CIRURGIA ORTOGNÁTICA ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ E PÓS OPERATORIO

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLINICA MOTRICIDADE ORAL CIRURGIA ORTOGNÁTICA ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ E PÓS OPERATORIO JULIANE MARIA GERALDO MORELLI ITAJAÍ

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLINICA MOTRICIDADE ORAL CIRURGIA ORTOGNÁTICA ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ E PÓS OPERATORIO Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg JULIANE MARIA GERALDO MORELLI ITAJAÍ

3 RESUMO Esta pesquisa foi realizada com a intenção de averiguar a atuação do fonoaudiólogo no pré e pós operatório em cirurgia ortognática. Para tanto, realizou-se um estudo aprofundado das estruturas envolvidas neste processo. Procurou-se dar enfoque fonoaudiológico destacando questões relevantes na prática clínica. Verificou-se a importância do tratamento fonoaudiológico junto a equipe interdisciplinar antes, durante e após a cirurgia, delimitando pontos favoráveis no processo de atendimento ao paciente. Constatou-se a relevância da equipe multidisciplinar para um melhor prognóstico. Pesquisaram-se os objetivos da ortodontia no diagnóstico para a elaboração de um correto planejamento de tratamento, bem como, as considerações na elaboração das cirurgias. Através deste processo, poder-se-á verificar os casos cirúrgicos limítrofes, bem como as questões relevantes das recidivas. Ressaltaram-se os aspectos emocionais relacionados a auto-estima e autoreconhecimento afetados pela realização das cirurgias craniofaciais e a atuação do terapeuta durante o processo de reabilitação miofuncional. Este estudo vem complementar de forma essencial o trabalho com cirurgiões bucomaxilofacial diminuindo o índice de recidivas, favorecendo a todos os envolvidos neste processo, principalmente o paciente. 3

4 SUMMARY This research has been made with the intention of investigating the phonoaudiologic action in the pre and post operatory in the arthognathic surgery. Therefore, a deep study has been realized about the structures involved in this process. The main point was to give a phonoaudiologic focuses about relevant issues on the clinical practice. The importance of the phonoaudiologic treatment was verified before joined with the interdisciplinary team, during and after the surgery, delimiting favorable points on the patient attendance process. A multidisciplinary team was needed to give a better prognosis. The orthodontic objectives focusing on the diagnosis for a elaboration of a correct treatment plan have been researched, as well, the considerations about the surgeries elaboration. Through this process it will be verified the limitrofe surgeries cases, as well the relevant recidives issues. The emotional aspects related to self esteem and self recognition affected by the realization of skullfacial surgery and the action of the therapist during the myofunctional rehabilitation process were emphasized. This research complements the essential work with bucomaxilofacial surgeons diminishing the index of recidives, making it easier for all components involved in this process, mainly the patient. 4

5 Ao meu marido Antoani Werner Morelli e a minha filha Bruna, por compreenderem as horas de ausência. 5

6 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Herculano e Terezinha, pela compreensão e constante incentivo nos diferentes momentos de minha vida. A minha amiga Cláudia S. H. Silva, pelo apoio incondicional, por dividir dúvidas, anseios, sucessos e fracassos. A Guilherme Werner Arruda pela colaboração na trajetória desta pesquisa. 6

7 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO...pág DISCUSSÃO TEÓRICA...pág Recidivas...pág Casos Limítrofes...pág Planejamento Ortognático...pág Considerações Cirúrgicas segundo MUSICH...pág Atuação Fonoaudiológica...pág ANAMNESE...pág AVALIAÇÃO...pág Aspectos Morfológicos...pág Avaliação das Funções...pág Tratamento na fase pré operatória...pág O tratamento durante o bloqueio intermaxilar...pág Tratamento após a retirada do bloqueio intermaxilar...pág CONSIDERAÇÕES FINAIS...pág REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...pág. 34 7

8 INTRODUÇÃO O objetivo desta pesquisa é o de mostrar a função e a atuação do fonoaudiólogo no tratamento das cirurgias ortognáticas nas diferentes fases da reabilitação. As limitações do trabalho fonoaudiólogo quando existem grandes alterações da morfologia facial são claras e exigem um trabalho interdisciplinar mais profundo. Desenvolver um modo de compreender os objetivos do tratamento que o paciente em potencial procura e também Ter um modo eficiente de comunicar os objetivos de tratamento que o fonoaudiólogo possa alcançar são pré-requisitos essenciais para conseguir resultados bem sucedidos. Busca-se, com esse trabalho, compreender a relação interdisciplinar entre os ortodentistas e ortopedistas funcionais dos maxilares e os fonoaudiólogos no atendimento ao paciente com alterações musculares e de oclusão dentária. Procura-se delimitar questionamentos relevantes da atuação fonoaudiológica, durante a anamnese, avaliação e nas diferentes fases de tratamento das cirurgias ortognáticas. O incentivo na realização deste trabalho surgiu pela ênfase e interesse dados pêlos profissionais que realizam seu trabalho nesta área. Principalmente o fascínio e curiosidade que detenho. Segundo a visão de MARCHESAN (1994, p.17) considerando que o autoconhecimento em todos os níveis anatômico, fisiológico e emocional tem que ser desenvolvido para que possamos caminhar na tentativa de chegar a 8

9 algum lugar, pretendo estudar as estruturas esqueléticas, dentárias e musculares a fim de compreender o tema escolhido. 9

10 DISCUSSÃO TEÓRICA Inicialmente considera-se essencial apresentar algumas definições importantes que são, na verdade, o ponto de partida para a elucidação deste trabalho. A Cirurgia Ortognática é um ramo da cirurgia, que trata dos pacientes portadores de deformidades dentofaciais objetivando a correção das desproporções maxi-mandibulares restabelecendo a função mastigatória e possibilitando mudanças das características miofuncionais orais que se encontram alteradas. Para cumprir estes objetivos ela é completada por outra especialidade odontológica que é a ortodontia. A finalidade primordial da ortodontia é a luta pelo correto desenvolvimento do aparelho mastigatório através de programas de prevenção de saúde. Essas atitudes são enquadradas na ortodontia preventiva: boa saúde, amamentação natural, qualidade adequada dos alimentos do ponto de vista químico (qualidade) e físico (consistência) e a estimulação de padrões funcionais normais de respiração, deglutição, fonação e mastigação. E a finalidade principal é sempre a obtenção de uma oclusão equilibrada, em harmonia estética e funcional com as estruturas maxilofaciais. Isso significa ao mesmo tempo, uma face harmônica e estética bem como um aparelho mastigatório. Esta é a meta da ortodontia em todos os seus níveis de aceitação segundo KESSNER e FALTIN JR (1992). 10

11 O sistema estomatognático, conforme DOUGLAS (1999), inclui basicamente a participação da mandíbula e da língua, para o qual precisa de elementos ativos, como nervo e músculo esquelético, bem como passivos, como dentes, articulação temporomandibular, ossos, tendões, ligamentos e mucosa oral. Possui rica sensibilidade pela variedade de receptores. Para o autor, o controle motor do sistema nervoso constitui a estomatoponia, realizada através de vários grupos musculares. A função motora básica é do tipo tônica determinando a postura mandibular, ocasionalmente a oclusal. As outras funções motoras são dinâmicas e rítmicas, classificando-se convencionalmente em clássicas e adaptivas. Entre as clássicas, vale a pena destacar a mastigação, sucção, deglutição e fala (fono-articulação da voz). As funções adaptivas são numerosas, entre outras, bocejo, beijo, mordida, fácies, riso e sorriso, vocalizações, sopro, assobio, cuspir, ranger os dentes, funções anti-aborais, etc. Os grupos musculares participantes são fundamentalmente representados pelos músculos mandibulares levantores e abaixadores da mandíbula entre os últimos, pterigóideos laterais, supra- hióideos e coordenadamente com eles, participam os infra-hióideos. Outros grupos são os linguais, faciais, palatinos, faríngeos e cervicais. A articulação temporomandibular (ATM) apresenta peculiaridades morfofuncionais, permitindo movimentos específicos, como rotação, translação antero-posterior, translação lateral e circunvalação do côndilo. Os músculos estomatognáticos pela sua situação no esqueleto mandibular determinam deslocamentos mecânicos (e ósseos em decorrência) diversos do eixo da contração muscular, por geração de um vetor determinado em diversos 11

12 planos referenciais, de acordo com esse vetor produz-se a movimentação óssea e se cria o momentum da força. É essencial existir harmonia entre todo o sistema estomatognático para haver equilíbrio entre as funções. Se houver um desvio em qualquer uma dessas estruturas haverá desequilíbrio e, assim, o sistema desenvolvera padrões adaptivos afirma BIANCHINI (1995, p.17). Se o crescimento e desenvolvimento craniofacial sofrerem interferências ambientais ou genéticas, provocarão alterações em relação à oclusão e tipologia facial, modificando as estruturas e funções do sistema estomatognático. De acordo com TELLES (1992), o crescimento normal, a reação biológica e as forças aplicadas atuam sobre a direção e a quantidade de desenvolvimento alveolar, esqueletal e dos tecidos moles. Refere que é importante entender que o crescimento não se faz da mesma forma nos diferentes indivíduos. Isto está ligado a condições genéticas, biotipo de cada um, origem e que a maloclusão pode ser acompanhada de um bom relacionamento entre as bases ósseas, como pode também estar associada a uma má relação (TELLES 1992). Um bom diagnóstico é de suma importância na elaboração de um correto plano de tratamento, e para que isto seja feito, segundo TELLES (1992), é necessário identificar a maloclusão, classificar o problema, individualizar o caso, indicar suas causas, definir etiologia, permitir hipóteses de tratamento e, através do conhecimento do problema, elaborar uma estimativa de prognóstico. Um problema ortodôntico esquelético é aquele que resulta de uma desproporção no tamanho ou posição dos maxilares entre si, o que poderá ocorrer nos três planos do espaço. 12

13 Os problemas antêro-posteriores são as relações de classe II e classe III esqueléticas; os verticais, a mordida aberta esquelética (excesso vertical) e sobremordida profunda esquelética (deficiência esquelética). TELLES (1992) salienta que o grau de desenvolvimento da maxila (em tamanho e posição), do comprimento da base do crânio e posição da cavidade glenóide podem ser um fator etiológico da maloclusão classe III. O prognatismo mandibular é uma freqüente observação na classe III, embora um verdadeiro macrognata seja incomum. O autor refere que na maioria dos casos, o prognatismo mandibular é o resultado de um aumento de proporção entre o comprimento mandibular e a posição dorsal da fossa glenóide (ponto articulare). Pode-se encontrar maloclusões exibindo mordida cruzada anterior, relação dos incisivos em topo. A tipologia facial, conforme BIANCHINI (1993) e KRAKAUER (1995), pode ser dividida em: mesofacial (terços da face equilibrados); braquifacial (altura facial inferior reduzida); e dolicofacial (altura facial inferior aumentada). Quando as alterações de oclusão e tipologia facial forem detectadas em adultos com desproporções esqueléticas severas, a atuação da cirurgia ortognática torna-se necessária para um resultado satisfatório, pois, sem a intervenção cirúrgica, não é possível mudar as características das funções e musculaturas orais do paciente. Segundo MUSICH (1996), na seqüência de tratamento para pacientes com grandes desequilíbrios dentofaciais a seleção da equipe de profissionais, o esclarecimento dos objetivos e a experiência de tratamento são com muita freqüência subestimados. 13

14 O profissional que pretende desenvolver um trabalho de reabilitação miofuncional oral junto a pacientes que se submetem a cirurgias de maxila e mandíbula, simples ou combinadas, será mais bem sucedido em sua tarefa de se compreender a necessidade de manter-se informado sobra o trabalho realizado pelo ortodontista e pelo cirurgião bucomaxilofacial ou craniomaxilofacial, além de outras especialidades. O trabalho fonoaudiológico proporcionará adequação da musculatura perioral, postura global, propriocepção, sensibilidade, mastigação, deglutição, respiração e da articulação da fala. O ideal é que o fonoaudiólogo possa participar de todo o processo desde seu início, ou seja, desde o momento do diagnóstico. Neste caso, o diagnóstico diz respeito à possibilidade de detectar alterações miofuncionais orais que possam comprometer o resultado obtido pelo ortodontia e pela cirurgia. A rotina de procedimentos de avaliação, movimentação ortodônticas e cirurgia a que estes pacientes são submetidos devem ser conhecidas pelo fonoaudiólogo, assim como todas as etapas e ocorrências possíveis ao longo do período que compreende desde a busca da correção do defeito pelo paciente, passando pelo diagnóstico, pela preparação cirúrgica, o ato cirúrgico em si e as intercorrências do pós operatório, descreve SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997). O trabalho fonoaudiológico inicia-se na fase pré-cirúrgico onde é realizada anamnese, avaliação, orientação e terapia fonoaudiológica, afirmam ALTMANN (1987), BIANCHINI (1995), LUIZ & PSILLAKIS (1987) e MELEGA (1988). 14

15 A continuação do tratamento fonoaudiológico para ALTMANN (1987), e BIANCHINI (1995), dá-se no período de fixação ou bloqueio intermaxilomandibular e após sua retirada RECIDIVAS O risco de ocorrer a recidiva em paciente s submetidos à cirurgia na região maxilomandibular será reduzido se as estruturas orofaciais e as funções estomatognáticas estiverem adequadas, mantendo a harmonia da oclusão e não forçando as estruturas com os antigos padrões adaptativos. Em todos os pacientes submetidos à cirurgia na região maxilomandibular ocorre uma mudança em graus variados na posição dos tecidos moles. Em muitos casos, após a correção cirúrgica e o correto posicionamento dentário, os tecidos moles se reestruturam de forma adequada com boa resposta funcional. Entretanto, observa-se que alguns padrões adaptativos utilizados anteriormente podem permanecer, forçando as estruturas operadas e prejudicando os tratamentos cirúrgicos ortodônticos, salienta BIANCHINI (1995). Acredita-se que a atuação fonoaudiológica, quando realizada no momento ideal, adequando a musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e as funções estomatognáticas, diminui i índice de recidiva. Observa-se uma modificação positiva das funções estomatognáticas quando há adequação da forma. 15

16 O trabalho proposto é basicamente de equilíbrio muscular, aprendizado e uso dessas funções adequadas à nova forma existente CASOS LIMÍTROFES Dentro da cirurgia ortognática, a fonoaudiologia, segundo SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997) exerce um importante papel no diagnóstico e tratamento de distúrbios e alterações de postura de línguas e lábios, o que é uma constante nos pacientes portadores de deformidades dentofaciais. As osteotomias nas cirurgias ortognáticas, segundo ALTMANN (1987), são realizadas na mandíbula e maxila, podendo ser segmentadas, se alterarem apenas parte ou porção de um determinado osso. A cirurgia do ramo da mandíbula é realizada para avança-la ou retraí-la e da maxila para reposicioná-la. MUSICH (1996) refere que os casos cirúrgicos limítrofes têm más relações esqueléticas moderadas que afetam igualmente ambos os maxilares, classe II com protusão maxilar e deficiência mandibular. Em tais casos, pode-se considerar apropriada uma compensação dentária em vez de correção cirúrgica. Outro caso limítrofe surge quando um plano cirúrgico foi selecionado e deve-se tomar uma decisão entre cirurgia de ambos os maxilares ou cirurgia somente de um maxilar, deixando leve assimetria ou um grau leve de excesso vertical. O autor salienta que, as vezes, os riscos somados de um procedimento em ambos os maxilares, em relação aos pequenos ganhos esperados fazem com que osteotomia simples seja o procedimento escolhido. 16

17 Antes da correção cirúrgica, é realizado pelo ortodontista o posicionamento dos dentes em suas respectivas bases ósseas, relacionando-os corretamente. Após as osteotomias deverá ser realizada fixação óssea. Esta fixação pode ser rígida ou semi-rígida. A fixação óssea rígida é realizada com placas monocorticais ou parafusos bicorticais. A semi-rígida é feita com fio de aço. O bloqueio intermaxilar pode ser feito através de elásticos ortodônticos ou fio de aço. Sua duração pode variar de uma a duas semanas (na fixação óssea rígida) há trinta dia ou mais (na fixação óssea semi-rígida), (ALTMANN, 1987). Para a autora, devido à fixação óssea rígida ser mais estável, é improvável ocorrer recidiva óssea. Nestes casos é mais comum encontrar recidivas funcionais ou dentárias. Porém, a fixação óssea semi-rígida não oferece a mesma estabilidade da rígida, pois os ossos são amarrados com fio de aço, podendo ocorrer assim, algum deslize dos ossos e a ossificação pode ser consolidada em posição incorreta. Nestes casos, a manutenção dos padrões adaptativos e dos hábitos parafuncionais pode provocar recidiva óssea, pois, força os ossos. 17

18 2.3 - PLANEJAMENTO ORTOGNÁTICO Uma parte do planejamento do tratamento ortognático segundo MUSICH (1996), envolve uma previsão cirúrgica. As mudanças do tecido duro são relativamente fáceis de prever. Entretanto, as mudanças do tecido mole são menos previsíveis. A idéia é que todos os objetivos devem ser trazidos ao devido equilíbrio. A estabilidade é um objetivo fundamental no tratamento ortodôntico e ortognático a falte de estabilidade é considerada uma complicação especialmente no que se refere ao aspecto cirúrgico da correção, afirma (MUSICH 1996) CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS SEGUNDO MUSICH (1996) 1. Para um plano de tratamento eficiente procura-se investigar em qual maxilar realizar-se-á a cirurgia e qual tipo de procedimentos simples ou duplos, especialmente a mordida aberta. 2. O projeto da osteotomia manter suprimento de sangue e atingir os objetivos. 3. Tipo de fixação dental, esquelética, rígida, semi-rígida ou uma combinação. 18

19 4. Músculos da mastigação e suprimento de sangue Na segmentação sagital da mandíbula é aconselhável não desgastar a faixa de união pterigomassetérica para evitar isquemia e cicratização demorada. 5. Estiramento dos músculos supra-hióide miotomia da cinta cervical. 6. Tipo de rotação mandibular O movimento no sentido horário para baixo e para é mais estável do que o movimento para cima e para a frente. 7. A estabilidade se reduz à medida que aumenta a magnitude da correção cirúrgica, especialmente em: deficiências maxilares verticais e deficiências mandibulares horizontais. 8. A posição condilar estável se aplica à avaliação pré-cirúrgica, controle cirúrgico do segmento proximal e a adaptação pós-cirúrgica do paciente ao novo ambiente neuromuscular e funcional. 9. Adaptação neuromuscular os procedimentos cirúrgicos que alteram as estruturas esqueléticas, também alteram padrões neuromusculares de longa data do sistema estomatognático; conseguir equilíbrio das estruturas dentais e músculos é o desafio biológico final para a equipe ortognática. MUSICH (1996) acredita que o planejamento do tratamento para casos ortognáticos tem o potencial de auxiliar o resultado do tratamento por: diagnóstico diferencial apropriado dos pacientes que se beneficiam mais da terapia combinada; fatores de crescimento e o momento da indicação (o crescimento 19

20 pós-tratamento é um fator conhecido pelos ortodontistas como fator desestabilizador dos resultados do tratamento ortodôntico). A estabilidade da Articulação Temporo Mandibular (ATM) o momento para diagnosticar deslocamentos mandibulares é antes de iniciar o tratamento; é realizado através do uso de placas desprogramadoras e reposicionadoras superiores, calibradores de assentamento condilar ou manipulação cuidadosa da mandíbula. Outro fator é a estabilidade da unidade dentária, um aspecto da instabilidade dentária se deve à proporção desfavorável coroa-raiz, seguindo-se perda óssea por doença periodontal, ou devido a raízes curtas-genéticas ou adquiridas. Finalmente a preparação ortodôntica pré-cirúrgica o arco de nivelamento deve incluir os segundos molares. Em casos de excesso mandibular, o segundo molar superior esta freqüentemente supra-erupcionado, e em casos de deficiência mandibular o segundo molar inferior pode ser supra-erupcionado. Estes dentes posteriores, quando não nivelados verticalmente, podem interferir com o assentamento oclusal adequado no momento da cirurgia, criando perturbação condilar e instabilidade. Na proporção em que aumenta a gama de recidivas corretivas também aumentam os relatos de seqüelas negativas, afirma o autor. De acordo com MUSICH (1996), as complicações relacionadas com pacientes ortognáticos podem ser divididas nas seguintes categorias: Bem estar físico. Função estomatognática. Bem estar emocional. 20

21 Em relação à função estomatognática, ocorre redução na eficiência e desconforto durante a mastigação. SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997), acreditam que a recidiva depende de vários fatores: tratamento ortodôntico inadequado, bloqueio maxilomandibular insatisfatório e por um tempo menor que o desejado, um incorreto posicionamento do côndilo durante a fixação interna rígida, a não observância de um segmento fonoaudiológico adequado ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA Antes da relatar a atuação fonoaudiológica, é muito ressaltar a relação da equipe composta pelo cirurgião, ortodontista e fonoaudiólogo, para que ocorra um diagnóstico e planejamento interdisciplinar na fase pré-cirúrgica. Quando o fonoaudiólogo participa da equipe multidisciplinar na fase préoperatória, fazendo o diagnóstico e colaborando no planejamento cirúrgico, o prognóstico será melhor. Sendo assim, muitas vezes o tratamento fonoaudiológico pode não ser necessário no pós-operatório. SEGÖVIA (1998) relata que nas distintas partes do mundo atualmente se destaca a necessidade do fonoaudiólogo nas equipes maxilofaciais. O autor refere que os fatores que fundamentalmente figuram a base da inter-relação entre fonoaudiólogo e odontoestomatólogo são de caráter anatômico, por ser a boca o órgão das mastigação e da fonação. 21

22 Salienta outro fator, o funcional, que corresponde sempre à existência entre a função e a adaptação. 22

23 3 - ANAMNESE Como em todo processo terapêutico, a anamnese é de grande importância, não só para o levantamento histórico, mas principalmente para a visualização do paciente em sua totalidade. As questões levantadas na anamnese estão relacionadas às características do paciente e fatores adaptivos que poderão influenciar no pósoperatório, se persistirem. O paciente inicia falando sobre sua queixa, mostrando-nos sua preocupação funcional ou estética. E assim fica explícita sua real preocupação sobre o resultado da cirurgia. Para BIANCHINI (1995), na maioria dos casos segue-se apenas uma orientação formal envolvendo alimentação, higiene e cuidados pós-cirúrgicos. Normalmente o paciente mostra-se ansioso e com muitas duvidas, sendo que estas serão discutidas previamente com os outros profissionais. Salienta-se a necessidade de orientação relacionadas à parte funcional com o objetivo do conhecimento das funções estomatognáticas. Deve-se enfocar, principalmente, os dados relativos as principais funções do sistema estomatognático, ou seja, respiração, mastigação, deglutição e fala, além de pesquisar sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM), enfocando as possíveis adaptações e/ou alterações e seu grau de severidade e delimitando o grau de consciência do indivíduo quanto as estas alterações, afirma (BIANCHINI, SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS 1997). 23

24 BIANCHINI (1995), relata que é comum a ocorrência de hábitos parafuncionais como bruxismo cêntrico e excêntrico. Afirma-nos que esses hábitos são especialmente desastrosos no paciente cirúrgico, uma vez que o apertamento dos dentes pode ser mantido no período de bloqueio forçando as estruturas operadas. As observações e perguntas que se destacam segundo BIANCHINI (1995) e CAMPIOTTO (1998), são: alimentação, mastigação, hábitos viciosos, postura de cabeça e corporal, voz, postura habitual de lábios e língua. Segue-se a entrevista, fazendo um levantamento sobre a alimentação atual. Questiona-se qual sua preferência alimentar. Sabe-se geralmente os pacientes portadores de desproporções maxilomandibulares dão preferência aos alimentos mais moles e umedecidos, acrescentam ALTMANN (1987) e BIANCHINI (1995). Além do tipo de alimento, verifica-se se o paciente tem consciência do modo como mastiga: lado de preferência, esmagamento do alimento, rapidez, dores ou estalos ao mastigar, dificuldade ao deglutir, refere BIANCHINI (1995). Segundo a autora, a exploração destes dados será útil tanto na orientação da dieta pós-cirúrgica, como e principalmente na reeducação da mastigação e deglutição. Quanto à deglutição, CAMPIOTTO (1998) orienta a pesquisa além da dificuldade de deglutir e da presença de engasgos, indicativo de incoordenação da deglutição com a respiração, e se há a necessidade do auxílio com líquidos na deglutição, indicativo de alteração da musculatura da língua, supra e infrahióideas. 24

25 Problemas respiratórios, principalmente de origem alérgica, consistem reais dificuldades à estabilidade postural. A impossibilidade de vedamento labial antes da correção cirúrgica pode levar à manutenção da respiração bucal habitual após o reposicionamento esquelético, entretanto se existem problemas respiratórios associados, o otorrinolaringologista deve ser consultado ainda na fase précirúrgica, afirma BIANCHINI (1995). Observar possíveis alterações na articulação da fala, como distorções e mudanças do ponto articulatório. Os hábitos viciosos podem prejudicar no pós cirúrgico, pois forçam as estruturas operadas. Os hábitos encontrados, descritos por ALTMANN (1987), geralmente são: onicofagia, bruxismo, umedecimento dos lábios com a língua, morder os lábios, língua e bochechas, realizar com freqüência atitudes como ficar com algum objeto na boca, dormir de um lado só com as mãos se apoiando sobre a mandíbula. Deve-se também observar posturas de cabeça e corporal, que também influenciam no processo terapêutico, afirma (BIANCHINI 1995). Em relação a voz, CAMPIOTTO (1998), relata que um paciente classe II, muitas vezes apresenta uma fala pastosa, conseqüente da diminuição da atividade muscular geral e pelo uso inadequado das caixas de ressonância, tornando a ressonância hiponasal. Portanto, deve-se também fazer uma avaliação vocal. Na anamnese, explica-se porque ocorre a alteração e qual é o padrão normal e fisiológico. Neste momento, a conscientização já está sendo trabalhada. 25

26 4 AVALIAÇÃO O objetivo da avaliação fonoaudiológica, para CAMPIOTTO (1998), é de encontrar desequilíbrios importantes que possam interferir de forma negativa na cirurgia. BIANCHINI (1995), acrescenta que teremos dois exames (pré e póscirúrgico), e através da comparação destes dados, observadas às correções expontâneas, pode-se traçar o planejamento de trabalho fonoaudiológico. Realiza-se o exame miofuncional completo envolvendo: ASPECTOS MORFOLÓGICOS 1. Análise postural de ombros, pescoço e cabeça: frontal e perfil. 2. Análise facial observa-se a simetria facial em análise frontal e pelo perfil. Verifica-se também a tipologia facial através da observação clínica e estudo da céfalometria. 3. Análise das estruturas e musculatura dos lábios, bochechas, músculos da mastigação, língua, freios labial e lingual, palato duro e mola, amígdalas, mandíbula, articulação temporomandibular, músculos de suporte de cabeça e pescoço são verificados através de palpação e observação quanto à postura, tonicidade, sensibilidade, mobilidade e dor à palpação. Geralmente o tônus fica alterado quando a forma e/ou 26

27 postura também estão alteradas. Quando a tonicidade estiver muito alterada pode levar a movimentação inadequada, afirma (MARCHESAN 1993). A avaliação temporomandibular (ATM), descrita por CAMPIOTTO (1998) é realizada com o objetivo de encontrar anomalias na excursão do côndilo. É feita através da observação de cliques na abertura e fechamento da boca e durante a fala, possíveis desvios e também a observação da amplitude de movimento de abertura. ALTMANN (1987) salienta a importância da observação de eventuais dores. 4. Descrição e interpretação da oclusão observando-se o estado geral dos dentes; classificação de ANGLE; alterações periodontais; falhas dentárias; diastemas; desvio da linha média; mordida cruzada; mordida aberta; sobremordida e posicionamento dos incisivos, que segundo BIANCHINI (1995), serão observados e analisados junto ao ortodontista; 5. Avaliação das vias aéreas superiores: dimensão das narinas, amígdalas, alterações na gengiva, obstrução nasal, inclinação do plano palatino, salienta (BIANCHINI 1995). 4.2 AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES As funções estomatognáticas avaliadas são: mordida, mastigação, deglutição, respiração, fonação e articulação. 27

28 Tão importante quanto à classificação dentoesquelética é a análise da função neuromuscular, pois é através da harmonia na funcionalidade do conjunto que se estabilizam as estruturas estáticas. Estando tais estruturas discrepantes são de se esperar características funcionais adaptativas, afirma BIANCHINI (1995). A respiração começa a ser avaliada durante toda a anamnese quanto ao modo, tipo. Avalia-se, ainda, se a respiração é silenciosa ou ruidosa, o que pode indicar a presença de uma obstrução de vias aéreas superiores, acredita SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997). Salientam o cuidado no sentido de não se classificar erroneamente uma respiração como oral, quando o que ocorre realmente é uma impossibilidade de selamento labial. Quanto a mastigação, CAMPIOTTO (1998) avalia verificando se é bilateral, com ou sem predominância lateral, alternada ou unilateral, se ocorre selamento labial eficiente, se é rápida ou vagarosa, se existe presença de ruído, se ocorre contração de masséteres e temporais e se estas são simétricas. As características que devem ser observadas na deglutição, segundo CAMPIOTTO (1998), são: presença de contração da musculatura perioral e do músculo mentoniano, sincinesias compensatórias, selamento labial, contração de masséteres e temporais, resíduos alimentares no vestíbulo e movimentos alterados de língua quanto à sua postura, direção e força muscular. A fala é avaliada durante todo o processo de anamnese e exame, observando-se as emissões expontâneas dos indivíduos, repetição de palavras e assim, observa-se se há trocas ou distorções. 28

29 Uma avaliação miofuncional detalhada das deformidades maxilomandibulares, de acordo com ALTMANN (1987) fornece base sólida para a terapia. MARCHESAN e BIANCHINI (1999) colocam-nos que as funções devem ser avaliadas em separado e seqüencialmente, pois se realizam diferentemente e assim a avaliação indicará quais as possibilidades do paciente e o que poderá ser exigido dele. 4.3 TRATAMENTO NA FASE PRÉ-OPERATÓRIA A intervenção fonoaudiológica inicia-se antes de ser realizada a cirurgia ortognática. Considera-se essa primeira como fase orientadora ou informativa, diz respeito à explanação ao paciente sobre a fisiologia normal da atividade muscular e funções neurovegetativas, segundo SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997), ALTMANN (1987), BIANCHINI (1995) E CAMPIOTTO (1998), à alimentação, higiene bucal e cuidados pós-cirúrgicos. No período pré-operatório são trabalhados: A conscientização do paciente quanto aos hábitos orais viciosos apresentados e à necessidade de eliminá-los; O desenvolvimento da propriocepção a fim de permitir um alto grau de conhecimento das estruturas faciais e seus esquemas corporais, tão importantes para a correção das funções alteradas; 29

30 Pontos adequados de repouso para lábios e língua, referem SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997). A alimentação, segundo ALTMANN (1987), deve Ter um valor nutricional e adequado e deve ser ingerida várias vezes ao dia, aproximadamente de 02 em 02 horas. Inicialmente a consistência alimentar será líquida, através de colher ou canudo e na temperatura ambiente para evitar edemas. BIANCHINI (1995), acrescenta o uso o copo. CAMPIOTTO (1998) afirma que o uso do canudo é considerado inadequado, pela força anterior empregada. Quanto à higiene BIANCHINI (1995), refere que pode ser feita com escova dental de cabeça pequena e macia, podendo massagear de maneira suave às gengivas. Quando permitido, recomenda-se bochecho com soluções e jatos com seringa. BIANCHINI (1995) e CAMPIOTTO (1998) salientam que estes procedimentos de higiene oral estimulam a propriocepção intra-oral. DOUGLAS (1999) afirma que os lugares mais sensitivos são língua, lábios, gengiva e palato duro, em relação às outras estruturas orais ou extra-orais. O autor refere que os receptores de tato localizados na mucosa bucal são idênticos ou muito semelhantes aos receptores do tato cutâneo. Eles desenvolvem papel importante na fisiologia bucal, porquanto além de levar a sensação de toque, produzem ou despertam reações motoras bucais importantes, como o reflexo da mastigação pelo qual, excitando presso-receptores da língua e palato duro, reflexivamente se produz excitação da musculatura elevadora da mandíbula com fechamento da boca. 30

31 A sensibilidade intra-oral e a propriocepção, constatam ALTMANN et al. (1987), podem ser trabalhadas através da exploração tátil, térmica e gustativa, para permitir o conhecimento das estruturas faciais. No entanto, talvez esse trabalho seja mais produtivo na fase pós-cirúrgica pela seqüência sensitiva. Muitas vezes antes da cirurgia fica difícil, ou até impossível, que o paciente consiga o selamento labial e a postura de língua correta, pelas próprias limitações decorrentes das desproporções maxilomandibulares. Tentar este tipo de tratamento pode causar compensações, constata BIANCHINI (1995). Mas, não sendo possível o trabalho com posturas corretas devido a uma discrepância esquelética, o paciente pode ser trabalhado em relação à conscientização, facilitando assim, o tratamento pós-operatório, se necessário. Quando o paciente apresentar respiração bucal, e esta for habitual, podese iniciar o tratamento. Então se deve fortalecer os músculos elevadores da mandíbula e o orbicular dos lábios, tentar aumentar a propriocepção nasal, através de cheiros fortes e forçar a aeração nasal, afirmam ALTMANN (1987) e ALTMANN et al. (1987). Em alguns casos, o fortalecimento da musculatura elevadora da mandíbula e do orbicular dos lábios, no pré e pós-operatório, pode ser pouco eficiente, sendo mais prudente realizar este tipo de tratamento no pós-operatório, se permanecer a alteração da musculatura. Quando há redução significativa do espaço intra-bucal associado à tonicidade muscular muito alterada, é indicado um trabalho muscular prévio, podendo-se ter indicações precisas. 31

32 Nessa fase ocorre ainda, uma detalhada orientação sobre a deglutição, para que o paciente não aplique pressões da língua que possam desestabilizar o bloqueio. A deglutição correta ou seus procedimentos, devem ser ensinados mesmo que a oclusão não seja favorável, relatam ALTMANN et al. (1987) e CAMPIOTTO (1998) isso impedirá que as forças anômalas da língua desestabilizem as amarrilhas. Porém, quando as estruturas anatômicas estão muito alteradas, não é possível realizar a instalação da deglutição. Orientações relacionadas à fala durante o bloqueio são positivas. BIANCHINI (1995) e CAMPIOTTO (1998) afirmam que o paciente bem informado sobre o processo cirúrgico, o bloqueio intermaxilar e a reabilitação se sente mais seguro e torna-se mais colaborador. 4.4 O TRATAMENTO DURANTE O BLOQUEIO INTERMAXILAR Nessa fase, logo após a cirurgia ortognática, ALTMANN (1987) e ALTMANN et al. (1987) relatam que o paciente continua com a imagem antiga de seu esquema corporal, tendo a sensação que sua face e a cavidade oral não foram modificadas. Como o bloqueio intermaxilar propõe a imobilidade da mandíbula, o antigo esquema corporal acaba se apagando e a funcionalidade se adequa espontaneamente. 32

33 Esse período é, sem dúvida, o de maior limitação para o trabalho fonoaudiológico. Quando o tempo do bloqueio intermaxilar for reduzido, devido à fixação óssea rígida, poderá permanecer a memória neural e a possibilidade de o paciente manter os padrões funcionais adaptativos. Segundo SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997) deve-se dar atenção especial ao aspecto da mímica facial, muitas vezes reduzidas nesse período pelo medo do paciente em relação a possibilidade de sentir dor durante a movimentação dos órgãos. A fala tende a apresentar diminuição da precisão e amplitude articulatórias e isso deve ser apontado e treinado com o paciente. Deve-se retomar as orientações quanto à higiene, alimentação, presença de hipocinestesia e edema facial, afirma SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997). O comprometimento da sensibilidade pode ser parcial (parestesia ou hipoestesia) ou total (anestesia), causado por microlesões ou compressões nervosas que podem recuperar-se espontaneamente, podendo, entretanto haver lesão completa do nervo alveolar inferior, ramo do trigêmio e a anestesia torna-se definitiva. Este déficit de sensibilidade pode ocorrer na região mentoniana, dentoalveolar inferior e labial inferior, quando realizados osteotomias mandibulares. Durante esta fase a alimentação será líquida, necessitando de um equilíbrio nutricional que será prescrito, afirma (BIANCHINI 1995). 33

34 A alimentação deverá ser exclusivamente de líquidos, chás, sopas, sucos e vitaminas, batidos no liqüidificador e peneirados, sempre que possível a fim de se facilitar à higiene, completa SOUZA, CAMPIOTTO e FREITAS (1997). A diminuição da sensibilidade, de acordo com BIANCHINI (1995), dificulta muito o controle muscular, prejudicando a postura labial, dificulta a contenção da saliva ou mesmo o controle de ingestão de líquidos. MARCHESAN & BIANCHINI (1999) relatam alterações dos pontos articulatórios na fala e adaptações inadequadas quanto à mastigação e à deglutição. Então, a sensibilidade pode ser trabalhada na região extra-oral com estimulação térmica (estímulo frio pelo edema facial) e tátil levando em consideração o estado do paciente. Devido à tensão cervical e facial que alguns pacientes adquirem, BIANCHINI (1995) relata que pode ser realizado alongamento de ombros e pescoço e massagem na região dos masséteres, após a diminuição do edema. Na Segunda semana do pós-operatório, ALTMANN (1987) e ALTMANN et al. (1987) iniciam o trabalho de mobilidade de lábios, língua e bochechas através de exercícios isotônicos leves, sem qualquer tentativa de abertura da boca. Questiona-se o trabalho de mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios através de exercícios isotônicos leves nesta fase, pois, assim como as funções estomatognáticas, a mobilidade também pode adequar-se espontaneamente com a retirada do bloqueio. Se persistir algum déficit de mobilidade após a retirada do bloqueio intermaxilar, isto deverá ser trabalhado. 34

35 4.5 TRATAMENTO APÓS A RETIRADA DO BLOQUEIO INTERMAXILAR Após a retirada do bloqueio intermaxilar, deve ser realizada nova avaliação. De acordo com BIANCHINI (1995), a reavaliação costuma mostrar adequações funcionais espontâneas e algumas seqüelas imediatas como déficit de sensibilidade em região mentoniana, dentes e lábios inferiores (nas osteotomias mandibulares) ou em plano dura e dentes superiores (osteotomias maxilares) por micro lesões que podem recuperar-se espontaneamente em semanas ou meses. O tratamento fonoaudiológico após a retirada do bloqueio intermaxilar tem como objetivos: reintroduzir gradativamente a alimentação sólida, adequar funções estomatognáticas, o tônus muscular e mobilidade, automatizar posturas de lábios e língua, retirar padrões que persistem e trabalhar seqüelas sensitivas. BIANCHINI (1995), ALTMANN et al. (1987) referem que a alimentação deve ser alterada gradativamente, de líquida para pastosa, depois amassada, picada, sólida sem alimentos duros e liberação total. Devido ao período prolongado do bloqueio intermaxilar, pode ocorres limitação da abertura da boca. MARCHESAN & BIANCHINI (1999) acreditam que a mobilidade da mandíbula será restabelecida gradativamente com o uso das estruturas e musculatura mastigatória. A tentativa de ampliar a mobilidade e introduzir alimentos duros precocemente pode resultar em dores e estalos nas articulações temporomandibulares, afirma BIANCHINI (1995). 35

36 O treino muscular pode ser necessário quando persistirem alterações de tonicidade, utilizando-se exercícios isométricos, buscando o equilíbrio e a simetria. A massagem é utilizada em toda a face, afirma BIANCHINI (1995). A autora refere, que a mastigação deve ser trabalhada minuciosamente quanto à utilização do músculo bucinador, orbicular dos lábios e lateralização da língua; alternância do lado de mastigação e eficiência nas diversas texturas de alimentos à medida que vão sendo liberados. A sensibilidade também deve ser adequada através de estímulos térmicos e táteis. A falta de controle de saliva pode ocorrer pelo déficit de sensibilidade. A seqüela sensitiva deve ser trabalhada através de adaptações temporárias que visem melhorar a qualidade de vida do paciente, até que a sensibilidade se normalize. A tonicidade deve ser trabalhada através de exercícios específicos para a estrutura alterada, com a finalidade de adequar e equilibrar o músculo. BIANCHINI (1995) utiliza exercícios isométricos para trabalhar tonicidade. Apesar de não haver comprometimento motor, o déficit sensitivo em lábio inferior pode dificultar a automatização de articulação dos fonemas fricativos /F/ e /V/, sendo necessário um trabalho articulatório mais intenso, esclarece BIANCHINI et al. (1995). A postura adequada de lábios e língua, em repouso, precisa ser automatizada, a fim de não proporcionar um fator positivo para o aparecimento de recidivas. O prognóstico do paciente submetido à cirurgia é bom, uma vez que a forma é restabelecida e a motivação deste é grande. O trabalho fonoaudiológico costuma ser de curta duração e a estabilidade é observada através de retornos 36

37 esporádicos subsequentes. A plasticidade do sistema estomatognático garante a adequação funcional orientada, afirma BIANCHINI et al. (1995). O processo é penoso, mas a melhora na maioria dos casos é surpreendente. 37

38 CONSIDERAÇÕES FINAIS São conhecidos os diversos tipos faciais, entretanto as discrepâncias esqueléticas severas são observadas como casos extremos de variação normal ou de morfologia anômala das bases ósseas. Às limitações do trabalho fonoaudiológico quando existem grandes alterações da morfologia facial são claras e, portanto, exigem um trabalho interdisciplinar mais profundo. O tratamento fonoaudiológico requer paciência e dedicação do paciente, assim como grande tolerância à frustração uma vez que ele estará sempre testado em seus limites, na tentativa de realizar ou corrigir posturas e funções que lhe são dificultadas. Cabe ao fonoaudiólogo a capacidade de acolher e apontar os comportamentos agressivos ou deprimidos, conseqüências da frustração, assim como sempre incentivar o paciente e apontar sua melhora, a fim de tornar mais suportável esse caminho de transformação estético-funcional e psicológico ao qual está submetido. Não podemos nos esquecer dos aspectos emocionais relacionados a autoestima e auto-reconhecimento afetados pela realização das cirurgias craniofaciais e que tais aspectos deverão ser abordados e elaborados pelo paciente, com a ajuda do terapeuta, durante todo o processo de reabilitação miofuncional. A musculatura orofacial e as funções estomatognáticas exercem o papel importante de manter o equilíbrio e a harmonia de todo o sistema estomatognáticos. Portanto, a adequação do tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios e das funções diminui o índice de reincidência. 38

39 Assim, a intervenção fonoaudiológica torna-se necessária e o fonoaudiólogo realizará o tratamento, por ser o profissional que atua diretamente com a mioterapia e terapia miofuncional. A atuação do fonoaudiólogo na fase inicial do tratamento beneficiará o paciente informando-lhe sobre o pós-operatório e quais as principais dificuldades encontradas, diminuindo assim seu grau de ansiedade. Nesta fase ocorre o trabalho de compressão dos aspectos fisiológicos da conscientização dos padrões alterados, da retirada de qualquer mau hálito bucal ou funcional e da adequação da musculatura e das funções estomatognáticas, quando possível. A conscientização das próprias alterações e adaptações funcionais é extremamente importante, pois o paciente entenderá a razão e necessidade do tratamento fonoaudiológico, tornando-se mais colaborador e participativo, compreendendo o quanto os aspectos funcionais poderão por em risco a estabilidade adquirida os pós-operatório. O fonoaudiólogo deve determinar a existência da alteração muscular e funcional, a necessidade de tratamento através de mioterapia e se o paciente tem condições anatômicas de realizar o trabalho. Não são todos os casos em que indicação de trabalho prévio. É necessária uma avaliação minuciosa de cada caso para uma indicação correta. Na fase do bloqueio intermaxilar a atuação é reduzida, porém importante, pois pode-se trabalhar o déficit de sensibilidade, relaxamento e as posturas de lábios e língua, que serão trabalhadas de forma mais efetiva após a retirada do bloqueio. Se não houver melhora espontânea, é o momento de trabalhar e adequar a musculatura, as funções estomatognáticas e as posturas que estiverem 39

40 alteradas automatizando-as, a reintrodução da alimentação, as seqüelas imediatas e as retidas dos padrões que persistirem. Um paciente submetido à cirurgia ortognática, sem acompanhamento fonoaudiológico, pode persistir com algum padrão alterado pondo em risco o resultado da cirurgia com recidiva óssea. Para alcançar um bom prognóstico, a atuação fonoaudiológica deve ser iniciada na fase pré-operatória de forma criteriosa, somente quando for possível e quando as condições anatômicas permitirem. E no pós-operatório o tratamento deve continuar, com o objetivo de eliminar qualquer alteração muscular e funcional que persistir, garantindo o sucesso do resultado conquistado através da cirurgia ortognática. 40

41 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALTMANN, E.B.C. Myofunctional terapy and arthognathic surgery Int J Orofacial Myology. 13:3, ALTMANN, E.B.C. Avaliação Miofuncional nas deformidades maxilomandibulares. In: PSILLAKIS, J.M. et al (eds). Cirurgia Crânio Facial: osteotomias estéticas da face. Rio de Janeiro, Médsi, P BIANCHINI, E.M.G. Desproporções Maximandibulares: Atuação Fonoaudiológica com pacientes submetidos à cirurgia ortognática. Tópicos em Fonoaudiologia, Vol II: , CAMPIOTTO, A.R. Fonoaudiologia In SOUZA, L.C.M. et al (eds). Cirurgia Craniofacial e Ortodontia. São Paulo, Santos, 1998, p D AGOSTINHO, L. Características Fonoaudiológicas nas Deformidades Maxilomandibulares. In: PSILLAKIS. J.M. et al (eds). Cirurgia Craniofacial: Osteotomias estéticas da face. Rio de Janeiro, Médsi, P DOUGLAS, C.R. Patofisiologia Normal e Patológica Aplicada à Odontologia e Fonoaudiologia. São Paulo, Pancast, N.º total de páginas: DOUGLAS, C.R. Tratado de Fisiologia Aplicado à Ciência da Saúde. São Paulo, Robe, N.º total de páginas:

42 FALTIN JUNIOR, K; KESSNER, C.A; FALTIN, C.O. Ortodontia Até que idade indicar? In: BOTTINO, M.A & FELLER, C. Atualização na Clínica Odontológica. O dia-a-dia do Clínico Geral. São Paulo, Artes Médicas, P KRAKAUER, L.H. Alterações de funções orais nos diversos tipos faciais. Tópicos em Fonoaudiologia, Vol. II; , MARCHESAN, I.Q & BIANCHINI, E.M.G. A fonoaudiologia e a cirurgia Ortognática. In: ARAÚJO, A (eds) Cirurgia Ortognática. São Paulo, Santos, 1999, p SOUZA, L.C.M.; CAMPIOTTO, A.R; FREITAS, R.R. Cirurgia Ortognática e Fonoaudiologia. In: FILHO, O.L. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997, p SEGÓVIA, M.L. Interrelaciones entre la Ondontoestomatologia y la Fonoaudiologia. Argentina, Panamericana, p. TELLES, C.S. Maloclusões Dentárias e Crescimento Facial. In: BOTTINO, A.M. & FELLER, C. Atualização da Clínica Odontológica. O dia-a-dia do Clínico Geral. São Paulo, Artes Médicas, P