TÉCNICA MANUAL DE MENSURAÇÃO DA PARALISIA FACIAL COM RÉGUAS

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1 TÉCNICA MANUAL DE MENSURAÇÃO DA PARALISIA FACIAL COM RÉGUAS Palavras-chave: paralisia facial; assimetria facial; equipamentos de medição Introdução As técnicas de mensuração mais encontradas na literatura para quantificar de forma objetiva a movimentação facial são a eletromiografia de superfície, a fotogrametria, o uso de paquímetro digital, a cefalometria e, mais recentemente, o sistema de quantificação do movimento facial em vídeo 3-D 1-3. Porém, esses métodos muitas vezes não estão disponíveis na prática clínica devido ao seu alto custo e a dificuldade na aplicação das técnicas e ausência de metodologia específica, além do tempo desprendido na avaliação e a dificuldade na obtenção de dados fidedignos inter e extra-examinadores. A confiabilidade interexaminadores também interfere nas avaliações subjetivas de quantificação postural dos músculos da mímica. O objetivo deste trabalho foi estudar a mensuração feita manualmente com o uso de réguas em indivíduos com e sem paralisia facial e verificar sua aplicabilidade na comparação objetiva entre as hemifaces e inter-examinadores. Método Participantes Os participantes desta pesquisa somente deram início ao processo de avaliação após os procedimentos éticos pertinentes (CAPPesq. HCFMUSP 0201/08). Todos os dados foram coletados no Serviço de Fonoaudiologia do ICHC FMUSP no ambulatório de Funções da Face. Foram avaliados 30 indivíduos adultos (acima de 18 anos de idade), 18 do sexo feminino e 12 do sexo masculino, divididos em 2 grupos: Grupo Pesquisa (GP) - 15 indivíduos com tempo médio de paralisia facial de 35,8 meses, sendo o lado esquerdo paralisado em 73% da amostra e o lado direito em 27% da amostra; Grupo Controle (GC) composto por 15 voluntários que não apresentavam paralisia facial. Os grupos foram pareados por sexo e idade. Critérios de inclusão para o GP: - Apresentar diagnóstico médico de paralisia facial periférica unilateral de qualquer etiologia;

2 - Apresentar alteração da mímica facial segundo Protocolo de Avaliação Clínica da Paralisa Facial usado no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do HCFMUSP 4; Critérios de inclusão para o GC: - Não apresentar paralisia facial; - Não apresentar alterações da mímica facial segundo Protocolo de Avaliação Clínica da Paralisa Facial usado no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do HCFMUSP 4. Procedimento A técnica de medição adotada nesta pesquisa teve como base a metodologia proposta por Manklelow, Zuker e Tomat 5.. Estes autores propõem a avaliação da face pelo uso de duas réguas plásticas transparentes, com 15 cm cada uma, e um lápis de olho. Foram marcados, com a utilização do lápis, cinco pontos na face: 1) na comissura direita; 2) na comissura esquerda; 3) no centro do Arco do Cupido no limite do vermelhão do lábio superior com a pele; 4) no centro, entre a comissura direita do lábio e o ponto 3, descrito anteriormente e; 5) no centro entre a comissura esquerda do lábio e o ponto 3, na margem do vermelhão do lábio. A partir destes pontos, foram obtidas medidas estáticas e dinâmicas no movimento de sorriso máximo. Estes pontos atuaram como marcos de medição da simetria dos lábios e de seu movimento. Medidas estáticas: 1. Distância do arco do cupido: Distância horizontal obtida a partir do centro do arco do Cupido até a linha média dentária, com os lábios ligeiramente entreabertos; 2. Distância entre as comissuras: Distância horizontal entre a linha média dentária (os dois lados foram mensurados); 3. Altura entre as comissuras: Distância vertical entre a comissura direita e a comissura esquerda; 4. Diferença de altura do meio do lábio superior: Distância vertical entre os pontos do meio (direito e esquerdo) do lábio superior. Medidas dinâmicas:

3 1- Movimento da comissura (MC): Medida do deslocamento da comissura, da posição de repouso para o máximo do sorriso, na direção do plano do movimento; 2- Movimento do meio do lábio superior (MPMLS): Medida de deslocamento do ponto do meio do lábio superior partindo do repouso para o máximo do sorriso, medido na direção do plano do movimento. Os dados foram coletados por fonoaudiólogos treinados utilizando a técnica de mensuração descrita acima. O processo de avaliação foi realizado da seguinte forma: o participante ficava sentado, de frente para o examinador que se posicionava com os olhos ao nível da boca do mesmo, quando necessário, a cabeça do participante foi ajustada de modo que não ocorresse desvio postural. A face do participante deveria estar relaxada e olhando para a fronte do examinador. O participante e o examinador mantiveram essa posição durante todo processo de mensuração. As coletas foram realizadas por dois fonoaudiólogos independentes. Após o término da primeira avaliação, os pontos marcados eram limpos e a segunda avaliação realizada. Caso houvesse discrepância nos resultados maior do que 25%, o exame era repetido. Após a coleta, os dados foram submetidos à análise estatística pertinente. Foi utilizado para análise o teste de Wilcoxon (p=0,05).. Resultados Medidas estáticas: Não houve diferença significante na comparação entre as hemifaces do GC nas variáveis 2 e 3 (p-valor: 0,381). Da mesma forma não houve diferença significante na comparação entre as hemifaces do GP nas mesmas variáveis (p-valor: 0,437). Fig. 1 Comparação entre hemifaces GC. Fig. 2 Comparação entre hemifaces GP. Lado Esquerdo Lado Não Paralisado As demais variáveis não foram passíveis de análise uma vez que representam uma medida única da face.

4 Ao comparar os resultados inter-examinadores observa-se que não houve diferença significativa entre as variáveis analisadas: Distância do Arco do Cupido (pvalor: 1,000), Distância da comissura direita à linha média dentária (p-valor: 0,623), Distância da comissura esquerda à linha média dentária (p-valor: 0,465), Distância da Altura das Comissuras (p-valor: 0,942), Distância da altura do meio do lábio (p-valor: 0,655). Ou seja, os avaliadores medem igualmente todas as variáveis. Medidas dinâmicas: Na execução do sorriso máximo voluntário, quando comparadas as hemifaces, o grupo GC não apresentou diferenças estatisticamente significantes, tanto no MC quanto no MPMLS. No GP houve diferença estatística significativa no MC; o lado paralisado possui valores significativamente menores em relação ao lado não paralisado, p=0,030 Fig. 3.- Comparação entre o lado paralisado e não paralisado (GP) Lado paralisado Lado não paralisado 0 MC MPMLS Quanto à análise inter-examinadores não foram observadas diferenças consideradas estatisticamente significantes em nenhuma das variáveis para ambos os grupos. Na comparação entre o GC e o GP foram encontradas diferenças significantes nas variáveis de MC (lado direito p=0,001; lado esquerdo p<0,000) e MPMLS (lado direito p=0,000; lado esquerdo p<0,000), sendo que o GC apresentou valores maiores. Discussão Na técnica de mensuração da paralisia facial com réguas, a avaliação limita-se em quantificar o movimento do sorriso por meio do ponto da comissura e ponto do meio do lábio superior. Na clínica, esses dados podem fornecer parâmetros de comparação, em um mesmo indivíduo, da movimentação na execução do sorriso em diferentes momentos, como na avaliação pré e pós terapia fonoaudiológica. Porém, essa técnica não é capaz de quantificar a paralisia facial como um todo, abordando outras funções atribuídas ao nervo facial.

5 A avaliação do movimento do sorriso no GP, entre as hemifaces paralisada e não paralisada, do mesmo indivíduo, apresentou diferenças significativas no MC. O lado paralisado apresentou movimentação menor do que o lado normal. Esse dado pode ser justificado pelo desvio da boca para o lado normal, uma vez que há a diminuição ou abolição do movimento no lado comprometido 6. Embora a análise dos valores inter-examinadores não tenha apresentado diferenças significantes, o método de medição com réguas necessita de intenso treinamento para a correta marcação dos pontos na face e para a manipulação da régua. A determinação dos pontos não utiliza nenhuma padronização já descrita, com exceção do ponto da comissura que é um ponto antropométrico. O ponto fixo utilizado na mensuração do sorriso é a mão do examinador que segura fixamente a régua durante o exame. Este método pode provocar resultados alterados devido a possibilidade de movimentação do examinador. Além disso, na mensuração dinâmica do sorriso, o posicionamento da régua no sentido do movimento é realizado de acordo com a interpretação do examinador. Este dado pode ser passível de erros uma vez que não segue padronização. A régua utilizada é um instrumento inflexível e não é capaz de acompanhar os contornos da face, desta forma, se ocorrer o pressionamento da pele pode haver uma distorção dos resultados. A repetição dos movimentos durante o exame é necessária, pois a contração muscular voluntária na execução do sorriso pode variar no mesmo indivíduo e causar variabilidade nos resultados. A antropometria pode auxiliar no desenvolvimento de formas mais objetivas de quantificação facial estática, e as medidas antropométricas podem ser obtidas através de um paquímetro ou fita métrica que são objetos de fácil acesso e baixo custo. A determinação de pontos fixos nas medições possibilita a quantificação dos movimentos da face e tornam os resultados mais fidedignos 7. Refêrencias 1. Rahal A, Pierotti S. Eletromiografia e Cefalometria na Fonoaudiologia. In: FERREIRA, L.P.; Befi-Lopes, D.M.; Limongi, S.C.O. Tratado de Fonoaudiologia. 1º.ed. São Paulo: Roca Mehta RP, Zhang S, Hadlock TA. Novel 3-D video for quantification of facial movement. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2008; 138: Hontanella B.; Auba C. Automatic Three- dimensional quantitative analysis evolution of facial movement. Plastic and Reconstructive Sugery. 2008; 61: , Toledo, P. N. Efeito da terapia miofuncional em pacientes com paralisia facial de longa duração associada à aplicação de toxina botulínica Tese (Doutorado em Pós-Graduação em Cirurgia Plástica) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

6 5. Manktelow, R. T.; Zuker, R. M.; Tomat, L. R. Facial Paralysis Measurement with a Handheld Ruler. Plastic and Reconstructive Surgery. 2008; 121(2): Barros, J. N.; Melo, A. M.; Gomes, I. C. D. Paralisia Facial Periférica - Prognósticos. Rev CEFAC. 2004; 6(2): Cattoni, D. M. O uso do paquímetro na avaliação da morfologia facial. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 2006;11(1):52-8.