Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo CET/SBA do Depto. de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Transcrição

1 Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo CET/SBA do Depto. de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

2 maior estabilidade hemodinâmica maior controle da profundidade da anestesia recuperação mais rápida e previsível dose total da droga é menor? menor poluição e toxicidade que os AI Eyres R Ped Anesth 2004; 14:374-79

3 Propofol Remifentanil Alfentanil

4 Farmacocinética -solúvel em gordura -extensa redistribuição em estoques de gordura periférica VDss crianças adultos 14,7 L.kg -1 14,6 L.kg -1 ½ vida contexto 10,4 min -1 (1h) 6,7 min -1 sensitivo 19,6 min -1 (até 4h) 9,5 min -1 Booker & Whyte Best Pract Clin Anesth 2001; 15:97-111

5 Volume de distribuição ligação proteica neonatos = albumina massa cel verm crianças 1-4m = 1,4% do propofol (não ligado) 48% albumina 51% eritrócitos albumina massa cels verm V aparente de distribuição droga livre compartimento central Booker & Whyte Best Pract Clin Anesth 2001; 15:97-111

6 RN = 12% 6 m = 25 % 1 a = 30 % = até os 7 a sexo feminino = em torno 8 a Booker & Whyte Best Pract Clin Anesth 2001; 15:97-111

7 Comparação da ½ vida contexto sensitivo do propofol Duração Adultos Crianças 1 h 6,7 min 10,4 min 2 h 9,5 min 19,6 min Eyres R Ped Anesth 2004; 14:374-79

8 Metabolização Clearance do propofol fígado (conjução c/ glicoronideos) extra-hepática RN = metabolização deficiente Infusão muito prolongada Clearance com a idade (3-11 anos ml.kg -1.min -1 ) Eyres R Ped Anesth 2004; 14:374-79

9

10 5,0 1,0 0,5 0 Anestesia Sedação Antiemética Antipruriginosa Ansiolítica A N T I E P I L É P T I C A

11 Varveris DA & Morton NS. Pediatric Anesthesia 2002; 12:

12 Paedfusor Computador controla infusão de propofol Software apropriado criança a partir de 6 m 5 kg -30 cçs ASA I 6m a 16 anos -propofol 8 μg.ml -1 (sono=1 ) -site efetor média 4,29 μg.ml -1 (inserção AL) 2,78 μg.ml -1 (remoção ML)

13 Idade (m) nº de pacientes peso 9,53 15,93 21,95 39,16 66,80 Duração infusão (min) 30,6 39,8 30,9 453, 33 Duração cirurgia (min) Retirada ML Dose total prop (mg.kg -1 ) Dose total prop (mg.kg -1.h -1 )

14

15

16 Comparação das variáveis farmacocinéticas

17

18 Idade Adjuvantes Taxa infusão μg.kg -1.min -1 Duração infus. (min) Tempo desp. (min) Referência 4-10 N 2 O Short et al 3-12 Alfent 100 >30 13 Browne et al 1-12 N 2 O Doyle et al 19m-42m Scheiber et al 1-10 AI Frankville et al 0, Vangerven et al Booker & Whyte Best Pract Clin Anesth 2001; 15:97-111

19 Método Simplificado para Manutenção da Concentração Sangüínea de Propofol em Nível Aproximadamente Constante, Associado ao Oxido Nitroso no Paciente Pediátrico RBA 2002; 52(3): Vianna PTG, Vilela EP, Cordon FCO, Carvalho LR

20 V C (L.kg - 1 ) K 10 (min) K 12 (min) K 13 (min) K 21 (min) K 31 (min) Short et al., ,4320 0,0635 0,2722 0,0723 0,1023 0,0270 Marsh et al., ,3430 0,0890 0,3500 0,0770 0,1610 0,0100 V 3 Efeito compartimento V e V 1 V 2 k e0 k 13 k 12 k 31 k 10 k 21

21 *TCI de propofol (µg.ml -1 ) Bolus de 3 mg.kg -1. **Taxas de infusão (µg.kg -1.min -1 ) Atributos farmacocinéticos de Marsh et al. (1991): Minutos * ** Atributos farmacocinéticos de Short et al. (1994): Minutos * **

22 Média e desvio padrão das variáveis: idade (anos), altura (cm) e peso (kg) segundo grupos VARIÁVEL GRUPOS Idade Altura Peso Marsh 6,9 2,3 a (1) 122,0 17,3 a 25,4 8,8 a Short 7,6 2,5 a 114,8 30,4 a 25,2 8,3 a Valor de p p > 0,10 p > 0,10 p > 0,10 (1) médias seguidas de mesma letra não diferem estatisticamente ( p>0,05) Distribuição de freqüências GRUPOS absolutas e Marsh relativas dos pacientes segundo Short sexo e grupo SEXO Feminino Masculino 9 (43) 12 (57) 8 (40) 12 (60) (p>0,05)

23 Valores medianos do BIS (100-0) segundo grupos e momentos MOMENTOS GRUPOS M0 M5 M10 M30 M45 M60 Marsh 94 A (1) a (2) 44 A d 61 A bc 52 A b 61 A c 63 A c Short 94 A a 50 A bc 55 A b 46 A c 48 A bc 50 A bc M S Momentos

24 Valores Medianos da Concentração Sangüínea de Propofol (g.ml -1 ) segundo Grupos e Momentos MOMENTOS GRUPOS Marsh 4,0 A (1) a (2) 4,3 A a 4,0 B a Short 4,5 A a 5,7 A b 5,8 A a 7 6 * * p<0, M S Momentos

25 Valores Medianos da Performance do Erro (MPE) % segundo grupos e momentos MOMENTOS GRUPOS Marsh 8,4 A (1) a (2) 16,0 A a 4,6 B a Short 16,1 A b 12,1 A b 32,0 A a M S Momentos

26 Valores Medianos da Performance do Erro Absoluto (MPEA) - % segundo grupos e momentos GRUPOS Marsh Short 20 28,7 A (1) a (2) 44,7 A a MOMENTOS 40 33,2 A a 36,3 A a 60 23,6 B a 53,8 A a * * P>0,05 M S Momentos

27 Módolo et al 2006 EFICÁCIA DA DEXAMETASONA EM BLOQUEAR NÁUSEAS E VÔMITOS EM ADENOAMIGDALECTOMIA E AMIGDALECTOMIA Média e desvio padrão referentes às variáveis segundo o grupo. ( 15 mg.kg -1.h -1 )

28 Módolo et al 2006 EFICÁCIA DA DEXAMETASONA EM BLOQUEAR NÁUSEAS E VÔMITOS EM ADENOAMIGDALECTOMIA E AMIGDALECTOMIA Incidência de náusea e vômito segundo o grupo e o horário de ocorrência.

29 MsFarlan C, Anderson BJ, Short TG. Pediatric Anesthesia 1999; 9:

30 Estudos sobre infusão de propofol em crianças Autor N M/F Idade peso ASA Amostra Freq. de coleta Duração Outras drogas Kataria et al 53 28/ kg 1 2 Venosa 1, halot, N 2 O, fenta Short et al 20 19/ kg 1 Venosa 10 2 h após N 2 O + bloq local Marsh et al ,7-30kg 1 2 Venosa - - Med pré, N 2 O, bloq local Murar et al 12 11/ ,7-18,9kg 2 Venosa 5,15,30,60 até 12 h Med pré, fenta, N 2 O Jones et al kg 1 Venosa 2,5,15,30,45, 60,90 até 24 h N 2 O, halot, bloq. local

31 Parâmetros farmacocinéticos dos estudos Autor Kataria et al 3-11 Short et al 4-10 Marsh et al 1-9 Diprifusor > 16 V 1 L.kg -1 0,44 0,432 0,343 0,228 K 10 min -1 0,086 0,0967 0,1 0,119 K 12 min -1 0,148 0,1413 0,0855 0,114 K 13 min -1 0,062 0,0392 0,021 0,0419 K 21 min -1 0,091 0,1092 0,033 0,055 K 31 min -1 0,0047 0,0049 0,0033 0,0033

32 Taxa de infusão de propofol Dose bolus 2,5 mg.kg -1 Infusão mg.kg -1.h -1 μg.kg -1.min h h Dose de infusão recomendada Crianças 3 a 11 anos [ ] alvo sangüínea 3 μg.ml -1

33 Concentração sg alvo = 3 μg.ml -1 Baseado regime adulto mg.kg -1.h Peso (ml.kg -1.h -1 ) (ml.kg -1.h -1 ) (ml.kg -1.h -1 ) 15 14,7 11,7 8, ,9 10,3 7, ,8 9,5 7,

34

35

36 25 Concentração de Remifentanil (ng.ml -1 ) hipnótico { BNM { Intubação { 0,5 mg.kg -1.min -1 Rigidez muscular Apnéia Depressão respiratória Minutos

37 Contexto sensitivo (min) ½ vida Potência Cl ml.min -1 Vc t ½ Keo (min) Remi ,2 0,153 1,3 Alfenta ,01 0,152 1,1 Eyres R Ped Anesth 2004; 14:374-79

38 Ganidagli S, Cengiz M, Baysal B. Pediatric Anesthesia 2003; 13:

39 Remifentanil x Alfentanil Cirurgia abdominal 60 crianças Remifentanil = bolus 1 μg.kg -1 manutenção = 0,25 μg.kg -1.min -1 Alfentanil = bolus 50 μg.kg -1 manutenção = 1 μg.kg -1.min -1 Propofol = bolus 2 mg.kg = 10 mg.kg -1.h = 8 mg.kg -1.h -1 2 mg.kg -1.min = 6 mg.kg -1.h -1 0,1 μg.kg -1.min -1 0,4 μg.kg -1.min -1

40 Recuperação Grupo A Grupo R n = 30 n = 30 Escore de emergência ao acordar Escore de emergência 5 após Tempo para extubação (min) 8,3 5,6 5,1 2,8* Tempo na SRPA (min) * Necessidade do 1º analgésico (min) Dose total de analgésico

41 Efeitos Adversos Grupo A Grupo R n = 30 n = 30 Náusea e vômitos (n) 1 3 Bradicardia (n) 2 2 Cianose (n) - -

42

43 Davis et al. Anesth Analg 2001; 93:1380-6

44 Remifentanil -Estudo multicêntrico -60 pacientes remifentanil = 38 halotano = 22 -ASA I e II - < 8 semanas de idade -N 2 O/O 2 (60%:40%)

45 Administração do Remifentanil infusão contínua = 0,4 μg.kg -1.min -1 bolus = 1 μg.kg -1 infusão até 50% máximo de 2 μg.kg -1.min antes do final = infiltração bupivacaína 0,25% remifentanil 0,05 μg.kg -1.min -1

46 Recuperação Variável Remifentanil Halotano Tempo extubação (min) 7,7 3,2 7,4 6,3 Movimentação (min) 6,6 3,2 5,2 6,1 Alta da SRPA (min) 22,5 12,3 28,5 20,7 Tempo da 1ª dose analgésica

47

48 Hipertermia maligna Diagnóstico: Escoliose congênita Paciente fem, 8 a Anestesia balanceada Fentanil (infusão contínua) Isoflurano Pancurônio Desfecho = arritmia ventricular P ET CO 2 = 62 mmhg T = 42ºC Gaso: ph = 7,03-6,97 PaCO 2 = 107 mmhg CPK= mui/ml Dantrolene Interrompi a cirurgia (mioglobinúria) UTI alta 48 horas após Cirurgia: toracotomia via ant e post 12 a Anestesia venosa total Propofol Alfentanil Atracúrio Duração da cirurgiua =8 horas Desfecho = nenhum

49 - 4 mg.kg -1.h horas lipidemia acidose metabólica acidose lática T arritmias assistolia infiltração de gordura IRA, insuf. hepática piora do metabolismo lípídico alteração metabolismo da acilcarnitina alteração do transporte mitocondrial Precipitação combinação da infusão prolongada Tratamento = hemofiltração Bray et al. Ped Anesth 1998; 8: ingestão insuf. de carbohidratos

50 Idade (anos) dose média de propofol mg.kg -1.h -1 (duração/hs) Dose máxima Fígado Acidose Coração TºC Músculo Desfecho mg.kg -1.h -1 2,75 7,5 (115 hs) 11,5, esteatose Sim Brad, assístole 1,34 7,4 (66 hs) 8 Sim Brad, assístole 1,83 10 (76 hs) 13,6 esteatose Sim Brad, assístole 0,08 8 (74 hs) 10,7 Sim Brad, assístole 6 8,1 (104 hs) 9,2 esteatose Sim Brad, assístole 1,67 7,4 (56 hs) 10 - Sim Brad, assístole 9 4,5 (72 hs) 6,2, esteatose Não Brad, assístole 2,17 10,23 (4 d) - Sim brad, assist 41 Morte - Morte 39 Morte 38, Morte 5 40 Morte - Morte - necrose músculo CPK> Sobreviveu - Morte

51 Idade (anos) dose média de propofol mg.kg -1.h -1 (duração/hs) Dose máx Fígado Acidose Coração TºC Músculo Desfecho mg.kg -1.h -1 1,83 5,2 (4 d) 9 Sim brad, assístole 40 Morte 11 9,4 (4 d) 12 Sim ritmo nodal TV, FV NA Morte 3,83 200mg.h -1 (2d) - acid/alc ritmo nodal, arritmia, falência resp, TV, FV NA Morte 0,5 6 (3 d) 6 Sim brad, falência resp Morte 8 5,2 (29 d) Brad, assístole Rigidez Morte CPK ,83 1 (50 hs) 13, esteatose Sim Brad, def. condução CPK necrose (60 hs) 10 s /alteração Sim defeito condução, falência card CPK Sobreviveu 4 8,6 (3 d) - - Sim hipertensão pulmonar CPK Sobreviveu mioglob. necrose 0,5 11,7 (2 d) 15 disfunção Sim arritmias, brad, TSV, TV rabdomiolise Sobreviveu Morte

52 Obrigada!