A MASTIGAÇÃO NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES CHEWING ON TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS. Caroline Nunes Lanzoni-Lima

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1 1 A MASTIGAÇÃO NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES CHEWING ON TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS Caroline Nunes Lanzoni-Lima Especialização em Motricidade Oral pelo Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC) Fonoaudióloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR) Rua Gastão Câmara, 645/ Curitiba - PR Telefone: (41) Fax: (41) cnll@uol.com.br Vicente José Assencio-Ferreira Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade de São Paulo (USP) Instituição de Origem: CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica Rua Cayowaá, São Paulo SP Fone/fax: (11) cefac@cefac.br

2 2 Resumo Objetivo: pesquisar como a mastigação e a ATM estão relacionadas e como as DTM podem interferir na função de mastigação. Métodos: foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a relação da Articulação Temporomandibular (ATM) com a função de mastigação, assim como as conseqüências que as DTM podem trazer à mastigação. A pesquisa foi baseada em livros, artigos de revistas encontradas em biblioteca e artigos de revistas indexadas ao LILACS e/ou MedLine, através do site da BIREME. Conclusão: estabelecer um padrão mastigatório ficou inviável devido às características de cada indivíduo. Unindo prática clínica com estudos que vêm sendo realizados atualmente sobre o assunto, determinar se há ou não interferência das DTM na mastigação de nossos pacientes será facilitada. O profissional da saúde deve pensar em sua profissão como um todo, não se detendo somente à queixa do paciente, observando cada sinal que a avaliação mostra. Descritores: Mastigação; Desordens Temporomandibulares; Fonaudiologia; Sistema Estomatognático.

3 3 Abstract Purpose: to find out how chewing and TMJ are related and how TMD can interfere on chewing function. Methods: A bibliographic research about the relation between the TMJ and the chewing function was made, as well as the consequences that the TMD can bring to chewing. The research was based in books, magazine articles found in libraries and magazine articles found at the LILACS and/or MedLine index, thru the website of BIREME. Conclusion: to establish a chewing pattern was not possible due to the characteristics of each individual. Putting together the clinical practice with researches that have been done recently about the subject, to determine if there is TMD interference at our patients chewing will be facilitated. The healthcare professional must think about your profession as a whole, and shouldn t look just at the patient s complain, observing each signs the evaluation shows. Key-words: Chewing; Temporomandibular Disorders; Oral Myologist; Sthomatognatic System.

4 4 Introdução As articulações temporomandibulares (ATM) têm sido amplamente estudadas por profissionais das áreas de Odontologia e Medicina há muitos anos. Porém, nos últimos tempos, fonoaudiólogos vêm demonstrando grande interesse pelas ATM (1) por serem estruturas intimamente relacionadas com funções do Sistema Estomatognático, em especial, as funções de mastigação, deglutição e fala, além de que desordens nas ATM podem acarretar dificuldades vocais e na audição. Apesar deste interesse da Fonoaudiologia pelas ATM, a quantidade de trabalhos na área ainda é pequena (1,2), tendo que recorrer a estudos de profissionais de outras áreas para pesquisar as alterações que uma disfunção da ATM pode trazer às funções do Sistema Estomatognático. O Sistema Estomatognático é composto por diversas estruturas como ossos do crânio, maxila, mandíbula, articulações, dentes, músculos, ligamentos, vasos e nervos, que juntamente com o Sistema Nervoso realizam as funções estomatognáticas: respiração, fonação, mastigação, deglutição e sucção. O objetivo do trabalho fonoaudiológico em relação a estas funções é o de promover a estabilidade deste sistema (3,4). A mandíbula participa destas funções e, por ela ser movimentada pelas ATM a partir da atuação neuromuscular, a necessidade de mantê-las sempre sadias é muito importante (3). Além da neuromusculatura e da própria articulação estarem em harmonia, é necessário que a oclusão dental esteja em boas condições para que as ATM possam funcionar adequadamente (4,5). As ATM são um centro postural de vital importância. Havendo um desequilíbrio nelas ocorre uma sobrecarga de tensão em outros pontos posturais. As

5 5 ATM também interferem no equilíbrio da coluna cervical por compensações, comprometendo, em conseqüência, outras funções orgânicas (6). Uma ATM não sadia poderá se transformar em uma desordem temporomandibular (DTM). A Academia Americana de Dor Orofacial define DTM como um termo coletivo abrangendo um número de problemas clínicos que envolve a musculatura mastigatória, (ou) articulação temporomandibular (ATM), e estruturas associadas, ou ambas (7). A partir destas definições pode-se imaginar a quantidade de queixas que o indivíduo portador de uma DTM pode ter, assim como o cuidado que os profissionais que trabalham com tal patologia devem ter no momento da avaliação e também durante o tratamento. Durante a graduação muitos profissionais da área de Fonoaudiologia recebem orientações inadequadas ou desconhecem assunto tão importante como este. Sente-se a dificuldade e o medo em trabalhar com funções alteradas do sistema estomatognático relacionadas às DTM. A necessidade de conhecer anatomia e fisiologia da ATM é muito importante pois desta forma o profissional terá maior facilidade em detectar os sinais e sintomas de uma possível desordem. Apesar da etiologia das DTM não ser definida (8), detectar este tipo de desordem irá certamente facilitar o trabalho de toda a equipe envolvida com o paciente portador das DTM. Existem vários sinais e sintomas que podem sugerir uma DTM, que serão citados e discutidos em seguida. Sendo a quantidade de sinais e sintomas tão grande, imagina-se que a avaliação das ATM deve ser cuidadosa para que as DTM sejam diagnosticadas adequadamente. A mastigação é uma das funções mais importantes do Sistema Estomatognático (3). Para que a mastigação ocorra de forma harmônica e eficiente há a necessidade da integridade de todas as estruturas deste sistema, como a

6 6 saúde dos dentes, musculatura orofacial, glândulas salivares, sistema nervoso entre outras, e também da movimentação mandibular. Estes movimentos ocorrem graças às ATM, atuação neuromuscular e comando neural (3,9). Assim sendo, vemos a necessidade de pesquisar como a mastigação e a ATM estão relacionadas e como uma DTM pode interferir na função de mastigação. O objetivo deste trabalho é o de levantar dados em estudos que mostrem que tipos de alterações na função mastigatória podem ser causadas pelas DTMs.

7 7 Métodos Será realizada uma revisão bibliográfica sobre a relação da Articulação Temporomandibular (ATM) com a função de mastigação, assim como as conseqüências que as DTM podem trazer à mastigação. Para isto será feito um levantamento bibliográfico sobre os principais sinais e sintomas das Desordens Temporomandibulares (DTM) nas funções do Sistema Estomatognático, com enfoque principal nos problemas que as DTM causam à função mastigatória. A pesquisa será baseada em livros, artigos de revistas encontradas em bibliotecas e artigos de revistas indexadas ao LILACS e/ou MedLine, através do site da BIREME.

8 8 Discussão Como já sabemos, os sinais e sintomas das DTM podem ser variados. Toda queixa do paciente com DTM deve ser muito bem ouvida e analisada para que o diagnóstico seja feito de forma correta e precisa. Os sinais e sintomas relatados nas bibliografias variam de acordo com a população estudada, mas vê-se que os mais citados são: dor facial e cervical (10,11), cefaléia (10,11), limitação ou desvios dos movimentos mandibulares (11), maloclusões, ruídos nas ATM (3,11,12), dificuldades na mastigação (1) e alterações auditivas (13-15). Ainda são discutidas alterações psico sociais (9,16,17), alterações vocais (18), hábitos parafuncionais (9,13,18), entre outros. Nassif e Talic (2001) (7) se propuseram a pesquisar os sintomas das DTM referidos em outros estudos a fim de determinar se haveria um consenso de que sintomas poderiam ser denominados sintomas clássicos, comparando tais achados bibliográficos com as principais queixas de seus pacientes portadores de DTM. Foi apurado que, em relação à revisão de literatura, há uma faixa variante de concordância geral no que constituem os sintomas mais comuns de DTM em pacientes. Sugeriram, após o estudo, uma tabela com 14 sintomas comuns aos pacientes com DTM (relativos ao cruzamento de informações retiradas da Academia Americana de Dor Orofacial, com queixas principais do grupo de estudado). Acredita-se que é difícil a tarefa de determinar quais sintomas devam ser denominados clássicos pois cada paciente poderá apresentar uma sintomatologia diferente, de acordo com a sua sensibilidade em relação às suas queixas, com o grau de comprometimento de sua ATM e o tempo que a patologia está instalada. De qualquer forma, os autores encontraram que, ao menos uma das principais queixas

9 9 de seus pacientes estudados estavam presentes na lista de sintomas mais freqüentes elaborada por eles. As DTM não apresentam etiologia definida porém acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicológicos se reúnam, caracterizando multifatoriedade à origem da disfunção da ATM (8). Os problemas de DTM parecem estar mais presentes no sexo feminino do que no sexo masculino (1,5,9,19-21) atingindo principalmente a faixa etária de 21 a 30 anos (5,9). Muitos fatores são estudados para esclarecer o fato das DTM atingirem, em sua maioria, pessoas do sexo feminino apesar de nenhum deles ainda ser conclusivo. Uma das explicações seria a de talvez as mulheres se preocuparem mais com a sua saúde do que os homens, procurando atendimento para seu problema. Outras explicações dizem respeito às condições hormonais femininas e a uma maior quantidade de momentos que provoquem tensões físicas e psíquicas (1,21). A dor parece ser, nos estudos sobre DTM, a queixa principal, ou a que mais incomoda os pacientes que apresentam a desordem. Ela tem a função de proteção, mostrando ao indivíduo que algum dano está ocorrendo em seu organismo (22). Carreiro e Felício (2001) (23) referem que a dor atrapalha a vida diária do paciente, além de impedir a função muscular normal. Bianchini (1998) (3) relaciona a dor a uma inflamação que leva à alteração dos movimentos mandibulares. A mesma autora, porém em trabalho posterior, refere que as dificuldades apresentadas pelos indivíduos com DTM podem ser conseqüências de um padrão adotado para minimizar a dor mesmo que tais adaptações sejam inadequadas pois dão uma sensação agradável mas que podem agravar os sintomas futuramente (22).

10 10 Nassif e Talic (2001) (7), em seu estudo quanto aos sintomas clássicos das DTM encontraram um dado muito importante em relação à dor. A prevalência de dores de cabeça do grupo com DTM foi de quase 4 vezes maior que o do grupo controle. Harper et al. (2000) (20) referem que alterações na função mastigatória para evitar a dor podem mascarar o envolvimento da ATM e comprometer o potencial para diagnóstico e tratamento antecipado. Restringir os movimentos da fala também pode ser uma forma de minimizar a dor, pois os sintomas dolorosos tendem a restringir a magnitude do movimento condilar dificultando, portanto, a fala (24). Vemos que o mecanismo para minimizar a sensação dolorosa acarreta muitas vezes, prejuízos para as funções do Sistema Estomatognático (mastigação, deglutição, respiração e fonação) e distúrbios psicossociais. Cestari e Camparis (2002) (16) referem que, além dos sintomas etiológicos da desordem, existe outro fator que contribui para o aumento da hiperatividade muscular, que é o estado emocional do paciente. A reação a ele tem o objetivo de preservação da vida e é necessário que a pessoa saiba se livrar desse estresse para evitar problemas de saúde, como as dores de cabeça, por exemplo. As autoras ainda caracterizam a personalidade de indivíduos com DTM como pessoas perfeccionistas, tensas e ambiciosas. Tais características resultam em ansiedade e tensão emocional. Ruela et al. (2001) (21) referem ainda que uma disfunção de ATM pode fazer com que a pessoa se abstenha de suas atividades sociais. As queixas auditivas se apresentam como sintomas onde há necessidade de um diagnóstico diferencial (13-15). Elias (2002) (13) alerta que a similaridade entre a sintomatologia auditiva com as DTM é marcante, principalmente em relação ao neurinoma do acústico.

11 11 Muitas queixas podem estar relacionadas às DTM assim como a outras patologias, como as auditivas. Alguns dos sintomas relatados por indivíduos com DTM são otalgia, sensação de plenitude auricular, sensação de diminuição de acuidade auditiva, zumbido, tonturas e vertigens (15,25). Angeli et al. (1999) (15) constataram que a freqüência de sintomas auditivos em pessoas com DTM é muito alta e que após tratamento oclusal foi observada a remissão significativa dos sintomas. A alteração vocal também pode ser um sintoma de DTM porém não é referida com freqüência pelos pacientes. As características principais da voz de pacientes com disfunção de ATM são monotonia, ressonância nasal, rouquidão, aspereza, soprosidade e voz comprimida (26). Silva (2001) (18) confirma a hipótese de que pacientes com diagnóstico de disfonia funcional podem apresentar distúrbios miofuncionais orais e que uma análise mais clara dos dados de cada paciente, relacionando dados vocais e motores, deve ser feita a fim de não apenas enfocar a queixa do paciente. Mazzetto et al. (2002) (27) encontraram 25% da população com DTM de seu estudo com qualidade vocal rouca. Em relação à produção da fala e as DTM, o principal sinal refere-se à limitação e desvios dos movimentos mandibulares (26). Tais sinais podem ser causados para minimizar o efeito doloroso das DTM. Carreiro e Felício (2001) (28) relatam que a característica fechada e tensa da fala de pacientes com DTM pode levar à hipertonicidade e encurtamento dos músculos elevadores da mandíbula. Mazzetto et al. (2002) (27) encontraram em sua pesquisa alguns tipos de alterações na fala de pacientes com DTM, dentre eles: articulação travada, desvios da mandíbula na produção dos fonemas /s/ e /z/, mudança do ponto articulatório dos fonemas e substituição de fonemas. Dos pacientes avaliados, 60% apresentaram

12 12 ritmo de fala alterado. Bianchini (2000) (26) refere que a fala dos pacientes com DTM se caracteriza por uma redução da amplitude dos movimentos mandibulares, presença de desvios em lateralidade no percurso mandibular, especialmente nos fonemas /s/ e /z/, assim como Mazzetto et. al (2002) (27) e também encontrou movimentos protrusivos durante a fala, em menor escala. A função respiratória, assim como as outras funções estomatognáticas também se apresenta alterada. Quanto ao tipo respiratório, a maioria dos pacientes com DTM parecem apresentar respiração do tipo superior e o modo respiratório mais encontrado foi o nasal (26,27,29). Panhoca et al. (1998) (1), ao contrário, encontraram o modo respiratório bucal na maioria de seus pacientes. Os hábitos parafuncionais, apesar de não serem funções estomatognáticas, merecem uma atenção especial pois têm sido considerados causadores das DTM (30). Os hábitos parafuncionais orais são caracterizados por pressões anormais habituais, como roer unhas, apoiar o queixo na mão, morder objetos, chupar chupeta ou dedos, bruxismo entre outros (9). Estes podem determinar o rompimento da harmonia fisiológica do Sistema Estomatognático, sobrecarregando a articulação e a musculatura (9). Ruela et al. (2001) (21) encontraram o hábito de bruxismo em grande parte dos pacientes portadores de DTM, e associou-os a fatores psicológicos, oclusais e, em alguns casos, a trauma agudo associados aos dois primeiros fatores. Figueiredo et al. (1998) (9) se dedicaram a um estudo relacionando os hábitos parafuncionais em pacientes portadores de disfunção dolorosa da ATM e encontraram que, todos os indivíduos relataram ter ao menos um dos hábitos parafuncionais questionados e, a maioria deles referiu associar 5 ou mais hábitos.

13 13 Neste estudo, os hábitos mais encontrados foram os de mastigação unilateral, apertar os dentes, apoiar o queixo na mão, pressionar a língua contra os dentes e morder os lábios (9). Quanto às dificuldades de deglutição, Mazzetto et al. (2002) (27) encontraram em grande parte da população de seu estudo, a participação exagerada da musculatura perioral e mentalis. Em relação a movimentos de cabeça durante a deglutição não encontraram dados significativos. Já Panhoca et al. (1998) (1) encontraram muitos de seus pacientes com movimentos de cabeça no momento da deglutição em alimentos sólidos. O índice de deglutição atípica foi grande em pacientes com DTM em grau severo, o que foi justificado pelo padrão de mastigação da população. Os autores ainda sugerem que pesquisas como a deles sejam refeitas pois pacientes considerados como tendo dificuldade moderada em alguns aspectos demonstravam maiores dificuldades que pacientes com grau severo de comprometimento da ATM. Bianchini (2000) (26) refere que atenção especial deve ser dada à avaliação da deglutição em pessoas portadoras de DTM pois muitas vezes, há a possibilidade desta deglutição alterada ser uma adaptação devido às condições oclusais e esqueléticas estarem alteradas. A mesma autora coloca que existem características comuns da deglutição em DTM, relacionadas com freqüência a tensões musculares, cervicais e às dificuldades de mastigação (26). Em relação à mastigação, vários aspectos são estudados, dentre eles o lado preferencial da mastigação, amplitude e desvios de movimentos mandibulares, quantidade de golpes mastigatórios entre outros. Esta parece ser a função mais prejudicada em relação às DTM (26).

14 14 Harper et al. (2000) (20) em estudo com crianças portadoras de artrite reumática infantil, verificaram que o comprometimento da função mastigatória ocorre como um mecanismo para evitar a dor, diminuindo a eficiência mastigatória. Quanto ao número de golpes mastigatórios de um pedaço de cenoura, encontraram que não houve diferenças entre os grupos controle e normal embora crianças com DTM tenham produzido partículas médias maiores que crianças do grupo controle. Felício et al. (2002) (31) coloca a dor e o suporte oclusal posterior defeituoso como elementos que podem causar compensações patológicas para as estruturas. Quanto ao lado preferencial de mastigação encontra-se a mastigação unilateral como sendo o tipo mais encontrado em pacientes com DTM (1,12,27). Sproesser (2000) (12) refere que a incidência de sintomas de DTM no lado preferencial de mastigação é bastante alto em relação ao lado oposto. Outros estudos não encontraram dados significativos quanto à preferência de um lado mastigatório, não podendo comprara o lado mastigatório com as DTM (19,31). Aqui é observado que não necessariamente a mastigação unilateral predispõe um indivíduo a uma adaptação pois em ambos os estudos, muitos pacientes do grupo controle demonstraram ter uma mastigação preferencialmente unilateral. Mais uma vez relembramos da importância do diagnóstico diferencial pois nem sempre um fato isolado deve ser julgado como patológico. Muitas vezes a mastigação se encontra prejudicada e é encontrada uma dieta mais pastosa, dificuldade em morder os alimentos com os dentes incisivos (1) e o tempo mastigatório aumentado (26,31). Felício et al. (2000) (31) sugere que o padrão mastigatório e o lado da dor sejam sempre investigados, pois essas inter-relações são muito complexas pois podem estar relacionadas a outros fatores como a condição dentária dos pacientes.

15 15 A mastigação unilateral pode ser um mecanismo adaptativo para minimizar o risco de trauma para os dentes, periodonto e articulações (3,26). Além disso, estimula inadequadamente o crescimento (3). Movimentos mandibulares desviados durante o ato mastigatório também são encontrados em pacientes com DTM. Panhoca et al. (1998) (1) ; Mazzetto et al. (2002) (27) ; Bianchini (2000) (26) encontraram predomínio de movimentos verticais unidos à mastigação unilateral. Pacientes referem que a mudança no padrão mastigatório ocorreu devido à dor em uma das ATM (27). Kuwuhara et al. (1992) (32) analisaram o desvio do ponto de transição da abertura ao fechamento mandibular e encontraram que, o lado normal de mastigação em pacientes com disfunções de ATM tem alta tendência de demonstrar o desvio do ponto de transição da abertura ao fechamento para o lado que não está mastigando. A forma da mastigação de pacientes com DTM pode ser melhorada mas para isto é preciso observar que o que está interferindo para a manutenção do quadro, como alterações oclusais, musculares e articulatórias. Minimizar os sintomas que prejudicam esta função, como a dor, também deve ser realizado antes de uma intervenção direta na matigação. Como se pode ver, o padrão mastigatório de cada indivíduo é característico, havendo variações de indivíduo para indivíduo (32). É necessário portanto, analisar cada caso para poder traçar um atendimento adequado. Ainda existem outros sintomas e alterações associadas às DTM porém estes seriam objetos de estudos futuros sendo que o intuito deste trabalho seria o de apresentar estudos que pesquisassem os principais problemas associados às

16 16 desordens da ATM em relação às funções estomatognáticas e, especialmente, as dificuldades em relação à função mastigatória. Observa-se, ao fim desta discussão, que há uma estreita ligação entre os sinais e sintomas das DTM entre si e que, muitas vezes, a atenção ao sintoma principal já pode minimizar o efeito dos outros sintomas. Dando um exemplo simples, a dor muscular, por exemplo, pode causar limitações e desvios na abertura da mandíbula. Devido à limitação da abertura bucal, a alimentação e a fala se tornam mais difíceis. Essas alterações funcionais geram tensão muscular e estresse à pessoa. Por isso, o diagnóstico preciso e precoce é necessário e devemos no ater a cada queixa e a cada sinal que as pessoas com DTM nos apresentam. O fonoaudiólogo assim como médicos, odontólogos e fisioterapeutas, deve ter em mente a globalidade de sua profissão não se detendo apenas a sua área de preferência.

17 17 Conclusão Em relação à função mastigatória, não há como estabelecer um padrão sendo que cada indivíduo tem características próprias. Muitos estudos estão sendo realizados atualmente e, a união dos resultados destes trabalhos com a prática clínica pode nos ajudar a detreminar o que é patológico ou não, que adaptações ocorrem em cada pessoa que tem queixas relacionadas às desordens das ATM. As dificuldades que as DTM podem causar a esta função são inúmeras, desde sintomatologia dolorosa a problemas oclusais e perdas dentárias. A atenção às DTM deve ser grande por todos os profissionais que venham a trabalhar com esse tipo de patologia para que pequenos sinais não passem despercebidos. Os profissionais relacionados ao trabalho com as ATM, principalmente fonoaudiólogos, parecem estar cada vez mais se importando com a saúde da mandíbula e suas articulações. Muitos estudos relatados neste trabalho mostram que uma dificuldade em qualquer uma das funções do Sistema Estomatognático pode ser um sinal de que uma DTM esteja instalada no paciente que avaliamos. Devido a isto, odontólogos, fonoaudiólogos, médicos e fisioterapeutas devem estar sempre bem informados quanto à necessidade da avaliação das ATM em qualquer paciente com queixas em tais funções. Inicialmente deve ser feita a conscientização quanto à gravidade dos problemas das ATM no meio profissional para, posteriormente, educar a população quanto a estas disfunções. O fonoaudiólogo enquanto profissional da saúde deve pensar em sua profissão como um todo, não se detendo apenas à queixa do paciente ou a sua área de especialização, mas observando cada sinal que uma avaliação completa nos dá.

18 18 Com a união das informações e o desenvolvimento de formas de auxiliar os portadores de DTM, a cura do paciente se tornará mais rápida, minimizando o sofrimento e as dificuldades que ele venha a ter quanto às funções do Sistema Estomatognático, comunicação, dor, aspectos psico sociais entre tantos outros.

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