INTRODUÇÂO A observação freqüente de desequilíbrios sistemáticos ou preferenciais na mastigação contribuiu para que a fonoaudiologia aprofundasse o

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1 INTRODUÇÂO A observação freqüente de desequilíbrios sistemáticos ou preferenciais na mastigação contribuiu para que a fonoaudiologia aprofundasse o seu conhecimento sobre a fisiologia oral na relação forma/função estomatognática 1. Atualmente, o desenvolvimento tecnológico permite contar com instrumentos de medição de grande precisão e de uso clínico, dentre os quais se tem a eletromiografia (EMG), que possui maior objetividade e precisão para registrar a atividade elétrica de um músculo ou de um grupo muscular 2. A utilização da EMG, associada aos métodos clínicos, permite avaliar a participação dos músculos mandibulares no funcionamento do sistema estomatognático 3,4. O objetivo deste relato é utilizar a EMG para registrar quantitativamente a atividade elétrica dos músculos temporais e masseteres antes, durante e após o processo terapêutico para auxiliar na conduta terapêutica. MÉTODOS Este relato realizou-se com uma paciente de 45 anos de idade, com quadro de aneurisma e submetida à cirurgia. Ocorreu uma craniotomia fronto temporal. Retirou-se o músculo temporal anterior direito (MTAD) da origem móvel por 8 horas. Após a cirurgia, a paciente apresentou disfunção do MTAD e da articulação temporomandibular direita(dtm). Após quatro meses da cirurgia, a paciente procurou tratamento fonoaudiológico com queixa de limitação de abertura de boca, cansaço para falar, dor na região da ATM direita, no músculo masseter direito(mmd), ao mastigar, cefaléias freqüentes. A paciente foi assistida em clínica particular e exames de EMG realizaram-se após assinatura do consentimento pós- informado. Avaliou-se o sistema estomatognático incluindo as funções relacionadas a ele e a postura global da paciente. Utilizou-se paquímetro digital para registrar a abertura de boca. O processo terapêutico iniciou-se com sessões de 40 minutos, duas vezes por semana; semanalmente após três meses; quinzenalmente dos 8 meses aos 12 meses de terapia. Nas sessões trabalharam-se zonas motoras da face 5,6 e as funções neuro-vegetativas. Utilizou-se o eletromiógrafo de superfície, Sistema BIOPAK, em sala com condições adequadas. A paciente manteve postura sentada, pés apoiados no chão e mandíbula paralela ao solo 7. Utilizaram-se quatro canais para monitorar os MTAs e MMs bilaterais. Utilizou-se eletrodo neutro monopolar na região do músculo esternocleidomastoideo esquerdo. Os registros foram simultâneos e bilaterais. Registrou-se a EMG na posição de repouso num período de 10 segundos; em oclusão máxima e durante a mastigação habitual com uva passa durante os doze primeiros ciclos mastigatórios. Planejou-se as sessões pela clínica e complementou-se pelos resultados de EMG.

2 Os procedimentos deste estudo foram aprovados pela Comissão de Ética em Pesquisa do CEFAC, sob número 013/08. Os testes de EMG, para registrar a atividade elétrica, em microvolts, dos MMs e MTAD e MTAE na posição de repouso, oclusão e mastigação habitual provocada com uva passa foram realizados na avaliação após 12 meses de terapia (alta) e após 12 meses da alta. RESULTADOS Na avaliação, observou-se dificuldade em articular palavras; tensão cervical; tronco desviado do eixo central, quando sentada. Observou-se DTM direita. Ao falar notou-se incoordenação pneumofonoarticulatória. Sucção alterada, pouca atuação dos músculos bucinadores, orbicular da boca e mentual. Registrou-se 18mm de abertura máxima de mandíbula. Após 13 sessão registrou-se 33 mm de abertura máxima; após 24 sessões 36 mm de abertura; após 12 meses da alta 37mm de abertura sem dor. Ao mastigar fazia movimentos compensatórios com a cabeça; ausência de lateralização mandibular; pouca atuação dos músculos mastigatórios. Os resultados da atividade elétrica, através da EMG e médias dos valores estabelecidas por Jankelson 8 podem ser observados na Tabela 1. Após um ano de terapia e após um ano da alta os resultados evidenciaram valores dentro da média dos encontrados na literatura 8. Tabela 1 Resultados da atividade elétrica muscular na posição de repouso -- média dos valores em 10 segundos- na avaliação(a); após 12 meses de terapia(b); após 12 meses da alta(c) e os valores estabelecidos por Jankelson(D) A(μV) 0,7 1,2 0,6 0,5 B(μV) 1,6 1,5 1,0 1,1 C(μV) 1,5 2,1 1,6 1,5 D(μV) 1,5-2,5 1,5-2,5 1,0-2,0 1,0-2,0 Tabela 1 - Legenda: A=atividade muscular na avaliação; B=atividade muscular após 12 meses de terapia; C=atividade muscular registrada por Jankelson 10 ; MTAD=músculo temporal anterior direito; MTAE=músculo temporal anterior esquerdo; MMD=músculo masseter direito; MME= músculo masseter esquerdo; μv=microvolt

3 Na Tabela 2 apresenta-se os registros em oclusão máxima. O MTAD após 12 meses de terapia, aumentou quase quatro vezes e após a alta prosseguiu um maior equilíbrio entre os temporais. Houve um aumento da atividade elétrica dos músculos masseteres bilaterais durante o processo terapêutico e maior equilíbrio após a alta. Tabela 2 Resultados da atividade elétrica muscular na oclusão máxima na avaliação(a); após 12meses- alta de terapia(b) ; após 12meses da alta(c). A(μV) 7,09 92,19 16,00 37,65 B(μV) 27,9 57,44 53,82 81,23 C(μV) 35,7 50,4 44,6 32,2 Na Tabela 3 observa-se as atividades elétricas, na mastigação habitual provocada com uva passa, dos MTAs e MMs bilaterais, O MTAD teve um aumento aproximado de 3 vezes enquanto que o MTAE teve uma redução aproximada de 24% da atividade inicial. Tabela 3 Resultados da atividade elétrica muscular - mastigação habitual provocada com uva passa- período de avaliação(a); após 12 meses de terapia - alta(b); após 12 meses da alta(c) A(μV) 8,3 35,3 25,3 31,5 B(μV) 23,6 27,1 40,6 53,4 C(μV) 30,3 31,0 73,4 66,0 DISCUSSÃO As DTMs têm enfoque interdisciplinar. Neste relato os resultados dos exames de EMG e condutas foram analisados por uma equipe de especialista em motricidade orofacial; DTM e neurofisiologista. A queixa de cefaléias, dor ao mastigar e limitação na abertura de boca são comuns nas DTM e a queixa de cansaço ao falar já se tornam mais freqüentes nos estudos de fonoaudiologia 9,10.

4 No relato esta queixa se deve a hipoatividade do MT e MMD, após a craniotomia. Esses dados foram confirmados com a EMG, na posição de repouso, na oclusão máxima e na mastigação habitual provocada. Consequentemente uma atividade elétrica elevada em alguns músculos, e quase ausente em outros, poderia gerar sobrecarga na ATM, cansaço ao falar e comer e consequentemente um desequilíbrio no sistema estomatognático 12,13. No processo terapêutico, inicia-se mecanismos de compensação efetivos auxiliados pela EMG, proporcionando um equilíbrio mais efetivo do sistema 13. A excitação maior ou menor dos músculos seria obviamente controlada pelo sistema nervoso central, particularmente no nível da camada cerebral, no controle cortical e subcortical. A dor, como uma das queixas principais da paciente, focou o trabalho com as funções relacionadas ao sistema sensório motor oral e assim, estabeleceu-se respostas motoras que modificassem e adequassem as funções comprometidas. Juntamente com as adequações dos movimentos da mandíbula possibilitaram modificações de espaços e movimentos de tecidos moles e da língua 10 favorecendo que a paciente tivesse sensação menor de nível de dor. O processo terapêutico priorizou a adequação do sistema estomatognático que contribuiu para amenizar a dor e aumentar a abertura de boca. Os resultados da EMG, permitiram uma elaboração mais efetiva no planejamento terapêutico visando os déficits das funções e dos grupos musculares em questão e contribuíram para um acompanhamento e observações de um equilíbrio maior após a alta. CONCLUSÃO A tecnologia tem assumido um papel essencial. Os dados da EMG, exame complementar, foram valiosos por fornecer um diagnóstico diferencial da disfunção muscular, com maior objetividade, o que não permite na palpação manual e no discurso do paciente. Desta forma, este relato fornece sua contribuição à área de motricidade orofacial, uma vez que interferências terapêuticas foram acrescidas pelos achados objetivos do exame de EMG, o que poderá servir como apoio para outros diagnósticos, planejamentos terapêuticos e acompanhamentos após a alta. REFERÊNCIAS 1. Bianchini EMG, Andrade CF. A model of mandibular movements during speech: normative pilot study for the Brazilian Portuguese Language. Cranio, Chattanooga (TN) 2006; 24(3): Rigler I, Podnar S. Impact os eletromyographic findings on choise of treatment and outcome. Eur J Neurol. 2007; 14(7): Oncins MC. Mastigação: análise pela eletroneuromiografia e eletrognatografia. Seu uso na clínica fonoaudiológica [dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade

5 Católica de São Paulo - Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudilogia; Oncins MC, Freire RMAC, Marchesan IQ. Análise pela eletromiografia e eletrognatografia. Seu uso na clínica fonoaudiológica. Rev Distúrbios de comunicação 2006; 18(2): Morales RC. Terapia de Regulação Orofacial. São Paulo, Memnon, Tessitore, A. Abordagem mioterápica com estimulação em pontos motores da face. In: Tópicos em fonoaudiologia. 2(5):75-82, Ed. Lovise, São Paulo, Douglas CR. Fisiologia geral do sistema estomatognático. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan ; p Jankelson RR. Clinical electromyography. In: Jankelson RR. Neuromuscular dental diagnosis and treatment. St. Louis: Ishiyaku Euroamerica; p Vazquez-Delgado E, Schmidt JE, Carlson CR, DeLeeuw R, Okeson JP. Psycholoical and sleep quality differences between chronic daily headache and temporomandibular disorders patients. Cephalalgia. 2004; 24(6): Bianchini EMG.Verificação da interferência das disfunções temporomandibulares na articulação da fala: queixas e caracterização dos movimentos mandibulares. - Rev da Soc Brasil de Fono. 2007;12(4): Bianchini EMG, Paiva G, Andrade CRF. Movimentos mandibulares na fala: interferência das disfunções temporomandibulares segundo índices de dor. Pró- Fono. 2007;19(1): Ferrario VF, Sforza C, Tartaglia GM, Dellavia C. Immediate effect of a stabilization splint on masticatory muscle activity in temporomandibular disorder patients. J Oral Rehabil 2002; 29: Landulpho AB, Silva WAB, Silva FA. Eletromiografia e eletrosonografia no monitoramento da desordens temporomandibulares - relato de caso clínico. Rev Paul Odontol 2003; 25: palavras