Deformidades Dentofaciais: Caracterização miofuncional e DTM pré e pós Cirurgia Ortognática e Reabilitação Fonoaudiológica

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1 4 Deformidades Dentofaciais: Caracterização miofuncional e DTM pré e pós Cirurgia Ortognática e Reabilitação Fonoaudiológica Palavras-chaves: Transtornos da Articulação Temporomandibular; prognatismo; retrognatismo reabilitação. Introdução: São consideradas deformidades dentofaciais (DDF) as modificações graves esqueletais e dentoalveolares, requendo tratamentos combinados com cirurgia ortognática 1 (CO). Portadores dessas deformidades possuem características miofuncionais específicas, podendo apresentar assimetrias musculares, desvios funcionais em mastigação, deglutição, fala, respiração, e em postura habitual de lábios e língua 2-6, bem como disfunções temporomandibulares (DTM) em decorrência das discrepâncias das bases ósseas e consequente maloclusão. A associação de DTM em pacientes com DDF tais como estalos e/ou dor orofacial, redução das amplitudes máximas de abertura bucal, é amplamente discutida na literatura 5,7-13. A CO é o único tratamento capaz de corrigir o complexo maxilomandibular para uma posição funcional e estável, tornando possível o realinhamento dos maxilares ou reposicionamento dos segmentos dentoalveolares, promovendo melhor relação dental Tal reposicionamento proporciona novas respostas adaptativas na musculatura orofacial, porém nem sempre como esperado, podendo levar a dificuldades funcionais e DTM, sendo necessária a utilização de medidas terapêuticas específicas para garantir a estabilidade do tratamento 2,3,6,14,17. Objetivos: Investigar as características funcionais e a presença de DTM em indivíduos portadores de DDF com indicação de CO, assim como verificar a evolução dessas características e da DTM após correção cirúrgica das bases ósseas e de reabilitação miofuncional orofacial, buscando subsídios para aprimoramento da reabilitação desses pacientes. Objetivou também verificar se existem diferenças dessas características e de sua evolução de acordo com a variação da desproporção maxilomandibular. Métodos: Após processos éticos pertinentes (CEP:128/08) foi realizado estudo longitudinal por meio de levantamento de dados de 129 prontuários e avaliações miofuncionais revisadas por três juízes fonoaudiólogos com mais de 10 anos de experiência, realizadas durante os procedimentos de avaliação pré CO e reavaliações póscirúrgicas, de todos os pacientes atendidos no período de 18 meses. Critérios de inclusão: pacientes que realizaram todas as etapas propostas para essa pesquisa: avaliação fonoaudiológica pré-cirúrgica; reavaliação imediata pós-cirúrgica de 10 a 20 dias; acompanhamento fonoaudiológico miofuncional pós-cirúrgico; reavaliação após 4 meses da cirurgia. Critérios de exclusão: quaisquer déficits neurológicos e cognitivos; DDF associada a síndromes genéticas ou traumas faciais e alteração morfológica da ATM, congênita ou adquirida. Participaram 60 sujeitos. Para a caracterização da DTM foram considerados ao menos três sintomas e sinais determinantes, sendo imprescindível a presença de dor 18,19. A

2 5 investigação das funções estomatognáticas analisou aspectos específicos referentes à mastigação, deglutição e articulação da fala, considerando-se parâmetros da literatura 20,21. Para verificação das diferenças entre os tipos de DDF, os sujeitos foram agrupados conforme características craniofaciais, constituindo-se 3 grupos. GA: 22 sujeitos Classe II Esquelética, GB: 22 sujeitos Classe III Esquelética; GC : 16 sujeitos com laterognatismo. Os dados foram analisados nas etapas pré e pós tratamentos, mediante caracterização da amostra geral e comparação entre os grupos, utilizando-se estatística descritiva e testes específicos: Igualdade de Duas Proporções, ANOVA e Comparação múltipla de Tukey. Resultados e discussão: A partir da verificação de 128 prontuários de pacientes com DDF, a amostra caracterizou-se por 60 sujeitos devido aos critérios de inclusão e exclusão, sendo que a maior ocorrência de exclusão deveu-se a acompanhamento apenas no pós-cirúrgico (33,6%). Esse dado mostra que, embora a indicação para Fonoaudiologia seja frequente, ainda existem muitos casos encaminhados apenas após a realização da cirurgia. Esse fato pode ser desfavorável uma vez que não são obtidos os dados de referência quanto à caracterização miofuncional prévia à cirurgia. A amostra caracterizou-se por sujeitos de ambos os sexos, média de idade 28 anos, distribuição homogênea quanto às DDF, com predomínio de cirurgias bimaxilares, similar a outros estudos 5,8,9,15. As queixas iniciais principais, em ordem decrescente foram: dificuldades funcionais, sintomatologia de DTM e estética, concordando com estudos anteriores 12,13. Quanto à caracterização funcional, observou-se que todos os participantes apresentaram alteração das funções estomatognáticas analisadas. As principais características da mastigação foram: mastigação unilateral sistemática (61,7%), movimentos mandibulares incoordenados (45,0%), verticalizados (35,0%) e pouco uso de bucinadores(33,3%). Quanto à deglutição verificou-se principalmente: movimento invertido de língua (78,3%); interposição de língua (33,3%) e contração da musculatura perioral (23,3%). Quanto aos aspectos da fala verificou-se principalmente: distorções fonéticas (63,3%), interposição lingual anterior (48,3%) e deslize anterior de mandíbula (15%); uma vez que as DDF podem gerar redução das habilidades funcionais 4,6,14,15,19. A presença de DTM foi verificada em 75% da amostra, sendo sinais mais frequentes: alteração da amplitude, ruído articular, dor à palpação, presença de desvios do movimento mandibular com assimetria do movimento condilar, concordando com a literatura 10,19,21. Após a correção cirúrgica e terapia fonoaudiológica verificou-se redução das queixas para todos os itens levantados em avaliação inicial, com diferenças estatisticamente significantes (p< 0,001). Foi constatada adequação da mastigação em 68,3% da amostra; da deglutição em 91,7%; da fala em 88,3% e remissão da DTM em 88,3 dos participantes (p< 0,001) concordando com a literatura sobre a importância do papel da reposição das bases ósseas e da fonoterapia na reabilitação 5,7,9,10,14.

3 6 A partir da divisão dos participantes de acordo com o tipo predominante de DDF constatou-se semelhança quanto à presença de DTM, entre os três grupos no momento précirúrgico. Após os tratamentos, GB apresentou 100% de remissão da DTM, com diferença estatisticamente significante quando comparando aos outros dois grupos (p=0,004), nos quais 18% dos participantes de cada grupo mantiveram sinais que evidenciam DTM. A análise estatística demonstra que GB apresentou maior número de sujeitos sem alteração de amplitude na avaliação pós-cirúrgica, com diferenças estatisticamente significantes em relação a GA (p=0,010) e GC (p=0,049). Com relação à presença de ruído articular, GA apresenta maior porcentagem dessas alterações pós tratamentos (p=0,004). Quanto à amplitude dos movimentos mandibulares no pré-cirúrgico, constatou-se que GA apresenta as maiores médias referente à protrusão quando comparado aos dois outros grupos (p=0,001), assim como referente à lateralidade quando comparado ao GB (p=0,004). Na etapa pós tratamentos, GA foi o único grupo com média de amplitude máxima de abertura menor que o limite mínimo de referência (p<0,001) e GB apresentou maior média dessa amplitude com diferenças estatisticamente significantes em relação aos outros dois grupos (p= 0,017). Esses dados podem associar-se aos tipos de cirurgia de acordo com as DDF, uma vez que no avanço da mandíbula, a recuperação pode ser mais difícil devido à distensão da musculatura supra-hióidea causando sobrecarga na ATM Quanto às funções estomatognáticas observou-se, no pré CO, predomínio de mastigação unilateral para todos os grupos sendo que GC apresenta o maior número de participantes com essa característica 2.. O GA apresentou maior porcentagem de sujeitos com deslize anterior da mandíbula quando comparado a GB (p=0,019) e a GC(p=0,012). GB apresentou maior porcentagem de sujeitos com movimentos mandibulares verticalizados quando comparado a GA (p=0,004) e com pouco uso de bucinadores quando comparado com GC(p=0,002), concordando com dados anteriores 4,20. GC apresentou maior porcentagem de sujeitos com padrão de poucos ciclos mastigatórios quando comparado com GB (p=0,034). Após tratamentos, GA apresentou maior porcentagem de manutenção do padrão de mastigação unilateral quando comparado aos outros dois grupos(p=0,018), que apresentaram remissão total deste padrão mastigatório. Também apresentou maior porcentagem de movimentos mandibulares incoordenados quando comparado com GB (p=0,036). Com relação à deglutição, GA foi o que apresentou maior porcentagem de alterações no pré CO (p=0,036). Observou-se maior porcentagem de deslize anterior da mandíbula quando comparado com GB (p=0,018) e GC(p=0,041), e maior porcentagem de interposição de lábio inferior quando comparado com GC (p=0,041), concordando com dados anteriores 4,,7,14,20. Após tratamentos, observou-se que GB apresentou remissão de todas as alterações de deglutição, diferindo de GA e GB (p=0,036), sendo que em GA constatou-se pequena porcentagem de participantes com movimento invertido de língua 7,14.

4 7 Quanto à fala, na etapa pré CO, GA foi o que apresentou maior porcentagem de participantes com deslize anterior da mandíbula na fala quando comparado com GB (p<0,001) e GC (p=0,003). O grupo GB apresentou maior porcentagem de distorções fonéticas (p=0,026) e interposição lingual inferior (p=0,007) quando comparado com GA, concordando com estudos anteriores 15,20. Após CO e terapia fonoaudiológica observou-se adequação funcional sem diferenças estatisticamente significantes entre os três grupos, sendo que apenas em GA constatou-se pequena porcentagem de sujeitos com redução da amplitude vertical dos movimentos mandibulares na fala. Conclusão: Indivíduos com DDF apresentam alterações miofuncionais referentes às funções estomatognáticas, assim como DTM, sendo que os sinais mais frequentes, em ordem decrescente, foram: alteração da amplitude, ruído articular, dor à palpação, presença de desvios do movimento mandibular com assimetria do movimento condilar. Os tratamentos, cirúrgico e fonoaudiológico, produzem modificação miofuncional verificando-se correção dos padrões funcionais referentes às funções estomatognáticas, sendo a deglutição a função mais beneficiada pelos tratamentos, assim como redução de DTM, com remissão ou melhora de todos os sinais observados. Os três grupos de DDF analisados não se diferenciam, em geral, quanto à presença de alterações funcionais e de DTM pré CO, porém tais diferenças ficaram evidentes após os tratamentos. A Classe III esquelética foi a que mais se beneficiou quanto à recuperação da DTM e da deglutição. O grupo Classe II esquelética foi o que apresentou maior porcentagem de limitação da amplitude dos movimentos mandibulares e de manutenção do padrão de mastigação unilateral. Os resultados favoráveis quanto à melhora dos padrões funcionais e da DTM nos três grupos estudados parecem evidenciar a importância da correção cirúrgica e reabilitação fonoaudiológica da DDF para a adequação e estabilidade do complexo orofacial. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Okazaki LK. Quando indicar uma cirurgia ortognática. In: Araújo A. Cirurgia Ortognática. São Paulo: Santos, p Bianchini EMG. Desproporções maxilomandibulares: atuação fonoaudiológia com pacientes submetidos à cirurgia ortognática. In: Marchesan IQ., Bolaffi C., Gomes ICD., Zorzi JL. Tópicos em fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, p , 3. Marchesan IQ., Bianchini, EMG. A fonoaudiológica e a cirurgia ortognática. In: Araújo A. Cirurgia Ortognática. São Paulo: Santos, p Bianchini EMG. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. 5. ed. Carapicuiba: Pró-Fono, Egermark I., Blomqvist JE., Cromvik U., Isaksson S. Temporomandibular dysfunction in patients treated with orthodontics in combination with orthognathic surgery. Eur J Orthod. 2000; 22:

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