economizam-se três. Para esse trabalho ser realizado de forma eficaz, deve-se contar com equipes capacitadas para acompanhar as atualizações de perfis e verificar a entrada de novos segurados. O resultado é a redução do uso de serviços de assistência médica, em especial as internações. No ambiente corporativo, programas de promoção da saúde diminuem o absenteísmo, melhoram o desempenho e a produtividade e geram motivação. As campanhas de prevenção da saúde devem ser adaptadas conforme o perfil de cada público. Assim, beneficiários que estão expostos a doenças ou que têm estilo de vida com ênfase em situações de risco devem ser encaminhados para ações específicas. Fontes de informação para levantamento de perfil de público Declarações de saúde. Identificação precoce de doenças. informações fornecidas pela medicina ocupacional das empresas. Relatórios para análise de utilização do plano. Classificação de beneficiários Em linhas gerais, os beneficiários são classificados conforme os seguintes perfis: Indivíduos sem doenças, mas com fatores de risco presentes, que possam colaborar para desenvolverem doenças. Indivíduos com doenças, mas sem sintomas clínicos. Indivíduos com doenças já existentes e com manifestação clínica. Indivíduos sem fatores de risco e sem doenças. 9

10 TENDÊNCIAS Ações para redução de custos 1 Autoatendimento Investir em canais de autoatendimento ajuda na redução de custos, na medida em que o próprio paciente realiza os trâmites burocráticos para pedidos de reembolsos, solicitação de exames e procedimentos cirúrgicos. Com procedimentos automatizados, o beneficiário entrega documentação e acompanha seu pedido online, dispensando a operadora de alocar recursos humanos para tais finalidades. O atendimento telefônico só é indicado para casos de dúvidas ou eventuais reclamações, enquanto o presencial é voltado para situações de maior complexidade, ou mesmo quando nenhuma das etapas anteriores suprir as necessidades do cliente. O processo de atendimento ao usuário deve ser apoiado por um sistema tecnológico que permita registrar todo o histórico de contatos. 10

11 TENDÊNCIAS Desospitalização 2 3 Planos empresariais Ter pacientes internados que ultrapassam o tempo previsto significa aumento de custos para o hospital e, consequentemente, para os planos de saúde. Por isso, é preciso contar com mecanismos de controle para estancar perdas desnecessárias. A presença de auditores dos planos de saúde dentro dos hospitais ajuda a identificar pacientes que tenham condições de seguir com o tratamento médico em casa. Com as estruturas de auditorias internas, é possível participar do processo de decisão em relação ao andamento de tratamentos médicos. Os hospitais podem contar com sistemas automatizados que emitem alertas para intervenções que busquem a desospitalização do paciente. Os planos empresariais ganham espaço no negócio das operadoras porque representam contratos fechados entre duas empresas. Caso a sinistralidade seja alta, a ANS permite o estabelecimento de reajustes periódicos, dispensando a limitação de contratos com pessoas físicas, que só pode ser anual e conforme a inflação. O aumento do número de contratos coletivos empresariais exige investimentos em canais de relacionamento eletrônico entre a operadora de saúde e as empresas contratantes. 11

12 passo a passo etapas para conhecer seu usuário 6Soluções tecnológicas permitem que as operadoras conheçam a carteira de beneficiários e promovam campanhas para ganhar eficiência na gestão de saúde 12

13 Passo a passo Cruze informações identifique beneficiários que fazem utilização elevada de médicos e hospitais. Para esses pacientes, sugira a consulta a um clínico geral, ao invés do uso de vários especialistas. Assim, é possível chegar a um diagnóstico completo em menor tempo. Controle o fluxo de exames Se o usuário pede autorização para repetir uma análise que ainda está no período de validade, a operadora consegue orientá-lo a utilizar o exame já realizado Analise a movimentação dos pacientes e o tipo de médico que procuram Se, por exemplo, a operadora observa que o beneficiário vai ao ortopedista com frequência, pode realizar campanhas de incentivo ao esporte. É possível, ainda, solicitar que os clientes preencham formulários e enquetes de forma periódica, sobre seu estado de saúde. Ao fazer a identificação precoce de gestações é possível prever consultas, exames, e antecipar protocolos de conduta, evitando imprevistos que podem prejudicar a saúde da mãe e da criança. 13

14 Passo a passo Identifique internações frequentes esse dado pode indicar a existência de doenças muitas vezes desconhecidas pelos próprios pacientes. Ferramentas tecnológicas emitem avisos ao plano médico nesses casos. Assim, é possível sugerir um programa de prevenção de riscos, evitando pioras no quadro clínico, por exemplo Disponibilize as informações para todo o sistema Assim, caso um paciente com doença crônica vá ao hospital por qualquer motivo não necessariamente relacionado ao seu problema, o médico que o atenda terá ciência da situação e poderá coletar informações sobre o estado da enfermidade. Tenha aplicativos e portais de relacionamento Programe o envio de s ou mensagens via celular para ajudar os beneficiários no controle da tomada das medicações, ou outros tipos de comunicação. 14

15 A TOTVS tem as melhores soluções para a gestão da saúde Consultores: Hans Fernando Dohmann, diretor de Gestão de Saúde da Amil Luciana Silveira, Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab) Manoel Cardoso, diretor de projetos de Saúde e Odonto da Sul América Paulo De Conti, Associação Paulista de Medicina (APM) Túlio Cesar de Melo Batista, evangelizador do segmento de Healthcare da TOTVS 15