Doença de Takotsubo (Síndrome do Coração Partido): uma Doença Subdiagnosticada?

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1 Hoekstra et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(5): Artigo Original Doença de Takotsubo (Síndrome do Coração Partido): uma Doença Subdiagnosticada? Takotsubo Disease (Broken Heart Syndrome): an Underdiagnosed Disease? Bianca Eliza Hoekstra 1, Elise Souza dos Santos Reis 2, Bruno Ribeiro 3, Mario Augusto Cray da Costa 4 1 Universidade Estadual de Ponta Grossa - Curso de graduação em Medicina - Ponta Grossa, PR - Brasil 2 Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa - Serviço de Hemodinâmica - Ponta Grossa, PR - Brasil 3 Universidade Estadual de Ponta Grossa - Departamento de Medicina - Setor de Ciências Biológicas e da Saúde - Ponta Grossa, PR - Brasil 4 Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa - Setor de Cardiologia e Hemodinâmica - Ponta Grossa, PR - Brasil Resumo Fundamentos: A cardiomiopatia de Takotsubo, mais conhecida como doença de Takotsubo, é uma disfunção do ventrículo esquerdo (VE) reversível na ausência de coronariopatia obstrutiva, frequentemente causada por estresse intenso e que apresenta quadro clínico idêntico ao infarto agudo do miocárdio (IAM). A doença de Takotsubo é muitas vezes erroneamente diagnosticada e confundida com o IAM apesar de ter fisiopatologia e tratamento distintos. Objetivos: Avaliar a incidência da doença de Takotsubo na Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, PR no período de 2007 a 2012, e analisar os fatores de risco, complicações, condições relacionadas à doença e evolução dos pacientes durante a internação hospitalar. Métodos: Estudo descritivo transversal e revisão bibliográfica com análise de dados coletados dos prontuários do Serviço de Hemodinâmica da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, PR no período de 2007 a A partir do diagnóstico retrospectivo de doença de Takotsubo, os dados foram expressos em médias e desvios-padrão ou em valores absolutos e porcentagens. As variáveis foram comparadas através do teste t de Student e qui-quadrado. Adotado o nível de significância p<0,05. Resultados: Encontrados 24 pacientes com doença de Takotsubo. Destes, apenas 5 foram diagnosticados na internação hospitalar. Maioria dos pacientes do sexo feminino (71,0%) e prevalência (75,0%) de hipertensão arterial sistêmica (HAS) no total de pacientes. Abstract Background: Takotsubo cardiomyopathy, more commonly known as Takotsubo disease, is a reversible dysfunction of the left ventricle (LV) in the absence of obstructive coronary disease. Often caused by severe stress, its clinical features are similar to those of acute myocardial infarction (AMI), although with different pathophysiology and treatment. Objectives: To assess the rate of Takotsubo disease in the Santa Casa de Misericordia hospital, Ponta Grossa, Paraná State, between 2007 and 2012, analyzing risk factors, complications and conditions related to this disease, together with patient outcomes during hospitalization. Methods: Descriptive cross-sectional study and review of the literature with an analysis of data collected from the medical records of the Hemodynamics Unit, Santa Casa de Misericordia hospital, Ponta Grossa, Paraná State, between 2007 and Drawn from retrospective diagnoses of Takotsubo disease, the data were expressed as means and standard deviations or as absolute values and percentages. Variables were compared using the Student s t and chi- squared tests, with significance levels of p<0.05. Results: We found 24 patients with Takotsubo disease, of whom only five were diagnosed during hospitalization. Most (71,0%) patients were female, with a prevalence (75,0%) of systemic arterial hypertension (SAH) among all patients. Correspondência: Bianca Eliza Hoekstra Av. Carlos Cavalcanti, Campus Uvaranas Ponta Grossa, PR - Brasil bieliza@hotmail.com Recebido em: 18/03/2014 Aceito em: 21/09/

2 Rev Bras Cardiol. 2014;27(5): Hoekstra et al. Conclusão: A doença de Takotsubo é subdiagnosticada, sendo o diagnóstico realizado durante a internação em apenas um de cada cinco casos admitidos. Houve forte associação da doença com HAS e maior prevalência em mulheres na pós-menopausa. Palavras-chave: Cardiomiopatia de Takotsubo; Cateterismo cardíaco; Síndrome coronariana aguda Conclusion: Takotsubo disease is underdiagnosed, with only one in five cases diagnosed during hospitalization. There was a strong association between this disease and SAH, with a higher prevalence among post-menopausal women. Keywords: Takotsubo cardiomyopathy; Cardiac catheterization; Acute coronary syndrome Introdução A doença de Takotsubo, também conhecida como síndrome do coração partido ou cardiomiopatia induzida por estresse é uma desordem transitória e segmentar do ventrículo esquerdo (VE) na ausência de coronariopatia obstrutiva, sendo provocada, em grande parte dos casos, por uma situação de estresse agudo 1,2. Foi relatada pela primeira vez por Hiraku Sato et al. 3 em 1990 na população japonesa, e seu nome se deve à comparação da forma que o VE assume durante a sístole com o Tako-tsubo, usado no Japão para aprisionar polvos. Em 2006, a American Heart Association classificou-a no grupo de cardiomiopatias adquiridas 4, sob o nome de cardiomiopatia induzida por estresse. As principais manifestações da doença de Takotsubo são: dor torácica, alterações eletrocardiográficas de isquemia, discreto aumento de enzimas cardíacas e comprometimento segmentar da função ventricular, sem coronariopatia obstrutiva. A doença de Takotsubo representa entre 1,7% e 2,2% dos casos investigados como síndrome coronariana aguda (SCA) 5-7. Mulheres pós-menopausa representam 90% das vítimas da doença de Takotsubo 8,4, e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) tem uma prevalência de 76,0% 9, sendo essas duas condições consideradas fatores de risco para a doença. Na admissão hospitalar o paciente pode apresentar condições mais graves como choque cardiogênico de 4,2% 2 a 6,5% 10 dos casos, edema agudo de pulmão em 3,8%, fibrilação ventricular em 1,5%. A mortalidade é de 3,2% 10. A fisiopatologia da doença de Takotsubo ainda é incerta. Níveis elevados de catecolaminas encontrados nos pacientes acometidos sugerem que a base da síndrome seja uma estimulação simpática exagerada em resposta ao estresse 11,12. A semelhança da manifestação clínica da doença de Takotsubo com a da SCA faz da doença um dos principais diagnósticos diferenciais de infarto agudo do miocárdio (IAM) 13. O diagnóstico somente pode ser definido após a realização da cineangiocoronariografia e ventriculografia esquerda, que evidenciam, respectivamente, ausência de lesões ateroscleróticas importantes nas coronárias e presença de acinesia ou discinesia apical ou da parte média do VE associada à hipercinesia basal dessa cavidade. Em 26,0% a 30,0% dos casos pode estar associada disfunção do ventrículo direito 14. Essa anormalidade contrátil do miocárdio que resulta no balonamento apical ventricular também pode ser visualizada ao ecocardiograma e à ressonância nuclear magnética. Por ser uma doença transitória o paciente evolui com recuperação completa da função do VE em duas a quatro semanas 11. Este estudo teve como objetivo avaliar a incidência da doença de Takotsubo na Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, PR no período de 2007 a 2012 e analisar os fatores de risco e complicações dessa doença, verificando se houve falha no diagnóstico. Métodos Estudo descritivo transversal com análise de dados coletados dos prontuários do Serviço de Hemodinâmica da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, PR, no período de 2007 a Os critérios usados para diagnosticar retrospectivamente a doença de Takotsubo neste trabalho seguiram a orientação proposta em 2007 por Prasad et al. 13 nos quais quatro condições devem estar presentes, obrigatoriamente, para o seu diagnóstico: a) hipocinesia, acinesia ou discinesia transitória do segmento médio do VE com ou sem envolvimento apical; alteração regional da contração, estendendo-se para a parede além do território irrigado por determinada artéria coronária; com estresse desencadeante frequente, entretanto, nem sempre presente; 328

3 Hoekstra et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(5): b) ausência de doença coronariana obstrutiva e ausência de evidência angiográfica de ruptura aguda da placa ateromatosa; c) alteração ao ECG recente (supradesnivelamento do segmento ST e/ ou inversão da onda T) ou leve elevação da troponina; d) ausência de feocromocitoma e miocardite. Foram incluídos na amostra todos os pacientes que realizaram cineangiocoronariografia no período de 2007 a 2012 no Serviço de Hemodinâmica da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, PR e que apresentaram quadro clínico de síndrome coronariana aguda, ou seja, dor precordial típica que necessitasse atendimento de emergência, e que durante a investigação apresentassem: déficit regional de contratilidade do ventrículo esquerdo como resultado de ecocardiograma ou ventriculografia esquerda durante a cineangiocoronariografia; cineangiocoronariografia normal, ou seja, coronárias sem lesões obstrutivas superiores a 50%. Foram excluídos do estudo pacientes com: hipertrofia de ventrículo esquerdo; insuficiência cardíaca em qualquer grau; insuficiência ou estenose de valvas cardíacas em qualquer grau; cirurgia de revascularização miocárdica, valvoplastias ou qualquer outra intervenção cardíaca prévia; miocardite, pericardite, endocardite e/ou doença de Chagas; feocromocitoma; pacientes com exames ou dados clínicos incompletos. A partir dos pacientes que se enquadraram no diagnóstico retrospectivo de doença de Takotsubo, foram analisados possíveis fatores de risco através da análise dos prontuários dos pacientes (Prontuário eletrônico, Tasy) e condições relacionadas à doença: diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo, hipertireoidismo e hipertensão arterial sistêmica (HAS), bem como a evolução do paciente durante a internação hospitalar: duração da internação e complicações. Também foram avaliadas a sazonalidade e a distribuição dos casos de doença de Takotsubo por dia da semana. O estudo dispensou o uso do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ponta Grossa, PR. Os dados foram expressos em médias e desviospadrão (DP) ou em valores absolutos e porcentagem. Variáveis contínuas foram comparadas através do teste t de Student e variáveis categóricas por meio do teste do qui-quadrado com correção de Yates. O nível de significância adotado foi p<0,05. Os cálculos foram realizados utilizando-se o software GraphPad. Resultados Entre as cineangiocoronariografias realizadas entre 2007 e 2012 no Serviço de Hemodinâmica da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, PR, correspondiam a caso suspeito de SCA e, dentre essas foram encontrados 24 casos de doença de Takotsubo. Esses casos foram identificados por um diagnóstico retrospectivo, utilizando os dados do prontuário eletrônico, Tasy, e do banco de dados de ecocardiograma e ventriculografia. A prevalência de doença de Takotsubo na totalidade de cineangiocoronariografias foi 0,39%, mas quando se consideraram as cineangiocoronariografias realizadas por suspeita de SCA a prevalência elevouse para 1,7%. Dos 24 pacientes que sofreram a doença de Takotsubo, 17 eram mulheres (71,0%) e 7 homens (29,0%). A média de idade foi 55,16±13,62 anos. Quando calculada por sexo, a média de idade foi 56,7±14,5 anos para mulheres e 51,4±10,28 anos para homens, diferença não significativa (p=0,3908). Os possíveis fatores de risco associados à doença de Takotsubo pesquisados foram: diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo, hipertireoidismo e hipertensão arterial sistêmica (HAS). As características dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1. A média de dias de internação hospitalar foi 5,6±4,7 dias. Não houve diferença significativa entre os dias de internação e o sexo dos pacientes. Oito (33,0%) pacientes necessitaram de internação em UTI, numa média de 5,0±1,8 dias por paciente. Quanto à distribuição nos dias da semana, não houve predominância de algum dia específico. Com relação à sazonalidade, houve predominância do inverno, estação em que ocorreram 10 dos 24 casos. Outros 8 casos ocorreram no verão enquanto que os 6 restantes ocorreram na primavera e no outono. As complicações relatadas foram: 2 choques cardiogênicos, ambos em pacientes do sexo masculino, sendo que um evoluiu para óbito, e um acidente vascular encefálico (AVE) em paciente mulher, causado pela formação de trombo no VE discinético identificado ao ecocardiograma. Em análise post-hoc, estimou-se através desses dados uma incidência maior de complicações em pacientes masculinos (2/7, 28,5% vs. 1/17, 5,8%), sem significado estatístico (p=0,39). A evolução da doença de Takotsubo foi: alta hospitalar em 23 (95,8%) pacientes e 1 (4,2%) óbito. Não foi 329

4 Rev Bras Cardiol. 2014;27(5): Hoekstra et al. possível observar o tempo de recuperação do VE, pois não foram realizados novos ecocardiogramas ou ventriculografias como acompanhamento. Tabela 1 Características dos pacientes estudados (n=24) Idade (média em anos) 55,16±13,62 Sexo n (%) Masculino 17 (71,0) Feminino 7 (29,0) Internação (média em dias) 5,6±4,7 Fatores de risco n (%) Hipertensão arterial sistêmica 18 (75,0) Diabetes mellitus 3 (12,5) Dislipidemia 4 (16,7) Tabagismo 5 (20,8) Hipertireoidismo 0 (0,0) Evolução n (%) Alta 23 (95,8) Óbito 1 (4,2) Apenas 5 dos 24 casos de doença de Takotsubo foram diagnosticadas no período de internação. Os outros 19 casos tiveram diagnósticos variados no Tasy (Figura 1). Discussão A prevalência encontrada de 1,7% dentre as suspeitas de SCA é menor que a encontrada por Bybee et al. 5 e Matsuoka et al. 6 uma vez que ambos apresentaram uma prevalência de 2,2%, enquanto Ito et al. 7 apresentaram a mesma porcentagem de 1,7%. A proporção de mulheres acometidas (71,0%) em relação aos homens foi menor neste trabalho que em outros estudos 8,4, entretanto se confirmou a prevalência feminina em idade pós-menopausa (idade média = 56,7). O estresse pode ser considerado fator de risco importante nessa faixa etária 15. A HAS teve prevalência semelhante à encontrada nos demais estudos, tendo ocorrido em 75,0% dos pacientes. Já está comprovado que a incidência de HAS está diretamente ligada ao estresse, destacando-se assim a relação do estresse com a doença de Takotsubo 16. Observando-se a sazonalidade da doença de Takotsubo, verificou-se uma maior prevalência do evento nas estações do inverno e verão, com 18 (75,0%) casos, em comparação às estações mais amenas, primavera e outono, que representaram 6 (25,0%) casos. Para determinar se essa sazonalidade predominante no inverno e verão e outros fatores de risco como a HAS são características da doença de Takotsubo seria necessário realizar um estudo controlado cujo grupo-controle fosse composto por pacientes com IAM, por exemplo, e uma amostra maior. Figura 1 Diagnósticos dos prontuários de pacientes com doença de Takotsubo 330

5 Hoekstra et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(5): O estudo de Park et al. 17 descreve um evento de estresse agudo de natureza emocional, física ou psicológica antes do início dos sintomas em cerca de 1/3 dos casos 17. Além do estresse físico causado por procedimentos cirúrgicos, a própria internação hospitalar é causadora de ansiedade 18 e, portanto, com o intuito de prevenir o sofrimento psicológico dos pacientes e até mesmo a doença de Takotsubo é necessário reafirmar o uso de ansiolíticos em pacientes internados já orientados em alguns protocolos. Neste trabalho houve limitações quanto às informações contidas nos prontuários sobre a condição psicológica dos pacientes. Provavelmente, se os médicos tivessem levantado a suspeita de doença de Takotsubo, teriam sido pesquisados diversos fatores envolvidos na data da internação, como fatores precipitantes e agravantes, depressão, ansiedade e estresse físico ou psicológico. Mesmo que um evento causador de estresse agudo não seja um critério diagnóstico da doença é um fator relacionado, e a pesquisa quanto às circunstâncias da doença de Takotsubo pode contribuir para o seu melhor entendimento. Outra limitação do estudo foi a impossibilidade de observar a recuperação do ventrículo esquerdo em novo ecocardiograma, pois os pacientes não foram acompanhados no período que se seguiu à internação. Com apenas 5 dos 24 casos de doença de Takotsubo corretamente diagnosticados, demonstrou-se que a doença de Takotsubo, mais de duas décadas após a sua descrição, ainda é subdiagnosticada. Isso pode ser devido ao fato de se acreditar que a doença é excepcionalmente rara. A falta de diagnóstico prejudica o tratamento da doença, que tem diferenças do tratamento de IAM 19,20. Além disso, sem diagnóstico, a doença continuará misteriosa quanto a fatores de risco, fisiopatologia e, inclusive, prevenção. Conclusão A doença de Takotsubo é subdiagnosticada, sendo o diagnóstico realizado durante a internação em apenas um de cada cinco casos admitidos. Houve forte associação da doença com HAS e maior prevalência em mulheres na pós-menopausa. Sugere-se um novo estudo prospectivo que permita melhor avaliar o estado emocional do paciente suspeito de doença de Takotsubo e a internação hospitalar, causadora de estresse e ansiedade, como fator de risco; realização de novo ecocardiograma ou ventriculografia após quatro semanas do evento para avaliação a recuperação do VE nos pacientes acometidos por doença de Takotsubo; familiarização dos médicos com os critérios diagnósticos da doença. Agradecimentos À Profa. Dra. Elise Souza dos Santos Reis, pela orientação e colaboração em toda a elaboração do artigo. Ao Prof. Dr. Marcelo Derbli Schafranski, pela disposição e pelo auxílio com os cálculos realizados na análise estatística. Conflito de interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo representa o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de graduação em Medicina de Bianca Eliza Hoekstra pela Universidade Estadual de Ponta Grossa. Referências 1. Coons JC, Barnes M, Kusick K. Takotsubo cardiomyopathy. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(6): Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 2006;27(13): Sato H, Tateishi H, Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M, eds. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure. Tokyo, Japan: Kagakuhyouronsha; Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al; American Heart Association; Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; Council on Epidemiology and Prevention. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006;113(14): Bybee KA, Prasad A, Barsness GW, Lerman A, Jaffe AS, Murphy JG, et al. Clinical characteristics and thrombolysis in myocardial infarction frame counts in women with transient left ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol. 2004;94(3): Matsuoka K, Okubo S, Fujii E, Uchida F, Kasai A, Aoki T, et al. Evaluation of the arrhythmogenecity of stressinduced Takotsubo cardiomyopathy from the time course of the 12-lead surface electrocardiogram. Am J Cardiol. 2003;92(2):

6 Rev Bras Cardiol. 2014;27(5): Hoekstra et al. 7. Ito K, Sugihara H, Katoh S, Azuma A, Nakagawa M. Assessment of Takotsubo (ampulla) cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECTcomparison with acute coronary syndrome. Ann Nucl Med. 2003;17(2): Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M, et al; Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations in Japan. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations in Japan. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1): Stöllberger C, Finsterer J, Schneider B. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction: clinical presentation, instrumental findings, additional cardiac and noncardiac diseases and potential pathomechanisms. Minerva Cardioangiol. 2005;53(2): Donohue D, Movahed MR. Clinical characteristics, demographics and prognosis of transient left ventricular apical ballooning syndrome. Heart Fail Rev. 2005;10(4): Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005;352(6): Kume T, Kawamoto T, Okura H, Toyota E, Neishi Y, Watanabe N, et al. Local release of catecholamines from the hearts of patients with tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. Circ J. 2008;72(1): Prasad A. Apical ballooning syndrome: an important differential diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation. 2007;115(5):e Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, Suselbeck T, Fluechter S, Mahrholdt H, et al. Right ventricular involvement in Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J. 2006;27(20): Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004;141(11): Kulkarni S, O Farrell I, Erasi M, Kochar MS. Stress and hypertension. WMJ. 1998;97(11): Park JH, Kang SJ, Song JK, Kim HK, Lim CM, Kang DH, et al. Left ventricular apical ballooning due to severe physical stress in patients admitted to the medical ICU. Chest. 2005;128(1): Nakamura S, Kato K, Yoshida A, Fukuma N, Okumura Y, Ito H, et al. Prognostic value of depression, anxiety, and anger in hospitalized cardiovascular disease patients for predicting adverse cardiac outcomes. Am J Cardiol. 2013;111(10): Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K, et al. Left ventricular apical thrombus formation in a patient with suspected tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. Circ J. 2003;67(6): Lyon AR, Rees PS, Prasad S, Poole-Wilson PA, Harding SE. Stress (Takotsubo) cardiomyopathy - a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamineinduced acute myocardial stunning. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5(1):