Quadro II Escore de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres

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1 Estratificação de risco e metas lipídicas para prevenção e tratamento da aterosclerose Parte I - Avaliação do risco de doença aterosclerótica Francisco Antonio Helfenstein Fonseca Professor Afiliado Livre-Docente da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP Editor-Chefe: The International Journal of Atherosclerosis Resumo do artigo Nesta primeira parte do trabalho são apresentados os passos a dar na estratificação do risco de doença coronária, começando pela identificação de manifestações clínicas de doença aterosclerótica ou dos seus equivalentes, estimando o risco de eventos coronarianos através do escore de Framingham, corrigindo este escore nos indivíduos considerados como de risco baixo ou intermédio, identificando agravantes. Analisam-se as metas lipídicas para os diferentes subgrupos de risco, bem como nos grupos especiais (doentes com doença renal crónica, com síndrome de imunodeficiência adquirida, nas síndromes coronarianas agudas, nos idosos, nas mulheres pré ou pós menopausa, no transplante cardíaco, nas hipercolesterolemias familiares e no perioperatório). Endereço para correspondência Francisco Antonio Helfenstein Fonseca Setor de Lípides, Aterosclerose e Biologia Vascular Rua Pedro de Toledo 276, Vila Clementino, São Paulo, CEP Tel: (55-11) Fax: (55-11) fahfonseca@terra.com.br Níveis elevados de colesterol juntamente com hipertensão arterial representam mais de 50% do risco atribuível para doença arterial coronária. A redução do colesterol diminui a morbidade e mortalidade cardiovascular em diversas condições de risco. As intervenções preventivas e terapêuticas devem se basear na estimativa do risco global de doença cardiovascular do indivíduo e na expectativa de redução absoluta deste risco. O escore de risco de Framingham (ERF), adaptado pelo ATP III, deve ser utilizado para estimar a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronária no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. Observa-se que a extrapolação do risco absoluto estimado varia nas populações onde é empregado, mesmo assim o ERF é capaz de selecionar os indivíduos de maior e menor risco. Estratificação de risco O primeiro passo na estratificação do risco é a identificação de manifestações clínicas de doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, como a presença de diabete mellitus tipos 1 e 2, além de outras condições constantes do Quadro I. As condições listadas estão associadas a um risco maior do que 20% em 10 anos de apresentarem evento cardiovascular. Fase 1 - Identificar pacientes com alto risco de eventos coronarianos Quadro I Doença Aterosclerótica Clínica ou Equivalente de Evento Coronariano Manifestações clínicas da doença coronariana, revascularizações, isquemia silenciosa. Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório. Aneurisma de aorta abdominal, doença arterial periférica ou claudicação intermitente. Insuficiência cardíaca congestiva (etiologia isquêmica). Estenose carotídea maior ou igual a 50%, estenose de artéria renal. Diabete melito tipo 1 e 2. 34

2 Revista Factores de Risco, Nº12 JAN-MAR 2009 Pág Para indivíduos sem doença aterosclerótica clínica ou equivalente, é possível a partir do ERF, (FASE 2- Quadro II) estratificar os pacientes nas faixas de risco baixo (probabilidade menor que 10% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos), que são em geral indivíduos com até um fator de risco; risco médio ou intermediário (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos), e risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos). Fase 2 - Estimar o risco de eventos coronarianos (Quadro II) Quadro II Escore de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres HOMENS MULHERES Idade Pontos Idade Pontos Colesterol idade (anos) Colesterol idade (anos) Total, mg/dl Total, mg/dl < < Fumo Fumo Não Não Sim Sim HDL-colesterol (mg/dl) Pontos HDL-colesterol (mg/dl) Pontos < 40 2 < 40 2 PA (sistólica, mm Hg) não tratada tratada PA (sistólica, mm Hg) não tratada tratada < < Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) <0 <1 <9 <

3 Estratificação de risco e metas lipídicas para prevenção e tratamento da aterosclerose Assim, nos pacientes com DAC e outras formas clínicas da aterosclerose, é razoável a meta de LDL-C com valores <70 mg/dl. Excesso de Peso, obesidade abdominal e síndrome metabólica O excesso de peso associado ao acúmulo de gordura na região abdominal, obesidade denominada do tipo central ou androgênica, está associado a maior risco de doença aterosclerótica. Geralmente esses indivíduos apresentam uma dislipidemia (triglicérides elevados, HDL-C baixo, LDL pequenas e densas, hiperlipemia pós prandial), resistência à insulina, intolerância à glicose, hipertensão arterial, estado pró-trombótico e pró-inflamatório, condições associadas com a síndrome metabólica. Portadores dessa síndrome apresentam risco mais elevado de aterosclerose devido à associação de fatores de risco. A medida da circunferência abdominal nos permite identificar portadores de obesidade androgênica. A circunferência abdominal é uma medida que se apresenta como um marcador de risco para alterações metabólicas de maneira independente do índice de massa corpórea. Existem vários critérios para a síndrome metabólica, como os da International Diabetes Federation (Quadro III). Quadro III Critérios diagnósticos da síndrome metabólica pela International Diabetes Federation Fator de risco Obesidade abdominal 8 Homens Mulheres Triglicérides HDL-colesterol Homens Mulheres Pressão arterial Glicemia de jejum Nível de definição 94 cm 80 cm 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl PAS 130 ou PAD 85mmHg, ou uso de anti-hipertensivo 100 mg/dl, ou uso de hipoglicemiante O diagnóstico de síndrome metabólica pela International Diabetes Federation inclui três ou mais dos critérios acima, mas a obesidade abdominal é considerada como critério obrigatório. *Obesidade abdominal é avaliada pela medida da circunferência abdominal com o paciente em posição supina, ao final da expiração, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-superior, com fita inelástica, em posição horizontal. Os escores de Framingham devem ser utilizados da mesma maneira em portadores de síndrome metabólica que não apresentem aterosclerose clínica ou seus equivalentes. Fase 3 - Uso de ferramentas adicionais para melhorar a estratificação do risco em indivíduos considerados como de risco baixo ou intermediário (identificar agravantes). A avaliação clínica do risco de eventos coronarianos com base no escore de Framingham apresenta falha de detecção nos indivíduos de baixo e médio risco, onde ocorre grande parte dos eventos, na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e subestima o risco nos jovens e nas mulheres. O Quadro IV propõe agravantes que levam o indivíduo a uma categoria de risco imediatamente superior. 36

4 Revista Factores de Risco, Nº12 JAN-MAR 2009 Pág Identificar agravantes de risco que levam o indivíduo a uma categoria imediatamente superior Quadro IV Agravantes de Risco História Familiar de DAC prematura (parente de primeiro grau masculino <55 anos ou feminino <65 anos) Critérios de síndrome metabólica de acordo com a International Diabetes Federation Microalbuminúria (30-300µg/min) Hipertrofia Ventricular Esquerda Insuficiência renal crônica (Taxa de filtração glomerular estimada < 60 ml/min) Proteína-C-Reativa de alta sensibilidade >3 mg//l Evidência de doença aterosclerótica subclínica Estenose/espessamento de carótida (IMT) >1mm Escore de cálcio coronário >100 ou >percentil 75 para idade ou sexo Índice tornozelo braquial-itb < 0,9 OBS: Os agravantes de risco não devem ser solicitados para todos os pacientes, mas a critério clínico podem auxiliar na estratificação do risco, especialmente em pacientes com risco intermediário pelo NCEP/ATP III Quando presentes, os pacientes de baixo e médio risco que apresentem um ou mais critérios agravantes (Quadro IV), podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore. Assim, um paciente de risco intermediário com agravantes pode ser reclassificado em alto risco, da mesma forma pacientes de baixo risco podem ser reclassificados como tendo risco intermediário. Decisão terapêutica e reavaliação de risco global (fase 4) Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para a instituição de medidas não-farmacológicas relacionadas à mudança do estilo de vida. Estudos clínicos recentes demonstraram que em pa - cientes com coronariopatia e em diabéticos com manifestações prévias de aterosclerose, o tratamento farma cológico com o objetivo de atingir níveis de LDLcolesterol próximos a 70 mg/dl traz uma redução adicional de novos eventos cardiovasculares. Subseqüentemente dois recentes estudos demonstraram benefícios cardiovasculares para reduções lipídicas abaixo dos valores tradicionais também nas formas crônicas da doença arterial coronariana. Assim, nos pacientes com DAC e outras formas clínicas da aterosclerose, é razoável a meta de LDL-C com valores < 70 mg/dl (FASE 4). A estratificação de risco e as novas metas terapêuticas são apresentadas no Quadro V. Quadro V Estratificação do Risco de Evento Coronariano e respectivas metas terapêuticasa Estrato Meta terapêutica (mg/dl) Risco em não 10 anos LDL-C HDL-C TG HDL-C 1 Baixo Risco <10% < <150 < 190 Risco médio 10 a 20% < <150 < 160 Alto Risco >20% < <150 < 130 Aterosclerose manifesta <70 40 <150 < 100 Não HDL-C = colesterol total-hdl-c. Deve ser utilizado sempre que os triglicérides forem superiores a 200 mg/dl Dislipidemias em grupos especiais A - Doença renal A dislipidemia associada à doença renal crônica (DRC) é observada quando a filtração glomerular é <60 ml/min e ocorre independentemente de outros fatores que interferem com o metabolismo lipídico. Este fato tem grande importância pela relação com doenças cardiovasculares nesta população e por favorecer a evolução para insuficiência renal terminal. Algum tipo de dislipidemia está presente em praticamente todos os portadores de síndrome nefrótica. A prevalência de hipercolesterolemia e aumento de LDL-C é de cerca de 90% em vários estudos; HDL-C < 35 mg/dl ocorre em 60% dos casos; hipertrigliceridemia e Lp(a) > 30 mg/dl em 60% dos pacientes. O perfil lipídico dos renais crônicos tende a mudar após o início da hemodiálise periódica. Assim, enquanto que a prevalência de hipercolesterolemia e de elevação de LDL-C permanecem estáveis, próximos a 40%, porém com padrão B (partículas menores e densas), a prevalência de HDL-C baixo aumenta para 50 a 60%. Após o transplante renal, a principal modificação do perfil lipídico de renais crônicos é a normalização dos níveis de HDL-C e de Lp(a). Observação - é recomendável que as amostras de sangue sejam colhidas em jejum. O intervalo entre a sessão de diálise e a coleta das amostras deve ser, no mínimo, de 12 horas. Além de atividade física e dieta, recomenda-se o uso de medicamentos para a maioria dos pacientes renais portadores de dislipidemia. As estatinas são consideradas 37

5 Estratificação de risco e metas lipídicas para prevenção e tratamento da aterosclerose. as drogas mais eficazes para promover a redução do LDL-C, devendo-se preferir as que não apresentem excreção renal, como a atorvastatina. Fibratos, para o tratamento da hipertrigliceridemia, tem uso mais limitado para estes pacientes, pois são contra-indicados em insuficiência renal (creatinina > 1,5 mg/dl, ou taxa de filtração glomerular estimada < 60 ml/minuto). Miosite e rabdomiólise podem ocorrer em pacientes renais tratados com fibratos e estatinas, devendo-se evitar associações especialmente com o gemfibrozil. Os estudos de prevenção secundária com vastatinas mostram alta eficácia entre os idosos indicando que devem ser seguidas as mesmas recomendações para indivíduos mais novos. B - AIDS e inibidores de protease A utilização da terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART - Highly Active Anti-Retroviral Therapy) para o tratamento da síndrome de imunodeficiência adquirida permitiu o controle mais efetivo da infecção, restauração da imunidade e redução da morbidade e mortalidade associadas à doença. Entretanto, efeitos colaterais, principalmente alterações bioquímicas laboratoriais tem sido encontradas nestes pacientes com distúrbios metabólicos determinando maior risco de doenças cardiovasculares. Existe um estado de resistência à insulina nos pacientes com AIDS em tratamento com HAART, que apresentam lipodistrofia (caracterizada por uma distribuição anormal da gordura corporal), intolerância à glicose e dislipidemia mista, geralmente grave. Com relação à dislipidemia, os achados inicialmente descritos na literatura, antes da era HAART, eram de redução de HDL-C e discreta elevação de triglicérides, que podem ser observadas precocemente entre pacientes com AIDS. Estas alterações são muito mais acentuadas nos pacientes que passam a receber terapia anti-retroviral, especialmente com os inibidores de protease (IP). A dislipidemia encontrada nesta população caracteriza-se por níveis de triglicérides notavelmente elevados, aumento expressivo de colesterol total e de LDL-C e redução de HDL-C. Os distúrbios metabólicos induzidos pelo uso de inibidores de protease, associados à presença de fatores de risco tradicionais e ao aumento da expectativa de vida nesses indivíduos têm contribuído para o desenvolvimento precoce de doença arterial coronariana (DAC). De fato, alguns estudos relataram uma incidência de infarto de miocárdio maior entre pacientes soropositivos tratados com inibidores de protease quando comparado com a era pré-haart. Assim sendo, a presença deste perfil aterogênico associado ao tratamento anti-retroviral tem sido alvo de estratégias que visam à prevenção primária da doença arterial coronariana. Recomendação: Os lípides e o perfil de risco aterosclerótico, determinado pelo escore de Framingham, devem ser analisados no início do acompanhamento médico dos pacientes infectados pelo HIV. Para pacientes de baixo risco e valores lipídicos iniciais nos limites desejáveis e sem terapia anti-retroviral (TAR), a avaliação deve ser repetida a cada dois anos. Para pacientes com indicação de TAR, recomenda-se uma reavaliação um mês após o início da medicação e no seguimento a cada três meses. Quando o perfil de risco for elevado deve ser estimulada a adoção de estilo de vida saudável, com ênfase para interrupção do tabagismo, o fator de risco mais importante para este grupo populacional. Dieta e atividade física devem ser sempre estimuladas, mas estas abordagens não mostraram resultados consistentes. As opções terapêuticas incluem quando possível a mudança do anti-retroviral e o uso de hipolipemiantes. Cada uma destas opções apresenta vantagens e limitações, e a necessidade de manutenção da supressão viral deve ser balanceada com a necessidade de tratamento da dislipidemia. A seleção do fármaco hipolipemiante depende do tipo de dislipidemia predominante, do risco coronariano e do potencial para interação dos fármacos utilizados. Drogas anti-retrovirais são metabolizadas pelo CYP P450 3A4 e interações com estatinas modificam os níveis séricos e a eficácia dos IP, por compartilharem os mesmos sítios de metabolização hepática. A sinvastatina é contra-indicada a pacientes em uso de HAART. Em pacientes com níveis elevados de LDL-C, deve ser dada preferência para estatinas que atuam em sítios de metabolização hepática diferente dos IP, como a pravastatina. A atorvastatina pode ser usada com cautela, e existem dados favoráveis, porém limitados com a rosuvastatina até o presente. Os fibratos, e os ácidos graxos ômega-3 podem ser utilizados na hipertrigliceridemia. Deve-se dar preferência a fibratos de 3a geração (fenofibrato micronisado e ciprofibrato), embora existam relatos de estudos com bezafibrato ou genfibrozil 38

6 Revista Factores de Risco, Nº12 JAN-MAR 2009 Pág isolado, com eficácia e segurança comparáveis. Terapia combinada usando estatinas e fibratos é recomendada para dislipidemias mistas graves, entretanto deve ser evitada a associação de gemfibrozil e estatina. Além disso, deve ser considerada a possibilidade de efeitos adversos, recomendando-se rigoroso monitoramento de toxicidade muscular por avaliação de sintomas de miopatia e dosagens de CK. O desenvolvimento de novos inibidores de protease com efeitos mais favoráveis no perfil lipídico poderão ser benéficos. C - Síndromes coronarianas agudas (SCA) As alterações lipídicas mais frequentemente observadas nos pacientes com SCA são: diminuição do LDL-C, HDL-C e aumento dos triglicérides. Nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, entretanto, o perfil lipídico corresponde aos valores usuais dos pacientes. Existem evidências clínico-epidemiológicas indicando benefício hipotireoidismo, diabetes mellitus e insuficiência renal crônica. Atualmente há evidência de que a terapia com estatinas diminui o risco de doença coronária, acidente vascular cerebral e a mortalidade cardiovascular. Esses indivíduos devem ser avaliados e tratados da mesma forma que indivíduos mais jovens. Contudo, deve ser dada especial atenção a indivíduos em faixas etárias muito avançadas por meio de uma avaliação individualizada. Na prevenção primária os dados disponíveis são ainda limitados, com benefícios sugeridos. Por último, recentes evidências demonstram que o tratamento com estatinas pode ser benéfico na prevenção de acidentes vasculares cerebrais e preservação da função cognitiva. Recomendação: Os estudos de prevenção secundária com vastatinas mostram alta eficácia entre os idosos indicando que devem ser seguidas as mesmas recomendações para indivíduos mais novos. Na prevenção primária os dados disponíveis ainda são limitados devendo os casos ser avaliados de forma individual. Devem ser contra-indicadas as estatinas para mulheres em idade fértil que desejam engravidar. do uso precoce das vastatinas nesta população, além de aumentar a aderência ao tratamento. Alguns registros norte-americanos mostraram que a falta de prescrição de estatinas nas primeiras 24 h de infarto do miocárdio foi associada com importante aumento de mortalidade e complicações, especialmente entre os pacientes que tiveram a estatina descontinuada nas primeiras 24 h. Pacientes com SCA devem dosar o perfil lipídico, de preferência na manhã do dia seguinte ao início dos sintomas. Pacientes em uso de estatinas não devem ter o medicamento suspenso. As estatinas devem ser prescritas a todos os indivíduos com síndromes coronarianas agudas, nas primeiras 24h, independentemente do nível de LDL-C, a menos que exista contra-indicação à mesma. A meta ou o valor desejável de LDL-colesterol deve ser <70 mg/ dl, independentemente do valor inicial. O LDL-C deverá ser reavaliado individualmente após o evento agudo e seguidas as recomendações gerais para prevenção secundária. D - Idosos Nessa faixa etária, deve ser dada especial atenção a causas secundárias de dislipidemias, principalmente E-Mulheres no período climatérico pós-menopausal Prevenção primária Estudos iniciais demonstraram melhora no perfil lipídico em associação com a terapia de reposição hormonal (TRH) em mulheres após a menopausa (diminuição do LDL-C em até 20-25% e aumento do HDL-C em até 20%). Entretanto, as evidências disponíveis na literatura não demonstraram redução de risco cardiovascular em associação à TRH. Em pacientes usuárias de TRH por indicações ginecológi - cas (controle de sintomas vasomotores, osteoporose), sugere-se a terapia por período limitado, apenas entre as mulhres com menopausa recente, especialmente na presença de fatores de risco cardiovasculares. Recomendação: Devem ser seguidas orientação dietética e adoção de estilo de vida saudável incluindo controle de peso, atividade física e interrupção do tabagismo. Não há indicação na utilização de terapêutica de reposição hormonal (TRH) com a finalidade de prevenir eventos clínicos decorrentes da aterosclerose Mulheres em utilização de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve ser interrompida. As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulhe res portadoras de aterosclerose e após a menopausa 39

7 Estratificação de risco e metas lipídicas para prevenção e tratamento da aterosclerose. sendo os medicamentos de escolha para a prevenção de eventos clínicos. F - Mulheres em idade fértil/gestação Mulheres dislipidêmicas em idade fértil e sem contracepção adequada devem seguir orientação dietética e adoção de estilo de vida saudável incluindo controle de peso, atividade física e interrupção do tabagismo. Os fibratos devem ser considerados em casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1000 mg/dl), como parte de uma análise de risco/benefício para gestantes. Devem ser contra-indicadas as estatinas para mulheres em idade fértil que desejam engravidar. G - Transplante cardíaco (TC) A presença de dislipidemia após TC está associada a maior incidência de doença vascular do enxerto. Por outro lado o uso de estatinas pode reduzir a progressão da vasculopatia, independente de redução do colesterol e também parece reduzir a incidência de rejeição. Recomendação: O uso de eastatinas está indicado nos pacientes submetidos ao TC. Deve-se monitorar o risco de toxicidade muscular devido à interação das estatinas com a ciclosporina e outros imunossupressores. H - Genética e dislipidemias Avanços no conhecimento do metabolismo lipídico têm permitido uma compreensão cada vez maior das influências genéticas na interação entre lipoproteínas e receptores, na expressão de muitas enzimas, de componentes estruturais destas partículas e ainda da complexa interação genegene e gene-ambiente. Do outro lado, a biologia molecular tem incorporado novos procedimentos, tornando-se mais acessível à prática clínica não apenas ao diagnóstico, mas também em futuro próximo como uma forma de tratamento. Todo o espectro das doenças cardiovasculares envolve fatores genéticos que podem contribuir de forma causal ou na patogênese das mesmas. Diferenças nas seqüências de nucleotídeos entre dois indivíduos ou entre todos os indivíduos em uma população constituem variação genética. As diferenças nas seqüências de nucleotídeos são sempre devidas a mutações, sendo algumas vantajosas e outras prejudiciais. Algumas variações na seqüência de nucleotídeos são bastante comuns, sendo denominadas polimorfismos. De forma simples, os alelos específicos em um ou mais loci representam o genótipo para aqueles genes sendo o fenótipo o efeito da ação do gene. Neste complexo e vastíssimo campo da ciência as principais dislipidemias associadas a forte influência genética que devem ser consideradas conforme as características clínicas e laboratoriais encontradas. Deve-se destacar a hipercolesterolemia familiar, com uma incidência (na forma heterozigótica) na faixa de 1:500 indivíduos. Estas pessoas possuem menor expressão de receptores da LDL o que determina elevações muito expressivas do colesterol destas lipoproteínas. Estes indivíduos devem receber terapia hipolipemiante desde a adolescência, com ênfase para uso de estatinas e nas formas graves para a associação com ezetimiba. Lembrar que as mulheres em período fértil não devem utilizar estatinas, a menos que esteja em uso de método contraceptivo. As hipertrigliceridemias mais graves devem ter como base a restrição na dieta de álcool, carboidratos simples e gorduras. O controle de peso e a atividade física podem produzir notável controle nestes pacientes. Dislipidemias graves Os portadores de formas graves de dislipidemia e que apresentam pequena ou mesmo nenhuma resposta a modificações do estilo de vida associadas ao uso de hipolipemiantes em doses habituais devem ser encaminhados a centro de referência. Esse tratamento exige monitorização laboratorial intensiva e seguimento clínico mais freqüente em virtude da maior incidência de eventos adversos. Em centros de referência, doses muito elevadas, associação de medicamentos e medidas alternativas podem ser adotadas (aféreses, anastomose ileal parcial, transplante de fígado e terapêutica genética). I - Perioperatório O número de intervenções cirúrgicas está crescendo gradativamente, em função da melhora das técnicas diagnósticas, cirúrgicas e também do aumento da expectativa de vida, já que a maioria destes procedimentos ocorre na terceira idade. Recomendação: Para todos os pacientes que já teriam indicação do uso de estatinas para controle de sua dislipidemia independentemente do contexto perioperatório. A medicação deve ser mantida ou então iniciada, independentemente da natureza do procedimento proposto e não deve ser interrompido o uso das estatinas em função da intervenção cirúrgica. Além disso, para pacientes coronariopatas ou com fatores de risco para DAC, independentemente do nível do colesterol, no perioperatório de intervenções vasculares. Francisco Antonio Helfenstein Fonseca 40

8 Revista Factores de Risco, Nº12 JAN-MAR 2009 Pág Referências Wilson PW, D Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ;285: Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB et al. NCEP Report: Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: IDF Task Force. The Lancet 2005; 366: ) Back Giuliano I de C, Caramelli B, Pellanda L, Duncan B, Mattos S, Fonseca FH; Sociedade Brasileira de Cardiologia. I guidelines of prevention of atherosclerosis in childhood and adolescence. Arq Bras Cardiol 2005; 85 Suppl 6:4-36. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2007; 88(Supl 1):1-18. Nissen S, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate lipidlowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al; ASTEROID Investigators. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295: Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366: Erratum in: Lancet. 2005; 366:1358. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência. Arq Bras Cardiol 2005;85:(Supl VI):1-36. Statins, cardiovascular disease and drug safety. Am J Cardiol 2006;97(Suppl):3C-97 LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005 ;352: Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352: AHA; ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47: