Prognóstico da Síndrome Coronária Aguda sem Elevação do Segmento ST em Doentes com Intervenção Coronária Percutânea Prévia [57]

Transcrição

1 ARTIGOS ORIGINAIS Prognóstico da Síndrome Coronária Aguda sem Elevação do Segmento ST em Doentes com Intervenção Coronária Percutânea Prévia [57] JOSÉ FERREIRA SANTOS, JORGE FERREIRA, CARLOS AGUIAR, PEDRO GONÇALVES, LUÍS RAPOSO, MANUEL ALMEIDA, RICARDO SEABRA-GOMES Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal Rev Port Cardiol 2005 ;24 (6): RESUMO Introdução: A implicação da história pregressa de intervenção coronária percutânea (ICP) no prognóstico de doentes com síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (SCA) não é consensual. Este estudo tem como objectivos caracterizar estes doentes e investigar o impacto da ICP prévia no seu prognóstico. Métodos: Foram avaliados 448 doentes consecutivos admitidos por SCA, entre 1998 e Os doentes com história de ICP prévia foram comparados com os restantes, relativamente a características demográficas e clínicas. Determinou-se a ocorrência de morte ou enfarte do miocárdio no primeiro ano de seguimento. Analisou-se o impacto da ICP prévia no prognóstico. Nos doentes com antecedentes de ICP foi determinado o valor prognóstico do intervalo de tempo entre a ICP e a admissão actual. Nos doentes submetidos a angiografia coronária, durante o presente internamento, avaliaram-se as características da lesão responsável pela SCA. Resultados: Foram identificados 134 doentes (30 %) com história pregressa de ICP. A taxa de eventos ao ano foi de 19 %. A ICP prévia não foi um preditor de risco, mas nos 44 doentes submetidos a ICP nos 117 dias anteriores à SCA, a taxa de eventos foi significativamente maior (30 % versus 13 %). A ICP prévia nos 117 dias anteriores à SCA foi um marcador prognóstico independente (OR ajustado 4,81; IC 95 %, 1,57-14,71; p = 0,006). Nos doentes com este marcador, a lesão culpável foi mais frequentemente uma re-estenose (60 % versus 30 %; p = 0,003). ABSTRACT Prognosis of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome in Patients with Prior Percutaneous Coronary Intervention Background: There is disagreement concerning the prognostic value of a prior history of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes (ACS). This study characterizes these patients and investigates the impact of prior PCI on their prognosis. Methods: 448 consecutive patients admitted due to ACS between 1998 and 2000 were evaluated. Patients with prior PCI were compared to the others with regard to baseline demographic and clinical features. The study endpoint was death or myocardial infarction at one-year follow-up. The impact of prior PCI on the outcome was analyzed. In patients with prior PCI, the prognostic value of the time interval between PCI and current admission was assessed. In those patients who underwent coronary angiography during the index hospitalization, the culprit lesion features were evaluated. Results: 134 patients (30 %) with prior PCI were identified. Overall ACS patients had an event rate of 19 % at one year. A history of prior PCI was not an independent predictor of outcome, but in the 44 patients with PCI performed during the 117 days before the index hospitalization, the event rate was significantly higher (30 % versus 13 %). Prior PCI in the previous 117 days was an independent risk predictor (adjusted OR 805 Recebido para publicação: Dezembro 2004 Aceite para publicação: Abril 2005 Received for publication: December 2004 Accepted for publication: April 2005

2 Rev Port Cardiol Vol. 24 Junho 05/June 05 Conclusão: Em doentes com SCA, a presença de uma ICP nos últimos quatro meses é um factor de risco independente, influenciando a taxa de eventos ao primeiro ano. Palavras-Chave Intervenção coronária percutânea; Angioplastia; Síndrome Coronária Aguda; Prognóstico 4.81; 95 % CI, ; p = 0.006). In these patients restenosis was the most frequent culprit lesion (60 % versus 30 %; p = 0.003). Conclusions: In ACS patients, a history of PCI in the previous four months is an independent predictor of adverse outcome at one-year follow-up. Key words Percutaneous coronary intervention; Angioplasty; Acute coronary syndrome; Prognosis 806 INTRODUÇÃO Os doentes com síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (SCA) constituem um grupo heterogéneo, que possui um risco de eventos clínicos adversos muito variável (1). A correcta estratificação do risco é essencial para a determinação do prognóstico a curto e longo prazo e para a escolha da estratégia terapêutica mais adequada (1, 2). As manifestações prévias de doença coronária, incluindo a angina de peito ou o enfarte agudo do miocárdio, assim como o diagnóstico prévio de estenoses coronárias angiograficamente significativas, têm sido apontadas como marcadores de risco adverso em doentes com SCA (3-5). A história pregressa de revascularização coronária, incluindo a cirurgia de pontagem coronária (CABG) e/ou a intervenção coronária percutânea (ICP), tem igualmente sido descrita como factor de prognóstico nesses doentes (3-6). No entanto, o papel da ICP prévia no prognóstico das SCA não é consensual, havendo referências na literatura que a indicam como um factor de risco adverso e outras como um factor protector (3-5, 7). A ICP tem sido utilizada com frequência crescente no tratamento da doença coronária. Algumas das suas complicações a médio e longo prazo, como a trombose de stent e a re- -estenose, podem manifestar-se sob forma de uma SCA (8, 9). A patogénese destas SCA é distinta da verificada nas formas não relacionadas com ICP prévia e tem implicações particulares no prognóstico e na abordagem terapêutica. Este estudo teve como objectivos caracterizar uma população de doentes com SCA e ICP prévia e esclarecer o impacto desta no prognóstico a longo prazo. INTRODUCTION Patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes (ACS) are a heterogeneous group with widely differing risk for adverse clinical outcomes (1). Accurate risk stratification is essential to determine short- and long-term prognosis and to select the most appropriate therapeutic strategy (1, 2). A history of coronary disease, including angina and myocardial infarction (MI), as well as previous diagnosis of angiographically significant coronary stenosis, have been identified as predictors of risk for adverse outcomes in ACS patients (3-5). A prior history of coronary revascularization, including coronary artery bypass grafting (CABG) and/or percutaneous coronary intervention (PCI), has also been reported as a prognostic factor in these patients (3-6). However, there is disagreement concerning the prognostic value of prior PCI in ACS, some studies in the literature indicating it as a predictor of adverse outcome and others as a protective factor (3-5, 7). PCI is being increasingly used for the treatment of coronary disease. Some of its associated medium- and long-term complications, such as stent thrombosis or restenosis, can be manifested in the form of ACS (8, 9). The pathogenesis of these ACS is different from those that are unrelated to prior PCI, which has implications for both prognosis and therapeutic approach. The aims of this study were to characterize a population of ACS patients with prior PCI and to investigate its impact on long-term prognosis. METHODS Population This was a retrospective study of patients admitted to our institution s Coronary Unit be-

3 JOSÉ FERREIRA SANTOS, et al Rev Port Cardiol 2005; 24: MÉTODOS tween 1998 and 2000 with a diagnosis of non- ST-segment elevation ACS. It included all patients with chest pain at rest suggestive of an- População Neste estudo retrospectivo, consideraram-se gina, with at least one episode lasting 10 elegíveis os doentes internados na Unidade Coronária da nossa instituição, entre 1998 e 2000, minutes or more in the previous 48 hours, associated with electrocardiographic alterations com o diagnóstico de SCA sem elevação do segmento ST. Incluíram-se todos os doentes admiti- suggestive of myocardial ischemia (de novo, or presumed de novo, ST-segment depression or T- dos por dor torácica sugestiva de angina, em repouso, com pelo menos um episódio nas últimas wave inversion), and/or high levels of myocardial necrosis markers (CK-MB or troponin I). 48 horas durando pelo menos 10 minutos, associada a alterações electrocardiográficas sugesti- Patients with persistent (> 15 minutes) ST-segment elevation on ECG were excluded. vas de isquemia do miocárdio (depressão do The patients baseline features (gender and segmento ST ou ondas T invertidas, «de novo» age) were recorded, together with cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidemia, ou presumivelmente «de novo») e/ou a elevação de um marcador de necrose miocárdica (isoenzima MB da creatinaquinase ou troponina I). smoking and diabetes), prior history of coronary events (MI, CABG and PCI), previous medication with aspirin, signs of heart failure (HF) on Excluíram-se os doentes com elevação persistente (> 15 minutos) do segmento ST no electrocardiograma. admission (Killip-Kimbal class to II), baseline ECG alterations, troponin I levels and Em todos os doentes incluídos registaram-se TIMI risk score. In patients who underwent coronary angiography during hospitalization, the as características basais (sexo e idade), os factores de risco cardiovascular (hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo e diabetes mellitus), extent of coronary disease was documented. Prior PCI was characterized in terms of the a história prévia de eventos coronários (enfarte clinical context in which it was performed, the agudo do miocárdio, CABG e ICP), a medicação number of vessels treated and the use of stents. prévia com ácido acetilsalicílico (AAS), a presença de manifestações de insuficiência car- The time interval between the PCI and the current admission for ACS was also determined. In díaca congestiva (ICC) na admissão (classe de the subgroup of patients with prior PCI who Killip-Kimbal maior ou igual a II), as alterações underwent coronary angiography during hospitalization for ACS, we sought to identify the cul- no electrocardiograma basal, os níveis de troponina I e o score de risco TIMI. Nos doentes prit lesion based on angiographic characteristics (complexity and severity of luminal submetidos a coronariografia durante o internamento, registou-se a extensão da doença coronária. stenosis) and location of the ischemic territory by ECG alterations and left ventricular segmental contractility. In cases in which the culprit No grupo com ICP prévia, caracterizou-se a ICP relativamente ao contexto clínico da sua lesion was identified, this was defined as restenosis if the lesion was at a previously treated realização, número de vasos tratados e utilização de stents. Foi também determinado o intervalo de tempo decorrido entre a ICP e a site or within 1 cm of it, or as a de novo lesion. presente admissão por SCA. No subgrupo de Study endpoint doentes com ICP prévia submetidos a coronariografia durante o internamento pela SCA, procurou-se identificar a lesão culpável com base cause) or myocardial infarction within 12 The study endpoint was death (from any nas características angiográficas (complexidade months of admission. MI was defined as recurrent chest pain at rest suggestive of angina, e gravidade da estenose luminal) e na localização do território isquémico (pelas alterações associated with ECG alterations suggestive of electrocardiográficas e da contractilidade segmentar do ventrículo esquerdo). Nos casos em kers of myocardial damage. myocardial ischemia and high levels of biomar- que foi identificada uma lesão culpável, definiu-se se esta era uma reestenose (lesão num local previamente intervencionado ou a menos de 1 cm deste) ou uma lesão de novo. Statistical analysis Categorical variables were expressed in frequencies and percentages and compared using 807

4 808 Rev Port Cardiol Vol. 24 Junho 05/June 05 Eventos Clínicos Definiram-se como eventos clínicos a ocorrência de morte (independentemente da etiologia) ou de enfarte agudo do miocárdio (EAM) nos primeiros 12 meses após a admissão. Definiu-se EAM como a recorrência de dor torácica sugestiva de angina, em repouso, associada a alterações electrocardiográficas sugestivas de isquemia do miocárdio e elevação dos biomarcadores de lesão miocárdica. Análise Estatística As variáveis categóricas foram expressas em frequência e respectiva percentagem e comparadas com o teste de χ 2, com a correcção de Yates quando apropriado. A distribuição das variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilks. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média e desvio padrão e comparadas com o teste t de Student. As variáveis contínuas com distribuição não normal foram expressas pela mediana e respectivo intervalo interquartil. Utilizaram-se curvas Kaplan-Meier e o teste log rank para determinar o impacto prognóstico da ICP prévia, do tempo decorrido entre esta e a admissão pela SCA e do tipo de lesão culpável. Ajustou-se o valor prognóstico da história prévia de ICP para o efeito de outras variáveis de risco, nomeadamente as características demográficas, os factores de risco cardiovascular, a história prévia de eventos coronários, a medicação prévia, a presença de manifestações clínicas de insuficiência cardíaca na admissão, os achados do electrocardiograma basal e os níveis de troponina I. Para o efeito utilizaram-se modelos de regressão logística. No subgrupo de doentes com ICP prévia, construíram-se curvas ROC (receiver operating characteristic) para relacionar o tempo decorrido entre aquela e a admissão pela SCA com a ocorrência de morte ou EAM durante o seguimento. Determinou-se o intervalo de tempo que apresentou a maior capacidade discriminativa quanto ao risco de eventos clínicos. Avaliou-se o valor prognóstico desse intervalo de tempo, ajustando-o para o efeito das outras variáveis de risco acima mencionadas, utilizando um modelo de regressão logística. Foram considerados estatisticamente significativos os resultados com valor p < 0,05. O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão the chi-square test, with the Yates correction factor when necessary. The distribution of continuous variables was assessed by the Shapiro- Wilks test. Continuous variables with normal distribution were expressed as means and standard deviations and compared using the Student s t test, and those with non-normal distribution as the median and interquartile interval range. Kaplan-Meier survival curves and the log rank test were used to determine the prognostic impact of prior PCI, of the time interval between PCI and admission for ACS, and of type of culprit lesion. The prognostic value of a prior history of PCI was adjusted for the effect of other risk variables, namely demographic characteristics, cardiovascular risk factors, prior history of coronary events, previous medication, clinical signs of heart failure on admission, baseline ECG findings and troponin I levels. Logistic regression models were used for this purpose. Receiver operating characteristic (ROC) curves were constructed for the subgroup of patients with prior PCI to relate the time interval between PCI and admission for ACS with the occurrence of death or MI during follow-up. The time interval with the greatest discriminatory power in terms of risk for clinical events was determined. The prognostic value of this interval was calculated, with adjustment for the effect of the other risk variables mentioned above, using a logistic regression model. Results with a value of p < 0.05 were considered statistically significant. The statistical program used was SPSS version RESULTS Population characteristics During the study period, 448 patients were admitted for ACS. The mean age of this group was 64 ± 11 years (minimum 33-maximum 88 years) and 21 % were female. In terms of cardiovascular risk factors, 23 % had diabetes, 61 % hypertension, 61 % dyslipidemia, and 21 % were smokers. There was a previous history of MI in 45 % of the patients and of coronary revascularization in 46 % (21 % CABG and 30 % PCI), and 58 % were medicated with aspirin. On admission, 14 % of the patients had HF. With regard to ACS presentation, 53 % had STsegment depression on ECG, 58 % positive tro-

5 JOSÉ FERREIRA SANTOS, et al Rev Port Cardiol 2005; 24: RESULTADOS Características da População No período do estudo foram incluídos 448 doentes com SCA. Neste grupo a idade média era de 64 ± 11 anos (mínima 33 e máxima 88 anos) e 21 % eram do sexo feminino. Relativamente aos factores de risco cardiovascular, 23 % tinham diabetes, 61 % hipertensão arterial, 21 % tabagismo e 61 % dislipidemia. Em 45 % dos doentes existia história pregressa de EAM, 46 % tinham antecedentes de revascularização coronária (21 % de cirurgia de revascularização e 30 % de ICP) e 58 % estavam medicados com AAS. Em 14 % dos doentes existia ICC na admissão. No que concerne à apresentação da SCA, 53 % tinham infradesnivelamento do segmento ST no ECG, 58 % elevação da troponina I na primeira determinação e a maioria, 57 %, apresentava um score TIMI de 3 ou 4. Identificaram-se 134 doentes (30%) com ICP prévia ao presente internamento por SCA (Quadro I). Quando comparados os grupos de acordo com a presença ou não de ICP prévia, verificou-se que o primeiro tinha uma maior prevalência de dislipidemia, antecedentes de EAM, medicação prévia com AAS e score de risco TIMI superior a 4. No grupo sem ICP prévia registou-se uma maior prevalência de doentes com elevação da troponina I, antecedentes de CABG e manifestações de ICC na admissão. Influência Prognóstica da ICP Prévia ponin I on initial measurement and 57 % presented a TIMI score of 3 or 4. One hundred and thirty-four patients (30%) with prior PCI were identified in this group admitted for ACS (Table I). Comparison of the groups with and without prior PCI revealed that the former had a higher prevalence of dyslipidemia, history of MI, previous medication with aspirin and TIMI risk score above 4. In the group without prior PCI, there was a higher prevalence of positive troponin I, previous CABG and signs of HF on admission. Prognostic impact of prior PCI There were 30 deaths and 55 MIs (including reinfarctions) at one-year follow-up, which represents a combined event rate of 19 %. Univariate analysis showed that hypertension, HF, age over 65 years and ST-segment depression were associated with adverse outcome (Table II). In multivariate analysis, only hypertension (adjusted OR 2.08, 95 % CI , p = 0.011) and HF (adjusted OR 3.79, 95 % CI , p = ) were identified as independent predictors of poor prognosis. While prior PCI was not associated with a higher risk for adverse outcomes on univariate analysis, it did show an increased risk of 49% on multivariate analysis, although without statistical significance (adjusted OR 1.49, 95 % CI , p = 0.194). Quadro I Comparação entre grupos de doentes com SCA de acordo com a presença de ICP prévia Sem ICP prévia Com ICP prévia Variável n = 314 (%) n = 134 (%) p Idade (anos) 264 ± ± 11 0,072 Sexo Feminino 269 (22) 227 (20) 0,760 Diabetes 271 (23) 230 (22) 0,998 Hipertensão arterial 193 (62) 281 (60) 0,923 Tabagismo 270 (22) 226 (19) 0,578 Dislipidemia 281 (58) 292 (69) 0,037 Antecedentes de EAM 232 (42) 271 (53) 0,043 Antecedentes de CABG 275 (24) 219 (14) 0,029 Utilização prévia de AAS 149 (48) 110 (82) < 0,001 Troponina I positiva 192 (61) 265 (49) 0,018 Infra-desnivelamento do ST 166 (53) 269 (52) 0,870 ICC 255 (18) 229 (7)2 0,004 Doença Multivaso *205 (74)* 106 (79) 0,288 Score TIMI (21) 227 (5)2 0, (57) 276 (57) 0, (22) 251 (38) 0,009 * Números relativos a 278 doentes que realizaram coronariografia durante internamento por SCA. Legenda: Abreviaturas como no texto. Table I Comparison between groups of ACS patients with and without prior PCI Without prior PCI With prior PCI Variable n = 314 (%) n = 134 (%) p Age (years) 264 ± ± Female 269 (22) 227 (20) Diabetes 271 (23) 230 (22) Hypertension 193 (62) 281 (60) Smoking 270 (22) 226 (19) Dyslipidemia 181 (58) 292 (69) Previous MI 132 (42) 271 (53) Previous CABG 275 (24) 219 (14) Previous use of aspirin 149 (48) 110 (82) < Positive troponin I 192 (61) 265 (49) ST-segment depression 166 (53) 269 (52) HF 255 (18) 229 (7) Multivessel disease *205 (74)* 106 (79) TIMI score (21) 227 (5) (57) 276 (57) (22) 251 (38) * Data for the 278 patients who underwent coronary angiography during hospitalization for ACS. Abbreviations as in text. 809

6 Rev Port Cardiol Vol. 24 Junho 05/June 05 Quadro II Prognóstico a 1 ano dos dts com SCA Análise Univariável Taxa de eventos Variável n ao 1. o ano (%) p Idade > 65 anos ,1 0, anos ,4 Sexo Feminino ,7 0,615 Masculino ,6 Diabetes Sim ,5 0,139 Não ,3 Hipertensão arterial Sim ,0 0,009 Não ,6 Tabagismo Sim ,7 0,834 Não ,3 Dislipidemia Sim ,3 0,749 Não ,0 Antecedentes de EAM Sim ,8 0,331 Não ,8 Antecedentes de CABG Sim ,4 0,278 Não ,8 Antecedentes de ICP Sim ,7 1,000 Não ,1 Utilização prévia de AAS Sim ,4 0,374 Não ,2 Troponina I positiva Sim ,8 0,672 Não ,8 Infra-desnivelamento do ST Sim ,0 0,032 Não ,6 ICC Sim ,5 0,000 Não ,9 Score TIMI 4 Sim ,2 0,191 Não ,9 Legenda: abreviaturas como no texto. Table II One-year prognosis of ACS patients: univariate analysis Event rate at Variável n one year (%) p Age > 65 yers years Gender Female Male Diabetes Yes No Hypertension Yes No Smoking Yes No Dyslipidemia Yes No Previous MI Yes No Previous CABG Yes No Previous ICP Yes No Previous use of aspirin Yes No Positive troponin I Yes No ST-segment depression Yes No HF Yes No TIMI score 4 Yes No Abbreviations as in text. 810 No seguimento a um ano verificaram-se 30 mortes e 55 (re-)eam, correspondendo a uma incidência combinada destes eventos de 19 %. Em análise univariável a hipertensão arterial, a ICC, a idade superior a 65 anos e o infradesnivelamento do segmento ST relacionaram-se com um prognóstico adverso (Quadro II). Em análise multivariável, apenas a hipertensão arterial (OR ajustado 2,08; IC a 95 %, 1,18-3,65, p = 0,011) e a ICC (OR ajustado 3,79; IC a 95 %, 1,95-7,38, p = 0,0001) foram identificados como preditores independentes de mau prognóstico. A presença de ICP prévia apesar de não se associar a um maior risco de eventos clínicos na análise univariável, associou-se a um incremento de risco de 49 % no modelo multivariável, embora sem significado estatístico (OR ajustado 1,49; IC a 95 %, 0,82-2,70; p = 0,194). Risk predictors in patients with prior PCI In patients with a prior history of PCI, the time interval between the intervention and admission for ACS ranged from 2 to 4831 days (median 358 days; interquartile range 83 to 1238). Analysis of the effect of this interval on one-year prognosis showed that PCI in the 117 days prior to admission for ACS, which was the case in 33 % of patients, was associated with a higher likelihood of events (Fig. 1 and Table III), and it remained a risk predictor on multivariate analysis (adjusted OR 4.81, 95% CI , p = 0.006). Other independent risk predictors in the subgroup of patients with prior PCI were HF (adjusted OR 13.24, 95 % CI , p = 0.015) and female gender (adjusted OR 0.062, 95 % CI , p = 0.011). Prior PCI was performed in an ACS setting in 16 % of cases, with multivessean intervention in 32 % and with stenting in 63 %. None of these characteristics had prognostic impact in the year following the current ACS (Table III).

7 JOSÉ FERREIRA SANTOS, et al Rev Port Cardiol 2005; 24: Quadro III Prognóstico a 1 ano dos dts com SCA e ICP prévia Análise Univariável Taxa de eventos Variável n ao 1. o ano (%) p Idade > 65 anos ,0 0, anos ,7 Sexo Feminino ,4 0,161 Masculino ,5 Diabetes Sim ,0 1,000 Não ,3 Hipertensão arterial Sim ,9 0,529 Não ,1 Tabagismo Sim ,4 0,844 Não ,4 Dislipidemia Sim ,3 0,426 Não ,8 Antecedentes de EAM Sim ,3 1,000 Não ,0 Antecedentes de CABG Sim ,3 0,544 Não ,4 Utilização prévia de AAS Sim ,3 0,554 Não ,0 Troponina I positiva Sim ,5 0,542 Não ,9 Infra-desnivelamento do ST Sim ,6 0,108 Não ,3 ICC Sim ,4 0,107 Não ,8 Score TIMI 4 Sim ,8 0,804 Não ,3 ICP prévia Síndrome coronária aguda Sim ,6 0,335 Não ,8 Multivaso Sim ,0 0,470 Não ,9 Stent Sim ,0 1,000 Não ,0 117 dias Sim ,6 0,043 Não ,3 Legenda: abreviaturas como no texto. Table III One-year prognosis of ACS patients with prior PCI: Univariate analysis Event rate at Variable n one year (%) p Age > 65 years years Gender Female Male Diabetes Yes No Hypertension Yes No Smoking Yes No Dyslipidemia Yes Não Previous MI Yes No Previous CABG Yes No Previous use of aspirin Yes No Positive troponin I Yes No ST-segment depression Yes No HF Yes No TIMI score 4 Yes No Prior PCI Acute coronary syndrome Yes No Multivessel disease Yes No Stenting Yes No days Yes No Abbreviations as in text. Preditores de Prognóstico em Doentes com ICP Prévia ICP 117 dias / PCI 117 days ICP >117 dias / PCI >117 days Nos doentes com história prévia de ICP, o Sem ICP prévia / No prior PCI intervalo de tempo decorrido entre a intervenção e a admissão pela SCA variou de 2 a 4831 dias (mediana 358 dias; intervalo interquartil 83 a 1238). A análise do efeito deste intervalo de tempo sobre o prognóstico a um ano mostrou que a ICP nos 117 dias anteriores à admissão por SCA se associou a uma maior probabilidade de eventos (Fig. 1 e Quadro III). A ICP prévia foi realizada nos últimos 117 dias em 33 % dos casos. Na análise multivariável, a ICP nos últimos Dias / Days 117 dias manteve-se como preditor prognóstico (OR ajustado 4,81; IC a 95 %, 1,57-14,71, Fig. 1 Curva de sobrevivência de acordo com o tempo decorrido p = 0,006). Os outros preditores prognósticos independentes no subgrupo de doentes com ICP entre a ICP prévia e o internamento actual por SCA. Fig. 1 Survival curves based on time interval between prior PCI prévia foram a ICC (OR ajustado 13,24; IC a 811 Morte/EAM (%) / Death/MI (%) and current admission for ACS.

8 Rev Port Cardiol Vol. 24 Junho 05/June %, 1,66-105,26, p = 0,015) e o sexo feminino (OR ajustado 0,062; IC a 95 %, 0,007-0,533, p = 0,011). A ICP prévia foi efectuada no contexto de SCA em 16% dos casos, multivaso em 32% e com implantação de stent em 63%. Nenhuma destas características teve impacto no prognóstico, um ano após a SCA actual (Quadro III). Caracterização da Lesão Culpável pela SCA em Doentes com ICP Prévia No grupo de 124 doentes (91 %) com ICP prévia, que realizaram angiografia durante o actual internamento por SCA, identificou-se a lesão culpável pela SCA em 91 casos (73 %), sendo re-estenose de uma lesão previamente tratada em 50 (40 %) e lesão de novo por progressão da doença coronária em 41 (33 %). Em 18 doentes (15 %) a angiografia não identificou estenoses coronárias significativas e nos restantes 15 (12 %) não foi possível identificar a lesão culpável pela SCA dado a presença de doença multivaso. A taxa de eventos adversos a um ano (Fig. 2) foi mais elevada (28 %) nos doentes em que uma re-estenose foi considerada a lesão culpável pelo SCA, intermédia naqueles em que foi uma lesão de novo (22 %) e mais baixa nos doentes sem estenoses coronárias angio-graficamente significativas (5,6 %). Estas diferenças não atingem significado estatístico. No subgrupo de doentes que tinham efectuado ICP nos 117 dias prévios à admissão pela SCA, verificou-se uma prevalência significativamente maior de re-estenose como lesão culpável e menor de lesões de novo (Quadro IV). DISCUSSÃO Os resultados deste trabalho indicam que a história prévia de ICP num doente com SCA é um preditor prognóstico importante quando o procedimento foi efectuado nos quatro meses anteriores à admissão. Nestes casos, a lesão Characterization of the culprit lesion in ACS patients with prior PCI In the group of 124 patients with prior PCI who underwent angiography during the current hospitalization for ACS (91 %), the culprit lesion was identified in 91 cases (73 %), as restenosis of a previously treated lesion in 50 (40 %) and de novo lesions due to progression of coronary disease in 41 (33 %). Angiography did not detect significant coronary stenosis in 18 patients (15 %) and it was not possible to identify the lesion responsible for the ACS in the other 15 (12 %) due to the presence of multivessel disease. The adverse event rate at one year (Fig. 2) was highest (28 %) in the patients in whom restenosis was considered the culprit lesion, slightly lower in those with de novo lesions (22 %), and lowest in those without angiographically significant coronary stenosis (5.6 %). These differences did not reach statistical significance. The subgroup of patients who had undergone PCI in the 117 days prior to admission for ACS had a significantly higher prevalence of restenosis as the culprit lesion and lower prevalence of de novo lesions (Table IV). DISCUSSION The results of this study indicate that a prior history of PCI in ACS patients is an important risk predictor when the procedure was performed in the four months prior to admission. In these cases, restenosis of a previously treated lesion was the most common culprit lesion. Various studies have analyzed the prognostic value of prior PCI in ACS patients, but with conflicting results. As in our study, the TIMI 11B trial and the PRAIS-UK registry found an association between prior PCI and a slightly worse prognosis (3, 7). In a subsequent publication, the authors of the TIMI risk score recommended that a history of MI, CABG or PCI be 812 Quadro IV Caracterização da lesão culpável pela SCA ICP prévia ICP prévia 117 dias >117 dias Lesão culpável pela SCA n = 42 (%) n = 82 (%) p Re-estenose de lesão 25 (60) 25 (30) 0,003 previamente tratada Lesão de novo 25 (12) 36 (44) 0,000 Sem estenoses significativas 28 (19) 10 (12) 0,450 Não identificada 24 (10) 11 (13) 0,735 Table IV Characterization of culprit lesion Prior PCI Prior PCI 117 days >117 days Culprit lesion n = 42 (%) n = 82 (%) p Restenosis pf previously 25 (60) 25 (30) treated lesion De novo lesion 25 (12) 36 (44) No significant stenosis 28 (19) 10 (12) Undetermined 24 (10) 11 (13) 0.735

9 Morte/EAM (%) Death/MI (%) Restenose / Restenosis Lesão de novo / De novo lesion - - Sem estenoses significativas No significant stenosis Dias / Days Fig. 2 Curva de sobrevivência de acordo com as características da lesão culpável pela SCA no grupo de doentes com ICP prévia. Fig. 2 Survival curves according to the type of culprit lesion in ACS patients with prior PCI. JOSÉ FERREIRA SANTOS, et al Rev Port Cardiol 2005; 24: considered as equivalent to the variable originally defined as a finding of angiographically significant coronary disease (10). However, the PURSUIT trial and the GRACE registry found that prior PCI appeared to be a protective factor against adverse outcomes (4, 5, 11), but only in the PURSUIT trial was prior PCI shown to be an independent predictor of prognosis, being associated with lower 30- day mortality but without significant effect on the combined risk of death or MI (4, 11). The guidelines of the European Society of Cardiology for the management of ACS indicate previous CABG as a risk marker but a history of revascularization is not seen as being useful in selecting the initial therapeutic strategy (12). By contrast, the guidelines of the American College of Cardiology/American Heart Association specify PCI in the previous six months as a preferential criterion for a more aggressive therapeutic approach, based on the greater likelihood of the lesion responsible for the ACS being restenosis (1). Our study s findings suggest that the conflicting results found in the literature in terms of the prognostic value of prior PCI in ACS patients may be related to the time interval between revascularization and ACS. The TIMI 11B trial excluded patients with PCI performed in the previous six months, which may mean that a population at potentially greater risk was not included in the analysis (3, 13). In the PURSUIT trial and the above registries, prior PCI was not an exclusion criterion, but the authors do not provide information on the time interval between PCI and ACS. In our population of patients with ACS and prior PCI, the intervention was performed in the 117 days prior to admission in around a third of cases. This interval had a significant impact on the event rate. Risk of death or MI at one year was 4.8 times higher in patients with PCI in the 117 days prior to hospitalization, even after adjustment for the effect of other established prognostic predictors. In the present study, we found that in ACS patients with prior PCI the type of culprit lesion depended on the time interval between the intervention and the index admission. The culprit lesion was identified as restenosis in 60 % of patients undergoing PCI in the previous 117 days. By contrast, in patients who underwent culpável pela SCA foi mais frequentemente a re-estenose de uma lesão previamente tratada. Diversos estudos têm analisado o valor prognóstico da ICP prévia em doentes com SCA, mas os resultados são contraditórios. À semelhança do nosso estudo, no estudo TIMI 11B e no registo PRAIS-UK, a história prévia de ICP associou-se a um prognóstico tendencialmente pior (3,7). Numa publicação posterior, os autores do score de risco TIMI recomendaram que uma história de EAM, CABG ou ICP fosse considerada equivalente à variável originalmente definida pelo conhecimento de doença coronária angiograficamente significativa (10). No estudo PURSUIT e no registo GRACE, a ICP prévia pareceu comportar-se como um factor protector de eventos adversos (4, 5, 11). Apenas no estudo PURSUIT é que a ICP prévia foi um preditor prognóstico independente, associando- -se a menor mortalidade a 30 dias mas não influenciando de modo significativo o risco combinado de morte ou EAM (4, 11). As recomendações clínicas da European Society of Cardiology para o tratamento das SCA referem a CABG prévia como um marcador de risco mas não reconhecem valor à história de revascularização para a escolha da estratégia terapêutica inicial (12). Contrariamente, as recomendações clínicas do American College of Cardiology / American Heart Association citam a história de ICP nos últimos seis meses como critério preferencial para uma estratégia terapêutica mais agressiva, justificada pela maior probabilidade de a lesão PCI longer ago, the culprit lesion was attributed culpável pela SCA ser uma re-estenose (1). to progression of coronary disease de novo le- 813

10 814 Rev Port Cardiol Vol. 24 Junho 05/June 05 Os resultados do nosso estudo sugerem que as inconsistências encontradas na literatura quanto ao valor prognóstico da ICP prévia em doentes com SCA se podem explicar pelo intervalo de tempo decorrido entre a revascularização e a SCA. No estudo TIMI-11B foram excluídos doentes com ICP nos últimos seis meses, podendo-se especular que uma população potencialmente de maior risco não foi incluída na análise (3, 13). No estudo PURSUIT e nos registos acima referidos a ICP prévia não constituiu critério de exclusão mas os autores também não informam sobre o intervalo de tempo decorrido entre a ICP e a SCA. Na nossa população de doentes com SCA e ICP prévia, esta foi efectuada nos 117 dias anteriores ao internamento em cerca de um terço dos doentes. O tempo decorrido entre a intervenção e o actual internamento teve influência significativa na taxa de complicações. O risco de morte ou EAM a um ano foi cerca de 4,8 vezes superior nos doentes com história de ICP nos 117 dias anteriores ao internamento, mesmo depois de ajustado para o efeito de outros preditores prognósticos estabelecidos. Na população de doentes com SCA e ICP prévia do estudo presente, verificámos que o tipo de lesão coronária culpável dependia do tempo decorrido entre a ICP e o internamento actual. A lesão culpável foi identificada como sendo re-estenose em 60 % dos doentes com ICP nos últimos 117 dias. Contrariamente, nos doentes com ICP há mais tempo, a lesão culpável foi atribuída a progressão da doença coronária aparecimento de uma placa de novo em cerca de 50 % dos casos e a re-estenose em apenas 30 %. Encontrámos uma associação entre o tipo de lesão culpável e o prognóstico a um ano, que foi pior nos casos de re-estenose. Diversos estudos têm comprovado que a re-estenose é um fenómeno relativamente silencioso, sendo a apresentação clínica mais frequente a angina recorrente e raramente o EAM (14-16). Estes achados são justificados pelo facto de a lesão coronária subjacente à re- -estenose, ser predominantemente fibromuscular ao contrário de placas ateroscleróticas não intervencionadas, o que a torna menos susceptível à ruptura (17). No entanto, em alguns estudos de seguimento após angioplastia, os doentes que desenvolvem re-estenose, têm um maior risco de eventos coronários (16, 18). Num estudo de sion in around 50 % of cases and to restenosis in only 30 %. We found an association between the type of culprit lesion and one-year prognosis, which was worse in cases of restenosis. Several studies have shown that restenosis is a relatively silent phenomenon, the most common clinical presentation being recurrent angina and only rarely MI (14-16). These findings are related to the fact that the coronary lesion underlying restenosis is predominantly fibromuscular, as opposed to untreated atherosclerotic plaques, which makes it less susceptible to rupture (17). However, in some follow-up studies after angioplasty, the patients with restenosis had a higher risk for coronary events (16, 18). In a study of 3363 patients who underwent coronary angiography four to twelve months after angioplasty, the risk of MI in the following six months was significantly greater in the group with evidence of restenosis (18). In another study of 666 angioplasty patients, 15 had an MI within six months of the coronary intervention and severe restenosis was the culprit lesion in all cases (19). Other authors have shown that early ACS (median: 55 days) following PCI is more often associated with a previously dilated lesion and that the most common form of presentation is non-q wave MI (20). Implications The present study identifies recent PCI as a strong predictor of worse outcome in ACS patients. However, the retrospective nature of the study did not allow analysis of the impact of well-established therapies for the treatment of higher-risk ACS patients, such as glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, early coronary revascularization or rapid and consistent reduction in cholesterol levels. It remains to be seen whether any intervention can partially or totally reverse the risk attributable to this marker. The temporal distribution of events following ACS suggests that any intervention should be instituted very early on. In ACS patients with recent prior PCI the culprit lesion was restenosis in most cases. This type of restenosis with a malignant clinical presentation may be different from the fibromuscular hyperplasia responsible for the angiographic phenomenon traditionally termed restenosis, which results in lesions that are less susceptible to rupture. Imaging techniques such as intracoronary ultrasound and magnetic resonance

11 JOSÉ FERREIRA SANTOS, et al Rev Port Cardiol 2005; 24: doentes submetidos a coronariografia quatro a 12 meses após angioplastia, o risco de EAM nos seis meses seguintes foi significativamente maior no grupo com evidência de re- -estenose (18). Num outro estudo de 666 doentes submetidos a uma angioplastia, 15 tiveram um EAM nos primeiros seis meses após a intervenção coronária e em todos a lesão culpável era uma re-estenose grave (19). Outros autores mostraram que após uma ICP, uma SCA precoce (mediana de 55 dias) se associa mais frequentemente a lesão previamente dilatada e a sua forma de apresentação mais frequente é um EAM sem onda Q (20). imaging may prove useful in characterizing the morphology of such lesions and thus help to clarify their pathophysiology and prognostic implications. Implicações Este trabalho identifica a ICP prévia recente como um forte preditor de pior prognóstico em doentes com SCA. No entanto, o carácter retrospectivo do estudo não permitiu analisar o impacto de terapêuticas bem estabelecidas no tratamento de doentes de mais alto risco com SCA, como são o caso dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, da revascularização coronária precoce ou redução rápida e consistente dos níveis de colesterol, permanecendo por esclarecer se existe alguma intervenção capaz de reverter parcial ou totalmente o risco atribuível àquele marcador. A distribuição temporal dos eventos após a SCA permite no entanto antever que, a existirem, as intervenções devem ser muito precocemente instituídas. Nos casos de SCA com ICP prévia recente a lesão culpável foi identificada como uma re- -estenose na maioria dos casos. Esta forma de reestenose com apresentação clínica maligna poderá ser diferente da hiperplasia fibromuscular responsável pelo fenómeno angiográfico tradi-cionalmente designado de re-estenose, o qual resulta em lesões menos vulneráveis à ruptura. O recurso a métodos de imagem, como a ecografia intracoronária ou a ressonância magnética nuclear poderá ser útil para a caracterização morfológica destas lesões culpáveis e assim contribuir para o esclarecimento da sua fisiopatologia e implicações prognósticas. Pedido de separatas para: Address for reprints: RICARDO SEABRA-GOMES Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz Avenida Professor Reynaldo dos Santos CARNAXIDE, PORTUGAL seago@esoterica.pt 815

12 Rev Port Cardiol Vol. 24 Junho 05/June Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40(7): Boden WE. Routine Invasive Versus Selective Invasive Approaches to Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Management in the Post-Stent/Platelet Inhibition Era. J Am Coll Cardiol, 2003;41(4):113S-112S 3. Antman EM, Cohen M, Bernink P, et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI A Method for Prognostication and Therapeutic Decision Making. JAMA, 2000;284(7): Boersma E, Pieper K, Steyerberg E, et al. Predictors of Outcome in Patients With Acute Coronary Syndromes Without Persistent ST-Segment Elevation Results From an International Trial of 9461 Patients. Circulation, 2000;101: Granger C, Goldberg R, Dabbous O, et al. Predictors of Hospital Mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med, 2003;163: Sabatine MS, Januzzi JL, Snapinn S, Theroux P, Jang IK. A risk score system for predicting adverse outcomes and magnitude of benefit with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor therapy in patients with unstable angina pectoris. Am J Cardiol, 2001;88(5): Collinson J, Flather MD, Fox KA et al. Clinical outcomes, risk stratification and practice patterns of unstable angina and myocardial infarction without ST elevation: Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the UK (PRAIS-UK). Eur Heart J, 2000;21(17): Cutlip D, Baim D, Ho K et al. Stent Thrombosis in the Modern Era. A Pooled Analysis of Multicenter Coronary Stent Clinical Trials. Circulation, 2001;103: Chen LC, Chen YH, Lin SJ. Clinical and angiographic determinants of adverse cardiac events in patients with stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv, 2002;55(3): Morrow D, Antman E, Snapinn S, McCabe C, Theroux P, Braunwald E. An integrated clinical approach to predicting BIBLIOGRAFIA / REFERENCES the benefit of tirofiban in non-st elevation acute coronary syndromes. Application of the TIMI Risk Score for UA/NSTEMI in PRISM-PLUS. Eur Heart J, 2002; 23(3): The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med, 1998;339(7): Bertrand M, Simoons M, Fox K et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force Report. Eur Heart J, 2002; 23: Antman E, McCabe C, Gurfinkel E et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-q-wave myocardial infarction. Results of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial. Circulation, 1999;100(15): Roubin G, Douglas J, King S et al. Influence of balloon size on initial success, acute complications, and restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. A prospective randomized study. Circulation, 1988;78(3): Weintraub WS, Ghazzal ZM, Douglas JS et al. Initial management and long-term clinical outcome of restenosis after initially successful percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1992; 70(1): Espinola-Klein C, Rupprecht HJ, Erbel R, Nafe B, Brennecke R, Meyer J. Impact of restenosis 10 years after coronary angioplasty. Eur Heart J, 1998; 19: Liu M, Roubin G, King S. Restenosis after coronary angioplasty. Potential biologic determinants and role of intimal hyperplasia. Circulation, 1989; 79(6): Weintraub WS, Ghazzal ZM, Douglas JS et al. Long-term clinical follow-up in patients with angiographic restudy after successful angioplasty. Circulation, 1993; 87(3): Ishiwata S, Nakanishi S, Nishiyama S, Seki A. Causes of coronary events after successful coronary angioplasty. Coronary Artery Disease, 1996; 7: Rodes J, Tanguay J, Bertrand O et al. Late (> 48 hr) myocardial infarction after PTCA: clinical and angiographic characteristics of infarction related or not to the angioplasty site. Catheter Cardiovasc Interv, 2001; 53(2):