Paradoxo dos Fumadores Uma Realidade Hemodinâmica? [35]

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1 2003-AOC-73 ARTIGO ORIGINAL CONCISO Paradoxo dos Fumadores Uma Realidade Hemodinâmica? [35] NUNO BETTENCOURT, PEDRO MATEUS, CARLA DIAS, LINO SANTOS, LUÍS ADÃO, CARLOS GONÇALVES, LINO SIMÕES, VASC GAMA Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Serviço de Cardiologia, Vila Nova de Gaia, Portugal Rev Port Cardiol 2004;23 (4): RESUMO Introdução: Apesar do tabagismo ser um factor de risco vascular há muito conhecido, os fumadores parecem ter um melhor prognóstico após um Síndrome Coronário Agudo (SCA). Foi sugerido que a trombogenicidade do tabagismo poderia justificar este fenómeno ao potenciar oclusões ou suboclusões em vasos com lesões de menor significado hemodinâmico, conduzindo a SCA mais precoces em termos de doença coronária. Objectivo: Comparar as características clínicas e hemodinâmicas dos doentes com e sem antecedentes de tabagismo, internados com o diagnóstico de SCA. População e métodos: Nos doentes internados por SCA entre 1 de Janeiro de 2001 e 30 de Setembro de 2002, avaliámos a existência (F) ou não (NF) de antecedentes tabágicos e comparamos as características clínicas e epidemiológicas, a forma de apresentação do ECG, a anatomia dos vasos coronários, o pico de troponina, a taxa de mortalidade e o tempo de internamento e a fracção de ejecção à alta. Resultados: Dos 903 doentes internados por SCA, 369 média etária de 54 anos (24-88) - tinham antecedentes de tabagismo, 95 % homens. Nos NF a média etária é de 69 anos (29-93), 51 % mulheres. A HTA e DM são mais prevalentes em NF (71 vs 47 % e 33 vs 17 %), enquanto que a dislipidemia é mais frequente em F. A apresentação com supradesnivelamento de ST foi mais frequente em F (38 % vs 24 %) (p < 0,01) e o pico de troponina foi também mais elevado neste grupo (22,4 vs 16,2 ng/ml) (p < 0,01). Na avaliação coronária verifica-se um maior ABSTRACT The Smoker s A Hemodynamic Reality? Introduction: Smoking is a well-known cardiovascular risk factor. Despite this, smokers seem to have a better prognosis after an acute coronary syndrome (ACS). It has been suggested that the thrombogenicity of smoke could explain this phenomenon, by causing occlusions or sub-occlusions in minor coronary lesions and leading to earlier ACS in terms of coronary disease. Purpose: To compare the clinical and hemodynamic characteristics of patients hospitalized for ACS, according to their smoking status. Population and methods: The population of patients hospitalized for ACS between January and September was divided into two groups, according to the existence (F) or not (NF) of a history of smoking. We compared clinical and epidemiologic characteristics, ECG presentation, coronary anatomy, peak troponin, mortality rate, duration of hospital stay and ejection fraction at date of discharge. Results: Of the 903 patients hospitalized for ACS, 369 mean age 54 years (24-88), 95 % men had a history of smoking. In the NF group mean age was 69 years (29-93), 51 % being women. Hypertension and diabetes were more prevalent in NF (71 vs. 47 % and 33 vs. 17 %). Dyslipidemia was more frequent in F. Presentation with ST elevation was more common in F (38 vs. 24 %) (p < 0.01) and peak troponin was also higher in this group (22.4 vs ng/ml) (p < 0.01). Coronary catheterization showed a 547 Recebido para publicação: Agosto 2003 Aceite para publicação: Fevereiro 2004 Received for publication: August 2003 Accepted for publication: February 2004

2 número de vasos com lesão crítica e doença difusa nos NF, embora sem relevância estatística. O tempo médio de internamento e a taxa de mortalidade foi superior em NF (7,3 vs 6,9 dias (NS) e 6,6 vs 2,6 (p < 0,01), respectivamente). Não há diferenças entre os dois grupos quanto à FE na alta. Após ajuste para a idade e sexo não há diferenças estatisticamente significativas para qualquer das variáveis estudadas. Conclusões: A população de doentes F é significativamente mais jovem, o que poderá justificar as diferenças encontradas a nível da anatomia coronária entre os dois grupos. As diferenças na forma de apresentação e a evolução intra-hospitalar mais favorável que encontramos no grupo F podem também ser secundárias às diferenças de base das duas populações e não resistem à análise multivariada. Deste modo, na população estudada, não é possível confirmar a hipótese de uma causa hemodinâmica para o «Paradoxo dos Fumadores». larger number of vessels with critical disease and with diffuse disease in NF, although without statistical significance. Hospital stay was longer and the mortality rate was higher in NF (7.3 days vs. 6.9 days (NS) and 6.6 % vs. 2.6 % (p < 0.01), respectively). There was no difference between the two groups in ejection fraction at discharge. After adjustment for age and sex there were no statistically significant differences between the two groups for any of the variables studied. Conclusions: The population of patients with a history of smoking who suffer an ACS is significantly younger than those with ACS who never smoked. This may explain the differences found in coronary anatomy between the two groups. The differences found at presentation and the more favorable in-hospital evolution that we found in the F group can also be explained by the epidemiologic differences of both populations and do not stand up to multivariate analysis. Therefore, in the population studied, it is not possible to confirm the hypothesis of a hemodynamic cause for the smoker s paradox. Palavras-Chave Fumador; Hemodinâmica; Key words Acute coronary syndrome; Hemodynamics; Paradox; Smoking 548 INTRODUÇÃO Dados recentes (1-5) revelam que, apesar do tabagismo ser um factor de risco vascular há muito conhecido, os fumadores parecem ter um melhor prognóstico após um internamento por Síndrome Coronário Agudo (SCA) que os doentes sem antecedentes tabágicos. Alguns autores (5-7) acreditam que este fenómeno que ficou conhecido como o «paradoxo dos fumadores» se poderia justificar pela trombogenicidade do tabagismo que potenciaria oclusões ou suboclusões em vasos com lesões de menor significado hemodinâmico e conduzindo, portanto, a SCA «mais precoces» em termos de doença coronária (5, 7). Deste modo seria de esperar que de entre a população de doentes internados por SCA os fumadores apresentassem um menor grau de doença coronária relativamente aos não-fumadores. INTRODUCTION Recent findings (1-5) have shown that smokers appear to have a better prognosis than non-smokers after hospitalization for an acute coronary syndrome (ACS), despite the fact that smoking has long been known as a vascular risk factor. Some authors (5-7) believe that this phenomenon known as the smoker s paradox can be explained by the thrombogenicity of smoke, which can cause occlusions or sub-occlusions in vessels with lesions of minor hemodynamic significance and thus lead to earlier ACS in terms of coronary disease (5, 7). One would thus expect that within the population of patients hospitalized with ACS, smokers would present a lesser degree of coronary disease than nonsmokers. To test this hypothesis, our study set out to compare the clinical and hemodynamic cha-

3 Com o objectivo de testar esta hipótese, o nosso estudo visou comparar as características clínicas e hemodinâmicas dos doentes com e sem antecedentes de tabagismo, internados com o diagnóstico de SCA no nosso hospital nos últimos dois anos. POPULAÇÃO E MÉTODOS Estudámos retrospectivamente todos os doentes consecutivamente internados por SCA entre 1 de Janeiro de 2001 e 30 de Setembro de Excluímos do estudo os doentes que foram referenciados para o nosso hospital em contexto de SCA, apenas para realização de cateterismo cardíaco e doentes sem informação sobre hábitos tabágicos. Dividimos esta população de 901 doentes em dois grupos, de acordo com a existência ou não de antecedentes tabágicos. Para efeitos deste estudo consideramos como não-fumadores os indivíduos que nunca fumaram numa base diária regular e como doentes com antecedentes tabágicos todos os restantes (incluindo, portanto, os fumadores actuais e os ex-fumadores). Comparámos os dois grupos relativamente às características clínicas e epidemiológicas, à forma de apresentação do ECG inicial, à anatomia dos vasos coronários, ao pico de troponina, à taxa de mortalidade, ao tempo de internamento e à fracção de ejecção no ecocardiograma pré-alta. Todos os doentes haviam sido sujeitos, no nosso hospital, a avaliação médica com história clínica e exame objectivo completos, bem como a electrocardiografia e enzimologia seriadas. Oitocentos e cinquenta e seis doentes foram submetidos a ecocardiografia pré-alta, embora apenas 812 tivessem fracção de ejecção avaliada quantitativamente; 633 pacientes foram submetidos a coronariografia durante o internamento estudado. racteristics of patients admitted to our hospital with ACS over the last two years according to their smoking status. METHODS We retrospectively studied all patients admitted consecutively with ACS from 1 January 2001 to 30 September Of this population, we excluded from the study those who had been referred solely for cardiac catheterization and those for whom no information was available on their smoking history. We divided the population of 901 patients into two groups, based on whether or not they had a history of smoking. For the purposes of the study we considered those who had never smoked on a regular daily basis as non-smokers and all the rest as smokers (i.e. both current smokers and those who had quit). We compared the two groups with respect to clinical and epidemiological characteristics, form of initial ECG presentation, coronary vessel anatomy, peak troponin, mortality rate, duration of hospital stay and ejection fraction on pre-discharge echocardiogram. All the patients had undergone medical examination with full clinical history and physical examination along with serial electrocardiography and enzyme testing at our hospital. Eight hundred and fifty-six of the patients had pre-discharge echocardiography, although ejection fraction was measured quantitatively for only 812, and 633 underwent coronary angiography during hospitalization. Electrocardiographic presentation Based upon the abnormalities presented in the first electrocardiogram carried out on admission to the hospital, the form of electrocardiographic presentation was classified into five groups: ST segment elevation, ST segment depression, T wave abnormality, left bundle branch block (LBBB) and no new alterations. We considered ST segment elevation to be present when the ECG showed ST segment > 1 mm above baseline in limb leads or > 2 mm in precordial leads, in two or more successive leads. The ST segment depression group consisted of those not included in the first group whose initial ECG presented ST segment below the baseline. The T wave abnormality group Apresentação electrocardiográfica A forma de apresentação electrocardiográfica foi definida de acordo com as alterações apresentadas no primeiro electrocardiograma realizado no nosso hospital em cinco grupos: «Supradesnivelamento de ST», «Infradesnivelamento ST», «Alterações da onda T», «BCRE» e «Sem alterações de novo». Consideramos haver supradesnivelamento ST quando o ECG apresenta um segmento ST > 1 mm superior à comprised those whose initial ECG presented linha de base nas derivações dos membros ou inverted, biphasic or flattened T wave, without 549

4 550 > 2 mm nas derivações pré-cordiais, em duas ou mais derivações consecutivas. O grupo com «Infradesnivelamento ST» representa os doentes não incluídos no primeiro grupo, cujo ECG inicial apresentava um segmento ST inferior à linha de base. O grupo «Alterações da onda T» foi considerado quando o ECG inicial apresentava inversão de T, T bifásica ou achatamento da onda T, sem infra ou supradesnivelamento ST associado. O «BCRE» foi considerado quando este padrão, presente à admissão, não era conhecido previamente. Finalmente no grupo «sem alterações de novo» foram incluídos os doentes com ECG normal à admissão ou com um ECG sobreponível ao de base. Coronariografia Na avaliação da anatomia coronária definimos como lesões críticas estenoses superiores a 70 %. Exceptuam-se a esta regra as lesões do tronco comum, consideradas críticas quando superiores a 50 % de estenose. Definimos como «Doença dos três vasos» a existência de lesões simultâneas nas três artérias coronárias e como «Doença coronária difusa» a existência de mais de uma lesão (crítica ou não) em qualquer dos 3 vasos coronários principais. Tempo de internamento Na avaliação deste parâmetro foram excluídos os doentes falecidos durante o internamento e os doentes transferidos para outros hospitais. Pico de ctni Para efeitos de comparação dos dois grupos, consideramos o pico de ctni como o valor mais elevado deste marcador de necrose miocárdica em colheitas seriadas nas primeiras 24h, segundo o protocolo do serviço (colheitas às 0, 4, 8 e 16 h ou mais caso o pico não seja detectado nas primeiras 16 h após a apresentação). Fracção de ejecção A fracção de ejecção foi avaliada por ecocardiografia transtorácica (2D) na projecção de quatro câmaras. Foram excluídos desta análise os ecocardiogramas em que não foi avaliada a fracção de ejecção ou em que apenas foi avaliada de modo qualitativo e não quantitativo. Análise estatística Na comparação de proporções foi utilizado o método do Chi-quadrado e, quando necessá- associated ST segment elevation or depression. LBBB was considered to exist when this pattern was present on admission but had not been previously known. Finally, the «no new alterations» group included patients with normal admission ECG or an ECG which matched the baseline. Coronary angiography In assessing coronary anatomy, critical lesions were defined as stenosis of over 70 %, except for lesions to the left main artery, in which 50 % lesions were considered critical. We defined three-vessel disease as lesions in all three principal coronary arteries, and diffuse coronary disease when there was more than one lesion (critical or not) in any one of the three. Duration of hospital stay In assessing this parameter, patients who died during their hospital stay or who were transferred to another hospital were excluded. Peak troponin To compare the two groups, we took peak cardiac troponin I as the highest value of this myocardial necrosis marker in serial samples taken during the first 24 hours, according to the department protocol (samples collected at 0, 4, 8 and 16 h or more frequently after arrival). Ejection fraction Ejection fraction was measured by two-dimensional transthoracic echocardiography in 4- chamber view. Echocardiograms in which ejection fraction was either not measured or measured only qualitatively were excluded from the analysis. Statistical analysis The chi-square method was used to compare proportions and the Fisher exact test was employed where necessary. The Student s t test was used for continuous variables. A p value <0.05 was considered significant. RESULTS Table 1 summarizes the clinical and demographic characteristics of the two groups and the results obtained.

5 rio, o teste exacto de Fisher. Foi utilizado o teste t de student para as variáveis contínuas. Um valor de probabilidade inferior a 0,05 foi considerado significativo. RESULTADOS O Quadro 1 sumariza as características clínicas e demográficas de ambos os grupos, bem como os resultados obtidos. Característica clínicas e epidemiológicas Durante o período de tempo estudado foram internados 903 doentes por SCA: trezentos e sessenta e nove doentes, com média etária de 54 anos (24-88), tinham Clinical characteristics and epidemiology During the study period, 903 patients were admitted with ACS, and these can be broken down as follows: Three hundred and sixty-nine patients, mean age 54 years (24-88) were smokers (F group); of these 95 % were male. Five hundred and thirty-two were non-smokers (NF group), predominantly female (51%), mean age 69 years (29-93). Two patients were excluded because no information on their smoking habits had been recorded. Analysis of vascular risk factors shows that hypertension and diabetes were more prevalent Quadro 1 Características clínicas e resultados Antecedentes tabágicos Não Fumadores Valor p N Idade (média; limites min-max) 58 (24-88) 69 (29-93) < 0,0001 Sexo feminino (%) 5 51 < 0,0001 HTA (%) < 0,0001 Diabetes (%) < 0,0001 Dislipidemia (%) < 0,0001 Supradesnivelamento ST (%) < 0,01 Vasos com doença (média) 3,1 2,9 NS Doença severa multivaso (%) NS Doença crítica do Tronco Comum (%) NS Doença dos 3 vasos (%) 9 12 NS Doença difusa (%) NS Pico ctni (ng/ml) 22,4 16,2 < 0,01 Tempo de internamento (dias) (média; min-max) 6,9 (1-30) 7,3 (1-52) NS Taxa de mortalidade (%) 2,2 6,6 < 0,01 Fracção de ejecção média (%) 44,7 44,4 NS Table 1 Clinical characteristics and results Smokers Non-smokers p Number Age (mean; minimum-maximum) 58 (24-88) 69 (29-93) < Female (%) 5 51 < Hypertension (%) < Diabetes (%) < Dyslipidemia (%) < ST segment elevation (%) < 0.01 Diseased vessels (mean) NS Severe multi-vessel disease (%) NS Critical left main artery disease (%) NS 3-vessel disease (%) 9 12 NS Diffuse coronary disease (%) NS Peak troponin (ng/ml) < 0,01 Duration of hospital stay (days) (mean; minimum-maximum) 6.9 (1-30) 7.3 (1-52) NS Mortality rate (%) < 0.01 Mean ejection fraction (%) NS 551

6 552 antecedentes de tabagismo (Grupo F); destes, 95 % eram do sexo masculino; quinhentos e trinta e dois, maioritariamente mulheres (51%), com média etária de 69 anos (29-93), não tinham antecedentes tabágicos (Grupo NF); dois doentes não tinham informação registada no processo quanto a este factor de risco vascular, pelo que foram excluídos do estudo. Na avaliação dos factores de risco vasculares verificamos que a HTA e a Diabetes Mellitus foram mais prevalentes nos não fumadores (71 vs 47 % e 33 vs 17%), enquanto que a dislipidemia foi mais frequente em doentes com antecedentes tabágicos. Apresentação electrocardiográfica A forma de apresentação electrocardiográfica inicial foi diferente nos dois grupos: enquanto que a apresentação com supradesnivelamento de ST foi mais frequente no grupo com antecedentes tabágicos (38 % vs 24 %) (p <0,01), o infradesnivelamento ST e o BCRE foram mais frequentes nos não-fumadores (respectivamente 37 vs 46 % e 1 vs 9 %). Pico de ctni O pico de troponina atingido foi, em média, significativamente mais elevado no grupo de doentes com antecedentes de tabagismo (22,4 vs 16,2 ng/ml) (p < 0,01). Anatomia coronária Na avaliação do subgrupo de doentes submetidos a coronariografia (n = 622), verificamos que, em média, os não-fumadores apresentam mais lesões e maior número de vasos com lesões (média de 3,1 vasos em NF vs 2,9 no grupo F). Também o número de vasos ou de ramos secundários que apresentam lesões críticas é ligeiramente maior nos não-fumadores. Assim, enquanto que a doença de 1 só vaso é mais frequente em F (43 vs 37%), a doença severa multivaso é mais frequente nos não-fumadores. Tanto a doença crítica do tronco comum, como a doença crítica dos 3 vasos são mais frequentes nos NF (10 vs 12 % e 9 vs 12 %, respectivamente). Por fim, verificamos que a prevalência de doentes com mais de uma lesão em qualquer dos 3 vasos principais é superior no grupo NF. in non-smokers (71 vs. 47% and 33 vs. 17% respectively), while dyslipidemia was more common in smokers. Electrocardiographic presentation Initial electrocardiographic presentation was different in the two groups: while ST elevation was more frequently found in those with a history of smoking (38 % vs. 28 %; p < 0.01), ST depression and LBBB were more common in non-smokers (37 vs. 46 % and 1 vs. 9 % respectively). Peak troponin Peak troponin was, on average, significantly higher in the group with a history of smoking (22.4 vs ng/ml; p < 0.01). Coronary anatomy Examination of the sub-group of patients who underwent coronariography (n = 622), shows that, on average, non-smokers presented more lesions and a larger number of vessels with lesions (mean of 3.1 vessels for NF vs. 2.9 for F). Likewise the number of vessels or secondary branches with critical lesions was slightly higher in non-smokers. Thus, whereas singlevessel disease was more frequent in F (43 vs. 37%), severe multi-vessel disease was more common in non-smokers. Both critical left main artery disease and critical three-vessel disease were more frequent in NF (10 vs. 12 % and 9 vs. 12 % respectively). Finally, we found that the proportion of patients with more than one lesion in any of the three main vessels was higher in the NF group. The differences encountered by coronary angiography were not, however, statistically significant. Duration of hospitalization The mean length of hospitalization was higher, but not significantly so, for the non-smoker group (7.3 vs. 6.9 days). Mortality The mortality rate was higher in the NF group (6.6 vs. 2.6; p < 0.01). The odds ratio for those with a history of smoking and mortality was 0.38 ( ; 95 % CI; p = 0.01). After adjustment to allow for gender this becomes 0.65 ( ; 95 %

7 As diferenças encontradas a nível da coronariografia não têm, no entanto, poder estatístico. Tempo de internamento O tempo médio de internamento foi superior, mas de modo não significativo, no grupo dos não fumadores (7,3 vs 6,9 dias). CI) and after additional adjustment to take both age and gender into account reaches 0.96 ( ; 95 % CI; p = 0.93). It can thus be clearly seen that age and gender are important confounding factors in assessing the differences between the two groups. Ejection fraction at discharge There were no differences between the two groups in this regard. Taxa de mortalidade A taxa de mortalidade foi superior em NF [6,6 vs 2,6 (p < 0,01)]. DISCUSSION O Odds Ratio para antecedentes de tabagismo e mortalidade foi de 0,38 (0,18-0,80; with some consistency, reported a favorable ra- A number of observational studies (1-8) have, 95 % IC; p = 0,01). tio between smoking and a better prognosis after hospitalization for acute myocardial infarc- Após ajuste para o sexo altera-se para 0,65 (0,27-1,58; 95 % IC) e após ajuste adicional tion. The cause of this phenomenon, known as para idade e sexo para 0,96 (0,38-2,41; 95 % the smoker s paradox, has been a matter of IC; p = 0,93). Deste modo verifica-se haver um some debate within the medical community factor confundidor importante da idade e do and it is only recently that there have been sexo na avaliação das diferenças encontradas signs of an emerging consensus on the likely entre os dois grupos. causes of this apparent benefit (2, 3). Fracção de ejecção à data de alta Não houve diferenças entre os dois grupos quanto à FE na alta. Some authors (8) have suggested that patients who smoke have a greater propensity for severe infarction and consequently this group has a higher pre-hospitalization mortality. This would indeed bring about this apparent advantage in DISCUSSÃO post-acs prognosis among smokers, given that patients included in studies are normally confined to those who have survived long enough Vários estudos observacionais (1-8) têm referido, de modo consistente, uma relação favorável entre o consumo de tabaco e um melhor Other explanations which have been put to be admitted to hospital (8). prognóstico após um internamento por enfarte forward (5-7) focus on the thrombogenicity of agudo do miocárdio. As causas deste fenómeno, que ficou conhecido como o «Paradoxo mation, particularly in the coronary arteries, smoking. A greater tendency for thrombus for- dos fumadores» têm vindo a ser debatidas na could bring about acute coronary syndromes in comunidade científica e só recentemente parece começar a haver algum consenso quanto and in this way they would indeed have a bet- those with a lesser degree of coronary disease às causas deste aparente benefício (2, 3). ter post-hospitalization prognosis. Alguns autores (8) sugeriram que os doentes Our study aimed to determine the relationship between smoking, prognosis indicators and com hábitos tabágicos seriam mais propensos a enfartes graves e que teriam uma maior mortalidade angiographic characteristics of patients admitted pré-hospitalar. Este facto potenciaria um aparente benefício prognóstico pós-sca nos fumadores, uma vez que habitualmente apenas se contabilizam nos estudos os doentes que sobreviveram o suficiente para serem admitidos no hospital (8). Outra das explicações avançadas (5-7) prendese com a trombogenicidade do tabagismo. Esta maior propensão para a formação de trombos, nomeadamente intracoronários, poderia causar síndromes coronários agudos em indivíduos com menor grau de doença coronária e que, to our hospital with acute coronary syndrome. In the population under study we found that patients with a history of smoking were on average 11 years younger than non-smokers. This finding is in agreement with the values (between 8 and 14 years difference) found in (1, 2, 4, 6-10) other studies of a similar nature and would appear to explain the differences in prognosis encountered. This difference could also explain the lower prevalence of vascular risk factors such as 553

8 554 por isso mesmo, teriam um melhor prognóstico após o internamento. O nosso estudo teve por objectivo determinar a relação entre a existência de hábitos tabágicos, os indicadores de prognóstico e as características angiográficas dos doentes internados por síndrome coronário agudo no nosso hospital. Na população estudada verificamos que os doentes com antecedentes de tabagismo, são em média 11 anos mais novos que os não fumadores. Este dado está de acordo com os valores (entre os oito e os 14 anos de diferença) (1, 2, 4, 6-10) encontrados em estudos semelhantes e parece justificar as diferenças encontradas em termos de prognóstico. Esta diferença pode também justificar a menor prevalência de factores de risco vascular como a HTA e a diabetes que encontramos nos fumadores (2-3, 6-7). A maior prevalência de dislipidemia que encontramos no nosso estudo difere do que foi descrito noutras populações (7) e pode ser justificada como uma associação de factores de risco mais relacionados com o estilo de vida do que com a idade. A forma de apresentação do ECG inicial e o pico de troponina I atingido parecem corroborar a hipótese da maior trombogénese em fumadores, uma vez que neste grupo houve mais SCA com supradesnivelamento ST, ou seja, houve mais oclusões totais do lúmen coronário. As diferenças encontradas a nível da coronariografia, nomeadamente a menor prevalên- (1, 7) cia de doença multivaso e de doença dos três vasos (7) em fumadores embora sem poder estatístico estão de acordo com outros resultados publicados. Tal como outros autores (7), não verificamos diferenças significativas entre os dois grupos quanto à fracção de ejecção à data de alta. Também as diferenças a nível da mortalidade intra-hospitalar estão de acordo com os dados da literatura internacional (3-4, 9). Após ajustamento para factores confundidores, como a idade e sexo a diferença de mortalidade encontrada perde significado estatístico. Este facto leva-nos a concluir que o aparente «paradoxo dos fumadores» se deve apenas ao facto deste factor de risco vascular antecipar internamentos por SCA em cerca de uma década. Todas as diferenças entre os grupos encontradas são também explicáveis pela grande diferença de idades existentes (1, 3, 9). hypertension and diabetes which we found for smokers (2-3, 6-7). The greater prevalence of dyslipidemia found in our study contrasts with that previously described in other populations (7) and may be due to an association of risks related more to lifestyle than to age. The form of presentation of the initial ECG would appear to support the hypothesis of greater thrombogenesis in smokers, given that in this group there were more ACS patients with ST elevation; in other words there was a higher number of total occlusions of the coronary lumen. The differences by coronary angiography, namely the lower prevalence of three-vessel disease (7) and multi-vessel (1, 7) disease in smokers although not statistically significant are in agreement with other results published. In common with other authors, we found no significant difference between the two groups with regard to ejection fraction at hospital discharge. Likewise the differences in in-hospital mortality are similar to findings from the international literature (3-4, 9). After adjustment for confounding factors relating to gender and age, the differences in mortality lose any statistical significance. This fact leads us to conclude that the apparent smoker s paradox is merely a result of this particular vascular risk factor bringing about hospitalization with ACS around ten years sooner than would otherwise be expected. All the differences found between the two groups can therefore be explained on the basis of the considerable age difference encountered (1, 3 9). Limitations of the study The fact that this was a retrospective study meant that not all patients underwent the same diagnostic examinations or risk stratification process, which might lead to bias in the selection and affect the results. In addition, patients who died before being brought to the hospital were not included in the study, which could influence the conclusions, as has already been pointed out (8). It should also be mentioned that we studied all cases of ACS (and not just infarctions) and included in the group of smokers both current and ex-smokers. Although including these less extreme cases increased the sample size and made the two groups more comparable in terms of size, this meant that the differences associa-

9 Limitações do estudo Por se tratar de um estudo retrospectivo, nem todos os doentes foram sujeitos aos mesmos exames diagnósticos e de estratificação de risco, o que pode condicionar um enviezamento de selecção com capacidade para afectar os resultados. Além disso, o estudo exclui os doentes que faleceram antes de serem internados no serviço, o que pode condicionar as conclusões, conforme já referido (8). Neste trabalho estudamos todos os casos de SCA (e não apenas os enfartes) e incluímos no grupo de doentes com antecedentes de tabagismo os fumadores actuais e os ex-fumadores. Esta inclusão de casos «menos extremos», apesar de aumentar a dimensão da amostra e tornar os grupos mais comparáveis em termos de tamanho, pode mitigar eventuais diferenças condicionadas pelo FRV que estamos a estudar. CONCLUSÕES A população de doentes com antecedentes de tabagismo internados por Síndrome coronário agudo é significativamente mais jovem que a dos indivíduos com SCA que nunca fumaram. Este facto pode justificar as diferenças encontradas a nível da anatomia coronária entre os dois grupos. As diferenças na forma de apresentação e a evolução intra-hospitalar mais favorável que encontramos nos fumadores nomeadamente a nível da taxa de mortalidade podem ser também secundárias às diferenças de base dos dois grupos e não resistem à análise multivariada. Deste modo, na população estudada, não é possível confirmar a hipótese de uma causa hemodinâmica para o «Paradoxo dos Fumadores». ted with the vascular risk factor under study could be masked. CONCLUSIONS The population of patients hospitalized with acute coronary syndrome who had a history of smoking were significantly younger than those ACS patients who had never smoked. This fact can explain the differences found between the two groups with regard to coronary anatomy. The differences in presentation and the more favorable in-hospital evolution for the smokers particularly with regard to mortality are also likely to be secondary to differences in the makeup of the two groups and do not stand up to multivariate analysis. Accordingly, in the population studied, it has not been possible to confirm the hypothesis of a hemodynamic origin for the smoker s paradox. Pedido de separatas para: Addresse for reprints: NUNO BETTENCOURT Rua Nossa Senhora da Silva, PORTO, PORTUGAL nunobett@netcabo.pt 1. Angeja BG, Kermgard S, Chen MS et al. The smoker s paradox: insights from the angiographic substudies of the TIMI trials. J Thromb Thrombolysis 2002;13(3): Gourlay SG, Rundle AC, Barron HV. Smoking and mortality following myocardial infarction: results from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Nicotine Tob Res 2002; 4(1): Andrikopoulos GK, Richter DJ, Dilaveris PE et al. In-hospital mortality of habitual cigarette smokers after acute myocardial infarction: the smoker s paradox in a countrywide study. Eur Heart J 2001;22(9): Himbert D, Juliard JM, Golmard JK et al. Revision of the smoker s paradox : smoking is not a good prognostic factor immediately after myocardial infarction. Arch Mal Couer Vaiss 2001;94(4): Purcell IF, Newall N, Farrer M. Lower cardiac mortality in smokers following thrombolysis for acute myocardial infarction may be related to more effective fibrinolysis. Q J Med 1999;92: BIBLIOGRAFIA / REFERENCES 6. Cho L, Bhatt DL, Wolski K et al. Effect of smoking status and abciximab use on outcome after percutaneous coronary revascularization: pooled analysis from EPIC, EPILOG and EPISTENT. Am Heart J 2001;141(4): Grines CL, Topol EJ, O Neill WW et al. Effect of cigarette smoking on outcome after thrombolytic therapy for myocardial infarction. Circulation 1995;91: Sonke GS, Stewart AW, Beaglehole R et al. Comparison of case fatality in smokers and non-smokers after acute cardiac event. Br Med J 1997;315: Barbash GI, Reiner J, White HD et al. Evaluation of paradoxic beneficial effects of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for myocardial infarction: mechanism of the smoker s paradox from the GUSTO-I trial, with angiographic insights. J Am Coll Cardiol. 1995;26: Cohen DJ, Doucet M, Cutlip D et al. Impact of smoking on clinical and angiographic restenosis after percutaneous coronary intervention. Another Smoker s Paradox? Circulation 2001;14: