Estratificação do risco e terapêutica antitrombótica

Transcrição

1 Estratificação do risco e terapêutica antitrombótica António José Fiarresga Hospital de Santa Marta, Hospital Lusíadas Lisboa Pós-Graduação em Medicina de Emergência Abordagem urgente das Síndromes Coronárias Agudas (António Fiarresga, João Abecassis, Pedro Silva Cunha, Sílvio Leal)

2 Ferramentas para estratificação do risco SCORE de GRACE

3 Ferramentas para estratificação do risco SCORE de TIMI

4 Ferramentas para estratificação do risco SCORE CRUSADE Risco hemorrágico Risk N Min Score Max Score Bleeding Very low 19, % Low 12, % Moderate 11, % High 10, % Very High 15, %

5 SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco

6 SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco Estratégia Invasiva Vs Estratégia Conservadora

7 SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco Estratégia Conservadora Sem coronariografia Score de risco baixo (TIMI<2, GRACE<108) Preferência do doente se risco não elevado Comorbilidades

8 SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco Metanálise com os estudos FRISC, ICTUS, RITA-3 e FRISC-II

9 SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco Estratégia Invasiva Recorrência de angina Marcadores cardíacos de necrose miocárdica Alterações do ECG de isquémia Insuficiência cardíaca Instabilidade hemodinâmica Instabilidade eléctrica Agravamento da insuficiência mitral Revascularização percutânea <6 meses ou CABG

10 SCA sem elevação de ST Estratégia invasiva precoce Estudo TIMACS Cateterismo < 24 horas Vs Cateterismo após 36 horas

11 Terapêutica antitrombótica Papel Central das Plaquetas

12 Terapêutica antitrombótica

13 O Início da terapêutica antitrombótica Western Washington Randomized Trial of Intracoronary Streptokinase in Acute Myocardial Infarction J. Ward Kennedy, M.D., James L. Ritchie, M.D., Kathryn B. Davis, Ph.D., and James K. Fritz, M.D. N Engl J Med 1983 Estreptoquinase intracoronária reduziu a mortalidade a 30 dias quase 3 x após a hospitalização por enfarte do miocárdio

14 Terapêutica antitrombótica estudo pioneiro ISIS-2 Trombólise + aspirina J Invasive Cardiol, 2008

15 Ação do Ácido Acetilsalicílico Mecanismos de activação plaquetária

16 AAS na prevenção cardiovascular Efeito da Terapêutica com AAS no Risco de Eventos Vasculares Redução do re-eam não fatal Redução da morte Vascular Antithrombotic Trialist s Collaboration. Collaborative meta-analysis of RT of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, Guidelines para o tratamento de Síndromas Coronários Agudos novo paradigma na terapia antitrombótica A Fiarresga

17 Tienopiridinas: Clopidogrel e Ticlopidina ADP / ATP P2Y 1 P2X1 P2Y 12 Cation influx Gq coupled Calcium mobilization Gi 2 coupled Ca 2+ Ca 2+ camp Sem efeito no receptor do fibrinogénio Alterações da forma das plaquetas Fibrinogen receptor activation Thromboxane A 2 generation Savi P et al. Biochem Biophys Res Commun 2001 Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function.Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp Agregação Plaquetária Ativação Plaquetária

18 Estudo CURE Clopidogrel 300 mg loading dose Clopidogrel 75mg q.d. + ASA mg q.d.* (6259 patients) Patients with Acute Coronary Syndrome (unstable angina or non-st-segment elevation MI) R 3 months double-blind treatment 12 months Placebo + ASA mg q.d.* (6303 patients) The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:

19 Estudo CURE Morte CV, EAM e AVC 11,4 % 9,3 % 20% RRR The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:

20 Estudo CURE Complicações Hemorrágicas The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:

21 Clopidogrel no EAMCST CLARITY-TIMI 28 COMMIT/CCS-2 Sabatine MS. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with STsegment elevation. N Engl J Med 2005 Chen ZM. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005

22 Inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa

23 Inibidores dos receptores da GP IIB/IIIA nos SCASST ACUITY Stone G, JAMA. 2007

24 Mortalidade Cumulativa (%) Risco Residual dos SCA 7 REGISTO GRACE 6 depressão ST elevação ST Nenhuma % Mortalidade Global a 1 ano Mortalidade pós-alta (registo GRACE). Fox KAA, et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5: Tang EW, et al. Am Heart J. 2007;153: Dias desde internamento

25 Mecanismos de Activação Plaquetária ticagrelor

26 Limitações do Clopidogrel Início: 4-6 horas (depois de dose de carga 8 x dose de manutenção) Fim do efeito: 5-7 dias Resposta variável: 25-30% dos doentes alcançam 25% de inibição da activação plaquetária Tem de passar por duas metabolizações para tornar-se num agente activo (mediadas pelo CYP3A4) Liga-se de forma irreversível ao receptor P2Y 12 Gurbel, PA, et al, Circulation 2003; 107: ; Laine L, Hennekens CH: Am J Gastro. 2009

27 Novos antiagregantes plaquetários Prasugrel Tienopiridina Ação mais rápida do que o clopidogrel Inibição irreversível ao receptor P2Y12 Ticagrelor Cyclo-pentyl-triazo pyrimidine (CPTP) Ação mais rápida do que o clopidogrel Inibição reversível ao receptor P2Y12

28 Novos antiagregantes plaquetários Ferreiro L, Circ Cardiov Inte 2012

29 PRASUGREL: TRITON TIMI 38 Análise Post hoc risco hemorrágico em subgrupos

30 Seleção de doentes de doentes mais complexa 16% 4% Benefício clínico com Prasugrel 80%

31 PRASUGREL: TRITON TIMI 38 Anatomia Coronária tinha de ser conhecida previamente Wiviott S, N Engl J Med 2007

32 TICAGRELOR: estudo PLATO PLATO (N Engl J Med. 2009;361: ) foi um estudo clínico pivot, que comparou ticagrelor com o actual padrão de cuidados, clopidogrel Foram randomizados um total de doentes com SCA pouco depois de serem internados em hospital no período de 24 horas do início dos sintomas e, geralmente, antes da angiografia O estudo foi concebido para reflectir a prática clínica Foi permitido o uso anterior de clopidogrel Foram incluídos doentes planeados para abordagem invasiva (72%) e a planeados para abordagem médica (28%) PLATO permitiu uma dose inicial de até 600 mg de clopidogrel pré-icp PLATO admitiu um espectro alargado de doentes com SCA (angina instável, EM sem supra ST, EM com supra ST) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: James S, et al. Am Heart J. 2009;157: Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:

33 TICAGRELOR: estudo PLATO Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

34 Incidência Cumulativa (%) PLATO: Objectivo primário de Eficácia (Composto de Morte CV, EM ou AVC) Nº em risco Dias Ticagrelor Clopidogrel P=0.045 HR: 0.88 (95% CI, ) 0 12 Meses 0.6% ARR 12% RRR Meses Após Randomização P <0.001 HR: 0.84 (95% CI, ) % ARR 16% RRR Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,650 5,096 4,047 Ambos os grupos incuíram aspirina. *NNT a um ano. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

35 Terapêutica antitrombótica Heparina não fracionada - Monitorização do efeito Enoxaparina - Melhores resultados - EAM com ST (0,5 mg/kg endovenosa ) Ribaroxabano - Doentes selecionados

36 OBRIGADO...