Cinco casos clínicos de Discinésia Apical Transitória do Ventrículo Esquerdo - Experiência de um Centro Português [38]

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1 Cinco casos clínicos de Discinésia Apical Transitória do Ventrículo Esquerdo - Experiência de um Centro Português [38] LUÍS ROCHA LOPES, HUGO VINHAS, PEDRO CORDEIRO, JORGE GUARDADO, HÉLDER PEREIRA, CARLOS CATARINO, MANUEL CARRAGETA Serviço de Cardiologia, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal Rev Port Cardiol 2008; 27 (4): RESUMO A Discinésia Apical Transitória do Ventrículo Esquerdo (DATVE) caracteriza-se por alterações transitórias da contractilidade segmentar, envolvendo os segmentos medianos e apicais do ventrículo esquerdo, assim como alterações electrocardiográficas, mimetizando enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, na ausência de doença obstructiva das arterias coronárias epicárdicas. Neste trabalho apresentamos uma série de cinco casos consecutivos de DATVE e procedemos a uma revisão teórica desta síndrome. Palavras-Chave Discinésia apical transitória do ventrículo esquerdo; Apical ballooning; Bloqueio aurículo-ventricular completo. ABSTRACT Five Cases of Transient Left Ventricular Apical Ballooning - the Experience of a Portuguese Center Transient left ventricular apical dyskinesia (apical ballooning syndrome, ABS) is characterized by transient alterations in regional wall motion, involving the mid and apical segments of the left ventricle, as well as electrocardiographic alterations, mimicking ST-elevation acute myocardial infarction, in the absence of obstructive disease of the epicardial coronary arteries. In this article, we present a series of five cases of ABS and a theoretical review of the syndrome. Key words Transient left ventricular apical dyskinesia; Apical ballooning; Complete atrioventricular block. INTRODUÇÃO ADiscinésia Apical Transitória do Ventrículo Esquerdo (DATVE) caracteriza-se por alterações transitórias da contractilidade segmentar, envolvendo os segmentos medianos e apicais do ventrículo esquerdo, assim como alterações electrocardiográficas, mimetizando enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, na ausência de doença obstructiva das arterias coronárias epicárdicas. Foi inicialmente descrita no Japão, por Satoh et al (1) e por Dote et al (2), tendo sido na altura denominada por cardiomiopatia takotsubo. Seguiram-se, nos últimos 10 a 15 anos, INTRODUCTION Transient left ventricular apical dyskinesia (apical ballooning syndrome, ABS) is characterized by transient alterations in regional wall motion, involving the mid and apical segments of the left ventricle, as well as electrocardiographic alterations, mimicking ST-elevation myocardial infarction, in the absence of obstructive disease of the epicardial coronary arteries. The syndrome was first described in Japan by Satoh et al. (1) and Dote et al. (2), and was initially known as takotsubo cardiomyopathy. Various series have been published in the last 10 to 15 Recebido para publicação: Maio de 2007 Aceite para publicação: Novembro de 2007 Received for publication: May 2007 Accepted for publication: November

2 Rev Port Cardiol Vol. 27 Abril 08 / April publicações de séries de casos clínicos no Japão (3), na Europa (4) e nos EUA (5). Neste trabalho apresentamos uma série de cinco casos consecutivos de DATVE, num período de 2 anos compreendido entre Março de 2005 e Maio de 2007, no nosso centro. Nesse intervalo de tempo foram internados 265 doentes para cateterismo urgente, com o diagnóstico inicial de EAM com supradesnivelamento ST (2% de DATVE). CASOS CLÍNICOS 1. Doente de 66 anos, do sexo feminino, caucasiana, hipertensa, recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por aperto retro-esternal inaugural, com cerca de quatro horas de duração, surgida na sequência de stress emocional e acompanhada de náuseas, sintomas que tinham cedido na admissão. O electrocardiograma (ECG) mostrava ritmo sinusal com frequência cardíaca de 75 bpm, supra-desnivelamento do segmento ST em DI, avl e V4 a V6, com ondas Ts apiculadas. O cateterismo cardíaco revelou coronárias normais e na ventriculografia esquerda observou- -se acinésia apical e hipercinésia compensadora dos segmentos basais; a fracção de ejecção era de 65%. Laboratorialmente, verificou-se ligeira elevação da troponina T (0,5 µg/l), sem elevação da creatininofosfoquinase (CPK). Medicada no internamento com antiagregação dupla, anticoagulação, IECA, B-bloqueante e estatina. O ecocardiograma transtorácico realizado à data da alta, uma semana depois da admissão, mostrava normalização das alterações de contractilidade segmentar. Verificou-se uma evolução clínica sem recorrência dos sintomas, em classe I NYHA no seguimento aos 12 meses. 2. Doente de 64 anos, do sexo masculino, caucasiano, com antecedentes de tabagismo, dislipidémia e acidente vascular cerebral sem sequelas, foi trazido ao SU em choque cardiogénico, evidenciando no ECG bloqueio aurículo-ventricular (BAV) de terceiro grau, com períodos de assistolia ventricular. Estas alterações do ritmo ocorreram durante a realização de prova de esforço (solicitada para detecção de isquemia). Durante o transporte foi colocado pacing externo e à chegada ao SU foi implantado electrocatéter para pacing years, in Japan (3), Europe (4) and the USA (5). In this article, we present a series of five cases of ABS at our center, over a two-year period between March 2005 and May During that period, 265 patients were admitted for urgent catheterization with a diagnosis of ST-elevation myocardial infarction (MI), of whom 2% had ABS. CASE REPORTS 1. A 66-year-old woman, white, hypertensive, was admitted to the Emergency Department (ED) with a first episode of constricting chest pain lasting around four hours, which had begun following emotional stress and was accompanied by nausea; these symptoms had subsided on admission. The electrocardiogram (ECG) showed sinus rhythm and heart rate of 75 bpm, and ST-segment elevation in DI, avl and V4-V6, with pointed T-waves. Cardiac catheterization revealed normal coronary arteries, and left ventriculography showed apical akinesia and compensatory hyperkinesia of the basal segments; ejection fraction was 65%. Laboratory tests showed slight elevation of troponin T (0.5 µg/l), with no elevation of creatinine phosphokinase (CPK). The patient was medicated during hospitalization with dual antiplatelet therapy, anticoagulants, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-blockers and statins. The transthoracic echocardiogram performed at discharge, one week after admission, showed normalization of the alterations in regional wall motion. The patient had no recurrence of symptoms and was in NYHA class I at 12-month follow-up. 2. A 64-year-old man, white, with a history of smoking, dyslipidemia and cerebrovascular accident with no sequelae, was admitted to the ED in cardiogenic shock; the ECG showed complete atrioventricular block (AVB), with periods of ventricular asystole. These rhythm disturbances had occurred during exercise testing for detection of ischemia. External pacing was applied during transfer to the ED and on arrival, a temporary pacing electrode was implanted. Transthoracic echocardiography showed apical akinesia and hypokinesia of the anterior wall and anterior septum. Urgent cardiac

3 LUÍS ROCHA LOPES, et al Rev Port Cardiol 2008; 27: provisório. O ecocardiograma transtorácico mostrava acinésia apical e hipocinésia da parede anterior e do septo anterior. Foi submetido a cateterismo cardíaco urgente, que revelou coronárias sem lesões significativas e acinésia apical e anterolateral na ventriculografia, com fracção de ejecção de 38%. Laboratorialmente, constatou-se elevação ligeira dos marcadores cardíacos, com troponina T máxima de 0,84 ug/l. O ECG, realizado após recuperação da condução aurículo-ventricular, cerca de 24 horas após admissão, revelava complexos do tipo QS em DII, DIII e avf e onda T negativa em DI, avl, V5 e V6. Medicado no internamento com IECA. As alterações da contractilidade segmentar e da função sistólica global presentes na admissão tinham normalizado oito dias depois. Teve alta ao 14º dia de internamento (o internamento foi prolongado por intercorrência de infecção respiratória baixa). Evolução clínica sem recorrência dos sintomas, em classe I NYHA no seguimento aos 12 meses. 3. Doente de 76 anos, caucasiana, do sexo feminino, com antecedentes de hipertensão arterial (HTA) e dislipidémia, recorreu ao SU por toracalgia com cerca de 12 horas de evolução. O ECG revelava supradesnivelamento do segmento ST de V2 a V4 e má progressão da onda R nas derivações precordiais. O cateterismo cardíaco urgente revelou artérias coronárias sem lesões angiograficamente significativas e ventrículo esquerdo com discinésia apical e hipocinésia inferior e ântero-lateral, com fracção de ejecção de 35% (Fig. 1). As alterações de contractilidade segmentar mantinham-se evidentes no ecocardiograma transtorácico realizado ao segundo dia de internamento (Fig. 2). catheterization was performed, which revealed no significant coronary artery lesions, and ventriculography showed apical and anterolateral akinesia, with ejection fraction of 38%. Laboratory tests showed slight elevation of cardiac markers, with peak troponin T of 0.84 µg/l. The ECG performed after recovery of atrioventricular conduction, around 24 hours after admission, revealed QS complexes in DII, DIII and avf, and negative T waves in DI, avl, V5 and V6. The patient was medicated with ACE inhibitors during hospitalization. The changes in regional wall motion and global systolic function observed at admission had normalized within eight days. The patient was discharged on the 14th day (hospital stay had been prolonged by a lower respiratory infection). He had no recurrence of symptoms, and was in NYHA class I at 12-month follow-up. 3. A 76-year-old women, white, with a history of hypertension (HT) and dyslipidemia, was admitted to the ED for chest pain of around 12 hours evolution. The ECG revealed STsegment elevation in V2 to V4 and poor R-wave progression in the precordial leads. Urgent cardiac catheterization showed no angiographically significant coronary artery lesions, and left ventricular apical dyskinesia and inferior and anterolateral hypokinesia, with ejection fraction of 35% (Fig. 1). The changes observed in regional wall motion were still present on the transthoracic echocardiogram performed on the second day of hospitalization (Fig. 2), and laboratory tests showed elevation of markers of myocardial necrosis (peak troponin T of 0.87 µg/l at admission). The patient was medicated with dual antiplatelets, anticoagulants A B Figura 1. Cateterismo cardíaco: ventriculografia: a) imagem telediastólica; b) imagem telesistólica Figure 1. Cardiac catheterization - ventriculography: a) end-diastole; b) end-systole 497

4 Rev Port Cardiol Vol. 27 Abril 08 / April 08 A B Figura 2. Ecocardiograma transtorácico (2D; apical quatro câmaras) ao segundo dia de internamento, demonstando discinésia apical. Imagem telediastólica e telessistólica. Figure 2. Transthoracic echocardiogram (2D, apical 4-chamber view) on second day of hospitalization, showing apical dyskinesia. Images at end-diastole and end-systole. 498 Analiticamente, constatou-se elevação dos marcadores de necrose miocárdica (troponina T máxima, de entrada, 0,87 ug/l). Medicada no internamento com dupla antiagregação, anticoagulação e IECA. Verificou-se instabilidade hemodinâmica com necessidade de suporte de aminas nos 3 primeiros dias de internamento. À data da alta (14º dia de internamento), o ecocardiograma revelou recuperação da função sistólica global, com fracção de ejecção de 65% e normalização das alterações segmentares (Fig. 3). Três meses depois da alta, verificou-se óbito no domicílio por morte súbita. 4. Doente de 58 anos, caucasiana, do sexo feminino, com antecedentes de HTA e dislipidémia, recorreu ao SU por dor retroesternal, opressiva, inaugural, surgida em repouso, com duas horas de duração. O ECG apresentava elevação do segmento ST de V2 a V6. O cateterismo cardíaco urgente mostrou artérias coronárias epicárdicas sem lesões significativas, aneurisma apical e fracção de ejecção de 54%. Laboratorialmente, verificou-se elevação dos marcadores de necrose miocárdica, com troponina T máxima de 1,77 ug/l. Medicada no internamento com dupla antiagregação, anticoagulação, IECA, B-bloqueante e estatina. Realizou-se ecocardiograma à data de alta, uma semana depois, que mostrou resolução das alterações de contractilidade segmentar, com normalização da função sistólica global. Evolução clínica sem recorrência dos sintomas, em classe I NYHA no seguimento aos 12 meses. Figura 3. Ecocardiograma transtorácico (2D; apical quatro câmaras), pré alta, demonstrando recuperação da contractilidade segmentar e global. Imagem telessistólica. Figure 3. Pre-discharge transthoracic echocardiogram (2D, apical 4-chamber view), showing recovery of global and regional wall motion. Image at end-systole. and ACE inhibitors during hospitalization. Hemodynamic instability in the first three days of hospital stay required amine support. At discharge on the 14th day, the echocardiogram showed recovery of global systolic function, with ejection fraction of 65%, and normalization of segmental alterations (Fig. 3). Three months after discharge, the patient suffered sudden death at home. 4. A 58-year-old woman, white, with a history of HT and dyslipidemia, was admitted to the ED with a first episode of crushing chest pain that had begun at rest, lasting two hours. The ECG showed ST-segment elevation in V2 to V6. Urgent cardiac catheterization revealed no significant lesions of the epicardial coronary arteries, an

5 LUÍS ROCHA LOPES, et al Rev Port Cardiol 2008; 27: Doente de 51 anos, caucasiana, do sexo feminino, com antecedentes de HTA, diabetes mellitus tipo 2, perturbação depressiva crónica. Dois anos antes, foi internada por EAM sem elevação do segmento ST. Nessa altura, realizou cateterismo cardíaco, que revelou artérias coronárias sem lesões, fracção de ejecção de 67% e hipocinesia inferior. Em ecocardiograma recente, a doente apresentava boa função sistólica do ventrículo esquerdo e sem alterações da contractilidade segmentar. Por apresentar precordialgia e evidência de isquémia ligeira em cintigrafia miocárdica, aguardava a realização de cateterismo cardíaco electivo. Agora, internamento de urgência por aperto retrosternal e dispneia, com sinais de insuficiência cardíaca esquerda. O início dos sintomas ocorreu após stress emocional. O ECG mostrava taquicardia sinusal, discreto aplanamento do segmento ST e o ecocardiograma apresentava compromisso grave da função sistólica do ventrículo esquerdo, não dilatado e acinésia de todos os segmentos, exceptuando os basais. Foi efectuado cateterismo cardíaco urgente, que revelou artérias coronárias sem lesões, fracção de ejecção de 30%, confirmando-se a presença de acinésia anterolateral, apical e inferior. Os marcadores de necrose miocárdica foram positivos, com elevação ligeira da troponina T e sem elevação da CPK. À data de alta (dez dias após admissão), a função sistólica global e segmentar era normal. Evolução clínica sem recorrência dos sintomas, em classe I NYHA no seguimento aos 6 meses. DISCUSSÃO A síndrome de DTVE, caracteriza-se por uma disfunção sistólica, regional e transitória, dos segmentos apicais e medianos do ventrículo esquerdo, com hipercinésia dos segmentos basais. Foi inicialmente descrita no Japão, por Satoh et al (1) e por Dote et al (2), tendo sido na altura denominada por cardiomiopatia takotsubo. Seguiram-se, nos últimos 10 a 15 anos, publicações de séries de casos clínicos no Japão (3), na Europa (4) e nos EUA (5). A maioria dos doentes reportados são mulheres na pós-menopausa, que apresentam dor retroesternal, muitas vezes no contexto de stress físico ou emocional (4). O achado electrocardiográfico mais comum é o apical aneurysm, and ejection fraction of 54%. Laboratory tests showed elevation of markers of myocardial necrosis, with peak troponin T of 1.77 µg/l. The patient was medicated with dual antiplatelets, anticoagulants, ACE inhibitors, beta-blockers and statins during hospital stay. One week later, the discharge echocardiogram showed resolution of the changes in regional wall motion and normalization of global systolic function. There was no recurrence of symptoms, and the patient was in NYHA class I at 12-month follow-up. 5. A 51-year-old woman, white, with a history of HT, type 2 diabetes, and chronic depression, had been hospitalized two years previously for non-st elevation MI. The patient had undergone cardiac catheterization at that time, which revealed no coronary artery lesions, ejection fraction of 67%, and inferior hypokinesia. On a recent echocardiogram, she had presented good left ventricular systolic function, with no abnormalities in regional wall motion. Due to precordial pain and evidence of mild ischemia on myocardial scintigraphy, she was awaiting elective cardiac catheterization. She was then admitted urgently with constricting chest pain, dyspnea and signs of left heart failure. The onset of symptoms occurred following emotional stress. The ECG showed sinus tachycardia and slightly flattened ST segment, and the echocardiogram revealed severely impaired left ventricular systolic function with no dilatation, and akinesia of all but the basal segments. Urgent cardiac catheterization revealed no coronary artery lesions, with ejection fraction of 30%, and confirmed the presence of anterolateral, apical and inferior akinesia. Markers of myocardial necrosis were positive, with slight elevation of troponin T but not of CPK. At discharge, ten days after admission, global and segmental systolic function were normal. There was no recurrence of symptoms, and the patient was in NYHA class I at 6-month follow-up. DISCUSSION Apical ballooning syndrome is characterized by transient, regional systolic dysfunction of the left ventricular apical and mid segments, with hyperkinesia of the basal segments. It was 499

6 Rev Port Cardiol Vol. 27 Abril 08 / April supradesnivelamento do segmento ST nas derivações precordiais, mimetizando enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. A elevação dos biomarcadores cardíacos é caracteristicamente rápida e pouco acentuada, com os valores máximos presentes na admissão. Angiograficamente, não se detecta doença coronária significativa e a fracção de ejecção frequentemente está diminuída, normalizando em dias a semanas. A causa permanece desconhecida e possivelmente a entidade não é homogénea no seu mecanismo fisiopatológico. A presença de espasmos coronários tem sido proposta e descrita em algumas séries (1,2,3). Contudo, é um achado inconstante e não explica os casos de doentes que persistem com elevação do segmento ST na altura da coronariografia e que não apresentam vasospasmo. A disfunção microvascular foi confirmada em alguns doentes (6), desconhecendo- -se se é um factor envolvido na génese desta entidade, ou um fenómeno secundário associado. A rotura de placa coronária aterosclerótica isolada foi implicada em alguns doentes com suspeita de EAM com coronárias normais, estudados por ecografia intracoronária na altura da coronariografia (7). Em 1998, Sharkey descreveu casos de disfunção ventricular esquerda reversível, por causa não cardíaca, admitindo-se nessa altura, o aumento dos níveis de catecolaminas na génese da disfunção do ventrículo esquerdo (8). Actualmente, a estimulação adrenérgica exagerada tem sido apontada como o mecanismo mais consensual na origem da DATVE (9-11), em que a libertação de grande quantidade de catecolaminas condiciona atordoamento miocárdico. O prognóstico é habitualmente favorável, podendo contudo observar-se esporadicamente complicações como insuficiência cardíaca esquerda (com potencial compromisso hemodinâmico de gravidade variável), gradiente intraventricular dinâmico, insuficiência mitral, arritmias ventriculares, trombos murais no ventrículo esquerdo, ruptura de parede livre e morte (12). Não existem critérios universalmente aceites para o diagnóstico da DATVE. Os critérios propostos pela Clínica Mayo (12) são: 1) acinésia ou discinésia transitória dos segmentos apicais e medianos do ventrículo esquerdo, com anomalias first described in Japan by Satoh et al. (1) and Dote et al. (2), and was initially known as takotsubo cardiomyopathy. Various series have been published in the last 10 to 15 years, in Japan (3), Europe (4) and the USA (5). Most of the cases reported are in postmenopausal women, who present with retrosternal pain, often following physical or emotional stress (4). The most common ECG finding is ST-segment elevation in the precordial leads, mimicking ST-elevation MI. Elevation of cardiac biomarkers is characteristically rapid and slight, with peak values being seen at admission. Angiographically significant coronary artery disease is not found, and ejection fraction is often diminished, but normalizes within days or weeks. The cause of the syndrome is unknown and its pathophysiological mechanism may not be the same in all cases. Coronary spasm has been suggested and described in various series (1, 2, 3). However, it is not a constant finding, and does not explain cases in which patients still have STsegment elevation at the time of coronary angiography but do not present vasospasm. Microvascular dysfunction has been observed in some patients (6), but it is not known whether this is involved in the genesis of the syndrome or is an associated secondary phenomenon. Rupture of a single atherosclerotic coronary plaque has been implicated in some patients with suspected MI and normal coronary arteries assessed by intravascular ultrasound at the time of coronary angiography (7). In 1998, Sharkey described cases of reversible left ventricular dysfunction of noncardiac cause, and suggested that increased levels of catecholamines might be involved in the genesis of LV dysfunction (8). Exaggerated adrenergic stimulation, in which the release of large quantities of catecholamines leads to myocardial stunning, is now the most widely accepted causal mechanism of ABS (9-11). Prognosis is generally favorable, although complications can occasionally arise such as left heart failure (at times with hemodynamic compromise of varying severity), dynamic intraventricular gradients, mitral regurgitation, ventricular arrhythmias, left ventricular wall thrombi, free wall rupture and death (12). There are no universally accepted criteria for a diagnosis of ABS. Those proposed by the Mayo Clinic (12) are: 1) transient akinesis or dyskinesis of

7 LUÍS ROCHA LOPES, et al Rev Port Cardiol 2008; 27: de contractilidade segmentar que abrangem mais do que um território de distribuição vascular epicárdico; 2) ausência de doença coronária obstrutiva ou evidência angiográfica de rotura aguda de placa; 3) anomalias electrocardiográficas de novo (elevação do segmento ST ou inversão da onda T); 4) ausência de traumatismo craneano significativo recente, hemorragia intracraniana, feocromocitoma, miocardite, cardiomiopatia hipertrófica. Os cinco casos reportados apresentam características suficientes para se enquadrarem na síndrome de DATVE. O segundo caso descrito constitui uma apresentação rara, por ocorrer num indivíduo do sexo masculino e apresentar-se electrocardiograficamente com BAV de terceiro grau. Na literatura apenas está descrito um caso de BAV completo em contexto da DATVE (13), com recuperação tardia da condução aurículo- -ventricular (AV). Ao contrário deste caso, no doente por nós apresentado a recuperação da condução AV foi rápida (24 horas) e não requereu colocação de pacemaker definitivo. O mecanismo da perturbação da condução cardíaca é desconhecido. Admitimos que o BAV possa ter tido origem em isquémia do tecido de condução provocada por disfunção microvascular desencadeada pela descarga de catecolaminas. O quinto caso apresenta algumas características invulgares, nomeadamente pelo ocorrência prévia de EAM sem elevação do segmento ST e ausência de estenoses coronárias. Apesar de nessa altura não terem ocorrido as alterações electrocardiográficas e da contractilidade segmentar típicas da síndrome de DATVE, admitimos que o mesmo mecanismo fisiopatológico possa estar na génese dos dois episódios, embora com uma apresentação atípica no primeiro internamento, sem que se tenham verificado os critérios para diagnóstico de DATVE, e uma apresentação mais grave e típica de DATVE no segundo. left ventricular apical and mid segments, with regional wall motion abnormalities that extend beyond a single epicardial vascular distribution; 2) absence of obstructive coronary disease or angiographic evidence of acute plaque rupture; 3) new ECG abnormalities (ST-segment elevation or T-wave inversion); 4) absence of recent significant head trauma, intracranial bleeding, pheochromocytoma, myocarditis and hypertrophic cardiomyopathy. The five cases reported present sufficient characteristics for a diagnosis of ABS. The second case is unusual in that it was a male patient and the ECG showed complete AVB. There is only one case reported in the literature of complete AVB in the context of ABS (13), with late recovery of atrioventricular conduction. This is in contrast to our patient, in whom recovery of conduction was rapid (24 hours), with no need for implantation of a permanent pacemaker. The mechanism behind such cardiac conduction disturbances is unknown. It is possible that the AVB in this patient was the result of ischemia in conduction tissue caused by microvascular dysfunction triggered by the release of catecholamines. The fifth case also has some unusual characteristics, notably previous non-st elevation MI and absence of coronary stenosis. Although on that occasion there were none of the ECG or wall motion abnormalities that are typical of ABS, the same pathophysiological mechanism may have been behind both episodes, with an atypical presentation at the first hospitalization and no criteria for a diagnosis of ABS, and a more serious but typical ABS presentation at the second. Pedidos de separatas para: Address for reprints: LUÍS ROCHA LOPES Serviço de Cardiologia Hospital Garcia de Orta Av. Torrado da Silva Pragal, Almada luisrlopes@hotmail.com 501

8 Rev Port Cardiol Vol. 27 Abril 08 / April 08 BIBLIOGRAFIA / REFERENCES 1. Satoh H, Tateishi H, Ushida T et al. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M, editors. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co., 1990: Dote K, Satoh H, Tateishi H et al. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel spasms: a review of five cases. J Cardiol 1991; 21: Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M, Yoshiyama M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Jul; 38(1): Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Apical ballooning of the left ventricle: first series in white patients. Heart Sep;89(9): Korlakunta HL, Thambidorai SK, Denney SD, Khan IA. Transient left ventricular apical ballooning: a novel heart syndrome. Int J Cardiol Jul 10;102(2): Kume T, Akasaka T, Kawamoto T, Watanabe N, Yoshitani H, Akiyama M, et al. Relationship between coronary flow reserve and recovery of regional left ventricular function in patients with tako-tsubo-like transient left ventricular dysfunction. J Cardiol. 2004;43: Ibanez B, Navarro F, Cordoba M, M-Alberca P, Farre J. Tako-tsubo transient left ventricular apical ballooning: is intravascular ultrasound the key to resolve the enigma? Heart Jan;91(1): Sharkey S, Shear W, Hodges M, et al. Reversible myocardial contraction abnormalities in patients with an acute noncardiac illness. Chest. 1998;114: Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction: Clinical presentation, instrumental findings, additional cardiac and non-cardiac diseases and potential pathomechanisms. Minerva Cardioangiol. 2005Apr;53(2): Merli E, Sutcliffe S, Gori M, Sutherland GG. Tako-Tsubo cardiomyopathy: New insights into the possible underlying pathophysiology. Eur J Echocardiogr Sep Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352(6): Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, Rihal CS. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics STsegment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med Dec7;141(11): Nef HM, Möllmann H, Sperzel J et al. Temporary thirddegree atrioventricular block in a case of apical ballooning syndrome. International Journal of Cardiology 2006;113:e33 e